Синдром Чарга-Стросса

Синдром Чарга-Стросса названий по імені вчених Чарга і Стросса, які вперше описали це захворювання. Хвороба являє собою окремий вид васкуліту - алергічний ангиит і гранулематоз - вражає в основному судини середнього і малого розмірів. Захворювання також поєднується з такими патологіями, як запалення легенів, еозинофілія і бронхіальна астма. Раніше дану патологію вважали астматичним типом периартериита вузликової форми, але зараз вона виділена в самостійний нозологічний тип.

У 1951 році Чарга і Штраус (Стросс) вперше описали синдром у 13 хворих, у яких спостерігалася астма, еозинофілія, гранулематозное запалення, некротичний системний васкуліт і некротичний гломерулонефрит. У 1990 році Американський коледж ревматології (ACR) запропонував наступні шість критеріїв діагнозу синдрому Чарга-Стросса:

1. Астма (хрипи, хрипи на видиху).
2. Еозинофілія (більше ніж 10%).
3. Синусит
4. Легеневі інфільтрати (можуть бути тимчасовими).
5. Гістологічне підтвердження васкуліту з екстраваскулярними еозинофілами.
6. Множинний мононеврит або полінейропатія.

Наявність чотирьох або більше критеріїв має специфічність 99,7%.

Епідеміологія

Приблизно 20% васкулитов з категорії вузликового периартериита припадають на синдром Чарга-Стросса. Ця патологія в середньому починає розвиватися приблизно в 44 роки. При цьому трохи частіше нею хворіють чоловіки - в 1,3 рази.

Частота синдрому Чарга-Стросса в Сполучених Штатах складає 1-3 випадків на 100 000 дорослих в рік і близько 2,5 випадку на 100 000 дорослих в рік в світі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини синдрому Чарга-Стросса

Виявити причини виникнення даного синдрому поки не вдається. Механізм розвитку ґрунтується на імунній запаленні, деструктивних і проліферативних процесах, а крім цього на зниженні проникності стінок судин, утворення тромбів, розвитком ішемії в області деструкції судин і крововилив. Крім цього, при розвитку синдрому важливим фактором є підвищений титр ANCA, який виконує антигенну нейтралізацію ензимів нейтрофілів (в основному такими є протеиназа-3, а також мієлопероксидаза). Разом з цим ANCA стають причиною порушення трансендотеліальную переміщення активованих гранулоцитів, а також провокують передчасну дегрануляцию. Внаслідок зміни в судинах в органах і тканинах з'являються легеневі інфільтрати з подальшим розвитком некротизуючих вузликових запалень.

Пусковими факторами розвитку синдрому Чарга-Стросса може стати бактеріальна або вірусна інфекція (наприклад, ураження носоглотки стафілококами або гепатит типу B), різні алергени, непереносимість окремих ліків, вакцинація, надмірне охолодження, стресовий стан, вагітність або пологи, а також інсоляція.

Наявність HLA-DRB4 може бути генетичним фактором ризику для розвитку синдрому Чарга-Стросса і може збільшити ймовірність розвитку Васкулітно проявів захворювання.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Фактори ризику

Дане захворювання є досить рідкісним, і, хоча безліч людей потрапляє під фактори ризику, розвивається лише у малого відсотка населення. Серед таких факторів наступні моменти:

• Вік - більшість пацієнтів з цим синдромом входять у вікову групу 38-52 роки. Лише зрідка дана патологія розвивається у що знаходяться в літньому віці людей або дітей;
• Наявність в анамнезі пацієнта алергічного риніту або астми. Більшість пацієнтів з синдромом Чарга-Стросса раніше хворіли однієї з цих хвороб (причому часто вона протікала у важкій формі).

[13], [14], [15], [16]

Патогенез

Патогенез хвороби поки не до кінця вивчений. Але в будь-якому випадку те, що вона має алергічну і імунопатологічні природу, нерідко виникає в результаті бронхіальної астми, а також близька за симптомами до вузликової формі периартериита, дає можливість зробити висновок, що основою її розвитку є різні імунологічні порушення.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Симптоми синдрому Чарга-Стросса

Крім неспецифічних проявів, які спостерігаються і в разі вузликового периартериита (це стан лихоманки, втрата апетиту, схуднення і нездужання), основним симптомом є порушення функціонування легенів. Внаслідок цього починається бронхіальна астма в тяжкій формі, а також виникають затемнення в легенях, які одтсверждаются на рентгені легень, які часто швидко зникають - летючі ЕЛІ.

