Стенозуючий ларинготрахеїт (синдром крупа)

Стенозуючий ларинготрахеїт є одним з найбільш часто зустрічаються невідкладних станів у дітей раннього віку (від 3 міс до 3 років), що супроводжуються синдромом крупа. Круп, синдром крупа у дітей (старошотл. Croupe - каркати) може розвинутися в будь-якому віці, але частіше в перші 2 роки життя.

[1], [2], [3]

Що викликає стенозуючий ларинготрахеїт?

Стенозуючий ларинготрахеїт, або круп в останні роки домінуюче значення мають ГРВІ: грип, парагрип, респіраторно-синцитіальних (РС), аденовірусна інфекція та ін. Дифтерія ротоглотки як причина крупа сьогодні зустрічається дуже рідко. Можливий розвиток крупа при герпетичної інфекції (афтозний стоматит), кору, вітряної віспи. Внаслідок малого діаметра верхніх дихальних шляхів у дітей молодшого віку навіть невелике набухання слизової оболонки призводить до вираженого звуження їх просвіту зі збільшенням опору повітряному потоку.

Збудники захворювання: 

• вірус грипу А;
• вірус парагрипу I і II типів;
• РС-інфекція;
• аденовірусна інфекція;
• дифтерія
• інші бактеріальні інфекції;
• хімічний опік при отруєннях.

Стенозуючий ларинготрахеїт обумовлений запальним набряком, що розвиваються нижче голосової щілини, в подскладочном просторі. Додаткове значення мають ексудат, що накопичується в просвіті дихальних шляхів, і спазм м'язів гортані, що посилюється при гіпоксії.

Інші причини крупа

Гострий бактеріальний трахеїт (ОБТ) називається також гострим гнійним стенозіруюхцім, обтуруються ларинготрахеобронхіту, вторинним або пізнім крупом. У його етіології основне значення має золотистий стафілокок, в меншій мірі - паличка Пфейффера, пневмокок. Виникає ОБТ в результаті нашарування гнійної інфекції на гостре вірусне пошкодження слизової оболонки гортані і трахеї. У вітчизняній літературі описується як вторинний круп при ГРВІ, грипі, кору і т.д.

Виникає ОБТ частіше у дітей старше 3 років. Для нього характерні висока температура тіла, довго зберігається і нерідко приймає характер реміттірующей або гектической, поступове наростання симптомів крупа і повільний зворотний їх розвиток; в крові виявляються лейкоцитоз, нейтрофільоз, з мокротиння висівають стафілококи.

Лікування полягає в подачі кисню, інгаляціях муколитиков (трипсин, хімопсін, ДНК-аза і ін.), Внутрішньовенно призначають антибіотики у високих дозах ( «захищені» пеніциліни, цефалоспорини 2-3-го покоління), нерідко в комбінаціях, вводять антистафілококова гіперімунні препарати, здійснюють ІТ з метою підтримання водного балансу і дезінтоксикації. Часто розвиваються гнійні ускладнення: пневмонія, плеврит, абсцес, сепсис і ін.

Синдром крупа або його клінічна імітація спостерігаються також при ряді захворювань, для своєчасного виявлення яких необхідно оперативно проводити диференційну діагностику з подальшою специфічною терапією.

Дифтерія гортані є класичним зразком запального ларингіту, стенозу гортані, в основі механізму якого лежать набряк слизової оболонки, спазм м'язів гортані і наявність фібринозних плівок, істотно зменшують просвіт дихальних шляхів. Локалізована або поширена дифтерія гортані спостерігається в даний час у дорослих хворих або нещеплених дітей раннього віку. Стеноз гортані поступово і неухильно прогресує до стадії асфіксії. Основним засобом терапії дифтерійного крупа є введення антитоксичної протидифтерійної сироватки в сумарній дозі 30-60 тис. Од. Незалежно від віку протягом 1-2 днів.

Заглотковий абсцес частіше розвивається у дітей грудного та раннього віку на тлі ГРВІ внаслідок приєднання бактеріальної інфекції, викликаної гемофільної палички. Що виникає вибухне задньої стінки глотки є перешкодою для проходження струменя повітря і нерідко імітує клінічні прояви стенозу гортані або ЕГ. При огляді зіву можна виявити гіперемію слизової оболонки, її вибухне в глотку. Рентгенологічно в бічній проекції шиї спостерігається збільшення ретрофарингеального або ретротрахеального простору.

