Синдром зап'ястного каналу

У клінічній картині синдром карпального каналу проявляється парестезією та болем у пальцях. Біль часто іррадіює в передпліччя, рідше в плече. Гіпестезія обмежується долонною поверхнею першого пальця, тильною та долонною поверхнями другого-четвертого пальців. Чутливість на долонній поверхні кисті не порушена, оскільки шкірна гілка до внутрішньої половини долоні відходить від основного стовбура серединного нерва трохи вище зап'ястя і тому не стискається. На відміну від синдрому круглого пронатора, при стисканні серединного нерва в карпальному каналі парез згиначів пальців не виявляється. На рівні зап'ястя від серединного нерва відходить рухова гілка, що іннервує м'язи зовнішньої частини тенара першого пальця - протиставляючий, короткий відвідний та короткий згинач великого пальця. Останній м'яз має подвійну іннервацію від серединного та ліктьового нервів, тому при синдромі карпального каналу чітко виявляється лише слабкість протиставлення та відведення великого пальця. Часто виникає гіпотрофія емінентності першого пальця. Гіпергідроз у кисті виникає при цьому захворюванні частіше, ніж гіпогідроз. Основними діагностичними тестами є тест на згинання зап'ястя та симптом постукування вздовж проекції серединного нерва на рівні зап'ястя. Додаткову діагностичну цінність мають тести з джгутом та підйомом.

Диференціальна діагностика різних топографічних варіантів таких синдромів вздовж серединного нерва базується на уточненні зони парестезії, гіпалгезії, участі відповідних м'язів (парез, гіпотрофія), даних, отриманих під час постукування та компресії вздовж нерва, а також електрофізіологічних даних. У клінічній картині найбільшу питому вагу займає парестезія в дистальних відділах кистей.

На ранніх стадіях захворювання спочатку з'являються нічні парестезії, з великою постійністю та інтенсивністю. Хворі прокидаються з відчуттям оніміння та поколювання переважно у II-III пальцях або всій кисті. У початковій фазі захворювання епізоди парестезії виникають 1-2 рази на ніч і зникають через кілька хвилин після пробудження. Потім нічні парестезії стають частими та болісними, порушуючи сон. Тривала, інтенсивна фізична праця вдень та положення рук на грудях сприяють виникненню нічних парестезій. Якщо пацієнт з двостороннім тунельним синдромом повертається на бік під час сну, парестезії раніше з'являються у верхній кінцівці, що лежить вище. Парестезії можна зупинити розтиранням і струшуванням руки, постукуванням або звисанням верхніх кінцівок з краю ліжка, або ходьбою з маховими рухами.

У наступній фазі захворювання приєднуються також денні парестезії. Денні парестезії провокуються інтенсивною фізичною працею з тривалим напруженням м'язів-згиначів пальців (доїння, перенесення важких предметів, складальні роботи на конвеєрі, письмо тощо), а також рухами верхніх кінцівок у піднятому положенні (малярі, електрики тощо).

Під час нападу парестезії більшість пацієнтів також відчувають біль у відповідній верхній кінцівці неясної локалізації, переважно в її дистальній частині (пальці, кисть, передпліччя). Іноді біль поширюється в проксимальному напрямку - до плечового суглоба. Біль має тупий, ниючий характер і відчувається в глибоких тканинах. У міру прогресування захворювання він посилюється і поступово стає надзвичайно вираженим, пекучим.

Раннім симптомом тунельного синдрому є ранкове оніміння кистей рук, яке виникає перед парестезією та болем. Після сну пацієнти відчувають скутість та набряк кистей і пальців, але чітко видимих ознак набряку немає. Ранкове оніміння кистей рук поступово послаблюється та проходить через 20-60 хвилин. Найпоширенішими варіантами локалізації порушень чутливості є долонна поверхня третього (92% пацієнтів) та другого пальців (71% пацієнтів). У половини пацієнтів спостерігається гіпалгезія шкіри четвертого пальця, а у 40% – першого пальця.

Рухові порушення при синдромі карпального каналу виникають на пізній стадії ураження гілок серединного нерва. Спочатку виявляється парез відповідних м'язів, а через 2-3 тижні стає помітною також їх атрофія (спочатку атрофуються м'язи тенару). Для клінічного аналізу рухових порушень велике значення мають варіанти індивідуальної іннервації м'язів тенару. Під час динамометрії сила компресії на боці тунельного синдрому на 10-25 кг менша, ніж у здоровій руці.

