Спинальная анестезія

Спинальная анестезія може бути методом вибору при багатьох операціях нижче рівня пупка, таких як видаленням грижі, гінекологічні і урологічні операції, втручання на промежині або геніталіях. Під спінальної анестезією можливе проведення будь-яких операції на нижніх кінцівках. Винятком може бути лише ампутація, оскільки присутність пацієнта на такій операції розцінюється як важка психологічна травма. У подібній ситуації можлива комбінація спінальної анестезії з поверхневим наркозом. Спинальная анестезія особливо вигідна у пацієнтів старшого віку, що мають хронічні бронхообструктивні захворювання, цукровий діабет, печінкові, ниркові і ендокринні розлади. Вазодилятація, що супроводжує анестезію, може мати сприятливий ефект у багатьох пацієнтів з помірним ступенем серцевої недостатності, за винятком хворих з переважним стенозом серцевих клапанів або страждають тяжкою артеріальною гіпертензією. Спинальная анестезія може використовуватися у пацієнтів травматологічного профілю за умови адекватного поповнення об'єму циркулюючої крові. В акушерстві вона є ідеальним засобом для анестезіологічного забезпечення ручного видалення залишків плаценти за умови відсутності гіповолемії. Є певні переваги при її використанні для знеболювання кесаревого розтину, як для матері, так і для дитини.

[1], [2], [3], [4]

Спинальная анестезія: показання

Спинальная анестезія показана при операціях нижче рівня пупка (наприклад, видаленням грижі), гінекологічних та урологічних операціях, будь-яких втручань на промежини, геніталіях і на нижніх кінцівках.

Рівень пункції

Спинальная анестезія передбачає введення невеликої дози місцевого анестетика безпосередньо в спинномозкову рідину. Пункція проводиться на рівні поперекового відділу хребта нижче рівня закінчення спинного мозку L2.

Орієнтир:

Лінія, що з'єднує вершини гребенів клубової кістки, відповідає кордоні L3- L4. Рівень спінальної анестезії залежить від дози, питомої ваги розчину і положення пацієнта.

Анатомія

Спинний мозок зазвичай закінчується на рівні L2 у дорослих і L3 у дітей. Пункція твердої мозкової оболонки вище цього рівня пов'язана з невеликим ризиком пошкодження спинного мозку. Важливий орієнтир - лінія, що з'єднується вершини гребенів клубової кістки, проходить на рівні L4 - L5. Анатомічні структури, через які проходить голка до отримання спинномозкової рідини - шкіра, підшкірна клітковина, супраспінальних зв'язка, межостистая зв'язка, жовта зв'язка, тверда мозкова оболонка, павутинна оболонка. Місцевий анестетик, введений в субарахноїдальний простір, змішується із спинномозковою рідиною і швидко викликає блокаду нервових корінців, яких може досягти. Поширення місцевого анестетика в межах спинномозкового простору знаходиться під впливом цілої низки чинників - питома вага або барічность місцевого анестетика, положення хворого, концентрація і обсяг введеного розчину, рівень пункції і швидкість ін'єкції.

Передопераційна підготовка. Висока спінальна анестезія викликає суттєві фізіологічні зміни, перш за все з боку системи кровообігу, що робить необхідним забезпечення належного моніторингу та проведення передопераційної підготовки. Пацієнт повинен бути заздалегідь ознайомлений з методикою майбутньої спінальної анестезією. Важливо пояснити, що спінальна анестезія блокує проведення болю, в той же час можливе збереження певного рівня відчуття дотику у відповідній області, яка не повинна створювати дискомфорту. Боляче повинен бути підготовлений до проявів рухової і чутливо блокади в нижніх кінцівках. Якщо виникне відчуття болю, можливий перехід до загальної анестезії. У використанні специфічної премедикації зазвичай немає необхідності.

Якщо хворий проявляє занепокоєння, може бути досить призначення препаратів бензодіазепінового ряду (діазепам в дозі 5-10 мг per os) напередодні операції. Можливе використання препаратів інших фармакологічних груп зокрема наркотиків, в призначенні холінолітиків (атропін, скополамін) зазвичай немає необхідності.

