Бурові установки для глаукоми

Дренірующіе пристрою при глаукомі - рідинні або трубчасті шунти - використовують для зниження внутрішньоочного тиску у пацієнтів з неконтрольованою глаукомою, у яких Фістулізірующая операція із застосуванням антиметаболітів вже була безуспішна або має мало шансів на успіх. Інструменти, шунтуючі рідина, складаються з розташованого ззаду епісклерального експлантов, що забезпечує формування фільтраційної подушечки, і з'єднаної з ним силіконової трубки, яку вводять в око, зазвичай в передню камеру (іноді через pars plana). Задню фільтраційну подушечку формують навколо епісклерального експлантов. Волога пасивно проходить через стінку капсули і реабсорбируется венозними і лімфатичними капілярами.

В даний час існує декілька видів дренуючих пристроїв, які відрізняються наявністю або відсутністю елемента, який би відтік, а також дизайном епісклерального пластинки або пластинок. Обмежуємося пристосування [тобто одно- або двокамерні мольто (Molteno), Баерфельдта (Baerveldt)] забезпечують вільний відтік рідини з внутрішнього отвору трубки в передню камеру до епісклерального експлантати. Обмежують пристосування (Крупина, Джозефа, Уайта, Оптимед, одно- або двох-пластинчасті Ахмеда) містять в кінцевому відрізку трубки елемент (клапан, мембрану або резистентний Метрикс), що обмежує струм рідини, для запобігання післяопераційної гіпотонії.

[1], [2], [3]

Опис дренуючих пристроїв при глаукомі

Імплантацію дренуючих пристроїв при глаукомі зазвичай проводять під ретробульбарной, перібульбарних або субтеноновой анестезією. Бажаний місце імплантації - верхньо-темпоральний квадрант. Для забезпечення гарної видимості операційного поля накладають шов на верхній прямий м'яз, або рогівковий або склеральний тракційний шов.

Кон'юктівальний клапоть може бути як підставою до лімбу, так і підставою до склепіння. Для однопластних імплантів досить кон'юнктивального розрізу 90-110 °. Пласт дренажу поміщають епісклерального між прилеглими прямими м'язами так, щоб його передній край перебував щонайменше в 8 мм ззаду від лімба. Через фіксаційні отвори в корпусі дренажу проводять не розсмоктуються нитки (нейлон 6-0-8-0), пластинку пришивають до склери. Оптимальну довжину трубки визначають шляхом укладання трубки поперек рогівки. Потім трубку обрізають скосом вгору так, щоб вона на 2-3 мм заходила в передню камеру. Виконують рогівковий парацентез. Для створення лимбальной-склеральним доступу в передню камеру під косим кутом паралельно площині райдужки вводять голку калібру 23G приблизно на 1-2 мм ззаду від корнеосклеральной лімба. Потім через цей доступ за допомогою анатомічного пінцета в передню камеру вводять трубку.

Правильне розташування трубки в передній камері дуже важливо.

Необхідно переконатися в тому, що трубка не стосується райдужки, кришталика або рогівки. Трубку можна фіксувати до склери швами нейлоном 10-0 або проленом. Передній шов щільно обертають навколо трубки, щоб запобігти її рух всередину або з передньої камери. Для того щоб уникнути післяопераційної ерозії кон'юнктиви над трубкою, для покриття її лимбальной частини можна використовувати донорську склеру, широку фасцію, тверду мозкову оболонку або перикард. Ділянка такої тканини пришивають в необхідному місці одиночними вузловими швами нейлоном 10-0, проленом або вікрілом.

Трубка також може бути введена через pars plana, якщо введення її в передню камеру ускладнене або протипоказано (рогівковий трансплантат, дуже дрібна передня камера в місці ірідокорнеального з'єднання і т.д.), В цьому випадку необхідне проведення вітректомії через pars plana з ретельним видаленням передньої прикордонної мембрани скловидного тіла в місці введення трубки.

Для профілактики післяопераційної гіпотонії при введенні обмежуємося пристроїв необхідний додатковий прийом. Перед пришиванням пластинки до епісклерит лигируют трубку розсмоктується вікріловимі ниткою від 6-0 до 8-0, викликаючи її тимчасову оклюзію.

