Стапедектомія

Стапедектомія – це мікрохірургічне втручання в середньому вусі. Операція проводиться для відновлення фізіологічного механізму передачі звуку шляхом повного або часткового видалення стременця. Після цього проводиться стапедопластика. [ 1 ]

Процедуру стапедектомії вперше було проведено в 1892 році, коли Фредерік Л. Джек виконав подвійну стапедектомію пацієнту, який, як повідомлялося, все ще чув через десять років після процедури.[ 2 ] Джон Ши усвідомив важливість процедури на початку 1950-х років і запропонував ідею використання протеза, що імітує стременову кістку. 1 травня 1956 року Джон Дж. Ши виконав першу стапедектомію з використанням тефлонового протеза стремена пацієнту з отосклерозом з повним успіхом.[ 3 ]

Показання

Метою будь-якої процедури стремена є відновлення вібрації рідин у равлиці; покращення комунікації є вторинним по відношенню до збільшення посилення звуку, що доводить рівень слуху до прийнятного порогу. [ 4 ], [ 5 ]

Коли стремено стає нерухомим, людина втрачає здатність чути. Зазвичай це трапляється з двох причин:

• вроджений дефект;
• аномалія скроневої кістки, пов'язана з надмірною мінералізацією (отосклероз). [ 6 ]

Стапедектомію особливо часто призначають для лікування пацієнтів з отосклерозом.[ 7 ]

Загалом, показання до стапедектомії можуть бути наступними:

• кондуктивна приглухуватість через нерухомість стремена;
• Різниця між кістковою та повітряною провідністю звуку перевищує 40 децибелів. [ 8 ]

Підготовка

Перед проведенням стапедектомії пацієнт повинен пройти необхідні діагностичні етапи – визначити ступінь порушення слуху, виключити протипоказання, а також підібрати оптимальний вид хірургічного втручання. Отоларинголог надасть направлення на консультації до інших спеціалістів, таких як невролог, ендокринолог тощо [ 9 ].

Перед операцією обов'язковим є зовнішній отоскопічний огляд, а також інші види обстеження:

• вимірювання слуху за допомогою аудіометрії;
• дослідження камертона;
• тимпанометрія;
• оцінка просторової слухової функції;
• акустична рефлексометрія.

Якщо у пацієнта підозрюють отосклеротичні зміни, додатково проводять рентген та комп'ютерну томографію, які дозволяють визначити масштаб та точне розташування патологічного вогнища.

Безпосередньо перед операцією пацієнт повинен надати результати обов'язкових досліджень:

• флюорографічне зображення;
• інформація про приналежність до певної групи крові та резус-фактора;
• результати загального аналізу крові та біохімії;
• результати аналізу на згортання крові та вміст глюкози;
• загальний аналіз сечі.

Техніка стапедектомії

Стапедектомія проводиться під загальним наркозом.

Під час хірургічного втручання хірург вводить у слуховий прохід мініатюрний візуалізатор – мікроскоп – а також мікрохірургічні інструменти. По краю барабанної перетинки робиться круговий розріз, і вирізаний тканинний клапоть піднімається. Лікар видаляє стремінце, замінюючи його пластиковим кістковим імплантатом. Після з'єднання слухових кісточок тканинний клапоть повертається на місце, і проводиться тампонада слухового проходу з використанням антибіотиків. [ 10 ]

Інший спосіб виконання стапедектомії полягає у розрізі мочки вуха пацієнта та видаленні необхідної жирової тканини з цієї ділянки. Потім її поміщають у середнє вухо для прискорення загоєння.

Стапедектомія зі стапедопластикою

Існує кілька методів проведення стапедектомії зі стапедопластикою, тому найкраще обрати клінічний заклад, спеціалісти якого використовують різні варіанти втручання, щоб підібрати найбільш підходящий в індивідуальному порядку. Ця операція, як правило, являє собою стременчасте протезування: спочатку імплантат встановлюється стосовно найбільш пошкодженого вуха, а приблизно через шість місяців стапедопластику повторюють, але з іншого боку.

Найбільш широко застосовується так звана поршнева стапедопластика. Ця операція не передбачає значного пошкодження передодня внутрішнього вуха, тому немає ризику пошкодження прилеглих тканин.

Перед встановленням імпланта вікно очищають від слизу та тканин, пошкоджених склерозом. Це не завжди необхідно, а лише якщо хірургу важко бачити ділянку, яку оперують.

За допомогою лазерного пристрою лікар робить отвір, вставляє в нього імплантат і закріплює його на його природному місці – довгій ніжці ковадла. Прогноз операції буде кращим, якщо хірург зробить отвір якомога меншим: у цьому випадку тканини загояться швидше, а період реабілітації буде значно легшим і коротшим.

Найчастіше стапедектомію та стапедопластику проводять за допомогою тефлоново-хрящового імплантату. З готового тефлонового аналога вирізають петлеві елементи, після чого в отвори вставляють хрящові пластинки, видалені з вушної раковини.

При використанні хрящового аутопротеза приживлення та відновлення відбуваються швидше та є менш витратними.