У всіх пацієнтів, яким планується спінальна анестезія, необхідно забезпечити хороший внутрішньовенний доступ. Використовуються внутрішньовенні катетери великого діаметру, щоб гарантувати введення достатнього обсягу рідини перед проведенням анестезії. Використовуваний об'єм рідини залежить від віку і висоти поширення блокади. Інфузія в обсязі як мінімум 1000 мл може використовуватися у всіх пацієнтів, яким планується висока спінальна анестезія. При кесаревому розтині потрібно близько 1500 мл.

[5], [6], [7], [8], [9]

Як проводиться спінальна анестезія?

Виконати люмбальна пункція легше при максимальному згинанні поперекового відділу хребта, посадивши хворого на операційний стіл і підставивши йому під ноги табурет необхідної висоти. Спираючись передпліччя на стегна, пацієнт може без напруги підтримувати це положення тривалий час. Щоб забезпечити додаткову зручність на коліна можна покласти валик або подушку відповідного розміру. Люмбальна пункція може бути виконана і в положенні лежачи на боці з максимальним згинанням ніг в колінних і тазостегнових суглобах ( «голова до колін»), що забезпечує максимальне розбіжність остистих відростків і полегшує доступ до місця пункції. Для зручності хворого і анестезіолога може знадобитися допомога асистента. Положення сидячи переважніше у хворих страждають ожирінням, лежаче - У пацієнтів з ментальними порушеннями або глибокої седацией. Крім того, слід враховувати наслідки швидкого розвитку гіпотензії або кардіодепресивну вагусних рефлексів у хворого в положенні сидячи. Анестезіологу проводить блокаду, займає сидяче положення, щоб забезпечити стійку позицію на протязі проведення блокади.

Яке обладнання використовує спінальна анестезія?

• набір стерильних пелюшок і марлевих серветок;
• голку для спинномозкової пункції діаметром 24-29 гейдж;
• 5-мілілітрові шприц для анестетика, що вводиться в спинномозковий канал;
• 2-мілілітрові шприц для інфільтрації шкіри в місці введення голки;
• набір голок для забору анестетика і інфільтрації шкіри;
• набір антисептичних розчинів для обробки шкіри (хлоргексидин, спирт);
• стерильні марлеві кульки для обробки шкіри;
• лейкопластир для фіксації пов'язки в місці введення голки;
• розчин місцевого анестетика для інтратекального введення.

Необхідна умова - розчин місцевого анестетика придатний для інтратекального введення фасується в разові упаковки. У флакони, що містять кілька доз, додаються консерванти, здатні викликати пошкодження спинного мозку при введенні в спинномозкову рідину.

• страхувальний набір обладнання та медикаментів для проведення загальної анестезії;
• набір обладнання та медикаментів для проведення серцево-легеневої реанімації.

Техніка люмбальної пункції

Шкірні покриви спини пацієнта обробляють антисептиком (етанолом). Повторюють процедуру кілька разів, змінюючи марлевий кульку, гак щоб обробити досить велику поверхню.

Після висихання антисептика локалізують відповідний міжостисті проміжок. У пацієнта має виражений шар жирової клітковини для його пальпації може знадобитися значне зусилля. У місці передбачуваної ін'єкції за допомогою 2 мл шприца і тонкої голки підшкірно вводять невелику кількість місцевого анестетика для знеболення. Потім голкою з мандреном для анестезії виробляють прокол инфильтрированной шкіри і строго по середній лінії просувають голку між остистими відростками з невеликим нахилом донизу (5-10 °), в среднегрудном відділі кут нахилу голки може становити 50-60 °. Голку просувають до жовтої зв'язки, під час проходження якої відчувається підвищення опору, після досягнення епідурального простору виникає почуття провалу, яке може повторитися в момент проходження твердої мозкової оболонки. Якщо кінчик голки знаходиться в вірну позицію, після видалення стилета повинна з'явитися спинномозкова рідина. Якщо голка впирається в кістку, підтягують її на 1 см, переконуючись, що вона знаходиться на середній лінії і намагаються провести її, збільшивши кут нахилу у вертикальній площині. Коли використовується тонка голка (24-25 гейдж), необхідно почекати 20-30 секунд до того моменту, як з'явиться спинномозкова рідина. Якщо спинномозкова рідина не отримана, вставляють мандрен на колишнє місце і проводять голку трохи глибше.

