Цикло-руйнівні операції при глаукомі

Підвищений внутрішньоочного тиску - основний фактор ризику розвитку глаукоми, який офтальмологи можуть контролювати.

З метою ефективного зниження внутрішньоочного тиску за рахунок зниження продукції вологи або збільшення її відтоку використовують медикаменти (очні краплі або таблетки). Більшість хірургічних і лазерних втручань, трабекулотомія, фільтрує операції, трубчасті шунти, гоніотомія, ірідектомія, лазерна трабекулопластика і лазерна ірідотомія знижують внутрішньоочний тиск, збільшуючи відтік. Ціклодеструктівние операції спрямовані на руйнування відростків циліарного тіла, знижуючи продукцію внутрішньоочної рідини. Через непередбачуваність цих операцій щодо зниження внутрішньоочного тиску і ускладнень, пов'язаних з їх застосуванням, ціклодеструктівние операції застосовують в останню чергу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Показання до ціклодеструкціі

Ціклодеструкцію циліарного тіла зазвичай залишають в якості резервного методу для пацієнтів, які не піддаються медикаментозному хірургічного лікування. Винятки з цього правила становлять пацієнти, які не можуть бути піддані хірургічному лікуванню за медичними протипоказаннями або в слаборозвинених країнах. У цих країнах, де медичне лікування дороге і рідко доступне, діодний контактна ЦФК, портативна і відносно проста для проведення, в майбутньому може бути методом лікування першої черги при глаукомі. Такі втручання корисні для зняття больових відчуттів, пов'язаних з глаукомою, і відсутністю зору, що допоможе пацієнтові уникнути енуклеації до тих пір, поки при ультразвукової діагностики не виявиться злоякісна пухлина. За допомогою цих методів з різним ступенем успішності лікують термінальні стадії відкритокутової глаукоми, неоваскулярную глаукому, сліпий болящий очей, глаукому після проникаючої кератопластики, прогресуюче закриття кута, одночасно первинну і вторинну глаукому, травматичну глаукому, злоякісну глаукому, глаукому, індуковану силіконовим маслом, вроджену глаукому , псевдофакічних і афакічних відкритокутова глаукому, а також вторинну відкритокутова глаукому. Альтернативні методи лікування, які можна застосовувати в цих групах пацієнтів, включають фістулізірующіе операції із застосуванням антиметаболітів або трубчастих шунтів.

Протипоказання до ціклодеструкціі

Існує мало протипоказань до цих операцій. Пряме протипоказання - наявність у пацієнта кришталика і хороший зір. У цих випадках слід спочатку застосувати альтернативні методи лікування. Виражений увеїт - відносне протипоказання, оскільки після печення виникає виражене запалення: перед процедурою необхідний ретельний догляд. Проте увеітная глаукома - одна з вторинних глаукому, яку успішно лікують описаним методом. Для всіх наведених методик, за винятком ендоскопічної циклофотокоагуляція, необхідно сприяння пацієнта, а його відсутність може бути протипоказанням.

Методи ціклодеструкціі

Для ціклодеструкціі застосовують кілька методик: безконтактну транссклеральной циклофотокоагуляція (ЦФК), ціклокріотерапію, контактну трансклеральную ЦФК, транспупіллярная ЦФК і ендоскопічну циклофотокоагуляція. Якщо бажаний рівень тиску не було досягнуто, ці втручання можна повторювати стільки разів, скільки, зазвичай з інтервалом 1 міс.

Безконтактна транссклеральной циклофотокоагуляція

Для проведення цієї операції використовують неодимовий АІГ-лазер. Раніше застосовували напівпровідниковий діодний лазер. Використовували також мікролазер. Проводять ретробульбарную анестезію. Вставляють розширювач століття, якщо не використовують контактну лінзу. Іноді використовують контактну лінзу, розроблену Брюсом Шилдсом (Bruce Shields). Переваги такої лінзи: мітки з інтервалом 1 мм для більш точного визначення відстані до лімба, блокування частини лазерних променів від попадання в зіницю, а також анемизация запаленої кон'юнктиви для зменшення поверхневого опіку. На відстані від 1 до 3 мм від лімба (оптимально 1,5 мм) наносять 8-10 опіків протягом 180-360 °, уникаючи меридіанів на 3 та 9 год, щоб не коагулировать довгі задні циліарного артерії і не викликати тим самим некрозу передніх сегментів. Використовують енергію 4-8 Дж. Лазерний пучок фокусують на кон'юнктиві, проте лазер розсіюється таким чином, що його вплив припадає саме на 3,6 мм нижче поверхні кон'юнктиви, велика частина енергії поглинається циліарного тілом. В цілому чим вище рівні використовуваної енергії, тим більше запалення.

