Симптоми порушення сечовипускання

Коркова іннервація спинномозкових центрів сечовипускання та дефекації двостороння; при односторонньому пошкодженні кіркового центру симптоми розладів сечовипускання та дефекації не спостерігаються, як це буває при односторонньому пошкодженні бічного стовпа. Так звані центральні симптоми розладів сечовипускання та дефекації розвиваються лише при двосторонньому пошкодженні кіркових центрів або бічних стовпів.

Двосторонні ураження кіркових центрів сечовипускання та дефекації будь-якої етіології викликають стійкі симптоми порушень сечовипускання: у початковому періоді спостерігається затримка сечовипускання та дефекації, яка в пізньому періоді замінюється автоматичною дією. Ураження кіркових центрів можуть викликати тимчасове утруднення сечовипускання. Дефекація не страждає. Розлади сечового міхура за типом короткочасної затримки спостерігаються при ураженні підкіркових центрів, особливо в гіпоталамічній ділянці. При ураженнях головного мозку, на відміну від спинальних, поза затримкою сечі спорожнення сечового міхура майже повне, без залишкової сечі, через що уросептичні ускладнення трапляються рідко. Причини уражень головного мозку: атрофічний процес, пухлини, травми, інсульт, церебральний артеріосклероз.

Найбільш важкі симптоми порушень сечовипускання виникають при пошкодженні провідників та ядер спинного мозку, коли акти сечовипускання та дефекації перестають бути довільними. У цьому випадку ці порушення поєднуються з іншими клінічними синдромами ураження нервової системи відповідного рівня. Такі порушення виникають при гострих поперечних ураженнях шийного та грудного відділів спинного мозку, зазвичай інфекційного або травматичного генезу; рідше вони виникають при внутрішньомозкових крововиливах, пухлинах та лейкемічних вогнищах. При стисканні спинного мозку екстрамедулярними пухлинами, гематомою, абсцесом або деформованим хребцем порушення сечовипускання та дефекації виникають на пізнішій стадії, з розвитком повної спинномозкової компресії.

Порушення зв'язків між мозковим та спинним центрами призводить до тяжких порушень сечовипускання та дефекації центрального типу. Хворий не може довільно впливати на сечовипускання, позив, відчуття проходження сечі через уретру зникають. Виникає повна затримка сечі. У початковому періоді захворювання, коли вся рефлекторна діяльність спинного мозку пригнічена, зникають і спинномозкові рефлекторні функції сечового міхура. У цьому випадку зникає рефлекс спорожнення - сфінктери знаходяться в стані скорочення, а детрузор розслаблений і не функціонує. Сеча, накопичуючись у сечовому міхурі та не маючи виходу, може розтягувати його до великих розмірів, коли верхня межа в черевній порожнині визначається на рівні пупка і вище. Без катетеризації можливий розрив стінки сечового міхура.

Пізніше розвивається так звана парадоксальна ішурія, коли внаслідок постійного високого внутрішньоміхурового тиску починається пасивне розтягнення шийки сечового міхура та сфінктерів сечового міхура з періодичним виділенням сечі краплями або невеликими порціями. Невелика кількість сечі виділяється також при тиску через черевну стінку на область сечового міхура. Симптоми порушення сечовипускання у вигляді парадоксального сечовипускання, особливо при приєднанні циститу, можуть перерости в постійне нетримання сечі із залишками сечі в сечовому міхурі, що сприяє приєднанню уросептичної інфекції.

Через 2-3 тижні, а іноді й пізніше, у міру звільнення спінальної рефлекторної дуги, затримка сечі змінюється нетриманням. У цьому випадку сеча виділяється в невеликих кількостях, що визначається як періодичне (інтермітуюче) нетримання. Цей синдром базується на автоматичному спорожненні сечового міхура на основі спінальної рефлекторної дуги, коли певний ступінь наповнення викликає розслаблення гладком'язового сфінктера та скорочення детрузора.

