Трансплантація печінки

У 1955 р Велчем виконана перша трансплантація печінки у собак. У 1963 р група дослідників під керівництвом Старзл здійснила першу успішну трансплантацію печінки у людини.

Число трансплантацій печінки неухильно зростає, і в 1994 р в США було прооперовано 3450 хворих. Річна виживаність після планової трансплантації печінки у хворих групи низького ризику складає 90%. Поліпшення результатів можна пов'язати з більш ретельним добором хворих, удосконаленням хірургічної техніки і методів ведення післяопераційного періоду, а також з більш частим виконанням повторних трансплантацій в разі відторгнення. Удосконалення методів імунодепресивної терапії також сприятливо відбилося на результатах операції.

Трансплантація печінки - дуже складний метод лікування, яка не починається з операції і не закінчується нею. Виконання її під силу тільки спеціалізованим центрам, які мають для цього всі необхідні умови.

Хворий і його сім'я потребують психологічної та соціальної підтримки. Повинна існувати програма забезпечення донорськими органами. Ті, що вижили хворі потребують довічне спостереженні гепатологом і хірургом і лікуванні дорогими препаратами (иммунодепрессантами і антибіотиками).

Спостерігають цих хворих лікарі повинні контактувати з трансплантаційний центром. Вони повинні бути інформовані про пізніх ускладненнях, особливо інфекційних, хронічному відторгненні, біліарних ускладненнях, лімфопроліферативних і інших злоякісних захворюваннях.

Не дивно, що вартість трансплантації печінки висока. Технічні досягнення, збільшення кількості трансплантаційних бригад і створення більш дешевих імунодепресантів можуть знизити вартість лікування. Вона повинна бути порівнянною з вартістю лікування на останньому році життя хворих, яким в силу якихось обставин трансплантація печінки не була виконана.

Невідворотне прогресування печінкової недостатності призводить до необхідності трансплантації в силу виникнення серйозних ускладнень (наприклад, ЖКК, енцефалопатії, коми, уремії), що загрожують життю хворого. При гострої печінкової недостатності методи інтенсивної терапії дозволяють добитися виживання 5-20% хворих. У той же час загальна однорічна виживаність реципієнтів при ортотопічної трансплантації печінки досягла 80% і вище. Показники довготривалого виживання також досить високі при помітному поліпшенні якості життя.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патофізіологічні зміни при термінальній печінкової недостатності

Печінка має численні синтетичні і метаболічні функції, тому термінальна стадія захворювання відбивається практично на всіх органах і системах організму.

Для хворих в термінальній стадії печінкової недостатності характерна картина гипердинамического статусу серцево-судинної системи зі значним підвищенням СВ, тахікардії, зниження ОПСС. При захворюваннях, які руйнують нормальну печінкову архітектуру, розвивається портальна гіпертензія і в черевній стінці, сальнику, заочеревинному просторі, шлунково-кишкового тракту утворюються великі варикозні венозні колатералі. Крім істотної небезпеки, пов'язаної з кровотечами з варикозних судин, наявність розгалуженої мережі артеріовенозних анастомозів призводить до низького системного опору судин і високого СВ.

У хворих з цирозом зазвичай виявляються порушення оксигенації, транспорту і доставки кисню різного ступеня. Внутрілегочное шунтування, часто спостерігається у хворих в термінальній стадії захворювань печінки, призводить до гіпоксемії і ускладнюється плевральними випотами і двосторонніми ателектазами при підвищенні ВБД внаслідок вираженої спленомегалії і асциту. Внутрілегочное шунтування є результатом підвищення концентрації вазодилатуючих субстанцій (глюкагону, вазоактивного кишкового поліпептиду, феритину), які відіграють важливу роль у розвитку гіпоксемії. Нерідко виникає затримка газу в нижніх відділах легких і зниження вентиляційно-перфузійного співвідношення з подальшою гипоксемией. Збільшення СВ і ОЦК при цирозі може вдруге відбиватися на легеневій судинному руслі з подальшим розвитком легеневої гіпертензії.

Патогенез затримки рідини у хворих з цирозом досить складний, і його механізми включають в себе підвищення секреції АДГ, а також зниження доставки фільтрату до виводить сегментам нефрона. Є багато нервових, гемодинамічних і гормональних чинників, які мають значення в патогенезі затримки натрію у хворих з цирозом. При зниженні «ефективного» обсягу зростають зміни в симпатичної нервової системи, найбільш ймовірно за рахунок стимуляції об'ємних рецепторів. Це супроводжується збільшенням активності реніну, який за допомогою системи ангіотензину збільшує секрецію альдостерону. Підвищення тонусу симпатичної нервової системи і збільшення альдестероновой активності призводять до затримки натрію в канальцях. Затримка посилюється перерозподілом внутрипочечного кровотоку, що є результатом як підвищення судинозвужувального впливу симпатичної нервової системи, так і активації ренін-ангіотензинової системи. ПГ і калікреїн-кінінової система також беруть участь в затримці натрію, виконуючи компенсаторну або нейтралізує роль у функціонуванні і кровообігу нирок. Як тільки припиняється подальше збільшення концентрації цих речовин, настає декомпенсація і розвивається ниркова недостатність різного ступеня тяжкості.