Після отримання спинномозкової рідини, не змістивши голку, приєднують шприц з місцевим анестетиком. Найкраще фіксувати голку, утримуючи її павільйон між великим і вказівним пальцями вільної руки, твердо упираючись тильною стороною долоні об спину пацієнта. Надійно з'єднують павільйон голки зі шприцом, гіпербаричної розчин має високу в'язкість і для його введення через тонку голку потрібно високий тиск. Аспіріруют невелика кількість спинномозкової рідини, щоб переконатися, що голка знаходиться в правильній позиції, потім повільно вводять розчин місцевого анестетика. Після закінчення введення, видаляють голку, провідник і шприц як одне ціле і закріплюють на місці ін'єкції стерильну пов'язку за допомогою пластиру.

Можливо виконання люмбальної пункції з двох доступів: серединного і парамедіальний.

Описаний вище серединний доступ являє собою техніку вибору, оскільки передбачає оцінку проекції голки тільки в двох анатомічних площинах. При цьому на її шляху лежать відносно бідні судинами анатомічні утворення. У тому випадку, коли просування голки по середньої лінії виявляється скрутним, можливою альтернативою є парамедіальний доступ. Він не вимагає такого ж рівня кооперації з пацієнтом і глибокого згинання хребта в поперековому відділі.

Парамедіальний доступ передбачає введення голки в точці, розташованій приблизно на 1 см латеральніше по відношенню до середньої лінії і на 1 см нижче пальпируемого нижнього краю верхівки остистого відростка верхнього хребця. Перед введенням голки або провідника проводиться інфільтраційна анестезія шкіри і глибше лежачих тканин. Голка вводиться під кутом приблизно 10-15 ° по відношенню до сагітальній і горизонтальній площині як показано на малюнку 17. Найбільш поширеними помилками є введення голки занадто далеко від середньої лінії і надмірне відхилення її в краніальному напрямку. Проте, при зустрічі з кісткою рекомендується злегка підтягти голку і трохи збільшити її кут в краніальному напрямку. Якщо після цього знову зустрічається контакт з кісткою, але на більш глибокому рівні, нахил голки знову злегка збільшується так, щоб обійти верхній край дужки нижчого хребця.

Як і при використанні серединного доступу можливо характерне відчуття при проходженні голки через жовту зв'язку і тверду мозкову оболонку. Однак через косого положення голки вони зустрічаються на більшій глибині. Після отримання цереброспинальной рідини спинномозкова блокада виконується аналогічно такої при серединному доступі.

Вибір місцевого анестетика

Теоретично будь-який місцевий анестетик може використовуватися при проведенні такої процедури, як спінальна анестезія. За тривалістю дії після введення в спинномозковий канал все анестетики можна розділити на дві групи: з короткою 1-1,5 години (лідокаїн, мепівакаін, хлорпрокаїн) і середньої 1,5 -3 години, тривалістю дії (бупівакаїн, ропівакаїн). Тривалість дії залежить від загальної дози. Крім того, препарати, які використовує спінальна анестезія, діляться в залежності від їх питомої щільності по відношенню до спинномозкової рідини. Вони можуть бути гіпербаричної, т. Е. Мати більшу, ніж спинномозкова рідина питомою щільністю, изобарического або Гипобарическая. Оскільки питома щільність спинномозкової рідини не висока - близько 1,003 при 37 ° С, то неможливо приготувати розчин, який був би значно легше її. Тому на практиці частіше використовуються ізо- та гіпербаричної розчини. Гіпербаричної розчини готуються додаванням 5-9% глюкози, що додає питому щільність на рівні 1,020-1,030. Вони піддаються дії сили тяжіння і гірше змішуються з спинномозковою рідиною. Изобарических і гіпербаричної розчини здатні викликати надійну відтворену блокаду. Використання гіпербаричної розчину з подальшим зміна положення хворого робить спинальную анестезію найбільш керованою. На практиці найчастіше за все використовуються такі препарати:

Лідокаїн доступний у вигляді 5% розчину, гіпербаричної розчин готується на 7,5% глюкози, його доза становить 1-3 мл. Так само використовується 2/4 изобарических розчин в обсязі -3-6 мл. Додавання 0,2 мл адреналіну 1: 1000 до лідокаїну може збільшити тривалість його дії. Останнім часом виникла настороженість щодо безпеки 5% розчину лідокаїну зокрема його нейротоксичності. Бупівакаїн застосовується у вигляді 0,5% гіпербаричної розчину в 8% глюкози (доза 2-4 мл) і 0,5% изобарического розчину, а так само як 0,75% гіпербаричної розчин на 8,25% глюкози (доза 1-3 мл).

