Спінальна анестезія

Спінальна анестезія може бути методом вибору для багатьох операцій нижче пупка, таких як пластика гриж, гінекологічні та урологічні операції, втручання на промежині або геніталіях. Будь-яка операція на нижніх кінцівках може бути проведена під спінальною анестезією. Єдиним винятком може бути ампутація, оскільки присутність пацієнта на такій операції розцінюється як важка психологічна травма. У такій ситуації можливе поєднання спінальної анестезії та поверхневої анестезії. Спінальна анестезія особливо корисна для літніх пацієнтів з хронічними бронхообструктивними захворюваннями, цукровим діабетом, порушеннями функції печінки, нирок та ендокринної системи. Вазодилатація, що супроводжує анестезію, може мати сприятливий ефект у багатьох пацієнтів з помірною серцевою недостатністю, за винятком пацієнтів з переважним стенозом серцевих клапанів або страждаючих на тяжку артеріальну гіпертензію. Спінальна анестезія може бути використана у пацієнтів з травмами за умови адекватного відновлення об'єму циркулюючої крові. В акушерстві вона є ідеальним засобом анестезіологічної підтримки для ручного видалення залишків плаценти за умови відсутності гіповолемії. Існують певні переваги в її використанні для знеболення під час кесаревого розтину, як для матері, так і для дитини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Спінальна анестезія: показання

Спінальна анестезія показана при операціях нижче рівня пупка (наприклад, пластика грижі), гінекологічних та урологічних операціях, будь-яких втручаннях на промежині, статевих органах та нижніх кінцівках.

Рівень проколу

Спінальна анестезія передбачає введення невеликої дози місцевого анестетика безпосередньо в спинномозкову рідину. Пункція виконується на рівні поперекового відділу хребта нижче кінця спинного мозку L2.

Орієнтир:

Лінія, що з'єднує вершини гребенів клубових кісток, відповідає межі L3-L4. Рівень спінальної анестезії залежить від дози, питомої ваги розчину та положення пацієнта.

Анатомія

Спинний мозок зазвичай закінчується на рівні L2 у дорослих і L3 у дітей. Пункція твердої мозкової оболонки вище цього рівня пов'язана з невеликим ризиком травми спинного мозку. Важливим орієнтиром є лінія, що з'єднує верхівки клубових гребенів, яка проходить на рівні L4 - L5. Анатомічними структурами, через які проходить голка перед отриманням спинномозкової рідини, є шкіра, підшкірна тканина, надостиста зв'язка, міжостиста зв'язка, жовта зв'язка, тверда мозкова оболонка та павутинна оболонка. Місцевий анестетик, що вводиться в підпавутинний простір, змішується зі спинномозковою рідиною та швидко викликає блокаду нервових корінців, до яких він може дістатися. На поширення місцевого анестетика в спинномозковому просторі впливає ряд факторів - питома вага або баричність місцевого анестетика, положення пацієнта, концентрація та об'єм введеного розчину, рівень проколу та швидкість ін'єкції.

Передопераційна підготовка. Висока спінальна анестезія викликає значні фізіологічні зміни, перш за все в системі кровообігу, що робить необхідним забезпечення належного моніторингу та передопераційної підготовки. Пацієнта слід заздалегідь ознайомити з технікою майбутньої спінальної анестезії. Важливо пояснити, що спінальна анестезія блокує проведення болю, водночас можлива підтримка певного рівня тактильної чутливості у відповідній ділянці, що не повинно викликати дискомфорту. Пацієнт повинен бути готовий до проявів рухової та сенсорної блокади в нижніх кінцівках. Якщо виникає відчуття болю, можливий перехід до загальної анестезії. Застосування специфічної премедикації зазвичай не є необхідним.

Якщо пацієнт відчуває тривогу, може бути достатнім призначення бензодіазепінових препаратів (діазепам у дозі 5-10 мг per os) напередодні операції. Можливе застосування препаратів інших фармакологічних груп, зокрема наркотичних; зазвичай немає потреби в призначенні холінолітиків (атропін, скополамін).

