Трабекулектомія і лікування глаукоми

Фістулізірующіе операцію - трабекулектомии найчастіше виконують для зниження внутрішньоочного тиску у пацієнтів з глаукомою. Трабекулектомія дозволяє знизити внутрішньоочний тиск, оскільки в ході операції створює фістулу між внутрішніми відділами очі і подкон'юнктівальних простором з формуванням фільтраційної подушечки.

Cairns повідомляв про перші операціях в 1968 р Ряд існуючих методик дозволяє створювати і підтримувати в функціонуючому стані фільтраційні подушечки, уникаючи ускладнень.

Опис трабекулектомії

В даний час використовують будь-який вид регіональної анестезії (ретробульбарную, перібульбарних або введення анестетика під тенонову капсулу). Можливо місцеве знеболення з використанням лідокаіновий гелю 2%, 0,1 мл розчину лідокаїну 1% внутрішньокамерного і 0,5 мл розчину лідокаїну 1% підкон'юнктивально з верхнього темпорального квадранта так, щоб утворився кон'юнктивальний валик над верхньою прямий м'язом.

Трабекулектомии краще проводити в області верхнього лімба, оскільки низько розташовані фільтраційні подушечки пов'язані з великим ризиком розвитку інфекційних ускладнень. Очне яблуко можна повернути донизу за допомогою верхнього прямого тракционного шва (чорний шовк 4-0 або 5-0) або рогівкового тракционного шва (чорний шовк 7-0 або 8-0 або Вікрам на атравматичного голці).

Кон'юнктивальний клапоть підставою до лімбу або склепіння формують за допомогою ножиць Вескотт і анатомічного пінцета (без зубців). Клаптик з підставою до склепіння краще в випадках, коли на лімбі вже є рубці від попередніх операцій; такий клапоть з більшою ймовірністю асоційований з кістозними подушечками. При формуванні клаптя з основою до лімбу кон'юнктивальний розріз виконують на 8-10 мм ззаду від лімба. Розріз на кон'юнктиві і теноновой капсулі повинен бути продовжений приблизно на 8-12 мм. Потім клапоть мобілізують наперед так, щоб відкрити Корнєєв-склеральну борозну. При створенні клаптя підставою до склепіння кон'юнктиву і тенонову капсулу роз'єднують. Досить зробити лимбальной перітомію приблизно на 2 год (6-8 мм). Кзади виконують тупу діссекцію.

Склеральний клапоть повинен повністю прикривати сформовану в склери фістулу для забезпечення опору відтоку вологи. Рідина буде текти навколо склеральним клаптя.

Відмінності в формі і розмірі склеральний клаптів, швидше за все, мало впливають на результат хірургічного втручання. Товщина клаптя повинна складати від половини до двох третин товщини склери. Важливо розсікти клапоть в передньому напрямку (приблизно 1 мм рогівки) для того, щоб переконатися в тому, що фістула доходить до склеральной шпори і циліарного тіла. Перед розтином очного яблука проводять рогівковий парацентез голкою калібру 30 або 27G або гострим точковим лезом. Потім в області корнеосклеральной з'єднання викроюється блок тканини.

Спочатку гострим лезом або скальпелем роблять два радіальних розрізу, починаючи від прозорої рогівки, їх продовжують назад приблизно на 1-1,5 мм. Зроблені радіальні розрізи розташовані на відстані приблизно 2 мм одна від одної. Для їх з'єднання використовують лезо або ножиці Ваннаса, таким чином, відокремлюючи прямокутний шматок тканини. Інший спосіб передбачає передній рогівковий розріз, паралельний лімбу і перпендикулярний осі очі, що дозволяє потрапити в передню камеру. Для видалення тканини використовують перфоратор Келлі або Гасса.

При виконанні ірідектоміі слід уникати пошкодження кореня райдужної оболонки і циліарного тіла, а також кровотечі. Склеральний клапоть спочатку вшивають двома одиночними вузловими швами нейлоном 10-0 (в разі прямокутного шматка) або одним швом (якщо клапоть трикутний).

Ковзаючі вузли використовують для досягнення герметичності склеральним клаптя і нормального відтоку вологи. Додаткові шви можна використовувати для кращого контролю відтоку рідини. Після ушивання склеральним клаптя передню камеру заповнюють через парацентез, відтік йде навколо клаптя. Якщо відтік здається надмірною або зменшується глибина передньої камери, що ковзають вузли затягують або накладають додаткові шви. Якщо волога не тече через склеральний клапоть, хірург може послабити ковзаючі вузли або накласти щільні шви, пропускаючи деякі з них.

Можна накласти попускають шви. Виведені назовні попускають шви легко знімаються, вони ефективні у випадках виникло запалення або геморагічної кон'юнктиви або потовщеною теноновой капсули.

При клапті з підставою на лімбі кон'юнктиву вшивають подвійним або простим безперервним швом розсмоктується ниткою 8-0 або 9-0 або нейлоном 10-0. Багато хірурги вважають за краще використовувати круглі голки. При клапті підставою до склепіння необхідно створити щільне Кон'юнктивальна-рогівкові з'єднання. Для цього можна використовувати два шва нейлоном 10-0 або матрацний шов по краях розрізу.

