Синдром тривалого роздавлювання: причини, симптоми, діагностика, лікування

Синдром тривалого роздавлювання (синоніми: травматичний токсикоз, краш-синдром, синдром розтрощення, міоренальний синдром, синдром «звільнення», синдром Байуотерса) - специфічний варіант травми, пов'язаний з масивним тривалим роздавлюванням м'яких тканин або здавленням магістральних судинних стовбурів кінцівок, що відрізняється важким клінічним перебігом і високою летальністю.

ICD-10 код

• Т79.5. Травматична анурія.
• Т79.6. Травматична ішемія м'язи.

Епідеміологія синдрому тривалого роздавлювання

Зустрічають в 20-30% випадків аварійних руйнувань будівель, при землетрусах, обвалах гірських порід і в шахтах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Що викликає синдром тривалого роздавлювання?

Основні фактори патогенезу синдрому тривалого роздавлювання - травматична токсемія, плазмопотеря і болюче подразнення. Перший фактор виникає внаслідок попадання в русло крові продуктів розпаду пошкоджених клітин, через що відбувається внутрішньосудинне згортання крові. Плазмопотеря - результат значного набряку кінцівок. Больовий фактор порушує координацію процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі.

Тривале здавлення веде до ішемії і венозного застою всієї кінцівки або її сегмента. Травмуються нервові стовбури. Відбувається механічне руйнування тканин з утворенням великої кількості токсичних продуктів метаболізму клітин, перш за все міоглобіну. Метаболічний ацидоз у поєднанні з миоглобином призводить до внутрішньосудинного згортання крові, при цьому блокується фільтраційна здатність нирок. Кінцевою стадією цього процесу стає гостра ниркова недостатність, по-різному виражена в різні періоди хвороби. Погіршує токсемію гіперкаліємія (до 7-12 ммоль / л), а також надходять з пошкоджених м'язів гістамін, продукти розпаду білків, креатинін, фосфор, аденіловая кислота та ін.

В результаті плазмовтрати розвивається згущення крові, виникають потужні набряки пошкоджених тканин. Плазмопотеря може досягати 30% об'єму циркулюючої крові.

Симптоми синдрому тривалого роздавлювання

Перебіг синдрому тривалого роздавлювання можна розділити на три періоди.

I період (початковий або ранній), перші 2 доби після звільнення від здавлення. Це час характеризують як період локальних змін і ендогенної інтоксикації. У клінічній картині переважають прояви травматичного шоку: виражений больовий синдром, психоемоційний стрес, нестабільність гемодинаміки, гемоконцентрация, креатинемії; в сечі - протеїнурія і цілінрурія. Після проведеного консервативного та оперативного лікування відбувається стабілізація стану хворого у вигляді короткого світлого проміжку,
після цього стан пацієнта погіршується - розвивається наступний період.

II період - період гострої ниркової недостатності. Триває з 3-го по 8-12-й день. Наростає набряк пошкодженої кінцівки, на шкірі з'являються пухирі, крововиливи. Гемоконцентрація змінюється гемодилюції, наростає анемія, різко падає діурез аж до анурії. Максимально висока гіперкаліємія і гіперкреатинемія. Незважаючи на інтенсивну терапію, летальність досягає 35%.

III період - відновний, починається з 3-4-го тижня. Нормалізуються функції нирок, вміст білка і електролітів крові. На перший план виходять інфекційні ускладнення, можливий розвиток сепсису.

Узагальнюючи досвід спостереження за постраждалими під час землетрусу у Вірменії, клініцисти прийшли до висновку, що тяжкість клінічних проявів синдрому тривалого роздавлювання в першу чергу залежить від ступеня здавлення, площі ураження і наявності супутніх ушкоджень. Поєднання невеликого за тривалістю здавлення кінцівки з переломами кісток, черепно-мозковою травмою, пошкодженням внутрішніх органів різко ускладнює перебіг травматичної хвороби і погіршує прогноз.

Класифікація синдрому тривалого роздавлювання

За видами компресії розрізняють здавлення (позиційне або пряме) і розчавлювання.

За локалізацією ураження: голова (груди, живіт, таз, кінцівки).

За поєднанню пошкоджень м'яких тканин:

• з пошкодженням внутрішніх органів;
• з пошкодженням кісток, суглобів;
• з пошкодженням магістральних судин і нервових стовбурів.

По тяжкості стану:

• легка ступінь - здавлення до 4 год;
• середня ступінь - розвивається при стисненні до 6 ч;
• важка форма - виникає при здавленні всієї кінцівки протягом 7-8 год; характерні ознаки гострої ниркової недостатності і гемодинамічнірозлади;
• вкрай важка форма - здавлення однієї або обох кінцівок з експозицією понад 8 ч.

Періоди клінічного перебігу:

• період компресії;
• посткомпрессіонний період: ранній (1-3 діб), проміжний (4-18 діб) і пізній.

