Симптоми ураження серединного нерва та його гілок

Серединний нерв (n. medianus) утворений волокнами спинномозкових нервів CV - CVIII та TI, з двома корінцями, що відходять від медіального та латерального вторинних пучків плечового сплетення. Ці два корінці охоплюють спереду пахвову артерію, з'єднуються в загальний стовбур, який розташований знизу в sulcus bicipitalis medialis разом з плечовою артерією. У ліктьовому згині нерв йде під м'язами - круглим пронатором та поверхневим згиначем пальців. На передпліччі нерв йде між поверхневим та глибоким згиначами пальців, потім в однойменній борозні (sulcus medianus). Проксимальніше променево-зап'ястного суглоба серединний нерв лежить поверхнево між сухожиллями m. flexor carpi radialis та m. palmaris longus, потім проходить через зап'ястний канал на долонну поверхню кисті та розгалужується на кінцеві гілки. На плечі серединний нерв не віддає гілок, але на передпліччі від нього відходять гілки до всіх м'язів передньої групи згиначів кисті та пальців, за винятком ліктьового згинача кисті та глибокого згинача пальців.

Цей нерв живить такі м’язи передпліччя: пронатор, променевий згинач зап’ястка, довга долоня, поверхневий згинач пальців, довгий згинач великого пальця, глибокий згинач пальців і квадратний.

Круглий пронатор пронує передпліччя та полегшує його згинання (іннервується сегментом CVI - CVII).

Променевий згинач зап'ястя (іннервується сегментами CVI - CVII) згинає та відводить зап'ястя.

Тест для визначення сили променевого згинача: зап'ястя просять зігнути та відвести; лікар чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля в області зап'ястя.

Довгий долонний м'яз (іннервується сегментами CVII-CVIII) напружує долонний апоневроз і згинає зап'ястя.

Поверхневий згинач пальців (іннервований сегментом CVIII - TI) згинає середню фалангу II - V пальців.

Тест на визначення сили поверхневого згинача: випробуваного просять зігнути середні фаланги II - V пальців при зафіксованих основних; екзаменатор чинить опір цьому руху.

У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить гілка - n. interosseus antebrachii volaris (міжкістковий нерв передпліччя долонної сторони), який постачає три м'язи. Довгий згинач великого пальця (іннервується сегментом CVI - CVIII) - згинає дистальну фалангу першого пальця.

Тести для визначення сили довгого згинача пальців:

1. випробуваного просять зігнути нігтьову фалангу першого пальця; екзаменатор фіксує проксимальну фалангу першого пальця та запобігає цьому руху;
2. Випробуваного просять стиснути руку в кулак і міцно притиснути нігтьову фалангу першого пальця до середньої фаланги третього пальця; екзаменатор намагається випрямити нігтьову фалангу першого пальця.

Глибокий згинач пальців іннервується сегментом CVII-TI; гілки серединного нерва іннервують згинач II та III пальців (іннервація IV та V пальців здійснюється від n. ulnaris).

Тести для визначення його сили різняться. Легкий парез можна виявити за допомогою наступного тесту: випробуваного просять зігнути нігтьову фалангу другого пальця; лікар фіксує проксимальну та середню фаланги у розігнутому стані та чинить опір цьому руху.

Для визначення парезу глибокого згинача пальців використовується інший тест, що включає м'яз, що приводить великий палець: випробуваного просять щільно притиснути нігтьову фалангу вказівного пальця до нігтьової фаланги великого пальця; екзаменатор намагається роз'єднати пальці.

Проведення тестів для визначення дії м'яза, що приводить великий палець кисті, можливе без активної участі екзаменатора: у горизонтальному положенні кисті з опорою - кисть і передпліччя випробуваного кладуть долонею вниз і притискають до столу, його просять робити чухаючі рухи II і III пальцями та без опори - його просять скласти пальці в кулак. У разі паралічу цього м'яза згинання здійснюється без участі II - III пальців.

Круглий квадратний м'яз (іннервується сегментами CVI - CVIII) пронує передпліччя. Тест для визначення сили цього м'яза та круглого пронатора: досліджуваного просять пронувати попередньо витягнуте передпліччя з положення супінації; лікар чинить опір цьому руху.

