Трансплантація печінки

У 1955 році Велч здійснив першу трансплантацію печінки у собак. У 1963 році команда дослідників під керівництвом Старцла виконала першу успішну трансплантацію печінки у людей.

Кількість трансплантацій печінки неухильно зростає, і в 1994 році в Сполучених Штатах було прооперовано 3450 пацієнтів. Рівень виживання протягом одного року після планової трансплантації печінки у пацієнтів з низьким ризиком становить 90%. Покращення результатів можна пояснити більш ретельним відбором пацієнтів, удосконаленням хірургічних технік та післяопераційного ведення, а також частішими повторними трансплантаціями у випадках відторгнення. Покращена імуносупресивна терапія також позитивно вплинула на результати хірургічного втручання.

Трансплантація печінки – це складний метод лікування, який не починається з хірургічного втручання і нею не закінчується. Його можуть проводити лише спеціалізовані центри, які мають усі необхідні умови.

Пацієнт та його родина потребують психологічної та соціальної підтримки. Повинна бути програма забезпечення донорськими органами. Ті, хто вижив, потребують довічного спостереження у гепатолога та хірурга та лікування дорогими препаратами (імунодепресанти та антибіотики).

Лікарі, які доглядають за цими пацієнтами, повинні підтримувати зв'язок з центром трансплантації. Вони повинні знати про пізні ускладнення, особливо інфекції, хронічне відторгнення, біліарні ускладнення, лімфопроліферативні та інші злоякісні новоутворення.

Не дивно, що вартість трансплантації печінки висока. Технічний прогрес, збільшення кількості трансплантаційних команд та розробка дешевших імуносупресантів можуть знизити вартість лікування. Вона має бути порівнянною з вартістю лікування в останній рік життя пацієнтів, які через певні обставини не перенесли трансплантацію печінки.

Неминуче прогресування печінкової недостатності призводить до необхідності трансплантації через виникнення серйозних ускладнень (наприклад, шлунково-кишкової кровотечі, енцефалопатії, коми, уремії), що загрожують життю пацієнта. При гострій печінковій недостатності методи інтенсивної терапії дозволяють вижити 5-20% пацієнтів. Водночас загальна річна виживаність реципієнтів з ортотопічною трансплантацією печінки досягла 80% і вище. Довгострокові показники виживання також досить високі з помітним покращенням якості життя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патофізіологічні зміни при термінальній печінковій недостатності

Печінка виконує численні синтетичні та метаболічні функції, тому термінальна стадія захворювання вражає майже всі органи та системи організму.

Пацієнти з термінальною печінковою недостатністю характеризуються картиною гіпердинамічного стану серцево-судинної системи зі значним збільшенням серцевого викиду, тахікардією та зниженням загального периферичного судинного опору. При захворюваннях, що порушують нормальну архітектуру печінки, розвивається портальна гіпертензія та формуються великі варикозні венозні колатералі в черевній стінці, сальнику, заочеревинному просторі та шлунково-кишковому тракті. Окрім значної небезпеки, пов'язаної з кровотечею з варикозно розширених судин, розгалужена мережа артеріовенозних анастомозів призводить до низького системного судинного опору та високого серцевого викиду.

У пацієнтів з цирозом зазвичай спостерігаються різні ступені порушень оксигенації, транспорту та доставки. Внутрішньолегеневе шунтування, яке часто спостерігається у пацієнтів з термінальною хворобою печінки, призводить до гіпоксемії та ускладнюється плевральними випотами та двостороннім ателектазом зі збільшенням внутрішньоочевого тиску (ВАТ) через тяжку спленомегалію та асцит. Внутрішньолегеневе шунтування є результатом підвищення концентрації вазодилататорів (глюкагон, вазоактивний кишковий поліпептид, феритин), які відіграють важливу роль у розвитку гіпоксемії. Часто виникає затримка газу в нижніх відділах легень та зниження коефіцієнта вентиляції-перфузії з подальшою гіпоксемією. Збільшення CO та ОЦК при цирозі може вторинно впливати на судинне русло легень з подальшим розвитком легеневої гіпертензії.

