Стенозуючий ларинготрахеїт (синдром крупа)

Стенозуючий ларинготрахеїт – один із найпоширеніших невідкладних станів у дітей раннього віку (від 3 місяців до 3 років), що супроводжується синдромом крупа. Круп, синдром крупа у дітей (по-старому crupe – квакати) може розвинутися в будь-якому віці, але найчастіше в перші 2 роки життя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає стенозуючий ларинготрахеїт?

Стенозуючий ларинготрахеїт, або круп, в останні роки переважає серед гострих респіраторних вірусних інфекцій: грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальної (РС), аденовірусної інфекції тощо. Дифтерія ротоглотки як причина крупу сьогодні зустрічається дуже рідко. Круп може розвинутися при герпетичній інфекції (афтозний стоматит), кору, вітряній віспі. Через малий діаметр верхніх дихальних шляхів у дітей раннього віку навіть незначний набряк слизової оболонки призводить до вираженого звуження їх просвіту зі збільшенням опору потоку повітря.

Збудники захворювання:

• вірус грипу А;
• вірус парагрипу I та II типів;
• РС-інфекція;
• аденовірусна інфекція;
• дифтерія;
• інші бактеріальні інфекції;
• хімічний опік внаслідок отруєння.

Стенозуючий ларинготрахеїт спричинений запальним набряком, що розвивається нижче голосової щілини, у підголосовому просторі. Додаткове значення мають ексудат, що накопичується в просвіті дихальних шляхів, та спазм м'язів гортані, який посилюється при гіпоксії.

Інші причини крупу

Гострий бактеріальний трахеїт (ГБТ) також називають гострим гнійним стенозуючим, обтуруючим ларинготрахеобронхітом, вторинним або пізнім крупом. В його етіології основну роль відіграє золотистий стафілокок, меншою мірою - паличка Пфейффера, пневмокок. ГБТ виникає в результаті нашарування гнійної інфекції на гостре вірусне ураження слизової оболонки гортані та трахеї. У вітчизняній літературі його описують як вторинний круп при гострих респіраторних вірусних інфекціях, грипі, кору тощо.

Круп частіше зустрічається у дітей старше 3 років. Він характеризується високою температурою тіла, яка тримається тривалий час і часто набуває характеру ремітуючої або гектичної, поступовим наростанням симптомів крупу та їх повільним зворотним розвитком; у крові виявляються лейкоцитоз та нейтрофільоз, з мокротиння виділяються стафілококи.

Лікування полягає у введенні кисню, інгаляціях муколітиків (трипсин, хімопсин, ДНКаза тощо), високих дозах внутрішньовенних антибіотиків (захищені пеніциліни, цефалоспорини 2-3 поколінь), часто в комбінації, антистафілококових гіперімунніх препаратах та ІТ для підтримки водного балансу та детоксикації. Часто розвиваються гнійні ускладнення: пневмонія, плеврит, абсцес, сепсис тощо.

Синдром крупа або його клінічна імітація також спостерігається при ряді захворювань, для своєчасного виявлення яких необхідно оперативно проводити диференціальну діагностику з подальшою специфічною терапією.

Дифтерія гортані – класичний приклад запального ларингіту, стенозу гортані, механізм якого базується на набряку слизової оболонки, спазмі м’язів гортані та наявності фібринозних плівок, що значно зменшують просвіт дихальних шляхів. Локалізована або поширена дифтерія гортані в даний час спостерігається у дорослих пацієнтів або невакцинованих дітей раннього віку. Стеноз гортані поступово та неухильно прогресує до стадії асфіксії. Основним засобом лікування дифтерійного крупу є введення антитоксичної протидифтерійної сироватки в загальній дозі 30-60 тис. одиниць незалежно від віку протягом 1-2 днів.

Ретрофарингеальний абсцес часто розвивається у немовлят та дітей раннього віку на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій через приєднання бактеріальної інфекції, спричиненої Haemophilus influenzae. Виникаюче випинання задньої стінки глотки є перешкодою для проходження повітря та часто імітує клінічні прояви стенозу гортані або ЕГ. При огляді глотки можна виявити гіперемію слизової оболонки та її випинання в глотку. Рентгенологічно в латеральній проекції шиї спостерігається збільшення ретрофарингеального або ретротрахеального простору.

На початку захворювання ефективні великі дози пеніциліну, а також напівсинтетичні пеніциліни та цефалоспорини. За необхідності проводиться хірургічне втручання.