За комбінації:

• з опіками, відмороження;
• з гострою променевою хворобою;
• з ураженням бойовими отруйними речовинами.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ускладнення синдрому тривалого роздавлювання

Найбільш часто розвиваються такі ускладнення:

• з боку органів і систем організму - інфаркт міокарда, пневмонія, набряк легенів, перитоніт, неврити, психопатологічні реакції і ін .;
• необоротна ішемія кінцівки;
• гнійно-септичні ускладнення;
• тромбоемболічні ускладнення.

[14], [15], [16]

Діагностика синдрому тривалого роздавлювання

анамнез

У початковому періоді - скарги на біль в області травми, слабкість, нудоту. У важких випадках - блювота, сильний головний біль, можливі депресія, ейфорія, порушення сприйняття і т.д.

Токсичний період. Скарги залишаються колишніми, приєднуються болі в ділянці нирок.

Період пізніх ускладнень. Скарги залежать від розвилися ускладнень.

Огляд і фізикальне обстеження

У початковому періоді шкірні покриви бліді, в важких випадках - сірого кольору. АТ і ЦВД зазвичай знижені, іноді значно (АД - 60/30 мм рт.ст., показники ЦВД негативні). Виявляють тахікардію, аритмії, можливий розвиток асистолії. Е з л і травмовану кінцівку звільнили без попереднього накладення джгута, відбувається різке погіршення стану потерпілого, падіння артеріального тиску, втрата свідомості, мимовільні сечовипускання і дефекація. Місцево на шкірі видно садна, бульбашки з серозним і геморагічним вмістом. Кінцівка холодна, синюшного кольору.

Токсичний період. Хворий загальмований, в важких випадках відбувається втрата свідомості. Розвиваються виражені набряки, анасарка. Температура тіла підвищується до 40 ° С, при розвитку ендотоксінового шоку може знижуватися до 35 ° С. Гемодинаміка нестабільна, АТ частіше знижений, ЦВД - значно підвищений (до 20 см вод.ст.), характерна тахікардія (до 140 в хвилину). Розвиваються аритмії (через вираженої гіперкаліємії), токсичний міокардит та набряк легенів. Діарея або паралітична кишкова непрохідність. Внаслідок некрозу ниркових канальців - виражена олігурія, аж до анурії. Місцево - осередки некрозу в місцях здавлювання, нагноєння ран і ерозованих поверхонь.

Період пізніх ускладнень. При адекватному і своєчасному лікуванні інтоксикація, симптоми гострої ниркової недостатності, серцево-судинної недостатності значно зменшуються. Основні проблеми - різні ускладнення (наприклад, імунодефіцит, сепсис і т.д.) і місцеві зміни (наприклад, нагноєння ран, атрофія життєздатних м'язів кінцівки, контрактури).

Лабораторна та інструментальна діагностика синдрому тривалого роздавлювання

Результати лабораторних досліджень залежать від періоду синдрому тривалого роздавлювання.

• Початковий період - гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.
• Токсичний період. У крові - анемія, лейкоцитоз зі значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво, гіпопротеїнемія, гіперкаліємія (до 20 ммоль / л), креатинін - до 800 мкмоль / л, сечовина - до 40 ммоль / л, білірубін - до 65 мкмоль / л, активність трансфераз підвищена в 3 рази і більше, міоглобін, бактеріальні токсини (з області ураження і кишечника), порушення згортання крові (аж до розвитку ДВС). Сеча лаково-червоного або бурого кольору (високий вміст міоглобіну і Hb), виражена альбумін- і креатинурія.
• Період пізніх ускладнень. Дані лабораторних та інструментальних досліджень залежать від виду розвилися ускладнень.

[17], [18], [19], [20]

Лікування синдрому тривалого роздавлювання

Показання до госпіталізації

Всі постраждалі підлягають госпіталізації.

Перша долікарська допомога

Після усунення здавлення кінцівку бинтують, иммобилизируют, застосовують холод і призначають знеболюючі і седативні засоби. При здавленні кінцівки довше 10 год і сумніві в її життєздатності слід накласти джгут за рівнем стискання.

Перша медична допомога

Перша лікарська допомога полягає в корекції або проведенні маніпуляцій, які не виконані на першому етапі, і налагодженні інфузійної терапії (незалежно від показників гемодинаміки). Для інфузії бажані декстран [мовляв. Маса 30 000-40 000], 5% розчином глюкози та 4% розчин натрію гідрокарбонату.

Консервативне лікування синдрому тривалого роздавлювання

Лікування синдрому тривалого роздавлювання комплексне. Її особливості залежать від періоду захворювання. Однак можна виділити загальні принципи консервативного лікування.

• Інфузійна терапія з вливанням свіжозамороженої плазми до 1 л / сут, декстрану [мол.масса 30 000-40 000], детоксикаційних засобів (натрію гідрокарбонат, натрію ацетат + натрію хлорид). Плазмаферез з витяганням за о д н у процедуру до 1,5 л плазми.
• Гіпербарооксігенотерапія для зменшення гіпоксії периферичних тканин.
• Раннє накладення артеріовенозного шунта, гемодіаліз, гемофільтрація - в період гострої ниркової недостатності щодня.
• Сорбційна терапія - повідон всередину, місцево після операцій - вугільна тканина АУГ-М.
• Найсуворіше дотримання асептики і антисептики.
• Дієтичний режим - обмеження води і виключення фруктів в період гострої ниркової недостатності.