Рефлекторне сечовипускання також може бути викликане іншими подразниками з периферії, такими як захисний рефлекс згинання ніг або тривала індукція клонуса стоп.

Довільний вплив на сечовипускання в цій фазі ще відсутній. На пізніших стадіях, при повному поперечному пошкодженні спинного мозку, рефлекси, включаючи автоматичне сечовипускання, згасають, і виникає повне нетримання сечі.

При часткових двосторонніх ураженнях хребта на рівні шийного та грудного сегментів симптоми розладів сечовипускання складаються з відчуття позивів, але пацієнт не в змозі довільно їх утримати, оскільки одночасно з позивом відбувається спорожнення сечового міхура – імперативні позиви. По суті, вони базуються на посиленні рефлексу спорожнення, що поєднується з іншими клінічними проявами розгальмування спінальних рефлексів (високі сухожильні рефлекси з розширенням рефлексогенних зон, клонус стоп, захисні рефлекси тощо).

Розлади дефекації при повному поперечному ураженні спинного мозку шийної та грудної локалізації подібні до розладів сечовипускання. Пацієнт перестає відчувати позиви до дефекації, наповнення прямої кишки та відходження калових мас. Обидва сфінктери прямої кишки знаходяться в стані спазму. Виникає стійка затримка калу. При значному скупченні калових мас можливе пасивне розтягнення сфінктера з відходженням незначної кількості калових мас.

Дисфункції периферичних органів малого тазу виникають при мієліті поперекової та крижової локалізації, травматичних, судинних, пухлинних та інших процесах у спинномозкових центрах, а також при пошкодженні спинномозкових корінців кінського хвоста та периферичних нервів, що йдуть до сечового міхура, прямої кишки та їх сфінктерів. Хронічні захворювання, такі як цукровий діабет, амілоїдоз, можуть призвести до пошкодження вегетативних нервів.

При гострому вимкненні спинномозкових центрів або пошкодженні корінців і нервів у початковій фазі виникають більш важкі симптоми порушення сечовипускання, ніж при підгострому або хронічному розвитку захворювання. У гострому періоді через параліч детрузора та збереження еластичності шийки сечового міхура може спостерігатися повна затримка сечі або парадоксальне сечовипускання з виділенням сечі краплями або невеликими порціями. У цьому випадку в сечовому міхурі виявляється велика кількість залишкової сечі. Однак шийка сечового міхура незабаром втрачає свою еластичність. Оскільки при периферичному парезі обидва сфінктери відкриті, виникає справжнє нетримання сечі з постійним виділенням сечі в міру її надходження в сечовий міхур. Іноді сечовий міхур спорожняється автоматично, але не завдяки спинномозковій рефлекторній дузі, цілісність якої залишається стійко порушеною, а завдяки збереженню функції внутрішньостінкових гангліїв сечового міхура.

При патологічних процесах у ділянці кінського хвоста, а також по ходу підчеревних нервів (абсцеси, травми, рубці) можуть спостерігатися часті болісні позиви навіть при накопиченні незначної кількості сечі в сечовому міхурі. Причиною цього є подразнення аферентних волокон і корінців підчеревних нервів.

Розлади дефекації з ураженням спинномозкових центрів в області конуса, спинномозкових корінців кінського хвоста та периферичних нервів прямої кишки та її сфінктерів мають той самий механізм, що й симптоми розладів сечовипускання. При їх гострому виключенні виникає параліч сфінктерів периферичного типу з повною або частковою неможливістю довільної дефекації. Анальний рефлекс випадає, рефлекторна перистальтика прямої кишки відсутня. Пізніше розвивається справжнє нетримання калу з його відходженням невеликими порціями при потраплянні в пряму кишку. Внутрішній сфінктер може частково компенсувати функцію поперечно-смугастого зовнішнього сфінктера. Однак ця компенсація може бути дуже обмеженою. У більш віддаленому періоді відбувається автоматичне функціонування прямої кишки за рахунок внутрішньостінкового сплетення - відбувається його легка перистальтика. Довільний контроль акту дефекації при автоматичній дії прямої кишки відсутній.