Асцит розвивається в результаті венозної гіпертензії, зменшеного синтезу білка і утримання натрію та рідини внаслідок відносного надлишку альдостерону і вазопресину. Лікування часто включає діуретики, що в свою чергу може викликати електролітні і кислотно-лужні порушення і зниження внутрішньосудинного об'єму. Однак діуретичний терапія часто супроводжується безліччю ускладнень, таких як гіповолемія, азотемія, іноді гіпонатріємія і енцефалопатія. Причинами спостерігається при цирозі гіпокаліємії можуть бути неадекватна дієта, гіперальдестеронемія і терапія діуретиками. Очевидно, що терапія діуретиками без належного контролю за обсягом рідини може зменшити ефективний обсяг плазми з наступною декомпенсацією функції нирок і розвитком гепаторенального синдрому.

Гепаторенальний синдром зазвичай розвивається у хворих з класичними симптомами печінкового цирозу, портальної гіпертензії та особливо асциту. Ці пацієнти зазвичай мають нормальне сечовиділення, проте сеча, навіть концентрована, майже не містить натрію, а рівні креатиніну і сечовини крові прогресивно підвищуються. Фактично показники сечі у пацієнтів з Гепаторенальний синдромом схожі з такими у хворих з гіповолемією. Патогенез гепаторенального синдрому з'ясований не до кінця, але можна вважати, що вазоконстрикция судин нирок з подальшим зниженням ниркового кровотоку є первинним моментом, відповідальним за розвиток гепаторенального синдрому. На думку деяких дослідників, гепаторенальний синдром розвивається внаслідок зменшення обсягу плазми, а також активної діуретичної терапії, ЖКК і парацентез. Більшість пацієнтів з Гепаторенальний синдромом вмирають, тому для попередження цього синдрому необхідний ретельний контроль за діуретичної терапією і волемічним статусом.

При жовтяниці з високими значеннями циркулюючого білірубіну його токсичний вплив на канальці нирок може бути причиною розвитку ОКН, який часто ускладнюється АГ і інфекцією. Хворі з цирозом мають суттєво обмеженою можливістю мобілізації крові з вісцерального (включаючи печінковий) судинного простору для збільшення ОЦК. Таким чином, при відповіді на навіть дуже помірну кровотечу у цих пацієнтів може виникати виражена гіпотензія з подальшим розвитком канальцевого некрозу.

Іншими тяжкими клінічними проявами є виражені набряки, асцит, порушення обміну, значна втрата ваги, свербіж шкіри, обумовлений високою гіпербілірубінемією (до 1300 ммоль / л), гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія і т.д. Причини зниження концентрація альбуміну досить складні і пов'язані перш за все з порушенням білково-синтетичної функції, а також із загальним підвищенням об'єму рідини в організмі і деякими іншими факторами.

При термінальній стадії цирозу уражається ЦНС, спостерігається прогресуюча токсична енцефалопатія, яка веде до набряку мозку, за яким слід смерть. У пацієнтів з печінковою енцефалопатією типовими проявами її є загальмованість і ментальні розлади. У таких хворих спостерігається збільшення концентрації в крові азотовмісних сполук, при цьому підвищення концентрації сечовини в крові в ряді випадків визначає тяжкість печінкової енцефалопатії. Однак у деяких хворих з печінковою енцефалопатією не відзначається підвищення сечовини крові, в той час як у інших хворих з високою концентрацією сечовини в крові немає ознак енцефалопатії.

Блискавична (фульмінантна) печінкова недостатність прогресує від жовтяниці до енцефалопатії надзвичайно швидко, іноді менше ніж за один тиждень. У таких хворих в мозку розвивається цитотоксический набряк, особливо виражений в сірій речовині кори. Етіологія набряку мозку до кінця не ясна. Очевидно, що в патофізіології процесу вельми важливу роль відіграють сечовина і глютамин. Відомий можливий механізм збільшення осмолярності активних внутрішньоклітинних елементів, які утворюються швидше, ніж можливість мозку пристосовуватися усуненням сторонніх іонів або молекул. Для прогнозу стану певну цінність представляє ретельний аналіз змін ЕЕГ, але великою терапевтичною цінності він не має до тих пір, поки клінічно не проявиться неконвульсівний епілептичний статус.