Серед основних симптомів патології - синдром ГРБ, який зазвичай є попередником появи клінічних ознак системного васкуліту. Також часто спостерігається приєднання інфекційних патологій легень з наступним розвитком бронхіальної астми інфекційно-залежного типу, а також бронхоектатична захворювання. Легеневі інфільтрати спостерігаються у 2/3 пацієнтів з синдромом. Приблизно у третини пацієнтів діагностують плеврит зі збільшенням кількості еозинофілів в плевральній рідині.

При ураженні органів шлунково-кишкового тракту починають з'являтися больові відчуття в животі, а також діарея і, в окремих випадках, кровотеча. Розвиток цих симптомів провокується або еозинофільним гастроентеритом, або васкулитом кишкової стінки. Останнє захворювання може стати причиною перитоніту, наскрізного руйнування кишкової стінки або непрохідності кишечника.

Клінічні прояви серцевих порушень виникають у 1/3 всіх пацієнтів, але на аутопсії їх виявляють у 62% випадків, а причиною смерті це стає в 23% випадків. Різноманітні зміни в показаннях ЕКГ спостерігаються приблизно у половини пацієнтів. Приблизно 1/3 всіх випадків захворювання супроводжується розвитком серцевої недостатності або перикардиту в гострій або констриктивна формі. Зрідка у хворих спостерігають підвищення артеріального тиску і інфаркт міокарда.

Шкірні захворювання спостерігаються у 70% пацієнтів - при СЧС це більш частий симптом, ніж при вузликовому периартеріїт. Серед проявів:

• Геморагічний висип;
• Вузли на шкірі і під шкірою;
• Почервоніння шкіри;
• кропив'янка;
• Мікроабсцеси шкіри;
• Ретикулярної ливедо.

Захворювання нирок спостерігаються рідше всіх інших симптомів. При цьому вони протікають не так небезпечно, як у випадку гранулематоза Вегенера або вузликового периартериита. Приблизно половина пацієнтів з синдромом страждає від осередкового нефриту, який часто стає причиною артеріальної гіпертензії. У пацієнтів з антинейтрофільних антитілами в плазмі може розвиватися некротизуючий гломерулонефрит.

Хвороби суглобів (такі, як полиартралгия або поліартрит) зустрічаються у половини всіх хворих з даним синдромом. Зазвичай у них розвивається мігруючий артрит непрогрессірующім типу, який зачіпає як дрібні, так і великі суглоби. У деяких випадках спостерігається міозит або біль у м'язах.

Стадії

Синдром Чарга-Стросса по ходу свого розвитку зазвичай проходить 3 основні стадії (умовно).

У початковий період (він може тривати протягом 30 років) хворі скаржаться на часті алергіями, серед яких астма, поліноз, а також риніт.

На 2-й стадії починається збільшення кількості еозинофілів в тканинах і крові. На цьому етапі пацієнтам часто діагностують синдром Лефлера, легеневу інфільтрацію з еозинофілією або еозинофільний гастроентерит.

На третій стадії у хворих спостерігаються клінічні прояви системного васкуліту.

[23], [24]

Ускладнення і наслідки

Серед ускладнень захворювання найнебезпечнішим вважається пневмонія, що розвивається під впливом Pneumocystis carini.

СЧС небезпечний тим, що при ньому уражаються різноманітні органи, серед яких серце, легені, шкірний покрив, шлунково-кишкового тракту, м'язи, суглоби, а також нирки. Якщо не лікувати цю хворобу, вона може привести до смерті. Можливі ускладнення захворювання:

• Порушення функціонування периферичних нервів;
• Сверблячка шкіри і її виразка, а також інфекційні ускладнення;
• Запалення перикарда, розвиток міокардиту, а крім цього серцева недостатність і серцеві напади;
• Гломерулонефрит, при якому нирками поступово втрачається функція фільтрації, внаслідок чого розвивається ниркова недостатність.

Ризик стратифікації

Французький Дослідницька група з вивчення васкулитов розробила п'ятибальну (пятифакторную) систему, яка передбачає ризик смерті при синдромі Чарга-Стросса з використанням клінічних проявів. Цими факторами є:

1. Зниження функції нирок (креатинін> 1,58 мг / дл або 140 мкмоль / л)
2. Протеїнурія (> 1 г / 24 год)
3. Шлунково-кишкові кровотечі, інфаркт, або панкреатит
4. Ураження центральної нервової системи
5. Кардіоміопатія

Відсутність будь-якого з цих факторів вказує на більш легкий перебіг, з п'ятирічним рівнем смертності 11,9%. Наявність одного фактора вказує на важку хворобу, з п'ятирічної смертності на 26%, а два або більше вказують на дуже серйозні захворювання: 46% смертності протягом п'яти років.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Діагностика синдрому Чарга-Стросса

Серед основних критеріїв діагностики такі симптоми, як еозинофілія, бронхіальна астма, а також алергії в анамнезі. Крім цього еозинофільна пневмонія, нейропатія, запалення придаткових носових пазух, позасудинна еозинофілія. Якщо у пацієнта спостерігається як мінімум 4 з цих хвороб, СЧС може бути діагностований.

