Симптоми черевного тифу в дорослих

Черевний тиф має інкубаційний період від 3 до 21 дня, зазвичай 9-14 днів, залежно від дози збудника інфекції, його вірулентності, шляху зараження (коротший у випадку харчового отруєння та довший у випадку зараження через воду та прямий контакт) та стану макроорганізму, після чого з'являються симптоми черевного тифу.

Початковий період черевного тифу характеризується поступовим або гострим розвитком інтоксикаційного синдрому. У сучасному перебігу обидва варіанти зустрічаються майже однаково часто.

У перші дні симптоми черевного тифу поступово наростають і пацієнти відзначають підвищену стомлюваність, наростаючу слабкість, озноб, посилення головного болю, погіршення або відсутність апетиту.

Температура тіла підвищується ступінчасто і до 5-7-го дня захворювання досягає 39-40 °C. У разі гострого початку всі симптоми черевного тифу та інтоксикації досягають повного розвитку в перші 2-3 дні, тобто тривалість початкового періоду скорочується, що призводить до діагностичних помилок та пізньої госпіталізації.

При обстеженні пацієнтів у початковому періоді захворювання помітні деяка загальмованість та адинамія. Хворі байдужі до навколишнього середовища, відповідають на запитання односкладово, не одразу. Обличчя бліде або злегка гіперемоване, іноді злегка пастозне. При коротшому інкубаційному періоді часто відзначається більш бурхливий початок захворювання.

Зміни серцево-судинної системи в початковому періоді характеризуються відносною брадикардією, артеріальною гіпотензією. У деяких пацієнтів спостерігається кашель або закладеність носа. Аускультація часто виявляє жорстке дихання та розсіяні сухі хрипи над легенями, що свідчить про розвиток дифузного бронхіту.

Язик зазвичай потовщений, зі слідами зубів на бічних поверхнях. Задня частина язика вкрита масивним сірувато-білим нальотом, краї та кінчик вільні від нальоту, мають насичений рожевий або червоний колір. Глотка злегка гіперемована. Іноді спостерігаються збільшені та гіперемовані мигдалики. Живіт помірно здутий. Пальпація в правій клубовій ділянці виявляє грубе, великокаліберне бурчання в сліпій кишці та дрібнокаліберне бурчання та біль по ходу кінцевого відділу клубової кишки, що свідчить про наявність ілеїту. Визначається вкорочення перкуторного звуку в ілеоцекальній ділянці (симптом Падалки), що зумовлено гіперплазією, наявністю мезаденіту. Про це також свідчить позитивний «перехресний» симптом Штернберга. Стілець зі схильністю до закрепів. До кінця першого тижня захворювання печінка та селезінка збільшуються та стають доступними для пальпації.

Гемограма в перші 2-3 дні характеризується помірним лейкоцитозом, а з 4-5-го дня захворювання визначається лейкопенія зі зсувом ліворуч; їх ступінь залежить від тяжкості захворювання. Крім того, спостерігаються анеозинофілія, відносний лімфоцитоз та тромбоцитопенія. ШОЕ помірно підвищена. Ці зміни в гемограмі є закономірним наслідком специфічної дії токсинів сальмонели черевного тифу на кістковий мозок та накопичення лейкоцитів у лімфатичних утвореннях черевної порожнини. Відзначається олігурія. Визначаються зміни в урограмі: протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія, які вписуються в синдром «інфекційно-гноксичної нирки».

Усі симптоми черевного тифу досягають свого максимального розвитку до кінця першого – початку другого тижня, коли настає пік захворювання. Цей період триває від кількох днів до 2-3 тижнів і є найважчим для хворого. При сучасному перебігу захворювання цей період хвороби значно коротший і легший, характеризується наростаючою інтоксикацією та високою температурою, змінами з боку центральної нервової системи. Хворі перебувають у стані ступору. У важких випадках вони не орієнтуються в місці та часі, погано впізнають оточуючих, сонливі вдень і не сплять вночі, ні на що не скаржаться, іноді марять. Ці зміни нервово-психічного стану характеризують тифозний статус, який рідко зустрічається при сучасному перебігу.

У деяких пацієнтів на другому тижні захворювання на передніх піднебінних дужках з'являються невеликі виразки – ангіна Дюге. Температура тіла в цей період підвищена до 39-40 °C і згодом може бути постійною або коливатися.

У 55-70% хворих на черевний тиф на 8-10-й день захворювання на шкірі з'являється характерна екзантема - рожево-червоні розеоли діаметром 2-3 мм, розташовані переважно на шкірі живота та нижньої частини грудей, а у випадках рясного висипу покривають і кінцівки. Висип мономорфний; як правило, мізерний: кількість елементів рідко перевищує 6-8. Розеоли часто трохи підносяться над рівнем шкіри (roseola elevata) і чітко видно на її блідому тлі. При натисканні або розтягуванні шкіри по краях розеоли вони зникають, після чого з'являються знову, що свідчить про їх запальну природу. При важких формах висип може набувати петехіального характеру. Тривалість розеоли становить від 1 до 5 днів, частіше 3-4 дні. Після зникнення висипу залишається ледь помітна пігментація шкіри. Характерним є явище висипу, яке пов'язане з хвилеподібним перебігом бактеріємії. Розеола також може з'являтися в перші дні періоду одужання при нормальній температурі.