Діагностика критичного підвищення внутрішньочерепного тиску по клінічній симптоматиці ненадійна. У коматозного пацієнта початок розвитку набряку стовбура мозку ( «вклинения») виявити надзвичайно важко. Однак цей важливий момент, по суті, вирішує питання можливості трансплантації печінки пацієнтові, стан якого, можливо, вже прогресувало до незворотних структурних неврологічних порушень.

Більшість пацієнтів з цирозом мають порушення коагуляционной системи крові різного ступеня. Коагуляційний потенціал крові знижений, оскільки порушений синтез печінкових факторів згортання (I [фібриноген], II [протромбин], V, VII, IX, X), а також фибринолитических факторів. Фактори II, IX і X є вітамін-К-залежними. Зміни протромбінового часу зазвичай добре відображають ступінь дисфункції. Лейкоцитопенія і тромбоцитопенія обумовлені пригніченням кісткового мозку, спленомегалією і ДВС. Практично у всіх пацієнтів спостерігається виражена коагулопатія, що виникає як результат тромбоцито-співі (до 15 х 109 / мл) і зниження концентрації плазмових факторів згортання, синтезованих печінкою. Клінічно це проявляється збільшенням АЧТЧ, протромбінового індексу, ТСК. Коагулопатия обумовлює необхідність максимально прецизійного виконання процедур пункції і катетеризації центральних вен і артерії, оскільки небезпека неконтрольованого кровотечі і виникнення великих гематом на шиї, в плевральній порожнині і середостінні при найменшій технічної похибки надзвичайно висока.

Передопераційна підготовка і оцінка стану пацієнта до трансплантації печінки

Стан кандидатів на таку процедуру, як трансплантація печінки варіює від хронічної втоми з помірною жовтяницею до коми з поліорганної недостатністю. Шанси на успіх трансплантації печінки досить великі навіть у хворих у вкрай важкому стані. При своєчасному виконанні операції можна розраховувати на зворотний розвиток і печінкової енцефалопатії з вираженими неврологічними порушеннями. Екстрена трансплантація печінки навіть при фульмінантний печінкової недостатності може привести до успіху в 55-75% випадків. Без трансплантації для більшості хворих з блискавичною печінковою недостатністю прогноз надзвичайно поганий.

Багато фізіологічні розлади, пов'язані з термінальною стадією захворювання печінки, не можуть бути коригувати без виконання трансплантації. Тому основний акцент в передопераційної оцінки хворого повинен бути зроблений на найбільш важливих порушеннях фізіологічного статусу та на лікуванні патології, яка безпосередньо загрожує проведенню безпечної індукції анестезії. Наприклад, плевральні випоти можуть бути причиною різкого зниження рН крові, і, не дивлячись на наявність порушень згортання крові, може виникнути необхідність проведення Плевроцентез.

Деякі рідкісні захворювання, виліковує за допомогою такої процедури, як трансплантація печінки, створюють додаткові проблеми для анестезіологів. Наприклад, під час трансплантації при синдромі Бадда-Кіарі, який зазвичай супроводжується великим печінковим венозний тромбоз, може знадобитися проведення активної антикоагулянтної терапії. У дітей з досить рідкісним захворюванням - синдромом Криглера - Наяра (дефіцитом білірубін-глюкуронід-глюкуронозіл-трансферази) потрібно уникати використання ЛЗ, які перешкоджають зв'язуванню білірубіну з альбуміном (наприклад, барбітуратів).

Порушений волемічний статус хворих з енцефалопатією при олігуріческом формі ниркової недостатності може вимагати видалення надлишку ОЦК за допомогою артериовенозной гемофільтрації або гемодіалізу до початку корекції коагулопатії. Плазмаферез має ще й теоретичну користь для видалення потенційних енцефалотоксінов, так само як і доведений ефект переливання компонентів крові. Хоча плазмаферез і використовується в багатьох центрах трансплантації при спробах поліпшити умови для трансплантації, показання та вибір часу для його застосування неостаточно визначені.

