Штучна вентиляція легенів

Традиційна штучна вентиляція легенів

Контрольовану вентиляцію легенів проводять, коли у хворого відсутня самостійне дихання або воно небажано в даній клінічній ситуації.

У новонароджених керовану і допоміжну штучну вентиляцію легенів проводять виключно вентиляторами, орієнтованими на тиск, що перемикаються за часом, з безперервним потоком газу в дихальному контурі. Ці апарати дозволяють легко компенсувати витоку газу в дихальному контурі, які зазвичай трапляються при вентиляції у маленьких дітей. Високі швидкості газового потоку в контурі таких респіраторів забезпечують швидке надходження необхідних обсягів газу при появі спонтанних вдихів, що мінімізує роботу дихання. Крім того, сповільнюється струс потік забезпечує кращий розподіл газу в легенях, особливо коли в них є ділянки з неоднорідними механічними властивостями.

Показання до ШВЛ

Показання до ШВЛ слід визначати індивідуально для кожного новонародженого. При цьому потрібно враховувати тяжкість стану та характер перебігу захворювання, гестаційний і постнатальний вік дитини, клінічні прояви дихальної та серцево-судинної недостатності, дані рентгенографії, КОС і газовий склад крові.

Основні клінічні показання до ШВЛ у новонароджених:

• апное з брадікадіей і ціанозом,
• рефрактерная гіпоксемія,
• надмірна робота дихання,
• гостра серцево-судинна недостатність.

Додатковими критеріями можуть служити показники КОС та газового складу крові:

• РаО2 <50 мм. Рт. Ст. При FiО2> 0,6,
• РаО2 <50 мм. Рт ст. При СРАР> 8 см вод ст,
• РаСО2> 60 мм. Рт. Ст. І pH <7,25

При аналізі даних лабораторних досліджень беруть до уваги як абсолютні значення, так і динаміку показників. Газовий склад крові може певний час триматися в допустимих межах за рахунок напруги компенсаторних механізмів. З огляду на, що функціональний резерв дихальної та серцево-судинної систем у новонароджених дітей набагато нижче, ніж у дорослих, необхідно вирішувати питання про перехід до ШВЛ раніше, ніж з'являться ознаки декомпенсації.

Мета штучної вентиляції легенів - підтримка РаО2 на рівні не менше 55-70 мм. Рт. Ст. (SО2 - 90-95%), РаСО2 - 35-50 мм. Рт. Ст., pH - 7,25-7,4.

Режими ШВЛ

Звичайний режим

Стартові параметри:

• FiО2 - 0,6-0,8,
• частота вентиляції (VR) - 40-60 в 1 хв,
• тривалість вдиху (Тих) - 0,3-0,35 с,
• PIP - 16-18 см. Вод. Ст,
• PEEP - 4-5 см. Вод. Ст.

Підключивши дитини до респіратора, в першу чергу звертають увагу на екскурсію грудної клітини. Якщо вона недостатня, то через кожні кілька вдихів збільшують PIP на 1-2 см вод ст, поки вона не стане задовільною і VT не досягне 6-8 мл / кг.

Дитині забезпечують комфортний стан, усунувши зовнішні подразники (припиняють маніпуляції, вимикають яскраве світло, підтримують нейтральний температурний режим).

Призначають транквілізатори і / або наркотичні анальгетики мідазолам - доза насичення 150 мкг / кг, підтримуюча - 50-200 мкг / (кгхч), діазепам - доза насичення 0,5 мг / кг, тримеперидин - доза насичення 0,5 мг / кг, підтримуюча доза 20-80 мкг / (кгхч), фентаніл - 1-5 мк / (кгхч).

Через 10-15 хв після початку ШВЛ необхідно проконтролювати газовий склад крові і провести корекцію параметрів вентиляції. Гіпоксемію усувають підвищенням середнього тиску в дихальних шляхах, а гиповентиляцию - збільшенням дихального обсягу.

Режим «допустимої гіперкапнії»

Режим «допустимої гіперкапнії» встановлюють, якщо високий ризик розвитку або прогресування баро і волюмотравма.