Оскільки введення анестетика при спінальної анестезії проводиться тільки на поперековому рівні, поширення блокади визначається кількістю введеного розчину, його концентрацією, питомою вагою і положенням хворого після ін'єкції в більшій мірі, ніж рівнем міжхребцевого простору, на якому виконана пункція. Великі обсяги концентрованого анестетика викличуть глибоку блокаду на великій відстані. Після введення невеликої кількості гіпербаричної розчину, за умови, що хворий залишається деякий час в положенні сидячи, можна отримати класичний «сідничний блок», що поширюється тільки на сакральні спинномозкові сегменти.

Швидкість введення розчину має невеликий ефект на кінцевий розподіл блокади. Повільне введення поєднується з більш прогнозованим поширенням анестетика, тоді як швидке введення створює додаткові течії в спинномозковій рідині, які можуть викликати непередбачувані результати. Крім того, підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок будь-якої причини (вагітність, асцит і т.д.) викликає набухання епідуральних вен, здавлення дурального мішка і скорочення об'емa спинномозкової рідини, при цьому ту ж саму кількість місцевого анестетика викличе більш високий рівень спінальної анестезії. Не залежно від положення хворого під час пункції і початкового рівня блоку поширення блокади може змінитися разом з положенням тіла хворого протягом найближчих 20 хвилин після введення гіпербаричної розчину.

[10]

Динаміка блокади

У багатьох випадках пацієнти не можуть точно описати свої відчуття, тому розумно спиратися на об'єктивні ознаки. Так, якщо пацієнт не може відірвати ногу від поверхні ліжка, блокада поширюється як мінімум до середніх поперекових сегментів. Не слід досліджувати чутливість за допомогою гострої голки, залишаючи ряд кровоточивих точкових ранок. Краще визначити втрату температурної чутливості за допомогою тампона змоченого спиртом або ефіром. Оцініть відчуття холоду на руці, поверхні грудної клітки, де чутливість не порушена. Потім досліджуйте шкірну поверхню ноги, живота. Нехай хворий вкаже рівень, на якому він починає відчувати холод від дотику. Якщо пацієнт не може дати певну відповідь, больову чутливість можна перевірити, легенько ущипнувши шкіру за допомогою судинного затиску. За допомогою цього методу легко оцінити ступінь блокади. Не слід оцінювати тактильну чутливість. Пацієнта і хірургів слід попередити, що при успішній блокаді може зберігатися відчуття дотику, але при цьому не буде больової чутливості.

Якщо через 10 хвилин після введення розчину місцевого анестетика пацієнта в повному обсязі зберігається сила м'язів нижніх кінцівок і нормальний рівень чутливості, блокада не вдалася, швидше за все, через те, що розчин анестетика не був введений інтратекально. Спробуйте ще раз.

У разі односторонньої блокади або недостатньої висоти блоку на одній зі сторін, на фоні використання гіпербаричної розчину, укладіть пацієнта на бік з недостатньою блокадою на кілька хвилин і опустіть головний кінець столу. Якщо використовувався изобарических розчин, укладіть хворого на бік, яка повинна бути блокована (будь-який поворот хворого протягом перших 10-20 хвилин після введення місцевого анестетика сприяє збільшенню рівня блокади).

Якщо рівень блоку недостатньо високий (при використанні гіпертонічного розчину), укладіть хворого на спину і опустіть головний кінець столу так, щоб розчин анестетика міг обійти поперековий вигин хребта. Зробити більш плоским поперековий лордоз можна, попросивши хворого зігнути ноги в колінах. При використанні изобарического розчину повертайте хворого на всі 360 градусів (на бік, потім на живіт, на інший бік і знову на спину).