Терапію підвищеного внутрішньочерепного тиску слід почати при появі відповідної симптоматики і продовжувати протягом усього передопераційного періоду. Іноді допомагають прості заходи, наприклад підняття верхньої частини тіла на 30 °, проте слід уникати надмірного зменшення мозкового перфузійного тиску у хворих з гіпотензією. Відзначено, що у деяких хворих при підйомі голови внутрішньочерепний тиск підвищується, що, ймовірно, пов'язано з порушенням відтоку спинномозкової рідини через foramen magnum в результаті каудального зміщення стовбура мозку. Можливе використання манітолу, однак при зниженні видільної функції нирок використання цього осмотически активного ЛЗ може призвести до перевантаження рідиною:

Маннитол в / в 0,25-1 г / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

Передмітація

Компонентами премедикації перед трансплантацією печінки є антигістамінні ЛЗ (хлоропирамин, діфенгідрамін), Н2-блокатори (ранітидин, циметидин), бетаметазон, бензодіазепіни (мідазолам, діазепам). При призначенні седативних ЛЗ слід брати до уваги психоемоційний стан хворого, його адекватність і наявність ознак енцефалопатії:

Діазепам в / м 10-20 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну або Мідазолам в / м 75-10 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

+

Дифенгидрамин 50-100 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворих в операційну або Хлоропирамин в / м 20 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

+

Циметидин в / м 200 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну

+

Бетаметазон в / м 4 мг, одноразово за 25-30 хв до подачі хворого в операційну.

Основні методи анестезії

Індукція анестезії:

Мідазолам в / в 2,5-5 мг, одноразово

+

Кетамін в / в 2 мг / кг, одноразово

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мг / кг, одноразово

+

Піпекуронія бромід в / в 4-6 мг, одноразово або Мідазолам в / в 5-10 мг, одноразово

+

Тіопентал натрій в / в 3-5 мг / кг, одноразово (або інші барбітурати)

+

Фентаніл в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово

+

Піпекуронія бромід в / в 4-6 мг, одноразово Пропофол в / в 2 мг / кг, одноразово

+

Фентангш в / в 3,5-4 мкг / кг, одноразово

+

Піпекуронія бромід в / в 4-6 мг, одноразово.

Під час трансплантації печінки дуже велика небезпека виникнення хірургічного кровотечі з великої і швидкої крововтратою. Тому необхідно забезпечити можливість швидкого відшкодування великих об'ємів рідини. Зазвичай розміщують принаймні дві периферичні венозні канюлі з великим просвітом, одна з яких використовується для використання пристрою швидкого переливання, а також катетерізіруют центральні вени.

Наявність двопросвічуюча гемодіалізного катетера і катетера Свана-Ганц в обох внутрішніх яремних венах забезпечує можливість швидкої і ефективної інфузії і заповнення практично будь-який крововтрати. Для проведення постійного моніторингу системного АТ катетерізіруют променева артерія. Інвазивний моніторинг з використанням артеріального і легеневого катетерів є стандартним, оскільки істотні зміни внутрішньосудинного об'єму є звичайним явищем, а період реперфузії донорської печінки супроводжується прогнозованої гіпотензією. Іноді крім променевого розміщують і стегновий артеріальний катетер, тому що дистальний артеріальний потік може бути скомпрометований під час накладення аортальних затискачів при виконанні анастомозірованія печінкової артерії.

У хворих в термінальній стадії печінкової недостатності є численні причини для уповільненої звільнення шлунка, такі як асцит або активна кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому обов'язкова профілактика аспірації, і індукція ОА повинна виконуватися або технічно швидко, або у хворих з гемодінамічес-кою нестабільністю або істотної гиповолемией інтубація проводиться зі збереженим свідомістю під місцевою анестезією.

Стандартним протоколом індукції є використання мідазоламу, кета-міна (або тіопенталу натрію), фентанілу, піпекуронію броміду.

Ряд авторів рекомендує в якості ЛЗ для вступної анестезії етомідат, однак слід мати на увазі, що тривала інфузія і загальні великі дози даного ЛЗ можуть викликати пригнічення функції надниркових залоз і зажадати призначення ГКС. Крім того, етомідат може посилювати неврологічні порушення, він не рекомендується до використання в дозах більше 0,3 мг / кг.

Підтримка анестезії:

(Загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану)

Ізофлуран 0,6-2 МАК (в режимі minimal-flow) з дінітрогеном оксидом і киснем (0,3: 0,2 л / хв)

Фентаніл в / в болюсно 01-02 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

Мідазолам в / в болюсно 0,5-1 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю або (ТВВА)

Пропофол на рівні 1,2 мг / кг / год

+

Фентаніл в / в болюсно 01-02 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

Міорелаксація:

Атракурію безілат 1-1,5 мг / кг / год або Цісатракурія безілат 0,5-0,75 мг / кг / год.

Тяжкість вихідного стану хворого і особливості хірургічного втручання при трансплантації печінки - можливість швидкої зміни волемического статусу, різкі гемодинамічні порушення, що виникають при вивіхіваніе печінки, перетискання магістральних судин і т.д., зумовлюють необхідність забезпечення максимальної керованості анестезією. Перш за все це стосується глибини анестезії, від якої в значній мірі залежить судинний тонус і ефективність серцевої діяльності. Тому перевага віддається сучасної комбінованої анестезії на основі ІА як найбільш мобільному і керованого методу.

