Стенокардія напруги: діагностика

Діагноз стенокардії підказують на підставі типового дискомфорту в грудях, який посилюється при фізичному навантаженні та зменшується у стані спокою. Пацієнти з дискомфортом у грудях, що триває більше 20 хвилин або виникає у стані спокою, або ті, хто переніс непритомність чи зупинку серця, класифікуються як такі, що мають гострий коронарний синдром. Дискомфорт у грудях також може бути спричинений шлунково-кишковими розладами (наприклад, гастроезофагеальним рефлюксом, спазмом стравоходу, диспепсією), реберним хрящем, тривогою, панічною атакою, гіпервентиляцією та різними серцевими захворюваннями (наприклад, перикардитом, пролапсом мітрального клапана, надшлуночковою тахікардією, фібриляцією передсердь), навіть у випадках, коли коронарний кровотік не змінено.

Обстеження. За наявності характерних симптомів призначається ЕКГ. Оскільки симптоми стенокардії швидко зникають у стані спокою, дуже рідко вдається провести ЕКГ під час нападу, за винятком навантажувального тесту. Якщо ЕКГ проводиться під час нападу, можна побачити зміни, характерні для транзиторної ішемії: депресію сегмента (типова зміна), підйом сегмента над ізолінією, зниження висоти зубця I, порушення внутрішньошлуночкової провідності або провідності по ніжці пучка Гіса та розвиток аритмії (зазвичай шлуночкової екстрасистолії). Між нападами дані ЕКГ (і зазвичай функція ЛШ) у стані спокою знаходяться в межах норми приблизно у 30% пацієнтів з типовим анамнезом стенокардії, навіть у випадках ураження трьох судин. В решті 70% випадків ЕКГ відображає перенесений інфаркт міокарда, наявність гіпертрофії або неспецифічних змін у сегменті, зубці Т (ST-T). Зміни даних ЕКГ у стані спокою (без додаткового обстеження) не підтверджують і не спростовують діагноз.

Більш точні тести включають стрес-тестування з ЕКГ або візуалізацією міокарда (наприклад, ехокардіографія, радіонуклідна візуалізація) та коронарну ангіографію. Ці тести необхідні для підтвердження діагнозу, оцінки тяжкості захворювання, визначення відповідного рівня фізичної активності для пацієнта та оцінки прогнозу.

Спочатку призначаються неінвазивні тести. Найнадійнішими тестами для діагностики ішемічної хвороби серця є стресова ехокардіографія та фотон-емісійна комп'ютерна томографія або ПЕТ з перфузією міокарда. Однак ці тести дорожчі за просту стресову ЕКГ.

Якщо у пацієнта нормальна ЕКГ спокою та він може переносити фізичне навантаження, використовується стрес-тест з ЕКГ. У чоловіків зі стенокардіоподібним дискомфортом у грудях стрес-тест з ЕКГ має специфічність 70% та чутливість 90%. Чутливість у жінок подібна, але специфічність нижча, особливо у жінок молодше 55 років (< 70%). Однак у жінок частіше, ніж у чоловіків, спостерігаються порушення ЕКГ спокою за відсутності ішемічної хвороби серця (32% проти 23%). Хоча чутливість висока, стрес-тест з ЕКГ може пропустити серйозну ішемічну хворобу серця (навіть при ураженні лівої головної артерії або трьох судин). У пацієнтів з атиповими симптомами негативний стрес-тест з ЕКГ зазвичай виключає стенокардію та ішемічну хворобу серця; позитивний результат може свідчити про наявність або відсутність ішемії міокарда та потребує подальшого обстеження.

При зміні даних ЕКГ спокою часто зустрічаються хибнопозитивні зміни сегмента під час стрес-ЕКГ, в такому разі необхідна візуалізація міокарда на тлі стрес-тесту. Можуть бути використані стрес-тести з фізичним або фармакологічним (з добутаміном або дипіридамолом) навантаженням. Вибір варіанта візуалізації залежить від технічних можливостей та досвіду фахівця. Методи візуалізації допомагають оцінити функцію та реакцію ЛШ на стрес, виявити ділянки ішемії, інфаркту та життєздатної тканини, визначити площу та об'єм міокарда, що знаходяться в зоні ризику. Стрес-ехокардіографія також дозволяє визначити мітральну регургітацію, спричинену ішемією.

Коронарографія є стандартним діагностичним інструментом ішемічної хвороби серця, але вона не завжди необхідна для підтвердження діагнозу. Цей тест в основному використовується для оцінки тяжкості ішемічної хвороби серця та розташування уражень, коли можлива реваскуляризація [перкутанна ангіопластика (ПКА) або аортокоронарне шунтування (АКШ)]. Ангіографію також можна використовувати, коли знання анатомії коронарних артерій необхідні для визначення працездатності та зміни способу життя (наприклад, припинення роботи або занять спортом). Перешкода кровотоку вважається фізіологічно значущою, коли діаметр просвіту зменшується більш ніж на 70%. Це зменшення безпосередньо корелює з наявністю стенокардії, коли артеріальний спазм або тромбоз не пов'язані.

Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження забезпечує візуалізацію структури коронарної артерії. Ультразвуковий зонд, розміщений на кінчику катетера, вводиться в коронарну артерію під час ангіографії. Це дослідження надає більше інформації про анатомію коронарних артерій, ніж інші методи. Внутрішньосудинне ультразвукове дослідження використовується, коли характер пошкодження артерії неясен або коли видима тяжкість захворювання не відповідає симптомам. При використанні під час ангіопластики воно забезпечує оптимальне розміщення стента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]