Циклодеструктивні операції при глаукомі

Підвищений внутрішньоочний тиск є основним фактором ризику розвитку глаукоми, який можуть контролювати офтальмологи.

Для ефективного зниження внутрішньоочного тиску шляхом зменшення вироблення рідини або збільшення її відтоку використовуються медикаменти (очні краплі або таблетки). Більшість хірургічних та лазерних втручань, трабекулотомія, фільтруючі операції, трубчасті шунти, гоніотомія, іридектомія, лазерна трабекулопластика та лазерна іридотомія знижують внутрішньоочний тиск шляхом збільшення відтоку. Циклодеструктивні операції спрямовані на руйнування відростків циліарного тіла, зменшення вироблення внутрішньоочної рідини. Через непередбачуваність цих операцій щодо зниження внутрішньоочного тиску та ускладнення, пов'язані з їх застосуванням, циклодеструктивні операції використовуються в останню чергу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показання до циклодеструкції

Циклодеструкція циліарного тіла зазвичай призначається пацієнтам, які не піддаються медикаментозному або хірургічному лікуванню. Винятки з цього правила включають пацієнтів, які не можуть пройти хірургічне лікування з медичних причин, або пацієнтів у слаборозвинених країнах. У цих країнах, де медикаментозне лікування є дорогим і рідко доступним, діодний контактний ДЦП, який є портативним і відносно простим у виконанні, може в майбутньому стати методом лікування першої лінії глаукоми. Такі процедури корисні для полегшення болю, пов'язаного з глаукомою, та втрати зору, що може допомогти пацієнту уникнути енуклеації, доки злоякісне новоутворення не буде виявлено за допомогою ультразвукового дослідження. Ці методи з різним ступенем успіху використовувалися для лікування термінальної стадії відкритокутової глаукоми, неоваскулярної глаукоми, сліпого болю в оці, глаукоми після проникаючої кератопластики, прогресуючого закриття кута, як первинної, так і вторинної глаукоми, травматичної глаукоми, злоякісної глаукоми, глаукоми, індукованої силіконовою олією, вродженої глаукоми, псевдофакічної та афакічної відкритокутової глаукоми та вторинної відкритокутової глаукоми. Альтернативні методи лікування, які можуть бути використані в цих групах пацієнтів, включають фістулізуючі процедури з використанням антиметаболітів або трубчастих шунтів.

Протипоказання до циклодеструкції

Існує небагато протипоказань до цих операцій. Прямим протипоказанням є наявність кришталика та гарного зору. У цих випадках спочатку слід використовувати альтернативні методи лікування. Тяжкий увеїт є відносним протипоказанням, оскільки після процедури виникає сильне запалення: перед процедурою потрібен ретельний догляд. Однак увеїтична глаукома є однією з вторинних глауком, яка успішно лікується описаним методом. Для всіх вищезазначених методів, за винятком ендоскопічної циклофотокоагуляції, необхідна співпраця пацієнта, а її відсутність може бути протипоказанням.

Методи циклодеструкції

Для циклодеструкції використовується кілька методів: безконтактна транссклеральна циклофотокоагуляція (ЦПК), циклокріотерапія, контактна транссклеральна ЦПК, транспупілярна ЦПК та ендоскопічна циклофотокоагуляція. Якщо бажаний рівень тиску не досягнутий, ці втручання можна повторювати необхідну кількість разів, зазвичай з інтервалом в 1 місяць.

Безконтактна транссклеральна циклофотокоагуляція

Для проведення цієї операції використовується неодимовий YAG-лазер. Раніше використовувався напівпровідниковий діодний лазер. Також використовувався мікролазер. Проводиться ретробульбарна анестезія. Вводиться дзеркало для повік, якщо контактна лінза не використовується. Іноді використовується контактна лінза, розроблена Брюсом Шилдсом. Перевагами такої лінзи є: позначки з інтервалом 1 мм для точнішого визначення відстані до лімба, блокування частини лазерних променів від потрапляння в зіницю та анемізація запаленої кон'юнктиви для зменшення поверхневого опіку. На відстані від 1 до 3 мм від лімба (оптимально 1,5 мм) наносять 8-10 опіків протягом 180-360°, уникаючи меридіанів на 3 та 9 годині, щоб не коагуляти довгі задні війчасті артерії та тим самим не викликати некроз передніх сегментів. Вони використовують енергію 4-8 Дж. Лазерний промінь фокусується на кон'юнктиві, але лазер розсіюється таким чином, що його вплив падає рівно на 3,6 мм нижче поверхні кон'юнктиви, більша частина енергії поглинається циліарним тілом. Загалом, чим вищий рівень використаної енергії, тим сильніше запалення.