Якщо блок занадто високий, хворий може скаржитися на те, що йому важко дихати, і / або на поколювання в руках. Не потрібно піднімати головний кінець столу.

При виникненні нудоти або блювоти, які можуть бути одним їм проявів високого блоку або гіпотензії, виміряйте артеріальний тиск і дійте відповідно до результату.

Необхідно ретельно контролювати дихання, частоту пульсу і артеріальний тиск. Після розвитку блокади артеріальний тиск може знизитися до критичного рівня особливо у пацієнтів похилого віку і страждають гіповолемією.

Клінічними ознаками гіпотензії є блідість, холодний піт, нудота, блювота, відчуття тривоги і загальної слабкості. Помірна гіпотензія цілком прийнятна, коли у молодих тренованих людей систолічний артеріальний тиск знижується до 80-90 мм рт ст, у літніх - 100 мм рт ст. І якщо пацієнт виглядає і відчуває себе добре і адекватно дихає. Брадикардія так само може мати місце, особливо, коли хірург працює на кишечнику або на матці. Якщо пацієнт відчуває себе добре артеріальна тиск підтримується в прийнятних рамках, в використанні атропіну немає необхідності. Коли частота серцевих скорочень падає нижче 50 за хвилину або розвивається гіпотензія, внутрішньовенно вводите 300-600 мкг атропіну. Якщо цього недостатньо можна використовувати ефедрин.

У ряді випадків може мати місце тремтіння, в подібній ситуації заспокойте пацієнта і дайте йому кисень через маску. Інгаляція кисню через лицьову маску зі швидкістю 2-4 л / хв є загальноприйнятою практикою при спинномозковій анестезії, особливо, якщо використовується седація.

Хірургічне втручання завжди викликає стресову реакцію з боку хворого, навіть якщо больові відчуття повністю блоковані за допомогою успішної спинномозкової анестезії. Більшість хворих потребує додаткової седації. Оптимальний рівень, який визначити не так просто, оскільки занадто глибока седація, може бути причиною гіповентиляції, гіпоксії або непоміченою регургітації шлункового вмісту. Як правило, седірованний пацієнт повинен легко прокинутися і бути спроможними підтримувати вербальний контакт. У разі, якщо спінальна анестезія неадекватна на багато краще вибірково використовувати препарати для загальної анестезії і стежити за прохідністю дихальних шляхів, ніж вдаватися до високих доз бензодіазепінів і опіатів.

У ранньому післяопераційному періоді, як і в разі загальної анестезії, пацієнт потребує постійного ретельного моніторингу життєвих функцій. Він повинен бути переведений у відділення, де є моніторного спостереження і постійно присутній навчений медичний персонал, здатний надати екстрену допомогу в разі розвитку ускладнень. Це може бути відділення (палата) пробудження або відділення інтенсивної терапії. У разі гіпотензії сестра повинна підняти ніжний кінець ліжка, дати кисень, збільшити швидкість інфузії і запросити відповідального лікаря. Може знадобитися додаткове введення вазорессоров, збільшення обсягу рідини, що вводиться. Пацієнт повинен бути ознайомлений з тривалістю блокади, його слід чітко проінструктувати про необхідність не намагатися встати до тих пір, поки сила його м'язів повністю не відновиться.