Вище променезап'ястного суглоба серединний нерв віддає тонку шкірну гілку (ramus palmaris), яка живить невелику ділянку шкіри в області підйому великого пальця та долоні. Серединний нерв виходить на долонну поверхню через ліктьовий м'яз зап'ястя та поділяється на три гілки (nn. digitales palmares communis), які проходять вздовж першого, другого та третього міжзап'ясткових проміжків під долонним апоневрозом у напрямку пальців.

Перший загальний долонний нерв посилає гілки до таких м'язів. Короткий м'яз, що відводить великий палець (іннервований сегментом CVI-CVII), відводить перший палець.

Тест на визначення його сили: вас просять відсунути вказівний палець; екзаменатор чинить опір цьому руху в області основи вказівного пальця.

Протилежний пальцевий м'яз іннервується сегментом CVI - CVII.

Випробування для визначення його міцності:

1. вони пропонують протиставити перший та п'ятий пальці; екзаменатор чинить опір цьому руху;
2. Вас просять стиснути смужку цупкого паперу між вказівним та п'ятим пальцями; екзаменатор перевіряє силу стискання.

Короткий м'яз-згинач великого пальця (іннервується сегментом CII-TI, поверхнева головка - n. medianus, глибока головка - n. ulnaris) згинає проксимальну фалангу першого пальця.

Тест на визначення його сили: вас просять зігнути проксимальну фалангу першого пальця; екзаменатор чинить опір цьому руху.

Функції поперекових м'язів (третього та четвертого) досліджуються разом з іншими м'язами, що іннервуються гілками ліктьового нерва.

Загальні долонні нерви (3), у свою чергу, поділяються на сім власних долонніх нервів пальців, які йдуть з обох боків від першого до третього пальців та з променевої сторони четвертого пальця кисті. Ці нерви живлять шкіру зовнішньої частини долоні, долонну поверхню пальців (I-III та половина IV), а також шкіру фаланг другого-третього пальців з тильного боку.

Слід зазначити, що формування та будова серединного нерва значно варіюється. У одних людей цей нерв формується високо - в пахвовій западині, в інших - низько - на рівні нижньої третини плеча. Зони його розгалуження, особливо м'язових гілок, також непостійні. Іноді вони відгалужуються від основного стовбура в проксимальній або середній частині зап'ястного каналу та пронизують утримувач згиначів пальців. У місці перфорації зв'язки м'язова гілка серединного нерва залягає в отворі - так званому тунелі тенара. М'язова гілка може відгалужуватися від основного стовбура серединного нерва в зап'ястному каналі з його ліктьового боку, потім огинає стовбур нерва спереду під утримувачем згиначів і, пронизуючи його, йде до м'язів тенара. У зап'ястному каналі серединний нерв розташований під утримувачем згиначів між синовіальними піхвами сухожилля великого згинача пальців та піхвами поверхневих і глибоких згиначів пальців.

Зовнішніми топографічними орієнтирами серединного нерва в ділянці кисті можуть бути шкірні складки долоні, горбок трапецієподібної кістки та сухожилля довгого долонного м'яза. Біля входу в зап'ястний канал на рівні дистальної шкірної складки долоні від внутрішнього краю горохоподібної кістки до ліктьового краю серединного нерва - в середньому 15 мм, а між внутрішнім краєм трапеції та променевим краєм нерва - 5 мм. В ділянці кисті проекція серединного нерва відповідає проксимальному кінці лінії шкірної складки, що обмежує виступання великого пальця. Ліктьовий край серединного нерва завжди відповідає точці максимальної кривизни цієї лінії.

Ці анатомічні деталі необхідно враховувати як при діагностиці, так і при лікуванні пацієнтів із синдромом карпального каналу.

Давайте розглянемо ділянки, де може бути стиснений серединний нерв. У плечі серединний нерв може бути стиснений у «надмищелковому кільці» або «плечовому каналі». Цей канал існує лише тоді, коли плечова кістка має додатковий відросток, так званий надмищелковий апофіз, який розташований на 6 см вище медіального надмищелка, посередині між ним і переднім краєм плечової кістки. Від медіального надмищелка плечової кістки до надмищелкового апофізу тягнеться фіброзний тяж. В результаті утворюється кістково-зв'язковий канал, через який проходять серединний нерв і плечова або ліктьова артерія. Існування надмищелкового апофізу змінює шлях серединного нерва. Нерв зміщується назовні, досягаючи внутрішньої борозни двоголового м'яза, і розтягується.