[ 4 ]

Симптоми стенозуючого ларинготрахеїту

Стенозуючий ларинготрахеїт виникає переважно у дітей віком 1-6 років на 1-2-й день респіраторної інфекції. Він розвивається внаслідок набряку гортані нижче голосової щілини, що виражається в інспіраторному стридорі. Набряк голосових зв'язок проявляється дисфонією (охриплостю голосу).

В результаті зменшення діаметра дихальних шляхів збільшується опір потоку повітря та посилюється робота дихання: тахіпное, включення до роботи дихання додаткових груп м'язів. У міру прогресування обструкції може порушуватися газообмін, з подальшим розвитком гіпоксемії, ціанозу та накопичення вуглекислого газу. Це пізні ознаки крупу – провісники повної обструкції дихальних шляхів та зупинки дихання.

Симптоми стенозуючого ларинготрахеїту часто розвиваються вночі. Характерними ознаками є інспіраторна задишка – тривалий, галасливий вдих, дисфонія (охриплий голос і грубий, «гавкаючий» кашель) або афонія (втрата голосу та поява беззвучного кашлю). Зі збільшенням обструкції верхніх дихальних шляхів посилюється задишка та участь допоміжних м’язів в акті дихання, спостерігається западання податливих ділянок грудної клітки під час вдиху, ціаноз, артеріальна гіпоксемія з подальшим накопиченням CO2 та розвитком коматозного стану, асфіксії.

За спостереженнями В. Ф. Учайкіна, у генезі стенозуючого ларинготрахеїту у дітей зі стенозуючим ларинготрахеїтом певне значення має алергічна схильність слизових оболонок гортані та трахеї та їх підвищена чутливість до будь-яких подразників, навіть до потоку повітря.

Тяжкість стенозуючого ларинготрахеїту визначається ступенем звуження верхніх дихальних шляхів або стенозу гортані. Розрізняють 4 ступені стенозу гортані. При стенозі першого ступеня шумне дихання (на вдиху) виявляється лише тоді, коли дитина неспокійна, її рухова активність підвищується; при стенозі другого ступеня виявляються дихальна недостатність, інспіраторна задишка, участь допоміжних м'язів в акті дихання навіть під час сну, який стає неспокійним. 8aO2 не знижується менше ніж на 90%, виявляються метаболічний ацидоз, помірна гіпокапнія. При стенозі третього ступеня дитина майже не спить через відчуття нестачі повітря, задухи. Задишка стає змішаною (інспіраторно-видихальну), з'являється акроціаноз. Зусилля, що докладаються дитиною під час дихання, максимально можливі (її волосся стає вологим від поту), проте вони не забезпечують баланс газообміну. Спостерігається зниження PaO2 < 90%, наростає метаболічний ацидоз, гіпокапнія починає поступатися місцем гіперкапнії. Загроза виснаження фізичних сил дитини та розвитку асфіксії є реальною.

Клінічні прояви стенозу гортані залежно від його ступеня тяжкості

Ступінь	Симптоми
Я	Грубий, «гавкаючий» кашель, хрипота, шумне дихання у фазі вдиху. Допоміжні м'язи не беруть участі в акті дихання, дихальна недостатність проявляється, коли дитина неспокійна.
ІІ	Дихання шумне, чутне на відстані, помірне втягнення податливих ділянок грудної клітки на вдиху. Часто виникають напади утрудненого дихання, у спокої спостерігається помірно виражена інспіраторна задишка.
III	Дихання постійно утруднене, задишка змішана (вдих-видих), податливі ділянки грудної клітки та грудини помітно втягнуті в момент вдиху. Постійне занепокоєння, блідість з акроціанозом, пітливість, тахікардія, можлива втрата пульсової хвилі на вдиху. Тяжка ГНН.
IV	Адинамія, втрата свідомості, дифузний ціаноз, зниження температури тіла, поверхневе дихання або апное, розширення зіниць (гіпоксична кома)

[ 5 ], [ 6 ]

Лікування стенозуючого ларинготрахеїту

Лікування стенозуючого ларинготрахеїту спрямоване на видалення раніше розрідженого слизу з дихальних шляхів, зменшення набряку в анатомічно вузьких ділянках та зменшення м'язового спазму. Алгоритм лікування такий:

1. давати кисень, зволожений та підігрітий до 30-35 °C, у концентрації 30-40% через маску або в наметі. При легких формах крупу достатньо аеротерапії; при стенозі III ступеня дитині рекомендується постійно перебувати в атмосфері повітря, насиченого до 100% водяної пари, збагаченого киснем у концентрації 30-40% (парокисневий намет);
2. проводиться седативна терапія діазепамом у дозі 0,2 мг/кг. При компенсованих формах крупу можна використовувати: екстракт валеріани, розчини солей брому; при вираженому набряку тканини гортані застосовують інгаляції 0,1% розчину адреналіну (або 0,05-0,1% нафтизину) у дозі 0,3-1,0 мл, розведеного у 3-5 мл фізіологічного розчину; при спазмі бронхіальних м'язів можна використовувати інгаляції бронходилататорів (сальбутамол, атровент, |беродуал);
3. Підтримка водного балансу за допомогою ІТ у деяких випадках полегшує відхаркування. Глюкокортикоїди (наприклад, дексаметазон) на стадіях суб- та декомпенсації функції зовнішнього дихання застосовують у дозі 2-10 мг/кг. Преднізолон або дексазон зазвичай вводять болюсно внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

Інтубацію трахеї (розширену назотрахеальну) проводять за допомогою термопластичних трубок (їх діаметр повинен бути на 0,5-1 мм меншим за віковий розмір).

Показаннями до інтубації трахеї є зниження paO2 > 60 мм рт. ст. та підвищення paCO2 > 60 мм рт. ст. Екстубація трахеї зазвичай проводиться через 2-5 днів. Показаннями до неї є нормалізація температури, усунення гіпоксемії при диханні атмосферним повітрям. Можливий рецидив крупа внаслідок реактивного набряку гортані з необхідністю повторної інтубації. У цьому випадку використовуються трубки меншого діаметра (на 0,5 мм або 1 розмір).

Показаннями до трахеостомії є персистенція або прогресування гіпоксемії на тлі інтубації. Ведення пацієнтів з назотрахеальною інтубацією без ускладнень протягом 3-4 тижнів.

Лікування крупу

Ефективність лікування гострого стенозу гортані залежить від своєчасності їх застосування. Інтенсивну терапію гострої дихальної недостатності слід розпочинати з аерозольних інгаляцій грубих аерозолів з високою седиментацією. Лікування стенозу гортані I ступеня симптоматичне: призначення седативних препаратів (діазепам 4-5 мг/кг), інгаляції лужної пари, киснева терапія зволоженим 40% O2 _, дексаметазон 0,3 мг/кг внутрішньом'язово, антибіотики широкого спектру дії. При наростанні стенозу (II-III ступені) терапію починають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення дексаметазону 0,3-0,5 мг/кг або преднізолону 2-5 мг/кг; показані інгаляції кортикостероїдів (будесонід 1-2 мг або флутиказон 50-100 мкг) за допомогою небулайзера, киснева терапія зволоженим 40-100% O2 _, антибіотики широкого спектру дії. Антигістамінні препарати застосовуються лише у разі супутніх алергічних станів. При стенозі IV стадії стенозуючий ларинготрахеїт лікують інгаляцією адреналіну 0,1%-0,01 мг/кг (або, в крайньому випадку, інстиляцією в носові ходи в розведенні 1 до 7-10), потім внутрішньовенно вводять дексаметазон 0,6 мг/кг. Якщо гіпоксія наростає, застосовують серцево-легеневу реанімацію, інтубацію трахеї, штучну вентиляцію легень, кисневу терапію зволоженим 100% O2. Конікотомія при підголосовому стенотичному ларинготрахеїті зазвичай неефективна через те, що стеноз поширюється нижче підголосового простору. Якщо інтубація трахеї неможлива, проводять _{трахеотомію}.

Дифтерія глотки на тлі поступово прогресуючого стенозу гортані характеризується плівчастими білувато-жовтуватими або сіруватими бляшками, що з'являються спочатку в межах передодня гортані, потім в ділянці голосової щілини, що призводить до розвитку стенозу. Підщелепні та задньошийні регіонарні лімфатичні вузли різко збільшені, болючі, тканини навколо них набряклі.

Госпіталізація обов'язкова при будь-якому ступені крупа; транспортування здійснюється з піднятою верхньою частиною тіла.

При дифтерії гортані завжди потрібна екстрена госпіталізація до інфекційного відділення на тлі лікування гострої дихальної недостатності залежно від ступеня стенозу. Незалежно від стадії захворювання негайно вводять протидифтерійну сироватку. Доза сироватки (від 15 000 до 40 000 АЕ) визначається поширеністю процесу та стадією захворювання.

[ 7 ], [ 8 ]