Штучна вентиляція легенів

Традиційна штучна вентиляція легень

Контрольована вентиляція легень проводиться, коли у пацієнта немає самостійного дихання або воно небажане в даній клінічній ситуації.

У новонароджених контрольована та допоміжна штучна вентиляція легень здійснюється виключно апаратами ШВЛ, орієнтованими на тиск, з часовим вмиканням та безперервним потоком газу в дихальному контурі. Ці пристрої дозволяють легко компенсувати витоки газу в дихальному контурі, які зазвичай виникають під час вентиляції у маленьких дітей. Високі швидкості потоку газу в контурі таких респіраторів забезпечують швидку подачу необхідних об'ємів газу при спонтанних вдихах, що мінімізує роботу дихання. Крім того, уповільнення потоку вдиху забезпечує кращий розподіл газу в легенях, особливо при наявності ділянок з неоднорідними механічними властивостями.

Показання до штучної вентиляції легень

Показання до штучної вентиляції легень слід визначати індивідуально для кожного новонародженого. Необхідно враховувати тяжкість стану та характер захворювання, гестаційний та постнатальний вік дитини, клінічні прояви дихальної та серцево-судинної недостатності, дані рентгенографії, кислотно-лужний баланс та газовий склад крові.

Основні клінічні показання до проведення штучної вентиляції легень у новонароджених:

• апное з брадикадією та ціанозом,
• рефрактерна гіпоксемія,
• надмірне навантаження на дихання,
• гостра серцево-судинна недостатність.

Додаткові критерії можуть включати показники кислотно-лужного балансу та газового складу крові:

• paO2 <50 мм рт. ст. при FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 мм рт. ст. з CPAP >8 см H2O,
• paCO2 >60 мм рт. ст. та pH <7,25

При аналізі даних лабораторних досліджень враховуються як абсолютні значення, так і динаміка показників. Газовий склад крові може залишатися в допустимих межах протягом певного часу через напруження компенсаторних механізмів. Враховуючи, що функціональний резерв дихальної та серцево-судинної систем у новонароджених значно нижчий, ніж у дорослих, необхідно вирішувати питання переходу на штучну вентиляцію легень до появи ознак декомпенсації.

Мета штучної вентиляції легень — підтримувати paO2 на рівні не менше 55-70 мм рт. ст. (SO2 — 90-95%), paCO2 — 35-50 мм рт. ст., pH — 7,25-7,4.

Режими штучної вентиляції легень

Звичайний режим

Початкові параметри:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• частота вентиляції (ЧВЛ) - 40-60 за 1 хв,
• тривалість вдиху (ТВ) - 0,3-0,35 с,
• ПІП - 16-18 см вод. ст.,
• ПДКВ – 4-5 см вод. ст.

Підключивши дитину до респіратора, перш за все зверніть увагу на екскурсію грудної клітки. Якщо вона недостатня, то кожні кілька вдихів збільшуйте ПВП на 1-2 см H2O, поки він не стане задовільним і VT не досягне 6-8 мл/кг.

Дитині забезпечують комфортний стан, усунувши зовнішні подразники (припинити маніпуляції, вимкнути яскраве світло, підтримувати нейтральний температурний режим).

Призначають транквілізатори та/або наркотичні анальгетики: мідазолам – насичувальна доза 150 мкг/кг, підтримуюча доза 50-200 мкг/(кг год), діазепам – насичувальна доза 0,5 мг/кг, тримеперидин – насичувальна доза 0,5 мг/кг, підтримуюча доза 20-80 мкг/(кг год), фентаніл – 1-5 мкг/(кг год).

Через 10-15 хвилин від початку штучної вентиляції легень необхідно контролювати газовий склад крові та коригувати параметри вентиляції. Гіпоксемія усувається підвищенням середнього тиску в дихальних шляхах, а гіповентиляція — збільшенням дихального об’єму.

Режим «Допустима гіперкапнія»

Режим «допустимої гіперкапнії» встановлюється за наявності високого ризику розвитку або прогресування баро- та волютравми.