У сучасній трансплантології методом вибору є ОА, основним компонентом якої є потужний ІА (в більшості випадків - ізофлуран). Виражені порушення згортання крові виключають застосування методів РАА як потенційно небезпечних в силу можливих геморагічних ускладнень.

Анестезія підтримується ЛЗ, які зберігають вісцеральний кровотік (опіоїди, ізофлуран, м'язові релаксанти) за винятком випадків блискавичної печінкової недостатності, коли можливість внутрішньочерепної гіпертензії є протипоказанням до використання потужних ІА.

Для використання дінітроген оксиду протипоказань немає, проте це ЛЗ зазвичай уникають через його здатності розширювати кишечник і збільшувати розмір газових бульбашок, що надходять в кровотік. У деяких роботах наведені результати застосування ТВВА при трансплантації печінки. Використання інфузійного введення пропофолу, Реміфентаніл і цісатракурія Безіла-та, тобто ЛЗ з внепеченочной метаболизации, дозволяє уникнути фармакологічної навантаження на трансплантат, тільки що переніс хірургічний стрес і ішемію, і забезпечує безпечну ранню екстубацію реципієнта.

Основними ЛЗ для анестезії є опиоид фентаніл (1,2-1,5 мкг / кг / год) і ІА ізофлуран (0,5-1,2 МАК) в поєднанні з ШВЛ киснево-закисной сумішшю (1: 1), який використовується в режимі minimal-flow (0,4-0,5 л / хв). З початку операції і до закінчення беспеченочного періоду м'язова релаксація забезпечується болюсними введеннями піпекуронію броміду (0,03-0,04 мг / кг / год), а після відновлення кровотоку через трансплантат використовується цісатракурія безілат (0,07-0,08 мг / кг / ч).

Результатом збільшення обсягу розподілу при цирозі печінки може з'явитися збільшення початкової індукційної дози недеполяризуючих міо-релаксантів і пролонгування їх дії. У той же час динаміка фентанілу практично не змінена. Хоча добре збережений трансплантат печінки може швидко почати метаболизацию ліків, багато фармакокинетические зміни (наприклад, зниження рівня альбуміну, збільшення обсягів розподілу) протидіють дезінтоксикаційної функції трансплантата.

Суттєвим моментом проведення операції є використання теплих ЛЗ для інфузії, зволоженою газової суміші, що підігрівають ковдр і матраців, ізолюючих покривав для голови і кінцівок. В іншому випадку швидко розвивається гіпотермія, яка обумовлена трансфузией, втратами рідини при конвекції і випаровуванні з відкритих органів черевної порожнини, зменшенням енергетичної продуктивності печінки, а також імплантацією холодного донорського органу.

Ортотопічна трансплантація печінки полягає в заміщенні хворий нативной печінки на трупний орган або частку печінки від живого родинного донора; в більшості випадків її можливо здійснити в анатомічну позицію. Це відбувається в три стадії: предбеспеченочную, беспеченочную і неопеченочную (послебеспеченочную).

Предбеспеченочная стадія включає діссекцію структур воріт печінки і її мобілізацію. Нестабільність серцево-судинної системи є звичайною на цьому етапі внаслідок гіповолемії, гострих втрат в третій простір (асцит) і кровотеч з венозних колатералей черевної стінки, органів і брижі. Її викликає цитратом гіпокальціємія, гіперкаліємія при швидкій гемотрансфузії і гемолизе, утруднення венозного повернення при трак-ції печінки або різкому падінні ВБД також сприяють гемодинамической нестійкості. Під час раптових об'ємних зрушень початково безсимптомні випоти в порожнину перикарда можуть знижувати СВ. Можливі хірургічні крововтрати, часто виникають при перетині варикозних судин і Парака-вальних вен, можуть посилюватися неспроможністю системи згортання крові і гемодилюції, а також фибринолизом. Ці порушення повинні контролюватися традиційними і спеціальними методами дослідження коагуляційної системи крові (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, час кровотечі, фібриноген, продукти розпаду фібрину і підрахунок тромбоцитів) і тромбоеластографії.

Для заміщення крововтрати використовуються кристалоїди (розчини електролітів і глюкози), плазмоекспандери, СЗП, за показаннями - донорська ЕМ.

Середні обсяги компонентів інфузійної терапії (загальний обсяг - 11-15 мл / кг / год):

• кристалоїди - 4-6 мл / кг / год;
• колоїди - 1-2 мл / кг / год;
• СЗП - 4-7 мл / кг / год;
• донорська еритроцитарна маса - 0,5-1,5 мл / кг / год;
• відмиті аутоерітроціти - 0,2-0,3 мл / кг / год.

