Спінальна травма і біль у спині

У літературі поряд з терміном травма спинного мозку часто використовується його англійський аналог - вертеброспінальні травми (vertebrospinal injuries) для позначення поєднаної травми хребта та спинного мозку, що призводить до певних суперечностей. Що слід розуміти під терміном "травма спинного мозку"? Травма спинного мозку, як це прийнято в російській літературі, або травма хребта (spinal injuries), що випливає з дослівного перекладу з англійської мови слова spine? Що таке "спинномозковий шок", "травматичне захворювання спинного мозку", які їх характеристики, тривалість, перебіг, принципи лікування? Не вважаючи можливим заглиблюватися в проблеми нейрохірургії, де зазвичай розглядаються травми спинного мозку, спробуємо висвітлити лише деякі фундаментальні питання травм спинного мозку, які недостатньо відображені в спеціалізованій літературі.

З класифікацій переломів крижової кістки найбільш цікавою, на нашу думку, є класифікація, заснована на оцінці співвідношення лінії перелому до каудальної частини хребетного каналу та кореневих отворів. Умовно у фронтальній площині крижову область поділяють на 3 зони: зону латеральної частини («крил») крижів, зону кореневих отворів та область хребетного каналу. При косих та поперечних переломах тип травми оцінюється за найбільш медіальною пошкодженою ділянкою. Переломи, розташовані латерально до кореневих отворів, ніколи не супроводжуються неврологічними розладами. У свою чергу, розривні переломи крижів потенційно небезпечні з точки зору здавлення корінців крижової кістки, переломо-вивихи – з точки зору їх розриву. Також існує класифікація переломів крижової кістки A0/ASIF, яка базується на визначенні горизонтального рівня пошкодження та розрізняє перелом каудальної частини крижової кістки (тип А), компресійний перелом її черепної частини (тип В) та перелом-вивих черепної частини крижової кістки (тип С). Більш детальний поділ переломів крижової кістки на групи наразі не використовується.

Загальну структуру закритих травм спинного мозку представили С. А. Георгієва та ін. (1993). В. П. Берснєв та ін. (1998) доповнюють цю схему посттравматичними судинними синдромами: мієлоішемією, гематомієлією, епідуральним, субдуральним та субарахноїдальним крововиливами.

Іншим типом травми хребта, який не відображено на схемі вище, є розрив спинного мозку. Однак справжній анатомічний розрив, що супроводжується розбіжністю фрагментів спинного мозку та утворенням діастазу між ними, спостерігається лише у 15% пацієнтів з клінічними проявами поперечного розриву спинного мозку. В інших випадках відбувається інтратекальний або аксональний розрив.

Ф. Деніс та Л. Крах (1984) виділяють такі клінічні варіанти травми хребта:

• спинальний шок – повна втрата рухів, чутливості та рефлексів усіх поперекових та крижових сегментів внаслідок пошкодження шийного та грудного відділів спинного мозку (автори особливо наголошують на локалізації). Тривалість спинального шоку коливається від кількох хвилин до 24 годин. Поява бульбокавернозного рефлексу вважається ознакою відновлення після спинального шоку;
• повна квадриплегія – повна втрата рухів верхніх і нижніх кінцівок через травму шийного відділу спинного мозку;
• неповна квадриплегія - часткова втрата рухів верхніх і нижніх кінцівок внаслідок пошкодження шийного відділу спинного мозку, зокрема:
  • синдром передньомозкового басейну,
  • синдром Браун-Секварди,
  • синдром центрального мозкового басейну;
• повна параплегія – повна втрата рухів нижніх кінцівок;
• неповна параплегія (парапарез) – неповна втрата рухів нижніх кінцівок;
  • хибна повна параплегія – повна відсутність рухів нижніх кінцівок через травму епіконуса та конуса спинного мозку;
  • висхідна параплегія (у сучасній літературі цей тип розладу описується як «висхідна мієлопатія») – неврологічні симптоми, що динамічно наростають і поширюються вище рівня ураження хребця, зазвичай спостерігаються в перші 4 дні після травми.

Багато нейрохірургів звертають увагу на стадійність клінічного перебігу травми хребта, яку називають «травматичним захворюванням спинного мозку». Протягом перебігу травматичного захворювання спинного мозку С.А. Георгієва та ін. (1993) виділяють такі періоди:

• гострий період (тривалість – до 2-3 днів): клінічні прояви нестабільні та характеризуються переважно загальними симптомами спинального шоку;
• ранній період (тривалість – 2-3 тижні): клінічні прояви відповідають місцевим неврологічним симптомам спинального шоку. Гострий та ранній періоди травматичного захворювання спинного мозку характеризуються поліморфізмом та нестабільністю клінічної картини, болем у спині;
• проміжний період (тривалість – 2-3 місяці): неврологічна симптоматика нестабільна, можливі зміни неврологічного статусу як на тлі природного перебігу захворювання, так і під впливом лікування;
• пізній період (починається через 3-4 місяці після травми та триває до 2-3 років): супроводжується поступовою, часто односпрямованою (або в бік покращення, або погіршення) зміною стану та формуванням нового рівня (стереотипу) життя пацієнта, що відповідає періоду адаптації до нового стану;
• Період наслідків характеризується формуванням нового рівня неврологічних функцій, характер яких згодом мало змінюється.

