Дренувальні пристрої при глаукомі

Пристрої для дренажу глаукоми, рідинні або трубчасті шунти, використовуються для зниження внутрішньоочного тиску у пацієнтів з неконтрольованою глаукомою, у яких фістулізуюча хірургія з антиметаболітами виявилася невдалою або має мало шансів на успіх. Пристрої для шунтування рідини складаються з розташованого позаду епісклерального експлантату, який утворює фільтраційну подушечку, та приєднаної силіконової трубки, яка вводиться в око, зазвичай у передню камеру (іноді через плоску частину). Задня фільтраційна подушечка утворюється навколо епісклерального експлантату. Водяниста рідина пасивно проходить через капсулярну стінку та реабсорбується венозними та лімфатичними капілярами.

Наразі існує кілька типів дренажних пристроїв, що відрізняються наявністю або відсутністю елемента, що обмежує відтік, а також конструкцією епісклеральної пластини або пластин. Нерестриктивні пристрої [тобто одно- або двокамерні Molteno, Baerveldt] забезпечують вільний відтік рідини з внутрішнього отвору трубки в передню камеру до епісклерального експлантату. Рестриктивні пристрої (Krupin, Joseph, White, Optimed, одно- або двопластинні Ahmed) містять елемент (клапан, мембрану або резистивну метрику) на кінці трубки, який обмежує потік рідини для запобігання післяопераційній гіпотонії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Опис дренажних пристроїв при глаукомі

Імплантацію дренажних пристроїв при глаукомі зазвичай проводять під ретробульбарною, перибульбарною або субтеноновою анестезією. Переважним місцем імплантації є верхній скроневий квадрант. Для забезпечення хорошої видимості операційного поля накладають шов на верхній прямий м'яз або шов для витягування рогівки чи склери.

Кон'юнктивальний клапоть може бути як лімбальним, так і клаптем на основі форніксу. Для однопластинчастих імплантатів достатньо розрізу кон'юнктиви під кутом 90-110°. Дренажну плівку розміщують епісклерально між сусідніми прямими м'язами живота так, щоб її передній край знаходився щонайменше на 8 мм позаду лімба. Через фіксаційні отвори в корпусі дренажу пропускають нерозсмоктуючі шви (нейлон 6-0-8-0), і пластину підшивають до склери. Оптимальна довжина трубки визначається шляхом укладання трубки поперек рогівки. Потім трубку розрізають зі скосом вгору так, щоб вона входила в передню камеру на 2-3 мм. Виконується парацентез рогівки. Для створення лімбально-склерального доступу голку 23G вводять у передню камеру під косим кутом, паралельним площині райдужної оболонки, приблизно на 1-2 мм позаду корнеосклерального лімба. Потім через цей доступ за допомогою анатомічного пінцета в передню камеру вводять трубку.

Правильне розташування трубки в передній камері дуже важливе.

Слід бути обережним, щоб трубка не торкалася райдужної оболонки, кришталика або рогівки. Трубку можна закріпити до склери нейлоновими або проленовими швами 10-0. Передній шов щільно обмотується навколо трубки, щоб запобігти її руху в передню камеру або з неї. Щоб уникнути післяопераційної ерозії кон'юнктиви над трубкою, для покриття лімбальної частини трубки можна використовувати донорську склеру, широку фасцію, тверду мозкову оболонку або перикард. Цю тканину вшивають на місці одинарними вузловими швами з нейлону, пролену або вікрилу 10-0.

Трубку також можна вводити через pars plana, якщо її введення в передню камеру ускладнене або протипоказане (трансплантація рогівки, дуже поверхнева передня камера в місці іридокорнеального з'єднання тощо). У цьому випадку необхідно виконати вітректомію через pars plana з обережним видаленням передньої обмежувальної мембрани склоподібного тіла в місці введення трубки.

Для запобігання післяопераційній гіпотензії при введенні нерестриктивних пристроїв необхідна додаткова процедура. Перед пришиванням пластини до епісклери трубку лігують розсмоктуючою вікриловою ниткою від 6-0 до 8-0, що викликає її тимчасову оклюзію.