З метою зниження інфузії донорських компонентів крові рутинно використовується апарат для збору і відмивання еритроцитів Cell Saver, за допомогою якого збирають і відмивають екстравазальна кров. Він застосовуються у випадках відсутності активної інфекції або малігнізації. У багатьох клініках застосовуються системи швидкої інфузії, призначені для введення підігрітих рідин або продуктів крові зі швидкістю до 1,5 л / хв. Ці прилади обладнані моніторами тиску в магістралях, фільтрами, детекторами повітря і датчиками рівня рідини, щоб мінімізувати пошкодження клітин крові і запобігти попаданню повітря.

Вихідний метаболічний ацидоз посилюється виникають періодами гіпотензії і може бути дуже вираженим при відсутності метаболічної функції печінки. Для його лікування використовується натрію гідрокарбонат:

Натрію гідрокарбонат, 4% р-р, в / с 2,5-4 мл / кг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю. Однак при глибокому ацидозі альтернативою бікарбонату натрію може з'явитися трометамол - ЛЗ, яке дозволяє уникнути гиперосмолярной гипернатриемии.

На цій стадії звичайної є олігурія, тому, як тільки виключаються преренальную причини, необхідно почати активну терапію осмотическими діуретиками або іншими ЛЗ з діуретичним ефектом, наприклад допаміном, в «ниркової дозі» (2,5 мг / кг / хв):

Фуросемід в / в болюсно 5-10 мг, періодичність введення визначається клінічною доцільністю

+

Допамін в / в 2-4 мкг / кг / хв через Перфузор, тривалість введення визначається клінічною доцільністю.

Предбеспеченочная трансплантація печінки характеризується необхідністю використання порівняно високих доз анестетиків: в цьому періоді концентрація ізофлурану в газонаркотической суміші виявлялася, як правило, максимальної - 1,2-2 про% (1-1,6 МАК), доводиться використовувати порівняно багато - 3,5 ± 0,95 мкг / кг / год (до 80% від загальної кількості) фентанілу і піпекуронію броміду у вигляді болюсних введень. Це можна пояснити тим, що, з одного боку, відбувається насичення організму фармакологічними ЛЗ, з іншого - тим, що цей етап найбільш травматичний в хірургічному відношенні. Для предбеспеченочного етапу характерні істотні механічні зміщення печінки, що виникають в силу необхідності проведення хірургічних маніпуляцій (тракцій, поворотів, вивіхіваніе) при виділенні печінки і підготовці до гепатектомії. Ці моменти відчутно впливають на системну гемодинаміку, викликаючи періодичне зниження переднавантаження при тиску на нижню порожнисту вену, різкі коливання системного АТ, відносну гіповолемію.

Беспеченочная трансплантація печінки починається з моменту вилучення нативной печінки незабаром після припинення її кровопостачання і перетину печінкової артерії і ворітної вени, а також стискання над- і подпеченочного відділів нижньої порожнистої вени. При високому ступені ризику розриву варикозних розширених вен стравоходу під час стискання нижньої порожнистої вени тимчасово може бути проведений зонд Blakemore. У більшості трансплантологічних центрів, для того щоб уникнути різкого зниження венозного повернення і падіння СВ, так само як і венозної перевантаження в нижній половині тіла, кишечнику і нирках, використовують веновенозний обхід. Він дозволяє забирати кров з стегнової і портальної вен і екстракорпоральне доставляє її в пахвову вену. Відцентровий насос дає можливість забезпечити перекидання крові в обсязі 20-50% від звичайного системного кровотоку. У контурі можуть бути використані гепаринизированной системи магістралей, які усувають необхідність системної гепаринизации. Венозний обхід допомагає збереженню ниркової функції і не збільшує загальні показники ускладнень та смертності, але тим не менше він може бути причиною повітряної емболії і приводити до тромбозу. Крім цього використання веновенозний обходу може подовжувати процедуру і сприяє тепловтрат. Крім того, при проведенні обходу може виникнути необхідність використання інотропної підтримки для підтримки СВ.

Видалення нативной печінки і імплантація неопечені зазвичай супроводжуються активними хірургічними маніпуляціями під діафрагмою, зменшенням респіраторного комплайенса, виникненням ателектазів і гіповентиляцією. На цьому етапі додавання ПДКВ і підвищення тиску на вдиху може допомогти мінімізувати ці небажані ефекти. Внаслідок відсутності метаболічної функції печінки протягом беспеченочного періоду різко підвищується небезпека інтоксикації цитратом в результаті швидкої гемотрансфузії, тому необхідне введення кальцію, щоб вміст іонізованого кальцію було вище 1 ммоль / л. Найбільш часто використовується хлорид кальцію болюсно по 2-4 мл.