В. П. Берснєв та ін. (1998), описуючи практично ті ж самі часові періоди в клінічному перебігу травми хребта, додатково наводять характерні для них клінічні та морфологічні особливості:

• гострий період (тривалість – до 3 днів): морфологічно відзначаються набряк м’яких тканин, первинний некроз та мієлоішемія пошкодженої ділянки; нестабільна клінічна картина, включаючи симптоми, характерні для спинального шоку;
• ранній період (2-3 тижні) відповідає часу виникнення первинних ускладнень: менінгіту, мієліту, пневмонії, уросепсису, загострення хронічних інфекційно-запальних захворювань;
• проміжний період (до 3 місяців) супроводжується збереженням гнійних ускладнень, на тлі яких у пошкодженій тканині мозку розвиваються рубцево-фіброзні процеси, в місцях переломів утворюється кісткова мозоль, починають гоїтися пролежні;
• пізній період (від 3 місяців до 1 року) відповідає періоду пізніх ускладнень: з'являються пієлонефрит, ентероколіт, трофічні розлади, пролежні, сепсис;
• залишковий період (більше 1 року після травми) – період залишкових явищ та наслідків.

Неможливо описати травму хребта, не згадавши шкалу Франкеля, вперше запропоновану для якісної оцінки неврологічних ускладнень травми хребта ще в 1969 році та нині використовується для приблизної оцінки мієлопатій різного походження. Ця шкала розрізняє п'ять типів неврологічних розладів хребта: тип А - параплегія з повним сенсорним порушенням (клінічна картина повного поперечного ураження спинного мозку); тип В - параплегія з частковим сенсорним порушенням; тип С - парапарез з тяжкими руховими порушеннями; тип D - парапарез з незначними руховими порушеннями; тип Е - відсутність неврологічних ускладнень або мінімальні неврологічні симптоми.

Враховуючи особливості пацієнтів дитячого віку, лікарі модифікували шкалу Франкеля для використання в педіатричній практиці (Мушкін А.Ю. та ін., 1998) і вважали за можливе класифікувати повну відсутність патологічної неврологічної симптоматики як тип Е, тоді як пошкодження передніх стовпів спинного мозку, виявлене лише під час спрямованого огляду неврологом і суттєво не обмежує довільні рухи пацієнта, було класифіковано нами як тип D. Крім того, додатково був визначений тип R - корінцевий (больовий) синдром.

Шкала Франкеля використовується для якісної характеристики травм, що зачіпають спинний мозок нижче рівня шийного розширення. Для травм, що виникають з картиною тетраплегії (тетрапарезу), використовується шкала JOA.

З метою підвищення об'єктивності оцінки рухових порушень американські асоціації травм хребта NASCIS та ASIA запровадили кількісні схеми, засновані на визначенні сили в м'язах, що іннервуються певним сегментом хребта – у так званих «ключових м'язах». У таблиці 30 наведено ключові м'язи, функція яких оцінюється за системами NASCIS та ASIA.

Сила кожного ключового м'яза оцінюється за 5-бальною шкалою, вперше запропонованою Комітетом з травм нервів у 1943 році: 0 - параліч, 1 - пальповані або видимі скорочення м'язів, 2 - активні рухи з обмеженим діапазоном рухів під/проти сили тяжіння, 3 - повний діапазон рухів проти сили тяжіння, 4 - повний діапазон рухів з помірним опором з боку лікаря, який проводить обстеження, 5 - необмежений діапазон рухів.

Шкала ASIA підсумовує функцію 10 м'язів, оцінених двосторонньо, з максимальною загальною оцінкою 100. Шкала NASCIS підсумовує функцію 14 м'язів з правого боку (з урахуванням передбачуваної симетрії неврологічних розладів). Максимальна оцінка становить 70.

У 1992 році ASIA поєднала якісну оцінку неврологічних розладів за шкалою Франкеля з їх частковою кількісною оцінкою. Згідно з отриманою об'єднаною системою Франкеля/ASIA, виділяють такі типи неврологічних розладів:

А – повне порушення чутливості та рухів зі збереженням зон, іннервованих крижовими сегментами S4-5; B – рухи нижче рівня пошкодження відсутні, але чутливість збережена; C – рухи нижче рівня пошкодження збережені, але кількість «ключових м’язів», що зберігають функцію, менше 3; D – рухи нижче рівня пошкодження збережені, кількість функціонуючих «ключових» м’язів більше 3; E – нормальна неврологічна картина.

Протокол лікування NASCIS, рекомендований для гострого періоду травми хребта. Метою протоколу є максимальне запобігання розвитку незворотних морфологічних змін у спинному мозку шляхом зменшення поширеності некробіотичних змін, гематомієлії, вакуолізації тощо. Протокол ефективний лише за умови його початку в перші 8 годин після травми. Протокол застосовується за наявності симптомів травми хребта (неврологічних розладів), а також за їх відсутності у пацієнтів з неврологічно нестабільною травмою хребта та високим ризиком мієлопатії (наприклад, при розривних переломах грудних хребців без клінічної мієлопатії). Пункти протоколу включають:

• одноразове (болюсне) введення метилпреднізолону (МП) у дозі 30 мг/кг;
• подальше введення МП у дозі 5,4 мг/кг/год протягом 24 годин.

Протокол був запропонований у 1992 році, а у 1996 році NASCIS рекомендував продовжити його виконання до 48 годин. Згідно з експериментальними та клінічними даними, використання протоколу NASCIS дозволяє знизити частоту незворотних неврологічних розладів при травмах хребта майже на 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]