Стенокардія напруги: діагностика

Діагноз «стенокардія» припускають в разі появи типового дискомфорту в грудях, що збільшується при фізичному навантаженні і зменшується в спокої. Пацієнти, у яких дискомфорт у грудях триває більше 20 хв або виникає в спокої або перенесли синкопе або зупинку серця, відносяться до групи хворих з гострим коронарним синдромом. Дискомфорт у грудях може також бути викликаний розладами шлунково-кишкового тракту (наприклад, гастроезофагеальним рефлюксом, спазмом стравоходу, диспепсією), запаленням реберних хрящів, занепокоєнням, панічним нападом, гипервентиляцией і різними захворюваннями серця (такими як перикардит, пролапс мітрального клапана, суправентрикулярна тахікардія, миготлива аритмія) , навіть в тих випадках, коли коронарний кровотік не змінений.

Обстеження. При наявності характерних симптомів призначають ЕКГ. Оскільки симптоми стенокардії швидко зникають в спокої, дуже рідко вдається виконати ЕКГ під час нападу, за винятком стрес-тесту. Якщо ЕКГ проводять під час нападу, вдається побачити зміни, характерні для скороминущої ішемії: депресія сегмента (типова зміна), підйом сегмента вищеізолінії, зменшення висоти зубця Я, порушення внутрішньошлуночкової провідності або проведення по ніжці пучка Гіса, розвиток аритмії (зазвичай шлуночкової екстрасистолії) . Між нападами дані ЕКГ (і зазвичай функції ЛШ) в спокої знаходяться в межах норми приблизно у 30% хворих з типовим анамнезом стенокардії напруги, навіть у випадках ураження трьох судин. В інших 70% випадків електрокардіограма відображає перенесений інфаркт міокарда, наявність гіпертрофії або неспецифічні зміни сегмента, зубця Т (ST-T). Зміни даних ЕКГ спокою (без додаткового дослідження) не підтверджують і не спростовують діагноз.

Більш точні методи дослідження включають стрес-тест з ЕКГ або візуалізацією міокарда (наприклад, ехокардіо-графія, радіоізотопне дослідження) і коронарографію. Ці дослідження необхідні для підтвердження діагнозу, оцінки тяжкості захворювання, визначення відповідного рівня фізичного навантаження для хворого і оцінки прогнозу.

Спочатку призначають неінвазивні дослідження. Для діагностики ІХС найбільш достовірні стрес-ехокардіографія і перфузионная фотонно-емісійна комп'ютерна томографія міокарда або ПЕТ. Однак ці дослідження дорожче, ніж проста стрес-ЕКГ.

У тому випадку, якщо у хворого нормальні дані ЕКГ спокою і він може переносити фізичне навантаження, використовують стрес-тест з ЕКГ. У чоловіків з дискомфортом у грудній клітці, схожим на стенокардію, стрес-тест з ЕКГ має специфічність 70% і чутливість 90%. Чутливість у жінок аналогічна, але специфічність більш низька, особливо у жінок молодше 55 років (<70%). У той же час у жінок більш імовірно, ніж у чоловіків, наявність змін ЕКГ в спокої при відсутності ІХС (32% проти 23%). Хоча чутливість методу досить висока, стрес-тест в поєднанні з ЕКГ може пропустити серйозну ІХС (навіть якщо лівої головної артерії або трехсосудістом ураженні). У хворих з атиповими симптомами негативний результат стрес-тесту з ЕКГ зазвичай виключає стенокардію напруження і ІХС; позитивний результат може вказувати на наявність або відсутність ішемії міокарда і вимагає подальших досліджень.

При зміні даних ЕКГ спокою часто зустрічаються хибнопозитивні зміни сегмента при стрес-ЕКГ, в цьому випадку необхідна візуалізація міокарда на тлі стрес-тесту. Можна використовувати стрес-тести з фізичної або фармакологічної (з добутаміном або дипиридамолом) навантаженням. Вибір варіанту візуалізації залежить від технічних можливостей і досвіду експерта. Методи візуалізації допомагають оцінити функції ЛШ і реакцію на стрес, ідентифікувати області ішемії, інфаркту та життєздатною тканини, визначити область і об'єм міокарда, що знаходиться в зоні ризику. Стрес-ехокардіографія дозволяє визначити також спричинюється ішемією митральную регургитацию.

Коронарографія - стандарт діагностики ІХС, але вона не завжди необхідна для підтвердження діагнозу. Це дослідження призначають насамперед для оцінки серйозності патології вінцевих артерій і локалізації уражень, в тих випадках, коли є можливість реваскуляризації [чрескожная ангіопластика (ЧВА) або аортокоронар-ве шунтування (АКШ)]. Ангіографію можна також призначати, якщо знання анатомії вінцевих судин необхідно для визначення працездатності і вироблення стилю життя (наприклад, припинення роботи або занять спортом). Перешкода кровотоку вважають фізіологічно значимим, коли діаметр просвіту зменшений більш ніж на 70%. Це зменшення прямо корелює з наявністю стенокардії напруги в тих випадках, якщо не приєднується спазм або тромбоз артерії.

Внутрішньосудинне УЗД забезпечує візуалізацію структури вінцевої артерії. Ультразвуковий датчик, поміщений на наконечник катетера, вводять в вінцеву артерію під час ангіографії. Дане дослідження дозволяє отримати більшу кількість інформації про анатомію вінцевих артерій, ніж інші методи. Внутрішньосудинне УЗД призначають в разі неясності характеру пошкодження артерій або коли очевидна серйозність хвороби не відповідає симптомам. При використанні під час ангіопластики метод гарантує оптимальне розміщення стента.

[1], [2], [3], [4], [5]