Усім пацієнтам, які переносять спінально-мозкову анестезію, необхідно мати хороший доступ для внутрішньовенного введення. Для забезпечення достатньої кількості рідини перед індукцією анестезії використовуються внутрішньовенні катетери великого діаметра. Об’єм рідини, що використовується, залежить від віку та ступеня блокади. Усім пацієнтам, які переносять високу спінально-мозкову анестезію, можна вводити щонайменше 1000 мл. Для кесаревого розтину потрібно приблизно 1500 мл.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Як проводиться спінальна анестезія?

Люмбальну пункцію легше проводити з максимальним згинанням поперекового відділу хребта, посадивши пацієнта на операційний стіл і підклавши під його ноги стілець потрібної висоти. Спираючись передпліччями на стегна, пацієнт може тривалий час утримувати це положення, не напружуючись. Для додаткового комфорту на коліна можна покласти валик або подушку відповідного розміру. Люмбальну пункцію також можна проводити в положенні лежачи на боці з максимальним згинанням ніг у колінних і кульшових суглобах («голова до колін»), що забезпечує максимальне розходження остистих відростків і полегшує доступ до місця пункції. Для зручності пацієнта та анестезіолога може знадобитися допомога асистента. Положення сидячи краще для пацієнтів з ожирінням, положення лежачи – для пацієнтів з психічними розладами або глибокою седацією. Крім того, слід враховувати наслідки швидкого розвитку гіпотензії або кардіодепресивних вагусних рефлексів у пацієнта в положенні сидячи. Анестезіолог, який виконує блокаду, приймає положення сидячи, щоб забезпечити стабільне положення під час блокади.

Яке обладнання використовується для спінальної анестезії?

• набір стерильних підгузків та марлевих серветок;
• голка для люмбальної пункції діаметром 24-29 калібру;
• 5-мілілітровий шприц для введення анестетика в спинномозковий канал;
• Шприц об'ємом 2 мл для інфільтрації шкіри в місці введення голки;
• набір голок для забору анестетика та інфільтрації шкіри;
• набір антисептичних розчинів для обробки шкіри (хлоргексидин, спирт);
• стерильні марлеві кульки для обробки шкіри;
• лейкопластир для фіксації пов'язки в місці введення голки;
• розчин місцевого анестетика для інтратекального введення.

Обов’язковою умовою є наявність розчину місцевого анестетика, придатного для інтратекального введення, в однодозових контейнерах. У флакони, що містять кілька доз, додаються консерванти, які можуть спричинити пошкодження спинного мозку при введенні в спинномозкову рідину.

• комплект обладнання та ліків для загальної анестезії;
• комплект обладнання та ліків для проведення серцево-легеневої реанімації.

Техніка люмбальної пункції

Шкіру спини пацієнта обробляють антисептиком (етанолом). Процедуру повторюють кілька разів, змінюючи марлеву кульку, щоб обробити достатньо велику поверхню.

Після висихання антисептика локалізують відповідний міжостистий простір. У пацієнта з вираженим шаром жирової тканини може знадобитися значне зусилля для його пальпації. У місці передбачуваної ін'єкції підшкірно вводять невелику кількість місцевого анестетика за допомогою шприца об'ємом 2 мл та тонкої голки для знеболення. Потім, використовуючи голку зі стилетом для анестезії, роблять прокол в інфільтрованій шкірі та просувають голку строго по середній лінії між остистими відростками з невеликим нахилом вниз (5-10°); у середньогрудній ділянці кут голки може становити 50-60°. Голку просувають до жовтої зв'язки, під час проходження якої відчувається збільшення опору; після досягнення епідурального простору виникає відчуття провалу, яке може повторитися в момент проходження твердої мозкової оболонки. Якщо кінчик голки знаходиться в правильному положенні, після видалення стилета повинна з'явитися спинномозкова рідина. Якщо голка впирається в кістку, витягніть її на 1 см вгору, переконавшись, що вона знаходиться на середній лінії, і спробуйте провести її, збільшуючи кут нахилу у вертикальній площині. При використанні тонкої голки (24-25 калібру) необхідно почекати 20-30 секунд, поки не з'явиться спинномозкова рідина. Якщо спинномозкова рідина не отримана, введіть мандрен на його початкове місце та проведіть голку трохи глибше.