[31], [32], [33], [34]

Аналізи

Береться кров на загальний аналіз: для діагностування хвороби має спостерігатися перевищення числа еозинофілів на 10% більше норми, а також прискорення процесу осідання еритроцитів.

При загальному дослідженні сечі повинно спостерігатися поява в ній білка, а також збільшення числа еритроцитів.

Трансбронхіальная і шкірна біопсія, а також біопсія підшкірної клітковини: в цьому випадку повинна виявлятися виражена інфільтрація еозинофілів в стінках малих судин, а також некротизуючий гранулематозні процеси в органах дихання.

Імунологічний аналіз для виявлення підвищити кількості антитіл ANCA. Основна увага тут приділяється збільшенню показників загального IgE, а також перинуклеарних антитіл, що володіють антіміелопероксідазной активністю.

[35], [36]

Інструментальна діагностика

КТ легенів - в процесі проводиться візуалізація паренхіматозних скупчень, в основному розміщуються по периферії; також помітно, що стінки бронхів утолстілісь, з розширенням в деяких місцях, помітні бронхоектази.

Мікроскопія ексудату, що знаходиться в плевральній рідині, а також проведення лікувальної бронхоскопії, щоб виявити еозинофілію.

Проведення ЕХО-КГ для виявлення симптомів мітральної регургітації, а також розростання сполучних тканин з появою рубців в серцевому м'язі.

Диференціальна діагностика

Потрібно диференціювати СЧС на вузликовий периартеріїт, гранулематозним васкулитом, хронічною формою еозинофільної інфільтрації легень, а також еозинофільним лейкозом.

[37], [38], [39], [40], [41]

Лікування синдрому Чарга-Стросса

Лікування СЧС є комплексним - в процесі терапії використовуються цитостатики і глюкокортикоїди. В цілому лікування схоже з принципами терапії вузликового периартериита.

Лікарське лікування

У разі ураження органів шлунково-кишкового тракту, а також легких, нирок і шкірного покриву потрібно починати лікування з прийому преднізолону. Лікувальна доза дорівнює 60 мг / сут. Після 1-2 тижнів такого прийому відбувається перехід на періодичне застосування преднізолону з поступовим зменшенням дози. Через 3 міс., Якщо було відзначено поліпшення стану, дозування продовжують зменшувати, доводячи до підтримуючої, яку і залишають на тривалий термін.

Якщо преднізолон не чинив ефекту, а також в разі появи симптомів дифузного розлади ЦНС, недостатності кровотоку і порушення провідності призначають внутрішній прийом гідроксімочевіни в дозуванні 0,5-1 г / сут. Якщо кількість лейкоцитів зменшилася до 6-10х109 / л, потрібно перейти на застосування ліків в режимі через 2 дн. На третій або скасувати його прийом на 2-3 міс. Також можна застосовувати інші цитостатики - такі, як циклофосфамід або азатіоприн.

Якщо у хворого присутній бронхіальна астма, призначається прийом бронходилататорів.

В якості профілактичного заходу тромбоемболічний застосовуються антикоагулянти або антиагреганти (такі, як ацетилсаліцилова кислота в дозуванні 0,15-0,25 г / сут. Або курантил в дозуванні 225-400 мг / день).

Систематичний аналіз, проведений в 2007 р, показав ефективність застосування ударних доз стероїдів.

Вітаміни

Так як кортикостероїди негативно впливають на міцність кісток, слід заповнювати втрату прийомом необхідної кількості кальцію, а також вживати приблизно 2000 IU вітаміну групи D на добу.

Прогноз

Синдром Чарга-Стросса без своєчасного лікування має несприятливий прогноз. У разі поліорганного ураження захворювання дуже швидко прогресує, підвищуючи ризик смерті в результаті порушень в роботі серця і легенів. Адекватне лікування дозволяє забезпечити 5-річну виживаність у 60-80% хворих.

Основними причинами смертності при синдромі Чарга-Стросса є міокардит та інфаркт міокарда.

[42], [43]