У деяких пацієнтів проявляється симптом Філіпповича – пожовтіння шкіри долонь і підошов – ендогенна каротинова гіперхромія шкіри, яка виникає через те, що в результаті ураження печінки порушується перетворення каротину на вітамін А.

На піку черевного тифу зберігається відносна брадикардія, виникає дикротія пульсу, артеріальний та венозний тиск ще більше знижується, аускультація виявляє приглушені тони серця, на верхівці та основі серця вислуховується м’який систолічний шум.

У хворих на черевний тиф спостерігається зниження судинного тонусу, а у 1,4% пацієнтів – гостра судинна недостатність. Раптова тахікардія може свідчити про ускладнення: кишкову кровотечу, перфорацію кишечника, колапс – і має погане прогностичне значення.

Зміни в дихальній системі в цей період виражаються бронхітом. Можлива також пневмонія, викликана як самим збудником черевного тифу, так і супутньою мікрофлорою.

Зміни в травній системі досягають максимальної вираженості на піку захворювання. Губи сухі, часто вкриті кірочками та тріщинами. Язик потовщений, густо обкладений сіро-коричневим нальотом, його краї та кінчик яскраво-червоні зі слідами від зубів («тифозний», «смажений» язик). У важких випадках язик стає сухим і набуває фулігінозного вигляду через появу кровоточивих поперечних тріщин. Сухий язик є ознакою ураження вегетативної нервової системи. Живіт здутий. Відзначається затримка стільця, в деяких випадках він рідкий, зеленуватого кольору, іноді у вигляді «горохового супу». Бурчання та біль при пальпації ілеоцекального відділу кишки стають виразними, позитивний симптом Падалки. Печінка та селезінка збільшені. Іноді виникає холецистит, частіше у жінок.

У розпал захворювання спостерігаються такі симптоми черевного тифу: зменшується кількість сечі, визначається протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Виникає бактеріурія, яка іноді призводить до пієліту та циститу. У деяких випадках можуть розвинутися мастит, орхіт, епідидиміт, дисменорея, а у вагітних жінок – передчасні пологи або викидень.

У розпал захворювання можуть виникнути такі небезпечні ускладнення, як перфорація виразок черевного тифу та кишкова кровотеча, які зустрічаються у 1-8% та 0,5-8% пацієнтів з черевним тифом відповідно.

Період вирішення захворювання не перевищує одного тижня та характеризується зниженням температури, яка часто стає амфіболічною до нормалізації, тобто добові коливання досягають 2,0-3,0 °C. Зникає головний біль, нормалізується сон, покращується апетит, очищається та зволожується язик, збільшується діурез.

При сучасному перебігу черевного тифу температура часто знижується з коротким лізисом без амфіболічної стадії. Однак нормальну температуру не слід сприймати як ознаку одужання. Слабкість, підвищена дратівливість, психічна нестабільність, втрата ваги зберігаються тривалий час. Субфебрильна температура можлива в результаті вегето-ендокринних порушень. У цей період можуть виникнути пізні ускладнення: тромбофлебіт, холецистит.

Згодом порушені функції відновлюються, організм звільняється від збудників. Це період одужання, який характеризується астеновегетативним синдромом протягом 2-4 тижнів. У період одужання 3-5% тих, хто перехворів на черевний тиф, стають хронічними носіями бактерій.

Загострення та рецидиви черевного тифу

Під час спаду захворювання, але до нормалізації температури, можливі загострення, що характеризуються затримкою інфекційного процесу: наростає лихоманка та інтоксикація, з'являються свіжі розеоли, збільшується селезінка. Загострення часто бувають поодинокими, а при неправильному лікуванні - повторними. В умовах антибіотикотерапії та при сучасному перебігу захворювання загострення спостерігаються рідко.

Рецидиви, або повернення захворювання, виникають за нормальної температури та інтоксикації. У сучасних умовах частота рецидивів зросла, що, очевидно, можна пов'язати із застосуванням хлорамфеніколу, який має бактеріостатичну дію, та особливо глюкокортикоїдів. Попередниками рецидиву є субфебрильна температура, персистування гепатоспленомегалії, анеозинофілії, низький рівень антитіл. Клінічна картина рецидиву, повторюючи картину черевного тифу, все ж відрізняється легшим перебігом, швидшим підвищенням температури, ранньою появою висипу, менш вираженими симптомами черевного тифу та загальною інтоксикацією. Їх тривалість становить від одного дня до кількох тижнів; можливі два, три і більше рецидивів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Класифікація черевного тифу

• За характером течії:
  • типовий;
  • атипові (стерті, абортивні, амбулаторні; рідкісні форми: пневмотиф, менінготиф, нефротиф, колотиф, тифоїдний гастроентерит).
• За тривалістю:
  • гострий;
  • із загостреннями та рецидивами.
• За тяжкістю перебігу:
  • легко;
  • середньої тяжкості;
  • важкий.
• За наявністю ускладнень:
  • нескладний;
  • складний:
    • специфічні ускладнення (кишкова кровотеча, перфорація кишечника, ІСС),
    • неспецифічні (пневмонія, паротит, холецистит, тромбофлебіт, отит та ін.).