На початку захворювання ефективні великі дози пеніциліну, а також напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини. При необхідності проводять хірургічне втручання.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми стенозирующего ларинготрахеита

Стенозуючий ларинготрахеїт виникає головним чином у дітей у віці 1-6 років на 1-2-е добу респіраторної інфекції. Він розвивається в результаті набряку гортані нижче голосової щілини, що виражається в інспіраторно Стридор. Набряк голосових зв'язок проявляється дисфонией (охриплостью голосу).

В результаті зменшення діаметра дихальних шляхів зростає опір току повітря і збільшується робота дихання: тахіпное, включення в роботу дихання додаткових груп м'язів. При прогресуванні обструкції можливе порушення газообміну з подальшим розвитком гіпоксемії, ціанозу і накопичення вуглекислого газу. Це пізні ознаки крупа - провісники повної непрохідності дихальних шляхів і зупинки дихання.

Симптоми стенозирующего ларинготрахеита частіше розвивається вночі. Характерно поява инспираторной задишки - подовженого, галасливого вдиху, дисфонии (хрипкий голос і грубий, «гавкаючий» кашель) або афонии (втрата голосу і поява беззвучного кашлю). При наростанні обструкції верхніх дихальних шляхів підсилюються задишка і участь допоміжної мускулатури в акті дихання, відзначаються западання м'яких місць грудної клітки під час вдиху, ціаноз, артеріальна гіпоксемія з подальшим накопиченням СО2 і розвитком коматозного стану, асфіксії.

За спостереженнями В. Ф. Учайкина, в генезі стенозирующего ларинготрахеїту у дітей з стенозуючий ларинготрахеїт певне значення мають алергічна налаштованість слизових оболонок гортані і трахеї і їх підвищена чутливість до будь-яких подразників, навіть до потоку повітря.

Тяжкість стенозирующего ларинготрахеита визначається ступенем звуження просвіту верхніх дихальних шляхів або стенозу гортані. Розрізняють 4 ступеня стенозу гортані. При стенозі I ступеня гучне дихання (на вдиху) виявляється тільки при неспокої дитини, підвищення його рухової активності; при стенозі II ступеня ДН, інспіраторна задишка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання виявляються навіть під час сну, який стає неспокійним. 8а02 не знижується менше 90%, виявляються метаболічний ацидоз, помірна гіпокапнія. При стенозі III ступеня дитина майже не спить через відчуття нестачі повітря, ядухи. Задишка стає змішаною (інспіраторно-експіраторной), з'являється акроціаноз. Зусилля, прикладені дитиною в процесі дихання, гранично можливі (його волосся стає мокрими від поту), проте вони не забезпечують рівновагу газообміну. Спостерігається зниження PаО2 <90%, наростає метаболічний ацидоз, гіпокапнія починає змінюватися гиперкапнией. Чи реальні загроза виснаження фізичних сил дитини і розвиток асфіксії.

Клінічні прояви стенозу гортані в залежності від його ступеня тяжкості

Ступінь	Симптоми
I	Грубий, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, гучне дихання в инспираторной фазі. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь, ДН маніфестує при неспокої дитини
II	Дихання шумне, чутне на відстані, помірне втягнення податливих місць грудної клітки на вдиху. Часто виникають напади утрудненого дихання, помірно виражена інспіраторна задишка спостерігається в спокої
III	Дихання постійно утруднене, задишка змішана (інспіраторно-експіраторна), податливі місця грудної клітки і грудина помітно втягуються в момент вдиху. Постійна турбота, блідість з акроцианозом, пітливість, тахікардія, можливе випадання пульсової хвилі на вдиху. Виражена ОДН
IV	Адинамія, відсутність свідомості, розлитої ціаноз, зниження температури тіла, поверхневе дихання або апное, розширення зіниць (гіпоксично кома)

[8], [9], [10], [11]

Лікування стенозом ларинготрахеїту

Лікування стенозирующего ларинготрахеита направлено на видалення попередньо розчиненої слизу з дихальних шляхів, зменшення набряку в анатомічно вузьких місцях, зменшення м'язового спазму. Алгоритм терапії такий:

