СРАР - спонтанне дихання з постійно позитивним тиском у дихальних шляхах

Наразі існують різні пристрої та апарати, які можна використовувати для створення надлишкового тиску в дихальних шляхах як протягом усього дихального циклу, так і в окремих його фазах. При виконанні спонтанного дихання з постійним позитивним тиском (CPAP) неминуче виникають коливання тиску, але він завжди залишається вищим за атмосферний тиск. Цей метод широко використовується в неонатології, оскільки не потребує інтубації трахеї, добре переноситься новонародженими та не тільки покращує газообмін у легенях, але й стимулює дихальний центр.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до застосування CPAP-терапії

Показанням до застосування CPAP-терапії є артеріальна гіпоксемія (paO2 <50 мм рт. ст., з фракційною концентрацією кисню (FiO2 >0,5), пов'язана з порушенням вентиляційно-перфузійних співвідношень та внутрішньолегеневим шунтуванням, а також з центральним або обструктивним апное у новонароджених. Обов'язковою умовою є задовільний рівень альвеолярної вентиляції (paCO2 <60-65 мм рт. ст. та pH >7,25). Тому CPAP-терапія зазвичай ефективна за таких станів:

• легкі та середньої тяжкості форми ГРДС у новонароджених,
• транзиторне тахіпное новонароджених,
• центральне та обструктивне апное новонароджених,
• відлучення від штучної вентиляції легень,
• профілактика та лікування дихальної недостатності після екстубації.

Методика проведення дихання з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах

CPAP-терапію можна здійснювати шляхом підключення пристроїв регулювання тиску до ендотрахеальної трубки, назального катетера або назофарингеального катетера.

Для СИПАП-терапії у новонароджених зазвичай використовуються подвійні носові канюлі. Їх легко встановлювати, вони завдають мало дискомфорту дитині та забезпечують задовільну герметичність. Оскільки дитина дихає природними дихальними шляхами, кондиціонування дихальної суміші зазвичай не потрібне. Основним недоліком цього методу є травмування слизової оболонки носа. Приблизно кожні 2 години необхідно очищати канюлі та санітувати носові ходи. Щоб запобігти накопиченню повітря у шлунку, необхідно вводити шлунковий зонд.

Звичайну ендотрахеальну трубку можна використовувати як єдиний назофарингеальний катетер. Стабільність підтримки тиску при цьому методі навіть менша, ніж при використанні канюль. При потраплянні мокротиння в катетер різко зростає аеродинамічний опір і робота дихання.

СИПАП-терапію зазвичай проводять через інтубаційну трубку під час відключення пацієнта від штучної вентиляції легень. Це найнадійніший спосіб підтримки тиску, кондиціонування дихальної суміші та контролю вентиляції, оскільки використовуються всі можливості респіратора. Можливе поєднання СИПАП-терапії з допоміжною вентиляцією легень або іншими методами респіраторної підтримки. Недоліки цього методу пов'язані з необхідністю ендотрахеальної інтубації.

Під час проведення CPAP-терапії у дітей зазвичай використовується тиск від 3 до 8 см H2O. У більшості випадків такий тиск забезпечує стабільність об'ємів легень, не викликаючи вираженої гіперінфляції нормально функціонуючих альвеол. Початкові значення тиску:

• 4-5 см H2O при лікуванні новонароджених вагою <1500 г,
• 5-6 см H2O при лікуванні ГРДС у новонароджених вагою >1500 г,
• 3-4 см H2O під час відключення від штучної вентиляції легень або після екстубації.

Концентрацію кисню в дихальній суміші зазвичай встановлюють на рівні 40-50%. При виникненні дискомфорту можуть бути призначені седативні засоби, за винятком випадків, коли метод використовується для боротьби з центральним апное.

Аналіз газів крові слід проводити через 20-30 хвилин після початку СИПАП-терапії та стабілізації стану пацієнта. Якщо гіпоксемія зберігається при задовільній вентиляції легень, тиск у дихальних шляхах слід збільшити на 2 см H2O. Однак тиск вище +8 см H2O не слід використовувати рутинно, оскільки це зазвичай не призводить до помітного збільшення paO2, але може призвести до значного зниження CO.

Прийнятним тиском вважається той, при якому нормалізуються ритм і частота дихання, зменшується втягнення податливих ділянок грудної клітки, а PaO2 стабілізується в діапазоні 50-70 мм рт. ст. (PaO2 - 90-95%) за відсутності респіраторного ацидозу.

Пізніше, у міру покращення стану дитини, концентрацію кисню поступово знижують (на 5%), доводячи її до нетоксичного рівня (40%). Потім, так само повільно (на 1-2 см H2O), під контролем газового складу крові, знижують тиск у дихальних шляхах. Коли тиск доведено до 3 см H2O, CPAP-терапію припиняють. Оксигенацію продовжують у наметі, встановлюючи концентрацію кисню на 10% вище, ніж при CPAP-терапії.

Якщо, незважаючи на використання CPAP-терапії під тиском +8 см H2O та концентрацією кисню вище 60%, гіпоксемія зберігається (paO2 <50 мм Hg), гіповентиляція та ацидоз посилюються (paCO2 >60 мм Hg та pH <7,25) або серцево-судинна недостатність погіршується, дитину необхідно перевести на штучну вентиляцію легень.

Протипоказання до використання CPAP-терапії

• вроджені вади розвитку (діафрагмальна грижа, трахео-стравохідна нориця, атрезія хоан),
• респіраторний ацидоз (paCO2>60 мм рт. ст. та pH <7,25),
• тяжка серцево-судинна недостатність,
• напади апное, що супроводжуються брадикардією та не піддаються лікуванню метилксантинами.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Небезпеки та ускладнення

• Використання CPAP-терапії підвищує ризик розвитку та прогресування синдромів витоку повітря в легенях (інтерстиціальна емфізема, пневмоторакс). Крім того, надмірний рівень тиску може спричинити гіперінфляцію легень та зниження їхньої податливості.
• Підвищений внутрішньогрудний тиск може призвести до значного зниження венозного повернення та CO. Ці ефекти найбільш виражені у пацієнтів з гіповолемією.
• Більшість методів застосування CPAP-терапії створюють умови для потрапляння та накопичення повітря у шлунку. Без декомпресії можливі не тільки блювота та аспірація, але й розрив порожнистого органу.
• Коливання МК у новонароджених в результаті змін гемодинаміки та газового складу крові можуть створювати передумови для розвитку перивентрикулярних крововиливів.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фізіологічні наслідки високого кров'яного тиску

• запобігає передчасному закриттю дихальних шляхів на видиху та сприяє розправленню гіповентильованих альвеол, що призводить до збільшення функціональної залишкової ємності легень,
• покращує вентиляційно-перфузійні взаємозв'язки, зменшує внутрішньолегеневе венозно-артеріальне шунтування і, як наслідок, підвищує raO2,
• збільшуючи спочатку низькі об'єми легень, підвищує еластичність легеневої тканини, тому при правильно підібраному тиску в дихальних шляхах робота дихання зменшується,
• стимулює дихальний центр через барорецептори легень, внаслідок чого дихання стає більш ритмічним і глибоким, а його частота зменшується.