Після отримання спинномозкової рідини, не зміщуючи голку, приєднайте шприц з місцевим анестетиком. Найкраще зафіксувати голку, тримаючи її павільйон між великим і вказівним пальцями вільної руки, міцно спираючись тильною стороною долоні на спину пацієнта. Надійно приєднайте павільйон голки до шприца; гіпербаричний розчин має високу в'язкість, і для його введення через тонку голку потрібен високий тиск. Відсмоктайте невелику кількість спинномозкової рідини, щоб переконатися, що голка знаходиться в правильному положенні, потім повільно введіть розчин місцевого анестетика. Після завершення ін'єкції видаліть голку, дріт-направник і шприц як єдине ціле та закріпіть стерильну пов'язку на місці ін'єкції за допомогою клейкої стрічки.

Люмбальну пункцію можна виконати з двох доступів: серединного та парамедіанного.

Вищеописаний медіальний підхід є методом вибору, оскільки він передбачає оцінку проекції голки лише у двох анатомічних площинах. У цьому випадку на її шляху лежать відносно погано судиновані анатомічні структури. У випадках, коли просування голки вздовж середньої лінії виявляється утрудненим, можливою альтернативою є парамедіанний підхід. Він не вимагає такого ж рівня співпраці з пацієнтом та глибокого згинання хребта в поперековій ділянці.

Парамедіанний підхід передбачає введення голки приблизно на 1 см латеральніше середньої лінії та на 1 см нижче пальпованого нижнього краю верхівки остистого відростка верхнього хребця. Перед введенням голки або дротяного напрямного дроту шкіра та підлеглі тканини анестезуються інфільтрацією. Голку вводять під кутом приблизно 10-15° відносно сагітальної та горизонтальної площин, як показано на рисунку 17. Найпоширенішими помилками є введення голки занадто далеко від середньої лінії та надмірне краніальне нахилення її. Однак, коли зустрічається кістка, доцільно трохи відтягнути голку назад і трохи збільшити її кут у краніальному напрямку. Якщо потім кістка знову контактує на глибшому рівні, кут голки знову трохи збільшують, щоб обійти верхній край дуги підлеглого хребця.

Як і при серединному доступі, під час проходження голки через жовту зв'язку та тверду мозкову оболонку може виникати характерне відчуття. Однак через косий розташування голки вони виникають на більшій глибині. Після отримання спинномозкової рідини спинномозкова блокада виконується аналогічно до серединного доступу.

Вибір місцевого анестетика

Теоретично, для проведення такої процедури, як спінальна анестезія, можна використовувати будь-який місцевий анестетик. За тривалістю дії після введення в спинномозковий канал усі анестетики можна розділити на дві групи: з короткою 1-1,5 години (лідокаїн, мепівакаїн, хлоропрокаїн) та середньою 1,5-3 години тривалістю дії (бупівакаїн, ропівакаїн). Тривалість дії залежить від загальної дози. Крім того, препарати, що використовуються в спінальній анестезії, поділяються залежно від їх питомої щільності відносно спинномозкової рідини. Вони можуть бути гіпербаричними, тобто мати вищу питому щільність, ніж спинномозкова рідина, ізобаричними або гіпобаричними. Оскільки питома щільність спинномозкової рідини невисока - близько 1,003 при 37°C, неможливо приготувати розчин, який був би значно легшим за неї. Тому на практиці частіше використовуються ізо- та гіпербаричні розчини. Гіпербаричні розчини готують шляхом додавання 5-9% глюкози, що забезпечує питому вагу 1,020-1,030. Вони піддаються дії сили тяжіння та гірше змішуються зі спинномозковою рідиною. Ізобаричні та гіпербаричні розчини здатні створювати надійну, відтворювану блокаду. Використання гіпербаричного розчину з подальшою зміною положення пацієнта робить спінально-мозкову анестезію більш контрольованою. На практиці найчастіше використовуються такі препарати:

Лідокаїн випускається у вигляді 5% розчину, гіпербаричний розчин готують у 7,5% глюкозі, його доза становить 1-3 мл. Також використовується 2/4 ізобаричний розчин в об'ємі 3-6 мл. Додавання 0,2 мл адреналіну 1:1000 до лідокаїну може збільшити тривалість його дії. Останнім часом виникло занепокоєння щодо безпеки 5% лідокаїну, зокрема його нейротоксичності. Бупівакаїн використовується у вигляді 0,5% гіпербаричного розчину у 8% глюкозі (доза 2-4 мл) та 0,5% ізобаричного розчину, а також 0,75% гіпербаричного розчину у 8,25% глюкозі (доза 1-3 мл).

Оскільки анестетик під час спінальної анестезії вводиться лише на поперековому рівні, поширення блокади визначається кількістю введеного розчину, його концентрацією, питомою вагою та положенням пацієнта після ін'єкції більшою мірою, ніж рівнем міжхребцевого простору, на якому проводиться пункція. Великі обсяги концентрованого анестетика спричинять глибоку блокаду на великій площі. Після введення невеликої кількості гіпербаричного розчину, за умови, що пацієнт деякий час залишається в положенні сидячи, можна отримати класичну «сідничну блокаду», що поширюється лише на крижові сегменти хребта.

Швидкість ін'єкції мало впливає на кінцевий розподіл блокади. Повільна ін'єкція пов'язана з більш передбачуваним поширенням анестетика, тоді як швидка ін'єкція створює додаткові струми в спинномозковій рідині, що може призвести до непередбачуваних результатів. Крім того, підвищений внутрішньочеревний тиск з будь-якої причини (вагітність, асцит тощо) викликає розтягнення епідуральних вен, стиснення дурального мішка та зменшення об'єму спинномозкової рідини, тоді як та сама кількість місцевого анестетика призведе до вищого рівня спінальної анестезії. Незалежно від положення пацієнта під час пункції та початкового рівня блокади, розподіл блокади може змінюватися залежно від положення тіла пацієнта протягом наступних 20 хвилин після ін'єкції гіпербаричного розчину.

[ 10 ]

Динаміка блокади

У багатьох випадках пацієнти не можуть точно описати свої відчуття, тому розумно покладатися на об'єктивні ознаки. Так, якщо пацієнт не може відірвати ногу від поверхні ліжка, блок поширюється принаймні на середні поперекові сегменти. Не слід досліджувати чутливість гострою голкою, залишаючи низку кровоточивих точкових ран. Краще визначити втрату температурної чутливості тампоном, змоченим спиртом або ефіром. Оцініть відчуття холоду на руці, поверхні грудей, де чутливість не порушена. Потім огляньте поверхню шкіри ноги, живота. Нехай пацієнт вкаже рівень, на якому він починає відчувати холод від дотику. Якщо пацієнту важко дати певну відповідь, можна перевірити больову чутливість, злегка затиснувши шкіру судинним затискачем. Цей метод дозволяє легко оцінити ступінь блоку. Тактильну чутливість оцінювати не слід. Пацієнта та хірургів слід попередити, що при успішному блоку відчуття дотику може залишитися, але больової чутливості не буде.

Якщо через 10 хвилин після введення місцевого анестетика у пацієнта все ще зберігається повна сила м’язів нижніх кінцівок та нормальні відчуття, блокада не вдалася, найімовірніше, тому, що анестетик не був введений інтратекально. Спробуйте ще раз.

У разі одностороннього блоку або недостатньої висоти блоку з одного боку, під час використання гіпербаричного розчину, пацієнта слід покласти на бік з недостатнім блоком на кілька хвилин та опустити головний кінець столу. Якщо використовувався ізобарний розчин, пацієнта слід покласти на бік, який потрібно блокувати (будь-який поворот пацієнта протягом перших 10-20 хвилин після введення місцевого анестетика сприяє посиленню рівня блоку).

Якщо рівень блоку недостатньо високий (при використанні гіпертонічного розчину), покладіть пацієнта на спину та опустіть головний кінець столу так, щоб анестетичний розчин міг обійти поперековий вигин хребта. Ви можете зробити поперековий лордоз більш плоским, попросивши пацієнта зігнути ноги в колінах. При використанні ізобарного розчину поверніть пацієнта на 360 градусів (на бік, потім на живіт, на інший бік і знову на спину).

