Сучасні методи діагностики та лікування пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ) – рідкісне (орфанне) захворювання. Смертність при пароксизмальній нічній гемоглобінурії становить близько 35% протягом 5 років від початку захворювання. На жаль, більшість випадків залишаються недіагностованими. Клінічні прояви різноманітні, і пацієнти можуть спостерігатися з такими діагнозами, як апластична анемія, тромбоз невідомої етіології, гемолітична анемія, рефрактерна анемія (мієлодиспластичний синдром). Середній вік пацієнтів становить 30-35 років.

Провідною ланкою патогенезу є втрата білка GPI-AP (глікозил-фосфатидилінозитол-якірного білка) на поверхні клітини внаслідок соматичної мутації. Цей білок є якорем, і коли його втрачаються деякі важливі білки не можуть прикріплюватися до мембрани. Багато білків втрачають здатність до прикріплення, що використовується для діагностики пароксизмальної нічної гемоглобінурії за допомогою імунофенотипування (еритроцити CD59-, гранулоцити CD16-, CD24-, моноцити CD14-). Клітини з ознаками відсутності досліджуваних білків називаються клоном PNH. Всі ці білки повинні взаємодіяти з білками системи комплементу, зокрема з C3b та C4b, руйнуючи ферментативні комплекси класичного та альтернативного шляхів комплементу, і тим самим зупиняючи ланцюгову реакцію комплементу. Відсутність вищезазначених білків призводить до руйнування клітин при активації системи комплементу.

При пароксизмальній нічній гемоглобінурії виділяють три основні клінічні синдроми: гемолітичний, тромботичний, цитопенічний. У кожного пацієнта може бути один, два або всі три синдроми.

«Класична» форма – це прояв захворювання у вигляді вираженого гемолізу ± тромбозу, кістковий мозок при цій формі гіперклітинний. Виділяють окрему форму поєднання пароксизмальної нічної гемоглобінурії та недостатності кісткового мозку (пароксизмальна нічна гемоглобінурія + апластична анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія + мієлодиспластичний синдром), коли немає виражених клінічних проявів, але є непрямі лабораторні ознаки гемолізу. Нарешті, існує третя, субклінічна форма, при якій відсутні клінічні та лабораторні ознаки гемолізу, але є недостатність кісткового мозку та невеликий (S 1%) клон ПНГ.

Гемоліз значною мірою пов'язаний з відсутністю білка CD59 (мембранного інгібітора реактивного лізису (MIRL)) на поверхні еритроцитів. Гемоліз при пароксизмальній нічній гемоглобінурії є внутрішньосудинним, тому може з'явитися темна сеча (гемосидеринурія) та сильна слабкість. Лабораторні дослідження показують зниження гаптоглобіну (фізіологічна захисна реакція під час гемолізу), підвищення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), позитивний тест на вільний гемоглобін у сечі (гемосидеринурія), зниження рівня гемоглобіну з подальшим збільшенням кількості ретикулоцитів та збільшення незв'язаної фракції білірубіну. Для діагностики пароксизмальної нічної гемоглобінурії використовуються Гема-тест (гемоліз еритроцитів при додаванні кількох крапель кислоти до зразка крові) та сахарозний тест (додавання сахарози активує систему комплементу).

Наразі вважається, що гемоліз відбувається майже постійно, але має періоди посилення. Велика кількість вільного гемоглобіну запускає каскад клінічних проявів. Вільний гемоглобін активно зв'язується з оксидом азоту (NO), що призводить до порушення регуляції тонусу гладкої мускулатури, активації та агрегації тромбоцитів (біль у животі, дисфагія, імпотенція, тромбоз, легенева гіпертензія). Вільний гемоглобін, не зв'язаний з гаптоглобіном, пошкоджує нирки (гострий тубулонекроз, пігментна нефропатія) і через кілька років може призвести до ниркової недостатності. Темна сеча вранці пояснюється активацією системи комплементу внаслідок респіраторного ацидозу під час сну. Відсутність темної сечі у деяких пацієнтів за наявності інших лабораторних ознак гемолізу (підвищення ЛДГ) не суперечить діагнозу та пояснюється зв'язуванням вільного гемоглобіну з гаптоглобіном та оксидом азоту, реабсорбцією гемоглобіну в нирках.

