^

Здоров'я

Трабекулектомія і лікування глаукоми

, Медичний редактор
Останній перегляд: 06.07.2025
Fact-checked
х

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.

У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.

Фістулізуюча операція – трабекулектомія найчастіше проводиться для зниження внутрішньоочного тиску у пацієнтів з глаукомою. Трабекулектомія дозволяє знизити внутрішньоочний тиск, оскільки під час операції створюється фістула між внутрішніми частинами ока та субкон'юнктивальним простором з утворенням фільтраційної прокладки.

У Кернсі повідомили про перші операції в 1968 році. Ряд існуючих методів дозволяє створювати та підтримувати фільтрувальні прокладки у функціональному стані, уникаючи ускладнень.

Опис трабекулектомії

Наразі використовується будь-який вид регіональної анестезії (ретробульбарна, перибульбарна або ін'єкція анестетика під капсулу Тенона). Місцева анестезія можлива з використанням 2% гелю лідокаїну, 0,1 мл 1% розчину лідокаїну внутрішньокамерно та 0,5 мл 1% розчину лідокаїну субкон'юнктивально з верхнього скроневого квадранта таким чином, щоб над верхнім прямим м'язом живота утворився кон'юнктивальний гребінь.

Трабекулектомію найкраще виконувати у верхньому лімбі, оскільки низько розташовані фільтраційні подушечки пов'язані з вищим ризиком інфекційних ускладнень. Очне яблуко можна повернути вниз за допомогою верхнього прямого тягучого шва (чорний шовк 4-0 або 5-0) або тягучого шва рогівки (чорний шовк 7-0 або 8-0 або вікрил на атравматичній голці).

Кон'юнктивальний клапоть від основи до лімба або склепіння створюється за допомогою ножиць Вескотта та препарувальних щипців (без зубів). Клапоть на основі склепіння кращий, коли на лімбі вже є рубці від попередніх операцій; цей клапоть, швидше за все, пов'язаний з кістозними подушечками. Під час створення клаптя від основи до лімба розріз кон'юнктиви робиться на 8-10 мм позаду лімба. Розріз кон'юнктиви та тенонової капсули слід розширити приблизно на 8-12 мм. Потім клапоть мобілізують спереду, щоб оголити корнеосклеральну борозну. Під час створення клаптя від основи до склепіння кон'юнктиву та тенонову капсулу розділяють. Достатньо лімбальної перитомії приблизно на 2 годині (6-8 мм). Тупа дисекцыя виконується позаду.

Склеральний клапоть повинен повністю покривати фістулу, що утворилася в склері, щоб забезпечити опір відтоку рідини. Рідина обтікатиме склеральний клапоть.

Різниця у формі та розмірі склеральних клаптів навряд чи суттєво вплине на результат операції. Товщина клаптя повинна бути від половини до двох третин товщини склери. Важливо розсікти клапоть спереду (приблизно 1 мм рогівки), щоб переконатися, що фістула поширюється на склеральний відросток та циліарне тіло. Перед відкриттям очного яблука виконується парацентез рогівки голкою 30-го або 27-го калібру або гострим лезом. Потім з корнеосклерального з'єднання видаляється блок тканини.

Спочатку гострим лезом або скальпелем роблять два радіальні розрізи, починаючи від прозорої рогівки та розширюючи їх назад приблизно на 1-1,5 мм. Радіальні розрізи розташовані на відстані приблизно 2 мм один від одного. Для їх з'єднання використовується лезо Ваннаса або ножиці, таким чином відокремлюючи прямокутний клапоть тканини. Інший метод передбачає розріз передньої рогівки, паралельний лімбу та перпендикулярний осі ока, що забезпечує доступ до передньої камери. Для видалення тканини використовується перфоратор Келлі або Гасса.

Під час проведення іридектомії слід бути обережним, щоб уникнути пошкодження кореня райдужки та циліарного тіла, а також кровотечі. Склеральний клапоть спочатку закривають двома одинарними вузловими нейлоновими швами 10-0 (у випадку прямокутного клаптя) або одним швом (якщо клапоть трикутної форми).

Ковзаючі вузли використовуються для досягнення щільного прилягання склерального клаптя та нормального дренажу рідини. Додаткові шви можуть бути використані для кращого контролю дренажу рідини. Після накладання швів на склеральний клапоть передня камера заповнюється за допомогою парацентезу, і дренаж відбувається навколо клаптя. Якщо дренаж здається надмірним або глибина передньої камери зменшується, ковзаючі вузли затягуються або накладаються додаткові шви. Якщо рідина не протікає через склеральний клапоть, хірург може послабити ковзаючі вузли або накласти тугі шви, пропускаючи деякі з них.

Можуть використовуватися розслаблюючі шви. Зовнішньо розміщені розслаблюючі шви легко видаляються та ефективні у випадках запаленої або геморагічної кон'юнктиви або потовщення капсули Тенона.

Для клаптя на лімбальній основі кон'юнктиву закривають подвійним або одинарним безперервним швом з розсмоктуючого шва 8-0 або 9-0 або нейлону 10-0. Багато хірургів віддають перевагу використанню круглих голок. Для клаптя на основі форніксу необхідно створити щільне з'єднання кон'юнктиви та рогівки. Цього можна досягти за допомогою двох нейлонових швів 10-0 або матрацного шва вздовж країв розрізу.