Після закриття рани передню камеру заповнюють збалансованим сольовим розчином через парацентез з допомогою канюлі калібру 30G для підведення кон'юнктивальної подушечки і оцінки підтікання. В область нижнього склепіння можна ввести антибактеріальні препарати і глюкокортикоїди. Пов'язку на око накладають індивідуально в залежності від зору пацієнта і використовуваного методу анестезії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Інтраопераційне використання антиметаболітів

Для зменшення післяопераційного субкон'юнктивальному фіброзу, що особливо важливо при високому ризику невдалої операції. Використовують мітоміцін-С і 5-фторурацил. Застосування антіметаболітов пов'язано і з великим успіхом, і з великою частотою ускладнень при первинних трабекулектомии і операціях високого ризику. Співвідношення ризик / користь слід розглядати для кожного пацієнта індивідуально.

Мітоміцин-С (розчин 0,2-0,5 мг / мл) або 5-фторурацил (розчин 50 мг / мл) наносять на 1-5 хв целюлозної губкою, просоченою розчином препарату. Губка цілком або її шматок необхідного розміру розташований над епісклероі. Можливо нанесення препарату під склеральний клапоть. Кон'юнктивальна-теноновой шар накидають на губку так, щоб уникнути зіткнення митомицина з краями рани. Після аплікації губку прибирають, всю область ретельно промивають збалансованим сольовим розчином. Пластикові пристосування, що збирають спливала рідина, замінюють і утилізують відповідно до правил утилізації токсичних відходів.

[8], [9], [10], [11], [12]

Післяопераційні догляд

Місцеві інсталяції глюкокортикоїдів (розчин преднізолону 1% 4 рази на добу) через 6-8 тижнів поступово скасовують. Деякі лікарі застосовують нестероїдні протизапальні препарати (2-4 рази на добу протягом 1 міс). Призначення антибактеріальних препаратів необхідно протягом 1-2 тижнів після операції. У післяопераційний період циклоплегічні препарати застосовують індивідуально у пацієнтів з дрібної передньою камерою або вираженим запаленням.

При високу ймовірність розвитку ранніх ускладнень (васкуляризованих і потовщених фільтраційних подушечок) рекомендують виконати повторні субкон'юнктивальні аплікації 5-фторурацилу (5 мг в 0,1 мл розчину) протягом перших 2-3 тижнів.

Пальцеве натиснення на очне яблуко в області нижньої частини склери або рогівки через закрите нижню повіку, а також точкове натискання на край склерального клаптя зволоженою ватною паличкою можуть бути корисними для підняття фільтраційної подушечки і зниження внутрішньоочного тиску в ранньому післяопераційному періоді, особливо після лазерного лізису швів.

Лизис швів і видалення послаблювальних швів необхідні при високому внутрішньоочний тиск, плоскою фільтраційної подушечці і глибокої передній камері. Перед проведенням лазерного суторолізіса необхідно провести гоніоскопію, щоб переконатися, що склеростома відкрита, а в її просвіті немає тканини або тромбу. Лизис швів і видалення послаблювальних швів слід проводити в перші 2-3 тижнів після операції, результат може бути успішним, навіть через місяць після оперативного втручання при прийомі митомицина-С.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Ускладнення трабекулектомии

ускладнення	лікування
коньюнктивальную отвори	Кисетний шов ниткою 10-0 або 11-0 на круглої ( «судинної») голці
рання сверхфільтрація	Якщо передня камера дрібна або плоска, але контакту кришталика з рогівкою немає, використовуйте циклоплегічні препарати, зменшите навантаження і уникайте прийому Вальсальви. Якщо є контакт кришталика і рогівки, необхідно термінове відновлення передньої камери. Пріосложненіях накладіть повторні шви на склеральний клапоть
Хороідальний випіт (відшарування хороідеі)	Спостереження, циклоплегічні препарати, глюкокортикоїди. Дренування показано при рясному випоті, що пов'язано з дрібної передньою камерою
Супрахороідальние крововиливи
інтраопераційні	Спробувати вшити очей і акуратно заправити пролабированной судинну оболонку. Внутрішньовенно манітол і ацетазоламид.
післяопераційні	Стежить, контролює внутрішньоочного тиску і больових відчуттів. Дренування показано через 7-10 діб у випадках зберігається дрібної передньої камери і нестерпного болю
Неправильний напрямок струму рідини	Початкове медикаментозне лікування - інтенсивно місцево циклоплегічні препарати і мидриатики, місцево і перорально супресанти рідини і осмотичні діуретики. У псевдофакічних очах - гіалоідотомія неодимовим АІГ-лазером або передня вітректомія через передню камеру У факічних очах - факоемульсифікація і передня вітректомія. Вітректомія через pars plana
інкапсуляція подушечки	Спочатку спостереження. Супресанти рідини при підвищений внутрішньоочний тиск. Враховувати можливість застосування 5-флуороурацілаілі хірургічної ревізії
Пізня фістула фільтраційної подушечки	При необільних подтекании спостереження і місцеве застосування антибактеріальних препаратів. Якщо підтікання тривалий - хірургічна ревізія (пластика кон'юнктиви)
хронічна гіпотонія	При макулопатіі і втрати зору - Субкон'юнктивальні введення крові або хірургічна ревізія склеральним клаптя
Запалення фільтраційної подушечки, ендофтальміт	Інфекція подушечки без залучення внутрішньоочних структур - інтенсивне лікування сильними антибактеріальними препаратами широкого спектру дії. Інфекція подушечки з помірною клітинної реакцією переднього сегмента - інтенсивне місцеве лікування сильними антибактеріальними препаратами. Інфекція подушечки з вираженою клітинною реакцією переднього сегмента або залученням склоподібного тіла: паркан проби склоподібного тіла і введення антибактеріальних препаратів інтравітреально

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]