Приблизні курси обміну газу:

• р CO2 - 45-60 мм рт. ст.,
• рН >7,2,
• VT- 3-5 мл/кг,
• SpO2 – 86-90 мм рт. ст.

Гіперкапнія протипоказана при внутрішньошлуночковій кровотечі, серцево-судинній нестабільності та легеневій гіпертензії.

Відлучення від штучної вентиляції легень починається, коли покращується стан газообміну та стабілізується гемодинаміка.

Поступово знижуйте FiO2 <0,4, PIP <20 см H2O, PEEP >5 см H2O, VR <15/хв. Після цього дитину екстубують та переводять на CPAP через назальну канюлю.

Використання тригерних режимів (B1MU, A/S, RBU) протягом періоду відключення від апарату штучної вентиляції легень дозволяє отримати низку переваг, перш за все пов'язаних зі зниженням частоти баро- та волюмних травм.

Високочастотна коливальна штучна вентиляція легень

Високочастотна коливальна вентиляція (HFOV) характеризується частотою (300-900 за 1 хв), низьким дихальним об'ємом у межах мертвого простору та наявністю активного вдиху та видиху. Газообмін під час HFOV здійснюється як шляхом прямої альвеолярної вентиляції, так і в результаті дисперсії та молекулярної дифузії.

Осциляційна штучна вентиляція легень постійно підтримує легені в розправленому стані, що сприяє не тільки стабілізації функціональної залишкової ємності легень, але й мобілізації гіповентильованих альвеол. При цьому ефективність вентиляції практично не залежить від регіональних відмінностей механічних властивостей дихальної системи та є однаковою при високій та низькій податливості. Крім того, на високих частотах зменшується кількість витоку повітря з легень, оскільки інерція фістул завжди вища, ніж дихальних шляхів.

Найпоширеніші показання до застосування HFOV у новонароджених:

• неприйнятно суворі параметри традиційної штучної вентиляції легень (САТ > 8-10 см H2O),
• наявність синдромів витоку повітря з легень (пневмоторакс, інтерстиціальна емфізема).

Параметри HFV

• Середній тиск у дихальних шляхах (САТ) безпосередньо впливає на рівень оксигенації. Він встановлюється на 2-5 см H2O вище, ніж при традиційній штучній вентиляції легень.
• Частоту коливань (ЧК) зазвичай встановлюють у діапазоні 8-12 Гц. Зниження частоти вентиляції призводить до збільшення дихального об'єму та покращує виведення вуглекислого газу.
• Амплітуду коливань (AP) зазвичай вибирають так, щоб у пацієнта була видима вібрація грудної клітки. Чим вища амплітуда, тим більший дихальний об'єм.
• BYu2 (фракційна концентрація кисню). Встановлюється так само, як і при традиційній штучній вентиляції легень.

Корекцію параметрів ВЧ-механічної вентиляції легень слід проводити відповідно до показників газового складу крові:

• при гіпоксемії (paO2 <50 мм рт. ст.),
• збільшити середній показник висоти (MAP) на 1-2 см водяного стовпа, до 25 см водяного стовпа,
• збільшити вміст вітаміну B102 на 10%,
• застосувати техніку випрямлення легень,
• при гіпероксемії (paO2>90 мм рт. ст.),
• зменшити BYu2 до 0,4-0,3,
• при гіпокапнії (paCO2 <35 мм рт. ст.),
• зменшити АР на 10-20%,
• збільшити частоту (на 1-2 Гц),
• при гіперкапнії (paCO2>60 мм рт. ст.),
• збільшити ОД на 10-20%,
• зменшити частоту коливань (на 1-2 Гц),
• збільшити MAR.

Припинення штучної вентиляції легень високої частоти (ШВЛ)

У міру покращення стану пацієнта SO2 поступово (з кроком 0,05-0,1) підвищують, доводячи його до 0,4-0,3. САТ також поступово (з кроком 1-2 см H2O) знижують до 9-7 см H2O. Після цього дитину переводять або на один з допоміжних режимів звичайної вентиляції легень, або на CPAP-терапію через носові канюлі.