Симптоматична інтенсивна терапія при отруєннях

Гостре отруєння лікується за єдиним принципом незалежно від рівня медичної допомоги. Обсяг медичного втручання може варіюватися від максимального в спеціалізованій лікарні до надання першої медичної допомоги або медикаментозного лікування. Багато методів першої допомоги (наприклад, промивання шлунка, проносні засоби тощо) також входять до обсягу медичної допомоги в спеціалізованих лікарнях. Комплекс медичних заходів складається з симптоматичної (інтенсивної синдромної) терапії, спрямованої на підтримку життєво важливих функцій у токсикогенній стадії отруєння, реабілітації пацієнтів у соматогенній стадії та детоксикаційних заходів, необхідних для виведення токсиканту з організму.

Симптоматична (інтенсивна синдромальна) терапія полягає в екстреному усуненні порушень функції життєво важливих органів і систем, що розвинулися внаслідок дії токсичної речовини. Серед різних синдромів, що відзначаються в реанімації загалом і в токсикології зокрема, необхідно виділити основні, пов'язані з вибірковою токсичністю даної речовини, які мають вирішальне значення в інтенсивній терапії та подальшій реабілітації пацієнтів з гострим отруєнням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Синдром ураження шлунково-кишкового тракту

Синдром ураження шлунково-кишкового тракту, що спостерігається у 40% пацієнтів з гострим отруєнням і більше, проявляється у вигляді функціональних та органічних змін. Найпоширенішими симптомами є блювання та діарея (токсичний гастрит та гастроентерит), які в деяких випадках можна розглядати як захисну реакцію шлунка та кишечника на чужорідну речовину, що потрапила, та сприймати як симптоматичну ознаку низки отруєнь, наприклад, хлорованими вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, розчинниками, солями важких металів, спиртами, їдкими рідинами. Блювання та діарея, за деякими винятками (сполуки миш'яку, фторсилікат натрію), не призводять до серйозних порушень водно-електролітного балансу та припиняються після промивання шлунка. У таких випадках немає потреби в корекції втрати рідини та електролітів. Органічні ураження травного тракту спостерігаються при отруєннях руйнівними отрутами (кислоти, луги, деякі солі важких металів, лізол тощо). Суб'єктивні (скарги на біль у горлі, за грудиною, в животі, утруднене, болісне ковтання) та об'єктивні ознаки (зміна кольору слизових оболонок ротової порожнини, глотки, їх набряк, біль при пальпації в животі, стравохідно-шлункова кровотеча) служать підставою для невідкладних медичних заходів. Медичні заходи при хімічному опіку можна розділити на дві частини: знеболення та лікування самого опіку травного тракту. Перша зазвичай проводиться за допомогою знеболювальних (наркотичні анальгетики, антигістамінні препарати, холінолітики, спазмолітики). Застосування цих препаратів слід розпочинати з догоспітального етапу, як правило, до промивання шлунка та повторювати залежно від тяжкості больового синдрому. У стаціонарі, при порушеннях ковтання, ефективні шийні паравертебральні новокаїнові блокади, пероральне застосування обволікаючих та знеболювальних засобів, антацидів, H2 _.-блокатори. Для лікування опікових пошкоджень призначають курс глюкокортикоїдів, спазмолітиків, антибіотиків, дієтотерапію. У репараційному періоді, за наявності опікових ерозій, ефективною є місцева лазеротерапія. Спостереження за перебігом опікової хвороби здійснюється за допомогою езофагогастродуоденоскопії та флюороскопії шлунка. У випадках, коли опік охоплює шлунок і кишечник, слід пам'ятати про можливість розвитку екзотоксичного шоку, реактивного панкреатиту та перитоніту. Ураження нервової системи відзначається у вигляді порушень діяльності центральної, вегетативної та периферичної нервових систем. Найчастіше виникає пригнічення ЦНС - коматозний стан, що завжди свідчить про важке отруєння з розвитком токсико-гіпоксичної енцефалопатії, що зазвичай вимагає інтенсивних детоксикаційних заходів, обсяг і характер яких залежатимуть від виду токсиканту. У деяких випадках отруєння (опіоїдами, бензодіазепінами, метгемоглобіноутворювачами, фосфорорганічними сполуками) лікування антидотом вважається необхідною умовою швидкого виведення пацієнта з коми. Слід пам'ятати, що кома може спричинити розвиток таких небезпечних ускладнень, як аспірація шлункового вмісту, ГНН та ОСФН центрального генезу. Крім того, у разі розвитку коматозного стану потрібна особлива обережність при промиванні шлунка (попередня інтубація трахеї, контроль функції зовнішнього дихання). При збудженні ЦНС внаслідок впливу антихолінергічних або адренергічних препаратів терапевтичний ефект досягається введенням 0,1% розчину аміностигміну в першому випадку та седативних препаратів (діазепам, оксибутират натрію тощо) у другому. При токсично-гіпоксичній енцефалопатії рекомендується ГБО (8-10 сеансів). При ацидотичній комі (pH крові менше 7), зловживанні алкоголем або отруєнні замінниками алкоголю показана «лужна» ГД.