Контактна транссклеральна циклофотокоагуляція

Ця методика наразі є найпопулярнішим засобом для циклодеструктивної хірургії. У процедурі використовується відносно невеликий контактний лазерний напівпровідниковий зонд (G-зонд; IRIS Medical Instruments, Inc., Маунтін-В'ю, Каліфорнія). Nd:YAG та криптонові лазери також використовуються для контактної транссклеральної КПК.

Метод: Проводиться ретробульбарна анестезія та вводиться дзеркало для повік. Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. Передній кінець зонда розміщується на лімбі.

Завдяки конструкції G-зонда, енергія фактично досягає точки на відстані 1,2 мм від лімба. Виконайте 30-40 застосувань енергії 1,5-2 Вт протягом 1,5-2 секунд під кутом 360°, уникаючи положень 3 та 9 годин. Якщо чути клацання, зменште енергію на 0,25 В, щоб запобігти сильнішому запаленню та утворенню гіфеми.

Циклокріотерапія

За цією методикою зонд діаметром 2,5 мм охолоджують у рідкому азоті до -80°C. Потім його розміщують приблизно на 1 мм позаду лімба на 60 секунд. Лікування проводиться у 2-3 квадрантах, по чотири сеанси кріотерапії на квадрант, за винятком положень на 3-й та 9-й годинах.

Транспупілярна циклофотокоагуляція

Безперервна хвиля аргонового лазера спрямовується за допомогою біомікроскопа. Метод базується на ідеї прямої дії лазерної енергії на війчасті відростки, а не примусової дії через інші структури, такі як кон'юнктива та склера. Для візуалізації відростків війчастого тіла необхідні гоніопризма Гольдмана, склеральне заглиблення та велика секторальна іридектомія. Точки лазерної дії мають розмір від 50 до 100 мкм з енергією 700-1000 мВт, тривалість кожної дії становить 0,1 с. Кількість використовуваної енергії підбирається таким чином, щоб викликати збліднення тканин. Кожен видимий відросток обробляється таким чином. Основним недоліком цього методу є складність візуалізації.

Ендоскопічна циклофотокоагуляція

Ця методика виконується в операційній під місцевою ретробульбарною анестезією. Існує два різних доступи: лімбальний та через pars plana. При лімбальному доступі зіниця максимально розширюється, робиться розріз приблизно 2,5 мм за допомогою кератома, і між кришталиком і райдужкою вводиться віскоеластик, доки не будуть досягнуті війчасті відростки. Через один розріз відростки можна обробити під кутом 180°. Для обробки решти 180° необхідно зробити другий розріз навпроти першого. Після завершення обробки відростків віскоеластик промивається, а рана зашивається нейлоном 10-0. Екстракцію катаракти також можна проводити разом з цією процедурою.

Ендоскопічна циклофотокоагуляція через pars plana виконується лише у пацієнтів з афакією або псевдофакією. Типовий розріз pars plana робиться на відстані 3,5-4,0 мм від лімба, виконується передня вітректомія та вводиться лазерний ендоскоп. Якщо потрібно лікувати більше 180 придатків, роблять два розрізи. Склеральні розрізи зашиваються вікрилом 7-0. Лазерний ендоскоп містить відеопровідник, світловод та лазерний провідник в ендозонді 18-го або 20-го калібру.

Зонд 20-го калібру має поле зору 70° та фокусну глибину від 0,5 до 15 мм. Зонд 18-го калібру має поле зору 110° та фокусну глибину від 1 до 30 мм. Зонд підключено до відеокамери, джерела світла, відеомонітора та відеореєстратора. До лазерного провідника підключено напівпровідниковий діодний лазер з довжиною хвилі 810 нм. Для остаточного відбілювання та зморщування кожного війкового відростка використовується лазерне випромінювання потужністю 500-900 мВт протягом 0,5-2 с. Якщо чути хлопаючий звук або звук лопання бульбашок, слід зменшити тривалість та/або потужність впливу. Хірург проводить операцію, спостерігаючи за своїми діями через відеомонітор.

Післяопераційний догляд

У всіх цих методах лікування використовуються глюкокортикоїди місцево та під капсулу Тенона для зняття запалення, яке виникає у всіх пацієнтів. Іноді призначають краплі атропіну. Від болю використовуються анальгетики, прикладається лід.

Ускладнення циклодеструкції

Найнебезпечнішим з цих ускладнень є хронічна гіпотензія, що призводить до туберкульозу, який виникає у 8-10% пацієнтів, та до симпатичної офтальмії, яка спостерігається рідше. Сильний біль виникає приблизно у 50% пацієнтів, він може тривати від кількох годин до кількох тижнів, зазвичай біль вщухає через 2-3 дні після процедури. Біль полегшується прийомом знеболювальних засобів та прикладанням льоду.