Вегетативні порушення при синдромі карпального каналу є поширеними та проявляються акроціанозом або блідістю (спазм судин пальців), порушенням потовиділення (гіпер- або гіпогідроз, що визначається за допомогою нінгідринових дактилограм), змінами трофіки шкіри та нігтів (гіперкератоз рогового шару долоні, помутніння нігтьової пластини тощо). Вазомоторні порушення проявляються підвищеною чутливістю до холоду, похолоданням руки під час нападів парестезії, зміною кольору шкіри пальців. Якщо такі прояви значні, необхідно провести диференціальну діагностику з хворобою Рейно. Згасання клінічних проявів після місцевих ін'єкцій гідрокортизону або після хірургічної декомпресії карпального каналу підтверджує їх патогенетичний зв'язок з тунельним синдромом.

Найчастіше синдром карпального каналу доводиться диференціювати від неврологічних проявів шийного остеохондрозу з дискогенними (спондилогенними) ураженнями спинномозкових корінців CVI - CVIII. Обидва типи неврологічної патології часто зустрічаються в одних і тих самих вікових групах, і нерідко можливе співіснування цих захворювань у одного пацієнта. Можна виділити такі диференційно-діагностичні ознаки.

1. Спондилогенний радикулярний синдром супроводжується вертебральними симптомами (згладженість шийного лордозу, обмеження рухливості цього відділу хребта, болючість паравертебральних точок під час пальпації, спонтанний біль у шиї - цервікалгія), напруження паравертебральних м'язів. Ці симптоми відсутні у пацієнтів із синдромом карпального каналу.
2. Локалізація порушень чутливості та послідовність поширення болю та парестезії різні. Порушення больової та тактильної чутливості при синдромі карпального каналу спостерігаються лише в ділянці дистальних фаланг тильної поверхні пальців, а при корінцевому синдромі гіпестезія поширюється на всю кисть та передпліччя в зоні дерматома. Шийний остеохондроз характеризується виникненням болю та парестезії з ділянки хребта та плечового пояса, що поширюється в дистальному напрямку. При синдромі карпального каналу парестезія та біль починаються в дистальному відділі верхньої кінцівки. Лише при значному посиленні інтенсивності болю він поширюється в проксимальному напрямку до ліктьового суглоба, а не вище плечового суглоба.
3. Рухові порушення при шийному корінцевому синдромі поширюються на м'язи відповідного міотома (ці м'язи розташовані на кисті, передпліччі та плечі), глибокі рефлекси в кисті знижені. При синдромі карпального каналу виявляються парез і гіпотрофія лише м'язів тенара.
4. Проби, що провокують парестезію у верхніх кінцівках, майже завжди викликають парестезію в кисті та пальцях при синдромі карпального каналу та відсутні при шийному остеохондрозі.
5. Місцеві ін'єкції гідрокортизону в область карпального каналу усувають біль і парестезії при цьому тунельному синдромі. Такі ін'єкції неефективні при шийному остеохондрозі.

Рентгенологічні дані шийного остеохондрозу слід інтерпретувати лише з урахуванням особливостей клінічної картини, оскільки у пацієнтів з синдромом карпального каналу Vj також є рентгенологічні ознаки дегенеративно-дистрофічних змін шийного відділу хребта.

Часто доводиться диференціювати синдром карпального каналу від спондилогенного синдрому сходового м'яза (синдрому Наффцігера), при якому парестезія та біль поширюються на всю верхню кінцівку, а після нічного сну помітні набряк (пастозність) кисті та її ціаноз. Пульсація променевої артерії може зменшуватися при глибокому вдиху та тесті Едсона. Гіпестезія виникає не тільки на шкірі кисті, але й на передпліччі та плечі. Згинально-ліктьовий рефлекс знижений. Пальпація та напруга переднього сходового м'яза болючі. Всі ці симптоми відсутні при синдромі карпального каналу.

При двосторонньому синдромі карпального каналу слід виключити прояви поліневриту (токсичного, токсико-інфекційного), ендогенної (дисметаболічної) полінейропатії (діабетичної, нефрогенної) та вібраційної хвороби.

Локальний біль з іррадіацією в дистальному та проксимальному напрямках від кисті виникає при пошкодженні зв'язок та сухожильних піхв. Іррадіація болю створює складне враження про залучення до процесу нервів усієї кисті. Ця група захворювань подібна до синдрому карпального каналу за загальним механізмом розвитку захворювання - перенапруження сухожиль та м'язів кисті. Часто відзначається поєднання пошкодження зв'язок, сухожильних піхв та серединного нерва. У цьому випадку необхідно розрізняти компонент пошкодження гілок серединного нерва та компонент пошкодження сухожиль та періостальних утворень.

