Спинальная травма і біль в спині

Для позначення поєднаної травми хребта і спинного мозку в літературі поряд з терміном хребетно-спинномозкова травма часто використовується його англійський аналог - вертебро-спинальні ушкодження, що призводить до певних суперечностей. Що слід розуміти під терміном "спінальна травма"? Травму спинного мозку, як прийнято в російськомовній літературі, або травму хребта, що випливає з буквального перекладу з англійської слова spine? Що таке «спинальний шок», «травматична хвороба спинного мозку», які їхні характеристики, тривалість, протягом, принципи лікування? Крім можливим заглиблюватися в проблеми нейрохірургії, де зазвичай і розглядаються пошкодження спинного мозку, спробуємо висвітлити лише деякі принципові питання хребетно-спинномозкової травми недостатньо відображені в спеціальній літературі.

З класифікацій переломів крижів найбільший інтерес, на наш погляд, представляє класифікація, побудована на оцінці ставлення лінії перелому до каудальному відділу хребетного каналу і корінцевим отворів. Умовно, у фронтальній площині, область крижів ділять на 3 зони: зону латеральної частини ( «крил») крижової кістки, зону корінцевих отворів і область хребетного каналу. При косих і поперечних переломах тип пошкодження оцінюють по найбільш медіального травмованому відділу. Переломи, що розташовуються латеральніше корінцевих отворів, ніколи не супроводжуються неврологічними розладами. У свою чергу, вибухові переломи крижів потенційно небезпечні щодо компресії сакральних корінців, переломо-вивихи - щодо їх розриву. Існує також класифікація переломів крижів A0 / ASIF, яка заснована на визначенні горизонтального рівня ушкодження і виділяє перелом каудального відділу крижів (тип А), компресійний перелом його краниального відділу (тип В) і переломовивіх краниального відділу крижів (тип С). Більш детальне поділ переломів крижів на групи в даний час не застосовується.

Загальна структура закритих пошкоджень спинного мозку представлена по С. А .Георгіевой з співавт. (1993). В.П.Берснев з співавт. (1998) доповнює цю схему посттравматичними судинними синдромами: міелоішемія, гематомієлії, епідуральним. Субдуральним і субарахноїдальним крововиливами.

Ще одним варіантом спінальної травми, які знайшли відображення у наведеній схемі, є розрив спинного мозку. Однак, істинний анатомічний розрив, що супроводжується розбіжністю фрагментів спинного мозку і утворенням між ними діастаза, спостерігається лише у 15% хворих з клінічними проявами поперечного розриву спинного мозку. В інших випадках має місце внутріоболочечний або аксональний розрив.

F. Denis і L. Krach (1984) виділяють наступні клінічні варіанти спінальної травми:

• спинальний шок - повна втрата рухів, чутливості і рефлексів всіх поперекових і сакральних сегментів при травмі шийного і грудного відділів спинного мозку (автори особливо підкреслюють локалізацію). Тривалість спинального шоку становить від декількох хвилин до 24 годин. Ознакою виходу з спинального шоку вважається поява бульбокавернозного рефлексу;
• повна Квадріплегія - повна втрата рухів верхніх і нижніх кінцівок при травмі шийного відділу спинного мозку;
• неповна Квадріплегія - часткова втрата рухів верхніх і нижніх кінцівок при травмі шийного відділу спинного мозку, в т.ч .:
  • синдром переднемозгового басейну,
  • синдром Brown-Sequarda,
  • синдром центрально-мозкового басейну;
• повна параплегія - повна втрата рухів нижніх кінцівок;
• неповна параплегия (парапарез) - неповна втрата рухів нижніх кінцівок;
  • помилкова повна параплегія - повна відсутність рухів нижніх кінцівок при травмі епіконуса і конуса спинного мозку;
  • висхідна параплегия (в сучасній літературі цей вид розладів описується як «висхідна миелопатия») - наростаюча в динаміці і распростряняются вище рівня вертебрального ураження неврологічна симптоматика, зазвичай спостерігається в перші 4 дні після травми.

Багато нейрохірурги звертають увагу на стадийность клінічного перебігу спінальної травми, що отримало назву - «травматичної хвороби спинного мозку». Протягом травматичної хвороби спинного мозку С. А. Георгієва з співавт. (1993) виділяють наступні періоди:

• гострий період (тривалість - до 2-3 діб): клінічні прояви нестійкі і в основному характеризуються загальними симптомами спинального шоку;
• ранній період (тривалість - 2-3 тижні): клінічні прояви відповідають локально-неврологічним симптомам спинального шоку. Для гострого та раннього періодів травматичної хвороби спинного мозку характерні поліморфізм і нестабільність клінічної картини, біль в спині;
• проміжний період (тривалість - 2-3 міс): неврологічна симптоматика нестійка, зміни в неврологічному статусі можливі як на тлі природного перебігу захворювання, так і під дією лікування;
• пізній період (починається з 3-4 міс. Після травми і триває до 2-3 років): супроводжується поступовим, частіше - односпрямованим (в сторону або поліпшення, або погіршення) зміною стану і формуванням нового рівня (стереотипу) життя хворого, що відповідає періоду адаптації до нового стану;
• період наслідків характеризується сформованим новим рівнем неврологічних функцій, характер яких в подальшому мало змінюється.