Патогенез затримки рідини у пацієнтів з цирозом є складним і включає підвищену секрецію АДГ та зниження доставки фільтрату до еферентних сегментів нефрона. Існує багато нейронних, гемодинамічних та гормональних факторів, які відіграють важливу роль у патогенезі затримки натрію у пацієнтів з цирозом. Зі зменшенням ефективного об'єму симпатичні зміни посилюються, найімовірніше, через стимуляцію рецепторів об'єму. Це супроводжується підвищеною активністю реніну, що збільшує секрецію альдостерону через ангіотензинову систему. Підвищений симпатичний тонус та підвищена активність альдостерону призводять до затримки натрію в канальцях. Затримка посилюється перерозподілом внутрішньониркового кровотоку, що є результатом як посилення вазоконстрикторної дії симпатичної нервової системи, так і активації ренін-ангіотензинової системи. ПГ та калікреїн-кінінова система також беруть участь у затримці натрію, виконуючи компенсаторну або нейтралізуючу роль у функціонуванні та кровообігу нирок. Як тільки подальше збільшення концентрації цих речовин припиняється, настає декомпенсація та розвивається ниркова недостатність різного ступеня тяжкості.

Асцит виникає внаслідок венозної гіпертензії, зниження синтезу білка та затримки натрію й рідини через відносний надлишок альдостерону та вазопресину. Лікування часто включає діуретики, які, у свою чергу, можуть спричинити порушення електролітного та кислотно-лужного балансу та зменшення внутрішньосудинного об'єму. Однак, діуретична терапія часто супроводжується багатьма ускладненнями, такими як гіповолемія, азотемія, а іноді й гіпонатріємія та енцефалопатія. Гіпокаліємія, що спостерігається при цирозі, може бути спричинена недостатньою дієтою, гіперальдостеронемією та діуретичною терапією. Зрозуміло, що діуретична терапія без належного контролю об'єму може зменшити ефективний об'єм плазми з подальшою нирковою декомпенсацією та гепаторенальним синдромом.

Гепаторенальний синдром зазвичай розвивається у пацієнтів із класичними симптомами цирозу печінки, портальної гіпертензії та особливо асциту. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається нормальний діурез, але сеча, навіть концентрована, майже не містить натрію, а рівень креатиніну та сечовини в крові прогресивно зростає. Фактично, параметри сечі у пацієнтів із гепаторенальним синдромом подібні до показників у пацієнтів з гіповолемією. Патогенез гепаторенального синдрому до кінця не вивчений, але можна припустити, що вазоконстрикція ниркових судин з подальшим зниженням ниркового кровотоку є первинним моментом, відповідальним за розвиток гепаторенального синдрому. На думку деяких дослідників, гепаторенальний синдром розвивається в результаті зменшення об'єму плазми, а також активної діуретичної терапії, шлунково-кишкової кровотечі та парацентезу. Більшість пацієнтів із гепаторенальним синдромом помирають, тому для запобігання цьому синдрому необхідний ретельний моніторинг діуретичної терапії та об'ємного статусу.

При жовтяниці з високим рівнем циркулюючого білірубіну його токсичний вплив на ниркові канальці може бути причиною розвитку ГУН, яка часто ускладнюється гіпертензією та інфекцією. Пацієнти з цирозом мають значно обмежену здатність мобілізувати кров з вісцерального (включаючи печінковий) судинного простору для збільшення ОЦК. Таким чином, у відповідь навіть на дуже помірну кровотечу у цих пацієнтів може виникнути тяжка гіпотензія з подальшим розвитком канальцевого некрозу.

До інших тяжких клінічних проявів належать виражені набряки, асцит, порушення обміну речовин, значна втрата ваги, свербіж шкіри, спричинений високою гіпербілірубінемією (до 1300 ммоль/л), гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія тощо. Причини зниження концентрації альбуміну досить складні та пов'язані, перш за все, з порушенням білково-синтетичної функції, а також із загальним збільшенням об'єму рідини в організмі та деякими іншими факторами.

У термінальній стадії цирозу уражається центральна нервова система, спостерігається прогресуюча токсична енцефалопатія, що призводить до набряку мозку з подальшою смертю. У пацієнтів з печінковою енцефалопатією її звичайними проявами є млявість та психічні розлади. У таких пацієнтів спостерігається підвищення концентрації азотовмісних сполук у крові, тоді як підвищення концентрації сечовини в крові в деяких випадках визначає тяжкість печінкової енцефалопатії. Однак у деяких пацієнтів з печінковою енцефалопатією не спостерігається підвищення рівня сечовини в крові, тоді як у інших пацієнтів з високою концентрацією сечовини в крові ознак енцефалопатії не спостерігається.