Якщо блок розташований занадто високо, пацієнт може скаржитися на утруднене дихання та/або поколювання в руках. Не піднімайте головний кінець столу.

Якщо виникла нудота або блювання, що може бути одним із проявів високого кров'яного тиску або артеріальної гіпотензії, виміряйте артеріальний тиск і дійте відповідно до результату.

Необхідно ретельно контролювати дихання, частоту пульсу та артеріальний тиск. Після розвитку блокади артеріальний тиск може знизитися до критичного рівня, особливо у пацієнтів літнього віку та тих, хто страждає на гіповолемію.

Клінічними ознаками гіпотензії є блідість, холодний піт, нудота, блювання, тривога та загальна слабкість. Легка гіпотензія цілком прийнятна, коли систолічний артеріальний тиск падає до 80-90 мм рт. ст. у молодих, спортивних людей, 100 мм рт. ст. у людей старшого віку, і якщо пацієнт виглядає та почувається добре та дихає адекватно. Також може виникнути брадикардія, особливо коли хірург працює на кишечнику або матці. Якщо пацієнт почувається добре - артеріальний тиск підтримується в допустимих межах, немає потреби у застосуванні атропіну. Коли частота серцевих скорочень падає нижче 50 ударів на хвилину або розвивається гіпотензія, введіть 300-600 мкг атропіну внутрішньовенно. Якщо цього недостатньо, можна застосувати ефедрин.

У деяких випадках може виникнути тремтіння, у такому разі заспокойте пацієнта та дайте кисень через маску. Інгаляція кисню через маску для обличчя зі швидкістю 2-4 л/хв є поширеною практикою для спінальної анестезії, особливо якщо використовується седація.

Хірургічне втручання завжди викликає стресову реакцію у пацієнта, навіть якщо больові відчуття повністю блокуються успішною спінальною анестезією. Більшості пацієнтів потрібна додаткова седація. Оптимальний рівень важко визначити, оскільки занадто глибока седація може спричинити гіповентиляцію, гіпоксію або непомічену регургітацію шлункового вмісту. Як правило, пацієнт під седацією повинен легко збуджуватися та зберігати здатність підтримувати вербальне спілкування. У випадках, коли спінальна анестезія недостатня, набагато краще вибірково використовувати загальні анестетики та контролювати прохідність дихальних шляхів, ніж вдаватися до високих доз бензодіазепінів та опіатів.

У ранньому післяопераційному періоді, як і у випадку загальної анестезії, пацієнт потребує постійного ретельного контролю життєво важливих функцій. Його слід перевести до відділення, де є моніторинг і постійно присутній навчений медичний персонал для надання невідкладної допомоги у разі ускладнень. Це може бути палата відновлення або відділення інтенсивної терапії. У разі гіпотензії медсестра повинна підняти ніжний край ліжка, дати кисень, збільшити швидкість внутрішньовенної інфузії та запросити відповідального лікаря. Може знадобитися додаткове введення вазопресорів та збільшення об’єму введеної рідини. Пацієнта слід ознайомити з тривалістю блокади та чітко проінструктувати не намагатися вставати, доки його м’язова сила повністю не відновиться.