Спинальная анестезія при кесаревому розтині

В даний час спінальна анестезія визнана у всьому світі як метод вибору при операції кесаревого розтину. Спинальная анестезія має суттєві переваги в порівнянні із загальною при операції кесаревого розтину і поєднує в собі простоту, швидкість виконання і надійність. Вона позбавлена таких грізних ускладнень, які є основними причинами анестезіологічної летальності в акушерстві, як аспірація шлункового вмісту з розвитком синдрому Мендельсона і труднощі інтубації трахеї, що супроводжуються гіпоксією. Настільки широке використання регіонарної анестезії пояснюється і тим, що розрахунковий коефіцієнт ризику летальних ускладнень при загальній і регіонарної анестезії становить 17: 1. У Великобританії на тлі збільшення частоти летальних випадків з 20 випадків на 1 мільйон кесаревих розтинів в 1979-1984 р.р. До 32 в 1985-1990 р.р. Відзначається їх зниження серед оперованих під спінальної анестезією з 8,6 до 1,9 випадку. Крім того, спінальна анестезія робить більш сприятливий вплив на стан новонароджених у порівнянні із загальним знеболенням. Діти, народжені на тлі спінальної анестезії, не отримують седативних препаратів через плаценту і в меншій мірі схильні до депресії дихання. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар після кесаревого розтину під регіонарної анестезією істотно вище, ніж після операцій під загальною анестезією. У той же час є ряд об'єктивних труднощів. У вагітної жінки технічно складніше виконується спинальна анестезія через те, що збільшена матка перешкоджає згинання поперекового відділу хребта. Якщо родова діяльність вже почалася, жінка не зможе рівно сидіти під час сутичок. До тих пір поки спінальна анестезія не стала використовуватися досить тонкі (25 гейдж) голки, частота постпункціонних головних болів була неприйнятно високою. Спинальная анестезія не повинна проводиться при кесаревому розтині, якщо анестезіолог не має достатнього досвіду роботи.

При відсутності гіповолемії внаслідок кровотечі спінальна анестезія може бути простим і безпечним методом знеболювання для ручного видалення залишків плаценти з порожнини матки, не викликає її розслаблення.

Вибір місцевого анестетика

Хоча в республіці і продовжує активно використовуватися місцевий анестетик лідокаїн, але він поступово поступається своїм місцем бупівакаїном і ропівакаіна в зв'язку з високим ступенем диференціації блоку, тобто при зниженні концентрації останніх зменшується моторний блок, при цьому зберігається високий рівень аналгезії.

[11], [12], [13], [14]

Техніка блокади

З технічної точки зору спінальна анестезія у вагітної жінки не відрізняється від такого в загально хірургічній практиці, однак воно вимагає враховувати цілий ряд факторів. Зазвичай у вагітних пацієнток перед проведенням даної анестезії рекомендується проведення інфузійної преднагрузки за допомогою кристалоїдних розчинів в обсязі не менше 1500 мл або 500-1000 мл препаратів гідроксиетилкрохмалю. Після інфузії останніх об'єм циркулюючої крові і серцевий викид вище, частота артеріальної гіпотензії нижче, а час для створення преднагрузки значно коротше, що важливо в умовах екстреності ситуації.

Хоча спінальна анестезія протипоказана при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, пам'ятайте, що прееклампсія часто поєднується з недостатність системи згортання крові і відносної гиповолемией. Крім того, завжди є ризик раптового розвитку судомного синдрому, що робить необхідним заздалегідь підготувати набір протисудомних препаратів (діазепам, тіопентал).

Найбільш переважні для пункції проміжки L2- L3. Для забезпечення кесаревого розтину висота блокади повинна досягати рівня Тhб (рівень підстави грудини). У більшості випадків для цього достатньо введення місцевих анестетиків в наступних обсягах, краще використання гіпербаричних розчинів: 2,0-2,5 мл 0,5% гіпербаричної розчину бупівакаїну, або 2,0-2,5 мл 0,5% изобарического розчину бупівакаїну , або 1,4-1,6 мл 5% гіпербаричної розчину лідокаїну, або 2,0-2,5 мл изобарического розчину лідокаїну з додаванням адреналіну (0,2 мл розчину в розведенні 1: 1000).

Обов'язковий моніторинг наступних параметрів: АДсіс, АДдіас, ЧСС, ЧД, Sa02, серцева діяльність плода і скорочення матки.

Положення вагітної пацієнтки

Вагітна пацієнтка ніколи не повинна перебувати в положенні лежачи на спині, оскільки велика матка під дією сили тяжіння здатна здавити нижню порожнисту вену, в меншій мірі це відноситься до аорти, що призведе до загрозливої гіпотензії. Необхідно забезпечити достатній нахил на бік, чого можна досягти, нахиливши операційний стіл або підклавши валик під правий бік. При цьому матка відхиляється вліво і нижня порожниста вена НЕ пережимається.