[ 6 ], [ 7 ]

Ускладнення черевного тифу

Кишкова кровотеча найчастіше виникає наприкінці другого та третього тижня захворювання. Вона може бути рясною та незначною залежно від розміру виразкованої кровоносної судини, стану згортання крові, утворення тромбів, артеріального тиску тощо. У деяких випадках вона має характер капілярної кровотечі з кишкових виразок.

Деякі автори зазначають, що тимчасове підвищення артеріального тиску, зникнення дикротизму пульсу, почастішання серцевих скорочень, критичне зниження температури, діарея викликають побоювання кишкової кровотечі. Кровотечі сприяють метеоризм і посилена перистальтика кишечника.

Прямою ознакою кровотечі є мелена (дебелистий стілець). Іноді у калі відзначається червона кров. Загальними симптомами внутрішньої кровотечі є блідість шкірних покривів, падіння артеріального тиску, почастішання серцевих скорочень, критичне падіння температури тіла, що супроводжується проясненням свідомості, активацією хворого та створює ілюзію покращення його стану. При масивній кровотечі може розвинутися геморагічний шок, який має серйозний прогноз. Через зменшення об'єму циркулюючої крові внаслідок відкладення крові в чревних судинах пацієнти дуже чутливі до крововтрати, і загальні симптоми кровотечі можуть проявлятися при значно меншій крововтраті, ніж у здорових людей. Найбільш небезпечною є кровотеча з товстої кишки. Кровотеча може бути одноразовою та повторною – до шести разів і більше, через порушення згортання крові може тривати кілька годин.

Більш серйозним ускладненням є перфорація кишечника, яка зустрічається у 0,5-8% пацієнтів. Спостереження показують, що немає зв'язку між анатомічними змінами та тяжкістю інтоксикації, тому важко передбачити розвиток перфорації. Найчастіше вона виникає в термінальному відділі клубової кишки на відстані приблизно 20-40 см від ілеоцекального клапана. Зазвичай виникає один (рідко два, три та більше) перфораційні отвори, розміром з дворублеву монету. Зрідка перфорація виникає в товстій кишці, жовчному міхурі, червоподібному відростку, лімфатичний апарат яких активно бере участь у запальному процесі. Перфорації зазвичай бувають поодинокими, але зустрічаються також потрійні та п'ятикратні перфорації, причому частіше вони виникають у чоловіків.

Клінічними проявами перфорації є гострий біль у животі, локалізований в епігастральній ділянці трохи правіше від середньої лінії, напруга м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пульс частий, слабкий, обличчя блідне, шкіра покривається холодним потом, дихання прискорене, в деяких випадках відзначається важкий колапс. Найважливішими клінічними ознаками перфорації кишечника є біль, м'язовий захист, метеоризм, зникнення перистальтики. Біль, особливо "кинджальний", виражений не завжди, особливо за наявності тифозного статусу, через що лікарі часто помиляються в постановці діагнозу.

Важливими симптомами черевного тифу є метеоризм у поєднанні з гикавкою, блюванням, дизурією та відсутністю печінкової тупості. Незалежно від інтенсивності болю, пацієнти відчувають локальну ригідність м'язів у правій клубовій ділянці, але в міру прогресування процесу напруга м'язів живота стає більш поширеною та вираженою.

Перфорації кишечника сприяє метеоризм, посилена перистальтика, травма живота. Розвиток перитоніту також можливий при глибокому проникненні черевно-тифозних виразок, при некрозі брижових лімфатичних вузлів, нагноєнні інфаркту селезінки, черевно-тифозному сальпінгіті. Пізня госпіталізація та пізній початок специфічної терапії сприяють розвитку кишкової кровотечі та перфорації.

Картина перфорації та перитоніту на тлі антибіотикотерапії часто стерта, тому навіть незначний біль у животі повинен привернути увагу лікаря, а підвищення температури, інтоксикація, метеоризм, тахікардія, лейкоцитоз крові, навіть за відсутності місцевих симптомів, свідчать про розвиток перитоніту.

У 0,5-0,7% пацієнтів, як правило, ІСС розвивається в період піку захворювання. Клінічна картина ІСС характеризується раптовим різким погіршенням стану, ознобом, гіпертермією, сплутаністю свідомості, артеріальною гіпотензією, лейко- та нейтропенією. Шкіра стає блідою, вологою, холодною, наростають ціаноз і тахікардія, розвивається дихальна недостатність («шокова легеня»), олігурія. У крові відзначається азотемія (підвищується концентрація сечовини та креатиніну).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Смертність та причини смерті

Якщо черевний тиф лікують антибіотиками, рівень смертності становить менше 1%, основними причинами смерті є перитоніт та ТТГ.