Спинномозкова анестезія при кесаревому розтині

Наразі спінальна анестезія визнана у всьому світі методом вибору при кесаревому розтині. Спінальна анестезія має значні переваги перед загальною анестезією при кесаревому розтині та поєднує простоту, швидкість виконання та надійність. Вона позбавлена таких грізних ускладнень, які є основними причинами анестезіологічної смертності в акушерстві, як аспірація шлункового вмісту з розвитком синдрому Мендельсона та труднощі при інтубації трахеї, що супроводжуються гіпоксією. Таке широке використання регіонарної анестезії пояснюється також тим, що розраховане співвідношення ризиків летальних ускладнень при загальній та регіонарній анестезії становить 17:1. У Великій Британії на тлі збільшення частоти летальних результатів з 20 випадків на 1 мільйон кесаревих розтинів у 1979-1984 роках до 32 у 1985-1990 роках відзначається зниження серед оперованих під спінальною анестезією з 8,6 до 1,9 випадків. Крім того, спінальна анестезія має більш сприятливий вплив на стан новонароджених порівняно із загальною анестезією. Діти, народжені під спінальною анестезією, не отримують седативних препаратів через плаценту та менш схильні до пригнічення дихання. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар після кесаревого розтину під регіонарною анестезією значно вища, ніж після операцій під загальним наркозом. Водночас існує ряд об'єктивних труднощів. Спінальна анестезія технічно складніше виконується у вагітної жінки через те, що збільшена матка перешкоджає згинанню поперекового відділу хребта. Якщо пологи вже почалися, жінка не зможе сидіти прямо під час перейм. Доки при спінальній анестезії не почали використовувати достатньо тонкі (25 калібру) голки, частота постпункційних головних болів була неприйнятно високою. Спінальна анестезія не повинна проводитися під час кесаревого розтину, якщо анестезіолог не має достатнього досвіду.

За відсутності гіповолемії, спричиненої кровотечею, спінальна анестезія може бути простим та безпечним методом знеболення для ручного видалення залишків плаценти з порожнини матки без розслаблення матки.

Вибір місцевого анестетика

Хоча місцевий анестетик лідокаїн продовжує активно використовуватися в республіці, він поступово поступається місцем бупівакаїну та ропівакаїну через високий ступінь диференціації блоку, тобто при зменшенні концентрації останнього руховий блок зменшується, зберігаючи при цьому високий рівень знеболення.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Техніка блокади

З технічної точки зору спінальна анестезія у вагітної жінки не відрізняється від такої в загальній хірургічній практиці, але вимагає врахування низки факторів. Зазвичай у вагітних пацієнток перед цією анестезією рекомендується провести інфузійне переднавантаження кристалоїдними розчинами в об'ємі не менше 1500 мл або 500-1000 мл препаратів гідроксиетилкрохмалю. Після інфузії останніх об'єм циркулюючої крові та серцевий викид вищі, частота артеріальної гіпотензії нижча, а час створення переднавантаження значно коротший, що важливо в екстрених ситуаціях.

Хоча спінальна анестезія не протипоказана при прееклампсії середнього ступеня, пам’ятайте, що прееклампсія часто пов’язана з недостатністю системи згортання крові та відносною гіповолемією. Крім того, завжди існує ризик раптових судом, що робить необхідним заздалегідь підготувати комплекс протисудомних препаратів (діазепам, тіопентал).

Найбільш переважні інтервали для пункції – L2-L3. Для забезпечення кесаревого розтину висота блоку повинна досягати рівня Th6 (рівень основи грудини). У більшості випадків достатньо введення місцевих анестетиків у таких об’ємах; перевага надається використанню гіпербаричних розчинів: 2,0-2,5 мл 0,5% гіпербаричного розчину бупівакаїну, або 2,0-2,5 мл 0,5% ізобаричного розчину бупівакаїну, або 1,4-1,6 мл 5% гіпербаричного розчину лідокаїну, або 2,0-2,5 мл ізобаричного розчину лідокаїну з додаванням адреналіну (0,2 мл розчину, розведеного 1:1000).

Обов'язковий моніторинг наступних параметрів: АТсис, АТдіас, частота серцевих скорочень, частота дихання, SaO2, серцева діяльність плода та скорочення матки.

Положення вагітної пацієнтки

Вагітна пацієнтка ніколи не повинна перебувати в положенні лежачи на спині, оскільки велика матка під дією сили тяжіння може здавлювати нижню порожнисту вену, а меншою мірою – аорту, що призводить до небезпечної гіпотензії. Необхідно забезпечити достатній бічний нахил, якого можна досягти, нахиливши операційний стіл або підклавши подушку під правий бік. Це нахиляє матку ліворуч і не здавлює нижню порожнисту вену.