Серединний нерв також може бути здавлений у передпліччі, де він проходить через два фібром'язові тунелі (м'язову бутоньєрку круглого пронатора та аркаду поверхневого згинача пальців). Два верхні пучки круглого пронатора (надмищелковий - зсередини та вінцевий - ззовні) утворюють кільце, проходячи через яке серединний нерв відокремлюється від плечової артерії, розташованої латерально від нього. Дещо нижче нерв, супроводжуваний ліктьовою артерією та венами, проходить через аркаду поверхневого згинача пальців. Аркада розташована в найбільш опуклій частині косої лінії променевої кістки, на внутрішньому схилі вінцевого відростка. Анатомічною основою подразнення нерва є гіпертрофія круглого пронатора або, іноді, надзвичайно товстий апоневротичний край поверхневого згинача пальців.

Наступним рівнем можливого здавлення серединного нерва є зап'ястя. Тут розташований зап'ястний тунель, дно та бічні стінки якого утворені кістками зап'ястя, а дах — поперечною зв'язкою зап'ястя. Через тунель проходять сухожилля згиначів пальців, а між ними та поперечною зв'язкою зап'ястя — серединний нерв. Потовщення сухожиль згиначів пальців або поперечної зв'язки зап'ястя може призвести до здавлення серединного нерва та судин, що його живлять.

Пошкодження серединного нерва розвивається: при деяких захворюваннях з проліферацією сполучної тканини (ендокринні захворювання та порушення - токсикоз під час вагітності, недостатність функції яєчників, цукровий діабет, акромегалія, мікседема тощо); дифузних захворюваннях сполучної тканини (ревматоїдний поліартрит, системна склеродермія, поліміозит); захворюваннях, пов'язаних з порушеннями обміну речовин - подагра; при локальних ураженнях стінок та вмісту зап'ястного каналу (короткочасні екстремальні навантаження або менш інтенсивні тривалі навантаження у гімнасток, доярок, прачок, в'язальниць, друкарок тощо). Крім того, серединний нерв може бути пошкоджений травмами, пораненнями, артрозом суглобів зап'ястя та пальців, запальними процесами вмісту зап'ястного каналу (тендиніт, укуси комах). Можливе пошкодження серединного нерва при псевдопухлинній гіперплазії та пухлинах карпального каналу (ліпоматозна гіперплазія серединного нерва в області каналу, нейрофіброматоз, екстраневральні ангіоми, мієломна хвороба) та при аномаліях будови скелета, м'язів та кровоносних судин у області карпального каналу.

Наведемо синдроми ураження серединного нерва на різних рівнях. Синдром надмищелкового апофізу – це тунельний синдром, що характеризується болем, парестезією та гіпестезією в зоні іннервації серединного нерва, слабкістю згиначів зап'ястя та пальців, протиставленням та відведенням великого пальця. Больові відчуття провокують розгинання передпліччя та пронацію в поєднанні з вимушеним згинанням пальців. Надмищелковий апофіз зустрічається в популяції приблизно у 3% людей. Синдром надмищелкового апофізу зустрічається рідко.

Синдром круглого пронатора – це здавлення серединного нерва, коли він проходить як через кільце круглого пронатора, так і через аркаду поверхневого згинача пальців. Клінічна картина включає парестезію та біль у пальцях і кисті. Біль часто іррадіює в передпліччя, рідше – в передпліччя та плече. Гіпестезія виявляється не тільки в цифровій зоні іннервації серединного нерва, але й у внутрішній половині долонної поверхні кисті. Часто виявляється парез згиначів пальців, а також м'яза-протилежника та короткого відвідного м'яза першого пальця. Діагнозу допомагає виявлення локального болю при натисканні в області круглого пронатора та виникнення парестезії в пальцях, а також тести з підняттям та накладанням джгута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]