При подразненні спинномозкових корінців та периферичних нервів внаслідок здавлення можуть спостерігатися тенезми прямої кишки, які є дуже болісними для пацієнта; зазвичай вони поєднуються з тенезмами сечового міхура в одному пароксизмі або виникають окремо.

Симптоми психогенних розладів сечовипускання

Особлива роль психіки у здійсненні функції сечовипускання, хоча б в силу своєї очевидності, ніким ніколи не заперечувалася. Однак на практиці можливість дисфункції сечовипускання психогенного характеру враховується не завжди.

Часто мимовільне витікання сечі спричинене переважно або навіть виключно психогенними причинами. Можливість стресового нетримання сечі як гострої спастичної реакції на піку афекту добре відома, і не випадково «мокрі штани» з незапам’ятних часів фігурують у фольклорі як найявніший доказ крайнього ступеня страху.

Рефлекторне нетримання сечі може бути також суто психогенним. Подібні симптоми порушень сечовипускання зустрічаються в повсякденній практиці не лише у випадках тяжких розладів свідомості або старечої деменції, але й у клініці афективної патології. Психогенне нетримання сечі може мати той самий механізм, що й при патології, що розвивається в дитинстві, який описується як зниження чутливості сечового міхура.

Різко посилене сечовипускання здавна вважається однією з найважливіших клінічних ознак «подразненого сечового міхура» в клініці невротичних розладів. Конкретною причиною цієї дисфункції є «нестабільний детрузор», який створює підвищений тиск у сечовому міхурі між актами сечовипускання у відповідь на будь-які (навіть дуже слабкі) подразники, що клінічно виражається полакіурією, ніктурією та нетриманням сечі.

Патологічне самоспостереження та іпохондричні уявлення про, наприклад, нібито цукровий діабет можуть призвести до почастішання сечовипускання до 20-50 разів на добу, але без збільшення добового об'єму сечі. Симптоми порушень сечовипускання при невротичних розладах полягають у розвитку переважно (як і при каменях у сечовому міхурі) денної полакіурії, хоча камені в сечовивідних шляхах цих пацієнтів не виявляються. Часте сечовипускання (до 5-10 разів) вночі (відчуття імперативних позивів через ті ж специфічні турботи та тривоги, які не залишають пацієнта ні в сплячому, ні в пробудженні) при нормальному добовому об'ємі сечі також може мати суто психогенний характер (без будь-якого зв'язку з аденомою простати).

Такі симптоми розладів сечовипускання, як справжня затримка сечі в клініці невротичних станів, як правило, викликають у клініцистів обґрунтовані сумніви. Так звана істерична анурія навіть розглядається як «фікція, симуляція міфоманів, яка зникає, як тільки за суб'єктом опиняється спостереження». Тим не менш, спастична затримка сечі (до 24-36 годин) може виникати після істеричного нападу або «нервового потрясіння» на тлі вираженої астенії хворого та дуже часто поєднується зі страхами, іпохондричними ідеями та сумнівами. Психогенна поліурія характерна для вегетативних кризів.

Основою диференціально-діагностичних тестів, що використовуються для встановлення генезу поліурії, є положення, що пацієнт, здатний концентрувати сечу так, що її щільність перевищує 1,009, не страждає на нецукровий діабет. У таких випадках російські клініцисти рекомендують «депривацію води» – тест сухого харчування або «тест спраги», коли пацієнт не вживає жодної рідини протягом 6-8 годин. Хворі на психогенну полідипсію переносять цей тест відносно легко; об’єм виділеної сечі зменшується, а її щільність зростає до 1,012 і вище.

На сьогоднішній день немає прямих методів дослідження, які могли б безпосередньо оцінити стан нервового апарату сечового міхура та прямої кишки. Однак розроблені та широко використовуються деякі урологічні методики, які, хоч і опосередковано, дозволяють аналізувати симптоми порушень сечовипускання, визначати тип порушень та рівень ураження нервової системи, підтверджувати або виключати урологічну патологію.