Як і в будь-якому іншому випадку, під час операції під спінальною анестезією пацієнтці слід проводити інгаляцію кисню через лицьову маску. Якщо гіпотензія розвивається, незважаючи на попереднє інфузійне навантаження, можна використовувати вазопресори, серед яких ефедрин є препаратом вибору, оскільки він не викликає спазму судин матки. Якщо він недоступний, можна використовувати інші вазопресори, оскільки гіпотензія може серйозно зашкодити плоду. Після пологів серед препаратів окситоцину кращий синтоцинон, оскільки він викликає менше блювоти, ніж ергометрин.

Ускладнення після спінальної анестезії

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Інфекція

Зустрічається вкрай рідко, за умови суворого дотримання правил асептики.

Гіпотензія

Це результат вазодилатації та функціонального зменшення ефективного об'єму циркулюючої крові. Гіпотонія у матері може призвести до погіршення кровопостачання міометрія, ослаблення пологової діяльності та внутрішньоутробної гіпоксії плода, що вимагає негайного вжиття низки заходів:

1. Перевірити адекватність зміщення матки вліво (латеральний нахил операційного столу вліво або подушка під праву сідницю, мінімальний латеральний нахил повинен бути не менше 12-15°).
2. Усім пацієнтам, у яких розвивається гіпотензія, слід давати кисень через лицьову маску, доки не відновиться артеріальний тиск. Підніміть ноги, щоб збільшити венозний відтік, піднявши нижню частину операційного столу. Нахил усього операційного столу також може збільшити венозний відтік, але це призведе до поширення гіпербаричного місцевого анестетика по спинномозковому каналу, що збільшить рівень блокади та погіршить гіпотензію. Якщо використовувався ізобарний розчин, нахил столу не суттєво вплине на висоту блокади.
3. Збільште швидкість внутрішньовенного введення рідини до максимуму, доки артеріальний тиск не відновиться до прийнятного рівня.
4. Якщо спостерігається різке зниження артеріального тиску та відсутність реакції на інфузійне навантаження, внутрішньовенно ввести ефедрин, який викликає звуження периферичних судин та збільшує серцевий викид завдяки частоті та силі скорочення міокарда, не зменшуючи плацентарного кровотоку. Розвести вміст ампули (25 мг) до 10 мл фізіологічним розчином та вводити дробово по 1-2 мл (2,5-5 мг), орієнтуючись на вплив на артеріальний тиск. Його можна додавати у флакон з інфузійним середовищем, при цьому його ефект регулюється швидкістю інфузії, або вводити внутрішньом'язово, але це уповільнює розвиток і-ефекту. Можливе дробове введення адреналіну (50 мкг) або інфузія норадреналіну у відповідних дозах. Якщо гіпотензія зберігається, слід негайно застосувати вазопресори; у разі брадикардії слід ввести атропін.

Головний біль після спінальної анестезії

Одним із типових ускладнень спінальної анестезії є постпункційні головні болі. Вони розвиваються протягом кількох годин після операції та можуть тривати більше тижня, зазвичай локалізуються в потиличній ділянці та можуть супроводжуватися скутістю м'язів шиї. Вони часто пов'язані з нудотою, блюванням, запамороченням та світлобоязню. Вважається, що їх причина пов'язана з витіканням спинномозкової рідини через отвір для пункції в твердій мозковій оболонці, що призводить до натягу мозкових оболонок та болю. Вважається, що голки з малим діаметром (25 або більше G) та формою кінчика, подібною до загостреного олівця, роблять отвір у твердій мозковій оболонці меншого діаметра та здатні зменшити частоту головних болів порівняно зі звичайними голками з ріжучим кінчиком.

Пацієнти, які страждають від головного болю після такої процедури, як спінальна анестезія, воліють залишатися лежачими. Раніше вважалося, що для запобігання головному болю пацієнт повинен залишатися в ліжку протягом 24 годин після спінальної анестезії. Останнім часом вважається, що це не обов'язково, пацієнт може вставати, якщо немає хірургічних перешкод.