Після закриття рани передню камеру заповнюють збалансованим сольовим розчином за допомогою парацентезу за допомогою канюлі 30-го калібру для підняття кон'юнктивального подушечки та оцінки витоку. Антибактеріальні препарати та глюкокортикоїди можна вводити в нижнє склепіння. Пов'язка на око підбирається індивідуально залежно від зору пацієнта та використовуваного методу анестезії.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інтраопераційне застосування антиметаболітів

Мітоміцин-С та 5-фторурацил використовуються для зменшення післяопераційного субкон'юнктивального фіброзу, що особливо важливо, коли існує високий ризик невдалого хірургічного втручання. Застосування антиметаболітів пов'язане як з більшим успіхом, так і з високим рівнем ускладнень при первинних трабекулектоміях та операціях високого ризику. Співвідношення ризику/користі слід розглядати для кожного пацієнта індивідуально.

Мітоміцин-С (розчин 0,2-0,5 мг/мл) або 5-фторурацил (розчин 50 мг/мл) наносять на 1-5 хвилин за допомогою целюлозної губки, змоченої розчином препарату. Всю губку або її шматочок потрібного розміру розміщують над епісклерою. Можливе нанесення препарату під склеральний клапоть. Кон'юнктивально-теноновий шар накидають на губку, щоб уникнути контакту мітоміцину з краями рани. Після нанесення губку видаляють, всю ділянку ретельно промивають збалансованим сольовим розчином. Пластикові пристрої, що збирають рідину, що витікає, замінюють та утилізують відповідно до правил утилізації токсичних відходів.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Післяопераційний догляд

Місцеві інстиляції глюкокортикоїдів (1% розчин преднізолону 4 рази на день) поступово припиняють через 6-8 тижнів. Деякі лікарі використовують нестероїдні протизапальні препарати (2-4 рази на день протягом 1 місяця). Антибактеріальні препарати обов'язково призначаються протягом 1-2 тижнів після операції. У післяопераційному періоді циклоплегічні препарати застосовуються індивідуально у пацієнтів з поверхневою передньою камерою або вираженим запаленням.

Якщо існує висока ймовірність розвитку ранніх ускладнень (васкуляризовані та потовщені фільтраційні подушечки), рекомендується проводити повторні субкон'юнктивальні аплікації 5-фторурацилу (5 мг у 0,1 мл розчину) протягом перших 2-3 тижнів.

Пальцевий тиск на очне яблуко в ділянці нижньої склери або рогівки через закриту нижню повіку, а також точковий тиск на край склерального клаптя зволоженим ватним тампоном може бути корисним для підняття фільтраційної подушечки та зниження внутрішньоочного тиску в ранньому післяопераційному періоді, особливо після лазерного лізису швів.

Лізис швів та видалення розслаблюючих швів необхідні у випадках високого внутрішньоочного тиску, плоскої фільтраційної подушки та глибокої передньої камери. Перед проведенням лазерного сутолізу слід провести гоніоскопію, щоб переконатися, що склеростома відкрита та в її просвіті немає тканини чи тромбу. Лізис швів та видалення розслаблюючих швів слід проводити в перші 2-3 тижні після операції; результат може бути успішним навіть через місяць після операції при прийомі мітоміцину-С.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ускладнення трабекулектомії

Ускладнення Лікування
Кон'юнктивальні отвори Кисетний шов з ниткою 10-0 або 11-0 на круглій («судинній») голці
Рання суперфільтрація Якщо передня камера неглибока або плоска, але контакту кришталика та рогівки немає, використовуйте циклоплегіки, зменшіть навантаження та уникайте проби Вальсальви. Якщо є контакт кришталика та рогівки, необхідна термінова реконструкція передньої камери. У разі ускладнень повторно зашийте склеральний клапоть.
Хоріоїдальний випіт (відшарування хоріоїдеї) Спостереження, циклоплегіки, глюкокортикоїди.
Дренування показане при великих випотах, пов'язаних з поверхневою передньою камерою.
Супрахоріоїдальні крововиливи
Інтраопераційний

Спробуйте зашити око та обережно вправити випавшу судинну оболонку. Внутрішньовенно ввести маніт та ацетазоламід.

Післяопераційний Спостереження, контроль внутрішньоочного тиску та болю. Дренування показано через 7-10 днів у випадках стійкої поверхневої передньої камери та нестерпного болю.
Неправильний напрямок потоку рідини

Початкове медикаментозне лікування включає інтенсивні місцеві циклоплегіки та мідріатики, місцеві та пероральні засоби для супресії рідини та осмотичні діуретики.

При псевдофакічних очах - гіалоїдотомія неодимовим YAG-лазером або передня вітректомія через передню камеру

У факічних очах – факоемульсифікація та передня вітректомія.

Вітректомія через pars plana

Інкапсуляція прокладки Спочатку спостереження. Препарати для супресії рідини при підвищеному внутрішньоочному тиску.
Розгляньте можливість призначення 5-фторурацилу або хірургічної корекції.
Фістула пізньої фільтраційної прокладки У разі незначного витоку, спостереження та місцеве застосування антибактеріальних препаратів. Якщо витік триває довго, хірургічна ревізія (кон'юнктивальна пластика)
Хронічна гіпотензія При макулопатії та втраті зору – субкон’юнктивальна ін’єкція крові або хірургічна ревізія склерального клаптя
Запалення фільтраційної прокладки, ендофтальміт

Інфекція очного яблука без залучення внутрішньоочних структур – інтенсивне лікування сильними антибактеріальними препаратами широкого спектру дії.

Інфекція подушечки стопи з помірною клітинною реакцією переднього сегмента – інтенсивне місцеве лікування сильними антибактеріальними препаратами.

Інфекція подушечки з тяжкою клітинною реакцією переднього сегмента або ураженням склоподібного тіла: забір проб склоподібного тіла та інтравітреальне введення антибактеріальних препаратів

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.