Оскільки трубка повністю лігована, у передньому екстрасклеральному сегменті можна зробити кілька розрізів гострим лезом, щоб підтримувати певний дренаж у ранньому післяопераційному періоді. Кількість водянистої рідини можна виміряти за допомогою канюлі 27-го калібру на фізіологічному шприці, вставленому в кінець трубки. Лігування трубки, що розсмоктується, можна додатково модифікувати, вставивши нейлоновий шов 4-0 або 5-0 (латинський шов) у резервуарну сторону трубки. Решта шва повинна бути достатньо довгою, щоб розмістити інший кінець під кон'юнктивою в нижньому квадранті. Якщо внутрішньоочний тиск не контролювати медикаментозно до розсмоктування лігатури, припікання вікрилового шва аргоновим лазером може відкрити шунт. Якщо накладено латинський шов, невеликий розріз у нижній частині кон'юнктиви подалі від резервуара дозволяє видалити нейлонову нитку з просвіту трубки, роблячи шунт функціональним. Латинський шов має перевагу в тому, що не потребує використання аргонового лазера, якщо необхідне раннє відкриття шунта. Герметичне ушивання кон'юнктиви завершує процедуру встановлення дренажних пристроїв при глаукомі.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Післяопераційний догляд

Післяопераційний режим включає місцеве введення антибактеріальних, а іноді й циклоплегічних препаратів протягом 2-4 тижнів, а також місцеве застосування глюкокортикоїдів протягом 2-3 місяців після операції. Одночасно можна використовувати нестероїдні протизапальні краплі.

Ускладнення, пов'язані з використанням дренажних пристроїв при глаукомі

Встановлення шунтуючих трубок пов'язане зі значним ризиком післяопераційних ускладнень. Ранні післяопераційні ускладнення включають гіпотонію та пов'язану з нею макулопатію, поверхневу передню камеру, відшарування судинної оболонки ока, супрахоріоїдальну кровотечу, аномальний відтік водянистої рідини, гіфему та підвищений внутрішньоочний тиск. Гіпотонія є одним із найпоширеніших ускладнень і зазвичай є результатом надмірного відтоку водянистої рідини. Вона може призвести до поверхневої передньої камери та відшарування судинної оболонки ока. Стійка поверхнева передня камера може вимагати додаткового лігування трубки. Рестриктивні або клапанні імплантати рідше викликають ускладнення гіпотонії, ніж нерестриктивні пристрої, але жодного проспективного порівняльного дослідження не проводилося.

Підвищений внутрішньоочний тиск може бути пов'язаний з оклюзією трубки фібрином, згустком крові, райдужною оболонкою або склоподібним тілом. Фібрин та згустки крові можуть розсмоктуватися спонтанно. Внутрішньокамерна ін'єкція тканинного активатора плазміногену може сприяти розсмоктуванню згустку протягом кількох годин, але існує ризик сильної кровотечі. Якщо просвіт трубки закритий райдужною оболонкою, її прохідність можна відновити за допомогою іридотомії неодимовим YAG-лазером або іридопластики аргоновим лазером. Утиск склоподібного тіла можна успішно лікувати неодимовим YAG-лазером, але для запобігання рецидиву необхідна передня вітректомія.

Пізні післяопераційні ускладнення включають підвищення внутрішньоочного тиску, гіпотонію, міграцію імплантату, ерозію кон'юнктиви, набряк або декомпенсацію рогівки, катаракту, диплопію та ендофтальміт. Пізнє підвищення внутрішньоочного тиску зазвичай зумовлене надмірним фіброзом навколо тіла імплантату. Декомпенсація рогівки може виникнути внаслідок прямого контакту між трубкою та рогівкою. Якщо трубка торкається рогівки, її слід перемістити, особливо якщо існує ризик пошкодження ендотелію (випадки вогнищевого набряку рогівки або після проникаючої кератопластики). Диплопія може бути спричинена механічним скороченням екстраокулярних м'язів. Якщо диплопія триває довго і не коригується призматичними лінзами, шунт слід видалити або перемістити.

[ 9 ], [ 10 ]