Орієнтовні показники газообміну:

• р СО2 - 45-60 мм рт ст,
• рН> 7,2,
• VT- 3-5 мл / кг,
• SpО2 - 86-90 мм рт ст.

Гіперкапнія протипоказана при внутрішньошлуночкових крововиливах, серцево-судинної нестабільності і легеневої гіпертензії.

Відучення від ШВЛ починають при поліпшенні стану газообміну і стабілізації гемодинаміки.

Поступово знижують FiО2 <0,4, PIP <20 см вод ст, PEEP> 5 см вод ст, VR <15 в хв. Після цього дитину екстубіруют і переводять на СРАР через носові канюлі.

Використання тригерних режимів (Б1МУ, А / С, РБУ) в періоді отучения від вентилятора дозволяє отримати ряд переваг, насамперед пов'язаних зі зменшенням частоти баро і волюмотравма.

Високочастотна осциляторний штучна вентиляція легенів

Високочастотна осциляторний ШВЛ (ВЧО ШВЛ) характеризується частотою (300-900 в 1 хв), низьким дихальним об'ємом, що знаходяться в межах величини мертвого простору, і наявністю активного вдиху і видиху. Газообмін при ВЧО ШВЛ здійснюється як шляхом прямої альвеолярної вентиляції, так і в результаті дисперсії і молекулярної дифузії.

Осциляторний штучна вентиляція легенів постійно підтримує легкі в розправленому стані, що сприяє не тільки стабілізації функціональної залишкової ємності легень, а й мобілізації гіповентіліруемих альвеол. При цьому ефективність вентиляції практично не залежить від регіонарних відмінностей механічних властивостей дихальної системи і однакова з високою і низькою розтяжністю. Крім того, при високих частотах зменшується величина витоку повітря з легенів, оскільки інерційність свищів завжди вище, ніж дихальних шляхів.

Найбільш часті показання до ВЧО ШВЛ у новонароджених:

• неприйнятно жорсткі параметри традиційної ШВЛ (МАР> 8-10 см. Вод. Ст.),
• наявність синдромів витоку повітря з легенів (пневмоторакс, інтерстиціальна емфізема).

Параметри ВЧО ШВЛ

• МАР (середній тиск в дихальних шляхах) безпосередньо впливає на рівень оксигенації. Встановлюється на 2-5 см вод ст вище, ніж при традиційній ШВЛ.
• Біб (частота осциляцій) зазвичай встановлюється в діапазоні 8-12 Гц. Зниження частоти вентиляції призводить до збільшення дихального обсягу і покращує елімінацію вуглекислого газу.
• АР (амплітуда осциляцій) зазвичай підбирається таким чином, щоб у пацієнта визначалася видима на очей вібрація грудної клітини Чим вище амплітуда, тим більше дихальний обсяг.
• БЮ2 (фракційна концентрація кисню). Встановлюється така ж, як при традиційній ШВЛ.

Корекцію параметрів ВЧО ШВЛ слід проводити відповідно до показників газового складу крові:

• при гіпоксемії (Ра02 <50 мм. Рт. Ст.),
• збільшити МАР по 1-2 см вод ст, аж до 25 см. Вод. Ст.,
• збільшити Б102 на 10%,
• застосувати методику розправлення легень,
• при гіпероксеміі (Ра02> 90 мм. Рт. Ст.),
• зменшити БЮ2 до 0,4-0,3,
• при гипокапнии (РаС02 <35 мм. Рт. Ст.),
• зменшити АР на 10-20%,
• збільшити частоту (на 1-2 Гц),
• при гіперкапнії (РаС02> 60 мм. Рт. Ст.),
• збільшити АР на 10-20%,
• знизити частоту осциляцій (на 1-2 Гц),
• збільшити МАР.

Припинення ВЧО штучної вентиляції легенів

При поліпшенні стану хворого поступово (з кроком 0,05-0,1) зменшують SO2 ,, доводячи його до 0,4-0,3.Так ж поступово (з кроком 1-2 см. Вод. Ст.) Знижують МАР до рівня 9-7 см. Вод. Ст. Після цього дитину переводять або на один з допоміжних режимів звичайної вентиляції, або на СРАР через назальні канюлі.