Їх не слід обмежувати у вживанні рідини, за необхідності її можна вводити внутрішньовенно для підтримки достатньої гідратації. Можуть бути корисними прості знеболювальні, такі як парацетамол, аспірин або кодеїн, а також усі заходи, що підвищують внутрішньочеревний, а разом з ним і епідуральний тиск (поворот до шлунка). Засоби від мігрені можуть бути ефективними, як і напої, що містять кофеїн (кава, кола тощо).

Затримка сечі може виникати через те, що крижові вегетативні нервові волокна одними з останніх відновлюють функцію після спінальної анестезії. Переповнення та болісне перерозтягнення сечового міхура можуть вимагати катетеризації сечового міхура.

Тотальна блокада розвивається швидко та може призвести до смерті, якщо її вчасно не розпізнати та не розпочати реанімаційні заходи. Спінальна анестезія ускладнюється цим станом відносно рідко, і частіше є результатом помилкового інтратекального введення анестетика. Клінічні прояви тотальної блокади включають втрату чутливості або слабкість у руках, утруднене дихання та втрату свідомості. Алгоритм надання невідкладної допомоги включає:

1. Заходи серцево-легеневої реанімації.
2. Інтубація трахеї та штучна вентиляція легень 100% киснем.
3. Лікування гіпотензії та брадикардії за допомогою внутрішньовенного введення рідини, атропіну та вазопресорів. Якщо лікування не розпочато своєчасно, поєднання гіпоксії, брадикардії та гіпотензії може швидко призвести до зупинки серця.
4. Штучна вентиляція легень, яку слід продовжувати до зникнення блоку, коли пацієнт зможе забезпечити необхідний хвилинний об’єм вентиляції самостійно. Час, необхідний для цього, залежатиме від того, який місцевий анестетик був введений, та його дози.

Спінальна анестезія: наслідки

Голка ніби знаходиться в правильному положенні, але спинномозкова рідина не з’являється. Зачекайте принаймні 30 секунд, потім спробуйте повернути голку на 90 градусів і встановити її на місце. Якщо спинномозкова рідина не з’являється, приєднайте порожній шприц об’ємом 2 мл і введіть 0,5-1 мл повітря, щоб переконатися, що голка не заблокована, потім повільно витягніть голку назад, безперервно відсмоктуючи вміст шприцом. Зупиніться, щойно у шприці з’явиться спинномозкова рідина.

З голки беруть кров. Трохи почекають, якщо кров розріджена і з'явиться спинномозкова рідина – все гаразд. Якщо виділяється чиста кров, найімовірніше, кінчик голки знаходиться в епідуральній вені і її слід просунути трохи далі, щоб дістатися до твердої мозкової оболонки.

Пацієнт скаржиться на різкий колючий біль у нозі. Кінчик голки впирається в корінець нерва через те, що голка змістилася вбік.

Витягніть голку та змініть її напрямок медіальніше відносно пошкодженої сторони.

Куди б не була спрямована голка, вона влучає в кістку. Переконайтеся, що пацієнт знаходиться в правильному положенні, його хребет максимально зігнутий у поперековій ділянці, а точка введення голки розташована по середній лінії. Якщо ви не впевнені в правильному положенні голки, запитайте пацієнта, з якого боку він відчуває укол. Якщо вам доводиться мати справу з літнім пацієнтом, який не може достатньо зігнути спину або у якого міжостиста зв'язка сильно кальцифікована, як альтернативу можна використовувати парамедіанний підхід. Для цього введіть голку на 0,5-1 см латеральніше середньої лінії на рівні верхнього краю нижнього остистого відростка та направте її краніально та медіально. Якщо під час просування голки вона влучає в кістку, то, найімовірніше, це дуга хребця. Спробуйте дістатися до епідурального простору, рухаючись крок за кроком уздовж кістки, та проколіть через нього тверду мозкову оболонку. При використанні цієї методики рекомендується спочатку знеболити м'язи, через які вводиться голка.

Пацієнт скаржиться на біль після спінальної анестезії та під час введення голки. Найімовірніше, голка проходить через м’язи з одного боку міжостистої зв’язки. Витягніть голку та змініть її напрямок більш медіально відносно сторони, де відчувався біль, щоб голка була по середній лінії, або введіть невелику кількість місцевого анестетика для знеболення.