Тромбоз діагностується у 40% пацієнтів і є основною причиною смерті, найчастіше тромбоз власних вен печінки (синдром Бадда-Кіарі) та тромбоемболія легеневої артерії. Тромбоз при пароксизмальній нічній гемоглобінурії має свої особливості: він часто збігається з епізодами гемолізу та виникає, незважаючи на антикоагулянтну терапію та невеликий клон ПНГ. Патофізіологічне обґрунтування тромбозу включає активацію тромбоцитів через дефіцит CD59, активацію ендотелію, порушення фібринолізу, утворення мікрочастинок та надходження фосфоліпідів у кров в результаті активації системи комплементу. Ряд авторів вказують на збільшення D-димерів та біль у животі як основні предиктори тромбозу.

Патогенез синдрому недостатності кісткового мозку при пароксизмальній нічній гемоглобінурії незрозумілий. У кістковому мозку співіснують нормальні стовбурові клітини (GPI+) та клітини з мутацією (GPI-). Невеликий (менше 1%) клон PNH часто з'являється у пацієнтів з апластичною анемією та мієлодиспластичним синдромом.

Золотим стандартом діагностики пароксизмальної нічної гемоглобінурії є імунофенотипування клітин периферичної крові на наявність клону ПНГ. Висновок дослідження вказує на розмір клону ПНГ в еритроцитах (CD 59-), гранулоцитах (CD16-, CD24-) та моноцитах (CD14-). Іншим діагностичним методом є FLAER (флуоресцентно мічений неактивний токсин аеролізин) – бактеріальний токсин аеролізин, мічений флуоресцентними мітками, який зв'язується з білком GPI та ініціює гемоліз. Перевагою цього методу є можливість тестування всіх клітинних ліній в одному зразку, недоліком – неможливість тестування з дуже низькою кількістю гранулоцитів, що спостерігається при апластичній анемії.

Лікування можна розділити на підтримуючу терапію, профілактику тромбозів, імуносупресію, стимуляцію еритропоезу, трансплантацію стовбурових клітин та лікування біологічними агентами. Підтримуюча терапія включає переливання еритроцитів, фолієву кислоту, вітамін В12 та добавки заліза. Більшість пацієнтів з «класичною» формою пароксизмальної нічної гемоглобінурії є залежними від переливання крові. Гемохроматоз з ураженням серця та печінки рідко зустрічається у пацієнтів з пароксизмальною нічною гемоглобінурією, оскільки гемоглобін фільтрується в сечу. Описано випадки ниркового гемосидерозу.

Профілактику тромбозів проводять варфарином та низькомолекулярним гепарином, МНО має бути на рівні 2,5-3,5. Ризик тромбозу не залежить від розміру клону ПНГ.

Імуносупресію проводять циклоспорином та антитимоцитарним імуноглобуліном. Під час гострого гемолізу коротким курсом застосовують преднізолон.

Трансплантація стовбурових клітин – єдиний метод, який пропонує шанс на повне одужання. На жаль, ускладнення та труднощі з вибором донора, пов’язані з алогенною трансплантацією, обмежують використання цього методу. Рівень смертності пацієнтів з пароксизмальною нічною гемоглобінурією при алогенній трансплантації становить 40%.

З 2002 року препарат екулізумаб, який є біологічним агентом, використовується в усьому світі. Препарат являє собою антитіло, що блокує компонент C5 системи комплементу. Досвід показав збільшення виживання, зменшення гемолізу та тромбозу, а також покращення якості життя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клінічний випадок «класичного» варіанту пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Пацієнтка Д., 29 років. Скарги на слабкість, жовтий колір склер, темну сечу вранці, в деякі дні - жовту, але каламутну сечу з неприємним запахом. У травні 2007 року вперше з'явилася темна сеча. У вересні 2007 року була обстежена в Гематологічному науковому центрі (ГНЦ), м. Москва. На підставі позитивного гема-тесту та сахарозного тесту, виявлення в крові 37% (норма - 0) клону еритроцитів з імунофенотипом CD55-/CD59-, гемосидеринурії, анемії, ретикулоцитозу в крові до 80% (норма - 0,7-1%), гіпербілірубінемії, зумовленої непрямим білірубіном, було встановлено наступний діагноз: пароксизмальна нічна гемоглобінурія, вторинна фолієво- та залізодефіцитна анемія.