Протипоказання до проведення

Стапедектомія не буде проведена, якщо у пацієнта є певні протипоказання:

• стани декомпенсації, важкі захворювання пацієнта;
• проблеми зі слухом лише на одному вусі;
• малий функціональний кохлеарний резерв;
• відчуття дзвону та шуму у вухах, запаморочення;
• активні отосклеротичні зони.
• якщо у пацієнта є постійні проблеми з рівновагою, такі як супутня хвороба Меньєра зі втратою слуху 45 дБ або більше на частоті 500 Гц та зі втратою високочастотних звуків.[ 11 ]

Наслідки після процедури

Стапедектомія може ефективно лікувати значну кондуктивну втрату слуху, пов'язану з отосклерозом, шляхом реконструкції звукопровідного механізму середнього вуха.[ 12 ] Рівень успішності цих процедур зазвичай оцінюється шляхом спостереження за ступенем закриття повітряно-кісткової щілини (ПКЩ) пацієнта під час аудіометричного обстеження.

Протягом кількох днів після операції стапедектомії пацієнт може скаржитися на легкий дискомфорт та больові відчуття. Такий стан триватиме до відносного загоєння тканин: для полегшення стану лікар може призначити знеболювальні препарати.

Невеликий шум у вусі вважається нормальним варіантом. Він може з'явитися вже під час стапедектомії та присутній до приживлення імплантату, але найчастіше зникає приблизно протягом 1-2 тижнів. Якщо виникає сильний, наростаючий шум, рекомендується звернутися до лікаря: найімовірніше, стапедектомію доведеться повторити. [ 13 ], [ 14 ]

Серед інших короткострокових наслідків пацієнт може відзначити:

• легка нудота;
• легке запаморочення;
• легкий біль у вусі під час ковтання.

Ускладнення трапляються рідко, трапляються менш ніж у 10% випадків, і з'являються приблизно через місяць після стапедектомії. Як правило, виникнення ускладнень вказує на необхідність повторного хірургічного втручання або медикаментозної терапії.

Ускладнення після процедури

Найчастіше стапедектомія виконується без будь-яких ускладнень, але в деяких випадках можливі винятки з правил. Серед відносно поширених ускладнень найбільш відомими є:

• перфорація барабанної перетинки через різке стрибок тиску в порожнині середнього вуха;
• утворення фістули в овальному вікні при відходженні імпланта від кісточки середнього вуха;
• некроз тканин (можливий при використанні штучного імплантату з синтетичними компонентами);
• односторонній параліч обличчя на ураженій стороні, пов'язаний з пошкодженням гілок лицевого нерва;
• післяопераційне запаморочення;
• зміщення імпланта (іноді трапляється при встановленні тефлонових елементів);
• нудота, навіть аж до блювоти;
• витік спинномозкової рідини з слухового проходу;
• механічне пошкодження лабіринту;
• запалення лабіринту.

Якщо розвиваються важкі ускладнення, коли запалення поширюється на тканини головного та спинного мозку, може розвинутися менінгіт. Пацієнта госпіталізують, де призначають екстрену антибіотикотерапію. [ 15 ]

Догляд після процедури

Після стапедектомії пацієнт залишається в лікарні під медичним наглядом протягом чотирьох або п'яти днів.

Можливе призначення антибактеріальних засобів, знеболювальних та нестероїдних протизапальних препаратів.

Заборонено сякатися або різко вдихати повітря через ніс. Це пов'язано з такими факторами:

• Отвори євстахієвих труб поширюються на задню поверхню носоглотки;
• Ці трубки з'єднують носоглоткову порожнину та середнє вухо і сприяють рівномірному тиску між цими структурами;
• Різкі коливання повітря в області носоглотки призводять до підвищення тиску та рухової активності перетинки, що може спричинити зміщення тканинного клаптя та погіршення процесу загоєння.

Приблизно через десять днів після виписки пацієнту слід звернутися до лікаря для контрольного обстеження. Вимірювання функції слуху демонструють ступінь ефективності стапедектомії. У багатьох пацієнтів спостерігається зменшення повітряно-кісткової щілини та зниження порогу сприйняття звуку.

Рекомендується вимірювати функцію слуху безпосередньо перед випискою пацієнта зі стаціонару, потім через чотири, дванадцять тижнів, шість місяців та один рік після операції стапедектомії.

Додаткові запобіжні заходи, яких повинен дотримуватися пацієнт, який переніс стапедектомію, включають:

• не слухайте музику в навушниках;
• уникати фізичного перенапруження та різких рухів;
• уникайте перенесення важких предметів;
• не палити, не вживати алкоголь;
• не допускайте потрапляння води в уражене вухо;
• Не плавайте, не приймайте ванну та не відвідуйте сауну протягом 6 тижнів після стапедектомії;
• не пірнайте (для більшості пацієнтів це обмеження залишається на все життя);
• Жінкам, які перенесли процедуру, не рекомендується вагітніти протягом 1-2 місяців після процедури.

Відгук про операцію

Хірургічне втручання у вигляді стапедектомії успішне у 90% випадків, при цьому ускладнень немає. Хірурги попереджають, що найсприятливіше та найшвидше загоєння спостерігається при встановленні аутоімпланта. Штучні імпланти іноді погано приживаються, що викликає відторгнення та некроз.

Якість відновлення слухової функції різна та залежить від цілої низки різних факторів:

• індивідуальні особливості пацієнтів;
• якість імплантів;
• кваліфікація оперуючого лікаря;
• наявність умов, необхідних для одужання.

У переважної більшості прооперованих пацієнтів функція слуху покращується протягом перших 3-4 тижнів. Значне відновлення спостерігається протягом трьох-чотирьох місяців після втручання.

Якщо дотримуватися всіх рекомендацій лікаря, у більшості пацієнтів стапедектомія успішно проводиться, і якість слуху покращується.