Конкретне лікування синдрому тривалого роздавлювання кожного хворого залежить від етапу надання допомоги та клінічного періоду синдрому тривалого роздавлювання.

I період.

Катетеризація великої вени, визначення групи крові і резус-фактора. Інфузійно-трансфузійна терапія не менше 2000 мл / сут: свіжозаморожена плазма 500-700 мл, 5% розчин глюкози до 1000 мл з аскорбіновою кислотою, вітамінами групи В, альбумін 5-10% - 200 мл, 4% розчин натрію гідрокарбонату - 400 мл , декстрозопрокаіновая суміш - 400 мл. Кількість і вид трансфузійних засобів визначають за станом хворого, лабораторними показниками та діурезу. Обов'язковий строгий облік виділеної сечі.

Сеанси ГБО-терапії - 1-2 рази на добу.

Плазмаферез показаний при явних ознаках інтоксикації, експозиції здавлення більше 4 год, виражених локальних змінах пошкодженої кінцівки.

Медикаментозне лікування синдрому тривалого роздавлювання:

• фуросемід до 80 мг / сут, амінофілін 2,4% 10 мл (стимуляція діурезу);
• гепарин натрій по 2,5 тис. Під шкіру живота 4 рази на добу;
• дипиридамол або пентоксифілін, нандролон 1 раз на 4 дні;
• серцево-судинні засоби, антибіотики (після посіву мікрофлори на чутливість до антибіотиків).

Після хірургічного лікування синдрому тривалого роздавлювання (якщо його проводили) обсяг інфузійної терапії на добу зростає до 3000-4000 мл, в склад входить до 1000 мл свіжозамороженої плазми, 500 мл 10% альбуміну. ГБО-терапія - 2-3 рази на добу. Дезінтоксикація - вливання натріюгідрокарбонату до 400 мл, прийом повідону і активованого вугілля. Місцеве застосовують вугільну тканину АУГ-М.

II період. Запроваджують обмеження прийому рідини. Гемодіаліз показаний при зниженні діурезу до 600 мл / добу. Екстреними показаннями до нього вважають анурию, гіперкаліємію більше 6 ммоль / л, набряк легенів або головного мозку. При вираженій гіпергідратації показана гемофільтрація протягом 4-5 год з дефіцитом рідини 1-2 л.

У междіалізний період проводять інфузійну терапію тими ж препаратами, що і в I періоді, із загальним обсягом 1,2-1,5 л / сут, а при наявності хірургічних втручань - до 2 л / сут.

При своєчасному і адекватному лікуванні ниркову недостатність купіруют до 10-12-го дня.

III період. Лікування полягає в терапії місцевих проявів синдрому тривалого роздавлювання, гнійних ускладнень і профілактики сепсису. Лікування інфекційних ускладнень ведуть за загальними законами гнійної хірургії.

Хірургічне лікування синдрому тривалого роздавлювання

Загальні принципи хірургічного лікування - найсуворіше дотримання асептики і антисептики, фасціотомія ( «лампасние розрізи»), некректомія, ампутація (за суворими показаннями).

Хірургічне лікування синдрому тривалого роздавлювання залежить від стану і ступеня ішемії пошкодженої кінцівки.

• I ступінь - незначний індуратівний набряк. Шкіра бліда, підноситься над здоровою на кордоні здавлення. Консервативне лікування ефективне, тому немає необхідності в хірургічному втручанні.
• II ступінь - помірно виражений набряк тканин і їх напруга. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу. Можуть бути бульбашки з прозоро-жовтуватим вмістом, під ними - волога рожева поверхню.
• III ступінь - виражений індуратівний набряк і напруження тканин. Шкіра синюшна або «мармурова», температура її знижена. Через 12-24 год з'являються бульбашки з геморагічним вмістом, під ними - волога тёмнокрасная поверхню. Ознаки порушення мікроциркуляції прогресивно наростають. Консервативна терапія неефективна, веде до некрозу. Показані лампасние розрізи з розтином фасциальних піхв.
• IV ступінь - набряк помірний, тканини різко напружені. Шкіра синюшно-червона, холодна. Бульбашки з геморагічним вмістом, під ними - синюшно-чорна суха поверхня. В подальшому набряк наростає, що свідчить про глибокі порушення кровообігу. Консервативне лікування неефективне. Широка фасціотомія забезпечує максимально можливе відновлення кровообігу, дозволяє обмежити некротичний процес в більш дистальних відділах, знижує інтенсивність всмоктування токсичних продуктів. У разі подальшої ампутації рівень її буде значно нижче.

Приблизний термін непрацездатності та прогноз

Термін непрацездатності та прогноз залежать від своєчасності наданої допомоги, обсягу ураження, особливостей перебігу синдрому тривалого роздавлювання і індивідуальних особливостей (наприклад, вік, наявність важких хронічних захворювань) кожного конкретного хворого.