Протягом беспеченочного періоду прогресуюча гіперкаліємія може лікуватися за допомогою інфузії інсуліну, незважаючи на відсутність печінки, але метаболічний ацидоз, включаючи лактат, залишається в значній мірі некоррігірованной.

Під час беспеченочного етапу споживання анестетиків, як правило, досить помірне. Необхідна концентрація ізофлурану може бути знижена до 0,6-1,2 об% (0,5-1 МАК), потреба в фентанілом зменшується до 1 ± 0,44 мкг / кг / год. У більшої частини хворих потреба в м'язовихрелаксантів різко знижена.

Неопеченочная (послебеспеченочная, постреперфузіоная) стадія починається з анастомозірованія печінкової і комірних вен і пуску кровотоку по трансплантату. Ще до зняття затискачів з судин для видалення повітря, продуктів розпаду клітин і консервирующего розчину трансплантат промивається альбуміном або кров'ю, що випускається з ворітної вени. Незважаючи на це, заключне зняття затискачів може викликати скидання великої кількості калію і кислих метаболітів кислот в кровотік. У цей момент можливе виникнення аритмій, гіпотензії і зупинки серця, і анестезіолог повинен бути готовий до негайного лікування цих ускладнень, зумовлених метаболічними причинами. Для лікування гіпотензії, спричиненої миокардиальной депресією вазоактивними медіаторами, недостатністю правого серця при його перевантаженні або венозної повітряної емболії, необхідна інотропна підтримка. Причиною серцево-судинного колапсу під час реперфузії може бути і легенева тромбоемболія.

Як правило, після корекції різких зрушень гемодинаміки, що виникають при реперфузії через трансплантат, спостерігається період відносної гемодинамической стабільності. Однак друга хвиля гноблення ССС настає при пуску кровотоку через печінкову артерію. На цьому етапі відсутні ознаки перевантаження правого серця, немає передумов для гиперволемии і виражена судинна дистонія, що супроводжується зниженням СВ, обумовлена другий токсичної хвилею, тобто вимиванням кислих метаболітів з артеріальної системи печінки. Досить швидко розвивається стійка системна вазодилатація, що характеризується вираженим зниженням діастолічного тиску (до 20-25 мм рт. Ст.). Для корекції цього стану іноді потрібне підключення вазопрессоров (мезатон, норадреналін), активізується інфузійна терапія.

Крім зазначених моментів період реперфузії супроводжується необхідністю корекції порушень системи гемокоагуляції. Початковий стан гіпокоагуляції, обумовлене печінковою недостатністю і порушенням білково-синтетичної функції печінки, посилюється необхідністю системного введення гепарину натрію перед початком апаратного веновенозний обходу. Після його припинення необхідне проведення нейтралізації вільного гепарину натрію за допомогою протаміну. Однак цей момент може бути потенційно небезпечний, з одного боку, можливим тромбірова-ням судинних анастомозів при ліквідації гіпокоагуляції, з іншого - підвищену кровоточивість тканин і триваючим кровотечею, в разі якщо нейтралізація не проведено. Показником, який можна вважати прийнятним до моменту закінчення виконання судинних анастомозів, є АЧТЧ, рівне 130-140 сек. При цих показниках гепарин натрію не застосовується. Одночасно проводиться активна інфузія СЗП (7-8 мл / кг / год), застосовуються інгібітори протеаз (апротинін), а-амінокапронова кислота. Постійний моніторинг коагуляційного статусу є досить важливим, оскільки під час операції може розвиватися виражена коагулопатія. Деякі коагулопатии, що виникають під час трансплантації печінки, можуть бути пов'язані з небажаною секвестрацією гепарину натрію і подальшим вимиванням його з трансплантата при включенні його в системний кровотік.

Постреперфузіонная стадія характеризується поступовим наростанням рівня глюкози (до 12-20 ммоль / л) і лактату (до 8-19 ммоль / л). Однак, як тільки трансплантат починає функціонувати, поступово відновлюється гемодинамическая і метаболічна стабільність. Введення великого об'єму СЗП (до 3-4 л) і еритроцитарної маси може викликати підвищення плазмової концентрації цитрату, яка разом з попередньою активної терапією бикарбонатом натрію може викликати виникнення метаболічного алкалозу. Необхідність інотропної підтримки зазвичай зменшується, і діурез збільшується навіть у хворих з попереднім Гепаторенальний синдромом, хоча в більшості випадків необхідна його стимуляція за допомогою фуросеміду. Операція закінчується тією або іншою формою відновлення жовчного відтоку - прямим анастомозом жовчних проток реципієнта і трансплантата або холедохоеюностоміі по Roux.