Контактна транссклеральной циклофотокоагуляція

Ця методика в даний час - сама популярна серед ціклодеструктівние операцій. В ході цієї процедури використовують контактний лазерний напівпровідниковий зонд, що має відносно малий розмір (G-зонд; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Для проведення контактної транссклеральной ЦФК використовують також неодимовий АІГ і криптонові лазер.

Методика: виробляють ретробульбарную анестезію і вставляють розширювач століття. Пацієнт перебуває в положенні лежачи на спині. Передній кінець зонда поміщають на лімб.

Через конструкції G-зонда енергія фактично потрапляє в точку на відстані 1,2 мм від лімба. Проводять 30-40 аплікацій енергією по 1,5-2 Вт протягом 1,5-2 с на 360 °, уникаючи позицій на 3 та 9 ч. Якщо чути грюкання звук, то енергію зменшують на 0,25 В для попередження більш вираженого запалення і утворення гіфеми.

Циклокритрапія

Згідно з цією методикою зонд 2,5 мм охолоджують в рідкому азоті до -80 ° С. Потім його поміщають приблизно на 1 мм ззаду від лімба на 60 с. Лікування проводять в 2-3 квадрантах, на кожен припадає чотири криовоздействия, виключаючи позиції на 3 та 9 год.

Транспіпілярна циклофотоакуляція

Безперервну хвилю даній операції направляють за допомогою біомікроскопії. В основі цього методу лежить ідея безпосереднього впливу лазерної енергією на циліарного відростки замість вимушеного впливу через інші структури, такі як кон'юнктива і склера. Для візуалізації відростків циліарного тіла необхідні гоніопрізма Гольдману, склеральну вдавлення і велика секторальна ірідектомія. Точки лазерного впливу розміром від 50 до 100 мкм з енергією 700-1000 мВ, тривалість кожного впливу становить 0,1 с. Величину використовуваної енергії підбирають так, щоб викликати збліднення тканини. Таким чином обробляють кожен видимий відросток. Основний недолік даного методу - складність візуалізації.

Ендоскопічна циклофокаугування

Цю методику виконують в операційній під місцевою ретробульбарной анестезією. Існує два різних доступу: лимбальной і через pars plana. При лимбальной доступі зіницю максимально розширюють, кератома виконують розріз довжиною приблизно 2,5 мм, а між кришталиком і радужкой вводять віскоеластік до досягнення ціли-арних відростків. Через один розріз можна обробити відростки на дузі в 180 °. Для обробки інших 180 ° необхідно зробити другий розріз навпроти першого. Після завершення обробки відростків віскоеластік вимивають, а рану вшивають нейлоном 10-0. Разом з цією процедурою можна виконувати і екстракцію катаракти.

Ендоскопічну циклофотокоагуляція через pars plana виконують тільки афакічних або псевдофакіч-ним пацієнтам. Типовий розріз pars plana виконують на відстані 3,5-4,0 мм від лімба, виробляють передню вітректомія і вводять лазерний ендоскоп. Якщо потрібно обробити відростки більш ніж на протязі 180, то роблять два розрізи. Розрізи на склері вшивають вікрілом 7-0. Лазерний ендоскоп містить відеопроводнік, светопровод і лазерний провідник в ендозонде калібру 18 або 20.

Зонд калібру 20 має поле огляду 70, глибину фокуса від 0,5 до 15 мм. Зонд калібру 18 має поле огляду 110 °, глибина фокуса від 1 до 30 мм. Зонд з'єднаний з відеокамерою, джерелом світла, відеомонітором і відеомагнітофоном. Напівпровідниковий діодний лазер з довжиною хвилі 810 нм з'єднаний з лазерним провідником. Лазерні впливу потужністю 500-900 мВ тривалістю від 0,5 до 2 з застосовують для того, щоб викликати кінцеве побіління і зморщування кожного циліарного відростка. Якщо чути грюкання звук або звук лопаються бульбашок, то тривалість і / або потужність впливу слід скоротити. Хірург проводить операцію, спостерігаючи за своїми діями через відеомонітор.

Післяопераційний догляд

При всіх цих методах лікування призначають глюкокортикоїди місцево і під тенонову капсулу для зняття запалення, яке буває у всіх пацієнтів. Іноді призначають краплі атропіну. При болях застосовують анальгетики, прикладають лід.

Ускладнення ціклодеструкціі

Найнебезпечнішим з цих ускладнень є хронічна гіпотонія, яка веде до Фтізіс, який виникає у 8-10% пацієнтів, і до симпатичної офтальмии, яку спостерігають рідше. Виражену болючість зустрічають приблизно у 50% пацієнтів, вона може тривати від кількох годин до кількох тижнів, зазвичай біль вщухає через 2-3 доби після процедури. Біль знімають прийомом анальгетиків і прикладанням льоду.