Гемоліз посилився під час вагітності у 2008 році. У червні 2008 року на 37 тижні було проведено кесарів розтин у зв'язку з частковим відшаруванням плаценти та ризиком гіпоксії плода. Післяопераційний період ускладнився гострою нирковою недостатністю та вираженою гіпопротеїнемією. При інтенсивній терапії гостра ниркова недостатність пройшла на четвертий день, показники крові нормалізувалися, а набряковий синдром був купірований. Через тиждень підвищилася температура до 38-39°C, з'явилася слабкість, озноб. Було діагностовано метроендометрит. Терапія була неефективною, проведено екстирпацію матки та труб. Післяопераційний період ускладнився печінковою недостатністю з синдромами холестазу, цитолізу, мезенхімального запалення, вираженої гіпопротеїнемії та тромбоцитопенії. За даними УЗД діагностовано тромбоз власних вен печінки та ворітної вени. Проведено антибактеріальну та антикоагулянтну терапію, призначення гепатопротекторів, преднізолону, замісну терапію СЗП, ЕМОЛТ, концентрату тромбоцитів.

Повторно госпіталізована до Державного наукового центру з приводу тромбозу ворітної та власних вен печінки, тромбозу дрібних гілок легеневої артерії, розвитку інфекційних ускладнень, зі швидко наростаючим асцитом. Інтенсивна антикоагулянтна терапія, антибіотикотерапія призвели до часткової реканалізації ворітної вени та власних вен печінки, відзначено зменшення асциту. Згодом пацієнтці тривалий час вводили низькомолекулярний гепарин – Клексан.

Наразі, згідно з лабораторними показниками, у пацієнта зберігається гемоліз - зниження гемоглобіну до 60-65 г/л (норма 120-150 г/л), ретикулоцитоз до 80% (норма - 0,7-1%), підвищення рівня ЛДГ до 5608 Од/л (норма - 125-243 Од/л), гіпербілірубінемія до 300 мкмоль/л (норма - 4-20 мкмоль/л). Імунофенотипування периферичної крові - загальне значення клону ПНГ еритроцитів становить 41% (норма - 0), гранулоцитів - FLAER- / CD24- 97,6% (норма - 0), моноцитів - FLAER- / CD14 - 99,3% (норма - 0). Проводиться безперервна замісна терапія відмитими еритроцитами (2-3 переливання кожні 2 місяці), фолієвою кислотою, препаратами заліза, вітаміном В12 _. Враховуючи дуже високий тромбогенний ризик, проводиться терапія варфарином (МНВ – 2,5). Пацієнт включений до національного реєстру ПНГ для планування терапії екулізумабом.

Клінічний випадок поєднання апластичної анемії та пароксизмальної нічної гемоглобінурії

Пацієнт Е., 22 роки. Скарги на загальну слабкість, шум у вухах, кровоточивість ясен, синці на тілі, втрату ваги на 3 кг, підвищення температури тіла до 38 градусів.

Початок захворювання поступовий, приблизно 1 рік, коли на тілі почали з'являтися синці. Півроку тому з'явилася кровоточивість ясен, посилилась загальна слабкість. У квітні 2012 року зафіксовано зниження гемоглобіну до 50 г/л. У Центральній районній лікарні терапія вітаміном B12 _та препаратами заліза не дала позитивного ефекту. У гематологічному відділенні Республіканської клінічної лікарні – тяжка анемія, Hb – 60 г/л, лейкопенія 2,8x109 ^/ л (норма – 4,5-9x109 ^/ л), тромбопенія 54x109 ^/ л (норма – 180-320x109 /л), підвищення ЛДГ – 349 Од/л (норма 125-243 Од/л) ^.

Згідно з даними аспіраційної біопсії кісткового мозку, спостерігається зниження мегакаріоцитарного ряду. Імунофенотипування периферичної крові: загальне значення клону PNH еритроцитів становить 5,18%, гранулоцитів - FLAER-/CD24 - 69,89%, моноцитів - FLAER-/CD14- 70,86%.

Пацієнту було проведено три переливання еритроцитів. Наразі розглядається можливість алогенної трансплантації стовбурових клітин або біологічної терапії.

Асистент кафедри госпітальної терапії КДМУ Костеріна Ганна Валентинівна. Сучасні методи діагностики та лікування пароксизмальної нічної гемоглобінурії // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]