Хвороба де Кервена (стилоїдит променевої кістки) є поширеним явищем, при якому біль поширюється на кисть та 1-й палець. Однак біль локалізується вздовж променевої поверхні кисті та 1-го пальця, чого не спостерігається при синдромі карпального каналу. При хворобі де Кервена біль найбільш виражений у глянці шилоподібного відростка променевої кістки. Він провокується ліктьовим відведенням кисті; амплітуда такого відведення обмежена. Для верифікації хвороби де Кервена проводиться рентгенографія шилоподібного відростка для виявлення набряку м’яких тканин та локального потовщення тильної зв’язки долоні над шилоподібним відростком. При хворобі де Кервена парестезія зустрічається рідко та пов’язана з вторинним ураженням поверхневої гілки променевого нерва. У цих випадках гіпестезія поширюється на тильну поверхню кисті, чого не спостерігається при синдромі карпального каналу.

Біль та порушення рухів пальців виникають при стенозуючому лігаментиті піхов сухожиль згиначів пальців. На початку захворювання біль виникає біля основи пальців, іноді біль поширюється на тильну сторону кисті та перший і другий пальці, що може створювати хибне враження про ураження гілок серединного нерва. При диференціальній діагностиці враховується, що біль посилюється при згинанні та розгинанні пальців. Пальпація цієї ділянки або тиск на основу пальців робочим інструментом також призводить до посилення болю. На пізнішій стадії порушується рухливість у міжфалангових суглобах («клацання пальців»), диференціальна діагностика стає легкою.

Синдром міжп'ясткового каналу виникає при ураженні загального пальцевого нерва (n. digitalis communis) на рівні головок п'ясткових кісток, який розташований у спеціальному міжп'ястковому каналі. При багаторазовому вимушеному розгинанні пальців може розвинутися компресійно-ішемічне пошкодження цього нерва в основній фаланзі. Біль локалізується в ділянці тильної поверхні кисті та поширюється на міжпальцеву зону. У гострій фазі ці болі часто іррадіюють у проксимальному напрямку, а також у дистальні відділи передпліччя. Подібна локалізація болю спостерігається під час загострення синдрому карпального каналу, що може спричинити помилкове визначення рівня ураження серединного нерва. При пальпації між головками п'ясткових кісток виникають проекційна парестезія та біль у поверхнях пальців, звернених один до одного.

У запущеній стадії захворювання тут також визначається зона гіпалгезії. У пацієнтів із синдромом карпального каналу такі локальні симптоми не спостерігаються.

Синдром переднього міжкісткового нерва виникає, коли уражається гілка серединного нерва нижче круглого пронатора. У таких випадках мала дистальна гілка цього нерва спочатку прилягає до передньої міжкісткової мембрани, потім до тильної поверхні окістя внутрішньої частини променевої кістки, де вона розділяється на низку тонких корінців, що проникають крізь тильну зв'язку зап'ястя та капсулу суглобів променезап'ястя. Передній міжкістковий нерв іннервує променезап'ясткові та міжзап'ясткові суглоби спереду.

При ураженні кінцевої гілки переднього міжкісткового нерва виникає біль у ділянці зап'ястя. Для діагностики цієї нейропатії можна провести новокаїнову блокаду нерва. Голку вводять через м'яз – круглий пронатор – до торкання кістки, а потім кінчик голки злегка відтягують до центру у напрямку міжкісткової оболонки. Після анестезії біль у зап'ясті тимчасово припиняється, а функція кисті покращується. У діагностиці також допомагає тест на гіперекстензию зап'ястя.

При пошкодженні загального стовбура серединного нерва розвивається параліч та атрофія всіх іннервованих м'язів, втрачається здатність згинати 1-й та 2-й пальці, а також протиставляти 1-й палець 5-му (п'ятому) пальцю. Це ускладнює захоплення предметів. Положення 1-го пальця змінюється, він розташовується в одній площині з іншими. Атрофія м'язів тенара призводить до сплощення долоні, і кисть набуває патологічної форми, що нагадує лапу мавпи («мавпяча рука»). Зона порушення чутливості внаслідок перекриття сусідніми нервами менша за територію больових відчуттів, і переважно локалізується на променевій половині долонної поверхні кисті та тилі дистальних фаланг 2-3-го пальців. Глибока чутливість втрачається в кінцевому міжфаланговому суглобі 2-го пальця. Нерідко трапляються виражені вазомоторні та трофічні порушення в ділянці шкіри кисті та нігтів (почервоніння або збліднення, гіпергідроз або ангідроз, гіперкератоз або витончення шкіри, помутніння нігтів, виразки нігтьової фаланги другого пальця). При частковому ураженні серединного нерва спостерігається каузалгічний біль та болісна гіпестезія, що пов'язано з наявністю симпатичних волокон у цьому нерві. При вираженому каузалгічному синдромі розвивається рефлекторна захисна іммобілізація кінцівок з анталгічною контрактурою.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]