Як і в будь-якому іншому випадку під час операції під спінальної анестезією пацієнтці повинна проводитися інгаляція кисню за допомогою лицьової маски. Якщо, не дивлячись на інфузійну преднагрузку, розвивається гіпотензія, можна використовувати вазопресори, серед яких засобом вибору є ефедрин, оскільки він не викликає спазму маткових судин. При його відсутності можливе використання інших вазопрессоров, оскільки гіпотензія здатна серйозно нашкодити плоду. Після пологів серед препаратів окситоцинового ряду краще використовувати сінтоцінон, так як він в меншій мірі викликає блювоту в порівнянні з ергометрину.

Ускладнення після спінальної анестезії

[15], [16], [17]

Інфекція

Зустрічається вкрай рідко за умови суворого дотримання правил асептики.

Гіпотензія

Вона є результатом вазодилятации і функціонального зниження ефективного об'єму циркулюючої крові. Материнська гіпотензія може привести до погіршення кровопостачання міометрія, ослаблення родової діяльності і внутрішньоутробної гіпоксії плода, що вимагає негайного проведення ряду заходів:

1. Перевірити адекватність зміщення матки вліво (бічний нахил операційного столу вліво або валик під праву сідницю, мінімальний бічний нахил повинен становити не менше 12-15 °).
2. Всім пацієнткам при розвитку гіпотензії необхідно налагодити інгаляцію кисню за допомогою лицьової маски, поки артеріальний тиск не відновиться. Підняти ноги, збільшивши, таким чином, венозний повернення, піднявши нижню частину операційного столу. Нахиливши весь операційний стіл так само можна збільшити венозний повернення, проте це призведе до поширення гіпербаричної розчину місцевого анестетика по спинномозговому каналу, збільшення рівня блоку і збільшенню гіпотензії. Якщо використовувався изобарических розчин, нахил столу істотно не вплине на висоту блоку.
3. Збільшити швидкість внутрішньовенного введення рідини до максимальної, поки артеріальний тиск не відновиться до прийнятного рівня.
4. Якщо є різке зниження артеріального тиску і немає відповіді на інфузійну навантаження - ввести внутрішньовенно ефедрин, який викликає звуження периферичних судин і збільшує серцевий викид за рахунок частоти і сили скорочення міокарда, не зменшуючи при цьому плацентарний кровотік. Вміст ампули (25 мг) розвести до 10 мл фізіологічним розчином і вводити фракційно по 1-2 мл (2,5-5 мг), орієнтуючись по ефекту на артеріальний тиск. Можна додати у флакон з інфузійної середовищем, при цьому його ефект регулюється швидкістю інфузії або ввести внутрішньом'язово, однак при цьому сповільнюється розвиток i ефекту. Можливо дробове введення адреналіну (по 50 мкг) або інфузія норадреналіну в відповідних дозуваннях. При збереженні гіпотензії потрібно негайно використовувати вазопресори, при брадикардії ввести атропін.

Головний біль після спінальної анестезії

Одним з характерних ускладнень спінальної анестезії є постпункціонние головні болі. Вони розвиваються протягом декількох годин після операції і можуть тривати більше тижня, зазвичай локалізуються в потиличній області, можуть супроводжуватися ригідністю м'язів шиї. Часто асоціюється з нудотою, блювотою, запамороченням, фотофобией. Зважай, що їх причина пов'язана із закінченням спинномозкової рідини через пункційне отвір у твердій мозковій оболонці, результатом якого є натяг мозкових оболонок і болю. Вважається, що голки мають маленький діаметр (25 і більше G) і форму вістря, подібну незаточеного олівця, роблять в твердої мозкової оболонки отвір меншого діаметру і здатні знизити частоту головних болів в порівнянні зі звичайними голками з ріжучим вістрям.

Хворі, які страждають головним болем після такої процедури, як спінальна анестезія, вважають за краще залишатися в положенні лежачи. Раніше вважалося, що для попередження головного болю пацієнту слід дотримуватися постільного режиму протягом 24 годин після спінальної анестезії. Останнім часом вважають, що в цьому немає необхідності, пацієнт може вставати, якщо цього немає перешкод хірургічного плану.