Оскільки трубка повністю перев'язана, можна зробити в передньому екстрасклеральное відрізку кілька випускають надрізів за допомогою гострого леза, щоб зберегти певний відтік рідини в ранньому післяопераційному періоді. Кількість минає вологи можна виміряти за допомогою канюлі калібру 27G на шприці з сольовим розчином, яку вводять в кінець трубки. Перев'язка трубки розсмоктується ниткою в подальшому може бути модифікована шляхом введення нейлонової нитки 4-0 або 5-0 (шов Латина) в трубку з боку резервуара. Залишилася довжини нитки має бути достатньо, щоб помістити її інший кінець під кон'юнктиву в нижньому квадранті. Якщо рівень внутрішньоочного тиску не піддається медикаментозному контролю до розсмоктування лігатури, припікання вікріловимі нитки аргоновим лазером може відкрити шунт. Якщо було накладено шов Латина, то маленький розріз у нижній частині кон'юнктиви далеко від резервуара дозволяє видалити нейлонову нитку з просвіту трубки, що робить шунт функціональним. Шов Латина має перевагу: не вимагає застосування даній операції при необхідності раннього відкриття шунта. Герметичне ушивання кон'юнктиви завершує процедуру встановлення дренуючих пристосувань при глаукомі.

[4], [5], [6], [7], [8]

Післяопераційний догляд

Післяопераційний режим включає місцевий прийом антибактеріальних і іноді циклоплегічні препаратів протягом 2-4 тижнів., А також місцеве застосування глюкокортикоїдів протягом 2-3 міс після операції. Одночасно можна застосовувати нестероїдні протизапальні краплі.

Ускладнення дренуючих пристроїв при глаукомі

Введення шунтуючих трубок пов'язане зі значним ризиком післяопераційних ускладнень. До ранніх післяопераційних ускладнень відносять гіпотонію і пов'язану з нею макулопатія, дрібну передню камеру, хороідальную відшарування, супрахороідальние геморагії, неправильний струм рідини, гіфему, а також підвищений внутрішньоочний тиск. Гіпотонія - одне з найчастіших ускладнень, зазвичай виникає в результаті надмірного відтоку водянистої вологи. Вона може привести до обмельченію передньої камери і відшарування хороідеі. Стійкість дрібної передньої камери може зажадати додаткового лигирования трубки. Обмежують або клапанні імплантати рідше викликають ускладнення у вигляді гіпотонії, ніж обмежуємося пристрою, але проспективного порівняльного дослідження проведено не було.

Підвищення внутрішньоочного тиску може бути пов'язано з оклюзією трубки фибрином, кров'яним згустком, радужкою або склоподібним тілом. Фібринові і кров'яні згустки можуть розсмоктатися самостійно. Внутрішньокамерна ін'єкція тканинного активатора плазміногену може сприяти розсмоктуванню тромбу протягом декількох годин, однак існує небезпека в цьому випадку важкого кровотечі. Якщо просвіт трубки окклюзирована радужкою, прохідність її можна відновити за допомогою неодимовою АІГ-лазерної ірідотоміі або аргоновой лазерної ірідопластікой. Обмеження склоподібного тіла може бути успішно усунуто неодимовим АІГ-лазером, але для профілактики рецидивів необхідно провести передню вітректомія.

До пізніх післяопераційних ускладнень відносять підвищений внутрішньоочний тиск, гіпотонію, міграцію імплантату, ерозію кон'юнктиви, набряк або декомпенсацию рогівки, катаракту, диплопію і ендофтальміт. Пізніше підвищення внутрішньоочного тиску зазвичай обумовлено надмірним фіброзом навколо корпусу імпланта. Декомпенсація рогівки може бути результатом прямого контакту між трубкою і рогівкою. Якщо трубка стосується рогівки, то слід провести репозицію трубки, особливо якщо є ризик пошкодження ендотелію (випадки фокального набряку рогівки або після проникаючої кератопластики). Диплопія може бути викликана механічним скороченням екстраокулярних м'язів. Якщо диплопія тривала і не коригується призматическими лінзами, необхідно видалити або перемістити шунт.

[9], [10]