В.П.Берснев з співавт. (1998), описуючи практично ті ж тимчасові періоди в клінічному перебігу спінальної травми, додатково призводять характерні для них клініко-морфологічні особливості:

• гострий період (тривалість - до 3 діб): морфологічно відзначається набряк м'яких тканин, первинні некрози і міелоішемія зони пошкодження; нестабільна клінічна картина, включаючи симптоматику, характерну для спинального шоку;
• ранній період (2-3 тижні) відповідає часу появи первинних ускладнень: менінгіту, миелита, пневмонії, уросепсиса, загострення хронічних інфекційно-запальних захворювань;
• проміжний період (до 3 місяців) супроводжується збереженням гнійних ускладнень, на тлі яких розвиваються рубцово-фіброзні процеси в пошкодженій тканини мозку, формується кісткова мозоль в зонах переломів, починають гоїтися пролежні;
• пізній період (від 3 міс. До 1 року) відповідає періоду пізніх ускладнень: з'являються пієлонефрит, ентероколіт, трофічні порушення, пролежні, сепсис;
• резидуальний період (понад 1 року після травми) - період залишкових явищ і наслідків.

Спинальная травма неможливо описати без згадки шкали Frankel, вперше запропонованої для якісної оцінки неврологічних ускладнень травм хребта ще в 1969 році і використовується в даний час для орієнтовної оцінки міелопатії різного генезу. За цією шкалою виділяють п'ять типів неврологічних спінальних розладів: тип А - параплегія з повним порушенням чутливості (клініка повного поперечного ураження спинного мозку); тип В - параплегія з частковими чутливими порушеннями; тип С - парапарез з вираженим порушенням рухових функцій; тип D - парапарез з незначним обмеженням рухових функцій; тип Е - відсутність неврологічних ускладнень або наявність мінімальних неврологічних симптомів.

З огляду на особливості пацієнтів дитячого віку, доктора модифікували шкалу Frankel для застосування в педіатричній практиці (Мушкин А.Ю. З співавт., 1998) і вважали за можливе віднести до типу Е повна відсутність патологічних неврологічних симптомів, в той час, як ураження передніх стовпів спинного мозку , що виявляється тільки при направленому огляді невропатолога і суттєво не обмежує довільні рухи пацієнта, віднесені нами до типу D. Крім того, додатково виділено тип R - радикулярний (больовий) синдром.

Шкала Frankel використовується для якісної характеристики травм, що супроводжуються ураженням спинного мозку нижче рівня шийного потовщення. Для ушкоджень, що протікають з картиною тетраплегии (тетрапарез), використовується шкала Японської ортопедичної асоціації JOA.

З метою підвищення об'єктивності оцінки рухових розладів, американськими асоціаціями по спінальної травми NASCIS і ASIA введені кількісні схеми, засновані на визначенні сили в м'язах, іннервіруемих певним спінальних сегментом - в так званих «ключових м'язах». У таблиці 30 перераховані ключові м'язи, функція яких оцінюється по системам NASCIS і ASIA.

Сила кожної ключової м'язи оцінюється за 5-бальною шкалою, вперше запропонованої Nerve Injury Committee в 1943 р .: 0 - параліч, 1 - пальповані або видимі скорочення м'язів, 2 - активні рухи з неповним обсягом під / проти дії сили тяжіння, 3 - повний обсяг рухів проти сили тяжіння, 4 - повний обсяг рухів при помірному протидії досліджує, 5 - необмежені руху.

За ASIA підсумовується функція 10 м'язів, які оцінюються з двох сторін, з максимальною загальною сумою в 100 балів. Згідно NASCIS підсумовується функція 14 м'язів з правого боку (з урахуванням передбачуваної симетричності неврологічних розладів). Максимальна сума балів - 70.

У 1992 році ASIA об'єднала якісну оцінку неврологічних розладів за шкалою Frankel з їх часткової кількісною оцінкою. Згідно з отриманою комбінованій системі Frankel / ASIA, виділяють наступні типи неврологічних порушень:

А - повне порушення чутливості і рухів при збереженні зон, іннервіруємих сакральними сегментами S4-5; В - руху нижче рівня ушкодження відсутні, але чутливість збережена; З - руху нижче рівня ураження збережені, проте число зберегли функцію «ключових м'язів» менше 3; D - руху нижче рівня ураження збережені, кількість функціонуючих «ключових» м'язів більше 3; Е нормальна неврологічна картина.

Лікувальний протокол NASCIS, рекомендований для ведення гострого періоду спінальної травми. Метою протоколу є максимальне запобігання розвитку незворотних морфологічних змін спинного мозку за рахунок зменшення поширеності в ньому некробіотичні змін, гематомієлії, вакуолизации і т.д. Застосування протоколу ефективно тільки в тому випадку, якщо воно розпочато в перші 8 годин після травми. Протокол використовується при наявності симптомів спінальної травми (неврологічних порушень), а також при її відсутності у хворих при неврологічних нестабільної травми хребта і високий ризик миелопатии (наприклад, при вибухових переломах грудних хребців без клініки миелопатии). Пункти протоколу включають:

• одноразове (болюсне) введення метилпреднізолону (MP) в дозуванні 30 mg / kg;
• подальше призначення MP в дозуванні 5,4 mg / kg / год протягом 24 годин.

Протокол був запропонований в 1992 році, а в 1996 році NASCIS рекомендовано продовжити його проведення до 48 годин. Згідно з експериментальними і клінічними даними, застосування протоколу NASCIS дозволяє знизити частоту необоротних неврологічних розладів при спінальної травми майже на 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]