Не слід обмежувати їх в рідині, при необхідності можна додавати її внутрішньовенним шляхом, щоб підтримувати адекватний рівень гідратації. Прості анальгетики, такі як парацетамол, аспірин або кодеїн можуть бути корисні так само, як і всі заходи, що збільшують внутрішньочеревний і разом з ним епідуральний тиск (поворот на живіт). Можуть бути ефективні засоби, що використовуються при мігрені, а так само напої, що містять кофеїн (кава, кока-кола та ін.).

Затримка сечовипускання може мати місце, оскільки крижові вегетативні нервові волокна відновлюють свою функцію після спінальної анестезії в числі останніх. Переповнення і хворобливе надмірного розтягнення сечового міхура можуть зажадати його катетеризації.

Тотальний блок розвивається стрімко і може привести до смерті, якщо вчасно не розпізнано і не розпочаті реанімаційні заходи. Спинальная анестезія ускладнюється цим станом відносно рідко, частіше є результатом помилкового інтратекального введення анестетика. Клінічні прояви тотального блоку: втрата чутливості або слабкість в руках, утруднене дихання і втрата свідомості. Алгоритм надання невідкладної допомоги включає:

1. Заходи серцево-легеневої реанімації.
2. Інтубаціютрахеї і ШВЛ 100% киснем.
3. Лікування гіпотензії і брадикардії за допомогою внутрішньовенної інфузійної навантаження, атропіну і вазопрессоров. Якщо лікування не буде своєчасним поєднання гіпоксії, брадикардії і гіпотензії може швидко привести до зупинки серцевої діяльності.
4. Штучну вентиляцію, яка повинна тривати до дозволу блоку, коли пацієнт зможе забезпечити необхідний обсяг хвилинної вентиляції без сторонньої допомоги. Час, який буде потрібно для цього, буде залежати від того, який з місцевих анестетиків був введений і його дози.

Спинальная анестезія: наслідки

Здається, що голка знаходиться в правильному положенні, але спинномозкова рідина не з'являється. Почекати, по крайней мере, 30 секунд, потім спробувати повернути голку на 90 градусів і покласти знову. Якщо спинномозкова рідина не з'являється, приєднати порожній 2-мл шприц і ввести 0,5-1 мл повітря, щоб переконатися, що голка не заблоковано, потім повільно підтягнути голку, постійно аспіріруя вміст шприцом. Зупинитися, як тільки в шприці з'являється спинномозкова рідина.

З голки отримана кров. Почекати трохи, якщо кров розбавляється і з'являється спинномозкова рідина - все нормально. Якщо виділяється чиста кров, швидше за все кінчик голки знаходиться в епідуральної вені і його слід просунути трохи далі, щоб досягти твердої мозкової оболонки.

Пацієнт скаржиться на гостру колючий біль в нозі. Кінчик голки упирається в нервовий корінець через те, що голка змістилася латерально.

Підтягнути голку і змінити її напрямок медиальнее по відношенню до пошкодженої стороні.

Куди б не прямувала голка, вона впирається в кістку. Переконатися в тому, що хворий знаходиться в правильному положенні, його хребет максимально зігнутий в поперековому відділі, а точка введення голки розташована по середній лінії. Якщо ви не впевнені в правильному положенні голки, запитаєте пацієнта, з якого боку він відчуває укол. Якщо доводиться мати справу з віковим пацієнтом, який не може достатньо зігнути спину або ж його межостистая зв'язка сильно кальцифицирована, в якості альтернативи може використовуватися парамедіальний доступ. Для цього голка ввести на 0,5-1 см латеральніше середньої лінії на рівні верхньої межі нижчого остистоговідростка і направити краніальної і медіально. Якщо при просуванні голки вона впирається в кістку, то, швидше за все, це дужка хребця. Спробувати, покроково зміщуючись уздовж кістки, досягти епідурального простору і через нього пунктировать тверду мозкову оболонку. При використанні цієї техніки рекомендується попередньо знеболити м'язи, через які проводиться голка.

Пацієнт скаржиться на біль після спінальної анестезії і під час проведення голки. Найімовірніше голка проходить через м'язи по одну із сторін межостістой зв'язки. Підтягнути голку і змінити її напрямок медиальнее по відношенню до сторони, на якій відчувалася біль так, щоб голка перебувала по середній лінії, або ввести невелику кількість місцевого анестетика для знеболення.