[7], [8], [9], [10], [11]

Трансплантація печінки у дітей

Приблизно 20% ортотопіческого трансплантацій у всьому світі виконано у дітей і значна частина цих реципієнтів молодше 5-річного віку. Найбільш частою причиною недостатності печінки у дітей є вроджена атрезія жовчних шляхів, за нею йдуть вроджені порушення метаболізму, які включають захворювання типу альфа 1 антитрипсиновая недостатності, глікогенози, хвороба Вільсона-Коновалова та Тирозинемія. Три останніх стану первинно включають біохімічні дефекти гепатоцитів і тому можуть бути вилікувані тільки за допомогою такої процедури, як трансплантація печінки.

Деякі аспекти ортотопічної трансплантації печінки у дітей є унікальними. Наприклад, хворі діти з жовчної атрезією вже в перші дні або тижні життя досить часто піддаються декомпресії шляхом операції Kasai (холедохоеюностоміі). Попередня операція на кишечнику може ускладнювати лапаротомию в ході предбеспеченочной стадії трансплантації печінки, а також відновлення желчеотведенія. Багатьма авторами відзначається, що веновенозний обхід часто не здійснимо у хворих до 20 кг, тому що венозна перевантаження нижньої половини тіла, що супроводжує перетискання ворітної і нижньої порожнистої вен, може призводити до олігурії і кишковим ускладнень у маленьких дітей цієї групи. Трансплантат занадто великого розміру здатний секвеструвати значну частину обсягу крові, збільшуючи ризик надмірного викиду калію після реперфузії і приводячи до серйозної гіпотермії.

Однак наш власний досвід показав можливість успішного проведення трансплантацій з використанням віно-венозного обходу у дітей вагою 10-12 кг. Чи можемо відзначити, що проблемою, специфічною для маленьких дітей, є температурний дисбаланс. Причому зсув температури тіла може відбуватися як в сторону гіпотермії, посилюється при проведенні екстракорпорального обходу, так і в бік підвищення температури до 39 ° С. Найбільш ефективним методом боротьби з гіпо- та гіпертермією, на наш погляд, є використання водяних термоматрасов і термокостюм, що дають можливість здійснювати видалення надлишків теплопродукції або зігрівання пацієнта в залежності від обставин.

Згідно зі світовою статистикою загальне однорічна виживання дітей після ортотопічної трансплантації печінки становить 70-75%, але результати для більш юних (менше 3 років) і маленьких (менше 12 кг) хворих дітей не так райдужні (однорічна виживання - 45-50%). Основною причиною меншою виживання вважається висока частота виникнення тромбозу печінкової артерії у маленьких дітей, який, в свою чергу, пов'язаний з розміром артерії і використанням розщепленої печінки скороченої розміру.

Корекція порушень

В добре функціонуючому трансплантаті метаболічні кислоти, включаючи лактат, продовжують метаболизироваться і системний алкалоз, що виникає на завершальному етапі операції, може вимагати корекції. Необхідне проведення ретельного післяопераційного догляду за легкими, оскільки можливі ускладнення на кшталт пошкодження діафрагми, нозокоміальноїпневмонії, РДС при масивної гемотрансфузії. Первинне відсутність функції трансплантата є в даний час досить рідкісним ускладненням трансплантації печінки, можливо через широкого застосування сучасних консервантів і вдосконалення хірургічної техніки і методик анестезії.

Чітка етапність операції визначає тактику дій анестезіолога згідно хірургічної ситуації та стану пацієнта. Використання сучасних ЛЗ - ізофлурану, мідазоламу, Міорі лаксантов з внепеченочной метаболизации (цісатракурія безилату) дозволяє підвищити керованість анестезією і забезпечити ранню екстубацію хворих.

[12], [13], [14], [15]

Трансплантація печінки: оцінка стану пацієнта після операції

Використання сучасних методик анестезії на основі сучасних анестетиків ізофлурану, севофлурану дозволило різко знизити час післяопераційної штучної та допоміжної вентиляції легенів до 2-4 ч. Рання екстубація значно знижує число можливих ускладнень з боку дихальної системи, але при цьому залишає вельми актуальною проблему адекватного і надійного знеболювання в післяопераційному періоді. З цією метою традиційно використовуються опіоїди - морфін, тримеперидин, трамадол, а також кеторолак та інші ЛЗ. Дози підбираються строго індивідуально. Призначення іммунодепрессантоов (преднізолону, циклоспорину) обумовлює наявність практично постійною гіпертензії у цих хворих. У деяких пацієнтів в період ранньої адаптації відзначаються головні болі, судомна готовність.