Синдром респіраторного дистрес-синдрому

Синдром дихальної недостатності проявляється переважно кількома основними формами. За частотою розвитку в токсикогенній фазі отруєння переважають дихальна недостатність внаслідок аспірації шлункового вмісту, параліч дихального центру, гіпертонус або параліч скелетних дихальних м'язів. Рідше зустрічаються розлади, зумовлені гемічної гіпоксією (карбокси- та метгемоглобінемія) та тканинною гіпоксією (ціаніди). Лікування цих розладів добре відоме анестезіологам та реаніматологам і являє собою комплекс респіраторної терапії, а при отруєнні гемотоксичними отрутами та ціанідами обов'язкова антидотна терапія та ГБО. При інгаляційному ураженні дихальних шляхів отрутами подразнюючої, припікаючої дії (аміак, хлор, пари сильних кислот тощо) розвиваються токсичний трахеобронхіт та токсичний бронхіт, лікування яких, як правило, маловідоме лікарям загальної практики та складається з профілактичних та лікувальних заходів.

З метою запобігання дихальній недостатності, для зняття рефлекторних ефектів пацієнту дають фіцин, нанесений на ватний диск, або протидимну суміш (хлороформ і етанол - по 40 мл, сірчаний ефір - 20 мл, аміак - 5 крапель) для інгаляції.

Для лікування токсичного трахеобронхіту використовуються антибіотики, бронходилататори, антигістамінні препарати та відхаркувальні засоби. У разі дихальної недостатності внаслідок наростаючого набряку слизової оболонки гортані, трахеї або бронхоспазму починають штучну вентиляцію легень.

У разі ознак гіпергідратації та ОЛ застосовується дегідратаційна терапія. Доцільно комбінацію 20% альбуміну з подальшим введенням фуросеміду. Показання до кисневої терапії та штучної вентиляції легень відповідають загальноприйнятим.

Найважливішим заходом для профілактики та лікування токсичної ОЛ вважається застосування глюкокортикоїдів. Починаючи з догоспітального етапу, а потім у стаціонарі, пацієнту призначають гідрокортизон (125 мг 1-2 рази на день) або преднізолон (30 мг 2-4 рази на день) внутрішньом'язово.

Синдром порушення гемодинаміки

Синдром порушення гемодинаміки проявляється переважно у вигляді первинного токсикогенного колапсу, екзотоксичного шоку. Останній вважається найважчим синдромом, що потребує термінової корекції. Основними принципами лікування шоку при гострому екзогенному отруєнні, що має гіповолемічну природу, є відновлення ефективної гемоциркуляції та фармакотерапія. Перший досягається за допомогою інфузійної терапії, яка відіграє провідну роль у комплексному лікуванні цього синдрому та спрямована на відновлення ОЦК, покращення клітинного метаболізму, реологічних властивостей крові та усунення патологічного внутрішньосудинного згортання. Об'єм, склад та тривалість введення інфузійних розчинів визначаються тяжкістю стану пацієнта, характером та ступенем гемодинамічних зрушень. Контроль адекватності інфузійної терапії при екзотоксичному шоці здійснюється за загальноприйнятими критеріями.

Гепаторенальний синдром

Гепаторенальний синдром, або токсична гепато- та нефропатія – терміни, що використовуються для позначення токсичного ураження печінки та нирок, яке розвивається переважно у випадках отруєння токсикантами, що мають безпосередню шкідливу дію на ці органи. До таких речовин з групи побутових та промислових токсикантів належать, перш за все, сполуки металів, різні вуглеводні, гемолітичні отрути. Крім того, ураження нирок може розвинутися як наслідок позиційної травми (міоренальний синдром) при отруєнні наркотичними речовинами, чадним газом. Залежно від клінічних та біохімічних показників, збереження та, навпаки, порушення функції печінки та нирок, розрізняють три ступені тяжкості цих синдромів: від легкого, коли функції повністю збережені, до тяжкого, що проявляється у вигляді печінкової (жовтяниця, геморагічний діатез, ТЕ) або ниркової недостатності.

Найбільш успішна профілактика ураження печінки та нирок досягається при ранньому впровадженні інтенсивної детоксикаційної терапії, особливо екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, гемо- та ПД, ГДФ, плазмова фільтрація, плазмаферез, альбуміновий діаліз методом MARS).