1. дають зволожений і зігрітий до 30-35 ° С кисень в концентрації 30-40% через маску або в наметі. При легких формах крупа досить аеротерапії, при стенозі III ступеня показано постійне перебування дитини в атмосфері насиченої до 100% водяними парами повітря, збагаченого киснем в концентрації 30-40% (парокіслородной намет);
2. проводиться седативна терапія диазепамом в дозі 0,2 мг / кг. При компенсованих формах крупа можуть бути використані: екстракт валеріани, розчини солей брому; при виражених явищах набряку / тканин гортані застосовуються інгаляції 0,1% розчину адреналіну (або 0,05-0,1% нафтизину) в дозі 0,3-1,0 мл, розведеного в 3-5 мл фізіологічного розчину, при явищах спазму м'язів бронхів можна використовувати інгаляції бронхолітиків (сальбутамол, атровент, | беродуал);
3. підтримання водного балансу за допомогою ІТ в ряді випадків полегшує відходження мокроти. Глюкокортикоїди (наприклад, дексаметазон) на стадіях суб-і декомпенсації функції зовнішнього дихання використовуються в дозі 2-10 мг / кг. Зазвичай преднізолон або дексазон вводять болюсно внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Інтубація трахеї (продовжена назотрахеальная) проводиться термопластичними трубками (їх діаметр повинен бути на 0,5-1 мм менше вікового розміру).

Показанням для інтубації трахеї є зниження РаО2> 60 мм рт. Ст. І збільшення РаСО2> 60 мм рт. Ст. Екстубація трахеї проводиться зазвичай через 2-5 днів. Показанням до неї є нормалізація температури, ліквідація гіпоксемії при диханні атмосферним повітрям. Можливий рецидив крупа через реактивного набряку гортані з необхідністю реінтубаціі. У цьому випадку використовують трубки меншого діаметру (на 0,5 мм або на 1 розмір).

Показаннями для трахеостомії є збереження або прогресування гіпоксемії на фоні інтубації. Ведення хворих з назотрахеальной интубацией без ускладнень протягом 3-4 тижнів.

Лікування крупа

Ефективність лікувальних заходів при гострому стенозі гортані залежить від своєчасності їх застосування. Інтенсивну терапію гострої дихальної недостатності треба починати з аерозольних інгаляцій крупнодісперстнимі аерозолями з високою седиментацією. Лікування стенозу гортані I ступеня симптоматичне: введення седативних препаратів (діазепам 4-5 мг / кг), парові лужні інгаляції, оксигенотерапія зволоженим 40% Про ₂, дексаметазон 0,3 мг / кг внутрішньом'язово, антибіотики широкого спектру дії. При наростаючому стенозі (II-III ступеня) терапію починають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення дексаметазону 0,3-0,5 мг / кг або преднізолону 2-5 мг / кг; показані інгаляційні кортикостероїди (будесонід 1-2 мг або флутиказон 50-100 мкг) за допомогою небулайзера, кисень зволоженим 40-100% Про ₂, антибіотики широкого спектру дії. Антигістамінні препарати застосовують тільки при супутніх алергічних станах. При стенозі IV ступеня стенозуючий ларинготрахеїт починають лесіть з інгаляції адреналіну 0,1% -0,01 мг / кг (або, в крайньому випадку, инстилляция в носові ходи в розведенні 1 до 7-10), потім вводять дексаметазон 0,6 мг / кг внутрішньовенно. При наростанні гіпоксії - серцево-легенева реанімація, інтубація трахеї, ШВЛ, кисень зволоженим 100% Про ₂. Конікотомія при подскладочном СТЕНОТИЧНИМ ларинготрахеите, як правило, неефективна в зв'язку з тим, що стеноз поширюється нижче подскладочного простору. Якщо інтубація трахеї нездійсненна, виробляють трахеотомію.

Для дифтерії зіву на тлі поступово прогресуючого стенозу гортані характерні плівчасті білувато-жовтуваті або сіруваті нальоти, що з'являються спочатку в межах передодня гортані, потім в зоні голосової щілини, приводячи до розвитку стенозу. Підщелепні і задньоийні регіонарні лімфатичні вузли різко збільшені, болючі, тканини навколо них набряклі.

Госпіталізація обов'язкова при будь-якого ступеня крупа, транспортування здійснюється з піднесеним становищем верхньої частини тулуба.

При дифтерії гортані завжди екстрена госпіталізація в інфекційне відділення на тлі леченіяострой дихальної недостатності в залежності від ступеня стенозу. Незалежно від стадії захворювання негайно вводять протидифтерійну сироватку. Дозу сироватки (15 000 до 40 000 АЕ) визначає поширеність процесу і стадія захворювання.

[12], [13]