Фульмінантна печінкова недостатність прогресує від жовтяниці до енцефалопатії надзвичайно швидко, іноді менш ніж за тиждень. У таких пацієнтів розвивається цитотоксичний набряк у головному мозку, особливо в сірій речовині кори. Етіологія набряку головного мозку до кінця не з'ясована. Очевидно, що сечовина та глутамін відіграють дуже важливу роль у патофізіології процесу. Відомий можливий механізм збільшення осмолярно активних внутрішньоклітинних елементів, які утворюються швидше, ніж здатність мозку адаптуватися шляхом елімінації чужорідних іонів або молекул. Ретельний аналіз змін ЕЕГ має певну цінність для прогнозу, але має невелику терапевтичну цінність, доки клінічно не проявиться несудомний епілептичний статус.

Діагностика критичного підвищення внутрішньочерепного тиску за клінічними симптомами є ненадійною. У пацієнта в комі початок набряку стовбура мозку («вклинювання») виявити надзвичайно важко. Однак цей важливий момент по суті вирішує питання про можливість трансплантації печінки у пацієнта, стан якого міг вже прогресувати до незворотних структурних неврологічних порушень.

У більшості пацієнтів з цирозом печінки спостерігаються різні ступені порушень згортання крові. Коагуляційний потенціал крові знижений, оскільки порушений синтез факторів згортання печінки (I [фібриноген], II [протромбін], V, VII, IX, X) та фібринолітичних факторів. Фактори II, IX та X залежать від вітаміну K. Зміни протромбінового часу зазвичай добре відображають ступінь дисфункції. Лейкопенія та тромбоцитопенія зумовлені пригніченням функції кісткового мозку, спленомегалією та ДВЗ-синдромом. Майже у всіх пацієнтів спостерігається тяжка коагулопатія, що виникає внаслідок тромбоцитопенії (до 15 х 109/мл) та зниження концентрації плазмових факторів згортання крові, що синтезуються печінкою. Клінічно це проявляється підвищенням АЧТЧ, протромбінового індексу та середостіння. Коагулопатія вимагає максимально точного виконання процедур пункції та катетеризації центральних вен та артерій, оскільки ризик неконтрольованої кровотечі та виникнення великих гематом на шиї, плевральній порожнині та середостінні при найменшій технічній помилці надзвичайно високий.

Передопераційна підготовка та оцінка стану пацієнта перед трансплантацією печінки

Стан кандидатів на таку процедуру, як трансплантація печінки, варіюється від хронічної втоми з помірною жовтяницею до коми з поліорганною недостатністю. Шанси на успіх трансплантації печінки досить високі навіть у пацієнтів у вкрай важкому стані. Якщо операцію провести своєчасно, можна очікувати зворотного розвитку печінкової енцефалопатії з вираженими неврологічними порушеннями. Екстрена трансплантація печінки, навіть при фульмінантній печінковій недостатності, може призвести до успіху у 55-75% випадків. Без трансплантації прогноз для більшості пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю вкрай поганий.

Багато фізіологічних аномалій, пов'язаних з термінальною стадією захворювання печінки, неможливо виправити без трансплантації. Тому основна увага при передопераційному обстеженні має бути зосереджена на найважливіших фізіологічних аномаліях та на лікуванні патології, яка безпосередньо загрожує безпечному введенню в анестезію. Наприклад, плевральні випоти можуть спричинити різке зниження pH крові, і, незважаючи на наявність порушень згортання крові, може знадобитися торакоцентез.

Деякі рідкісні захворювання, що лікуються за допомогою такої процедури, як трансплантація печінки, створюють додаткові труднощі для анестезіологів. Наприклад, під час трансплантації при синдромі Бадда-Кіарі, який зазвичай супроводжується обширним тромбозом печінкових вен, може знадобитися активна антикоагулянтна терапія. У дітей з рідкісним синдромом Кріглера-Найяра (дефіцит білірубін-глюкуронід-глюкуронозил-трансферази) слід уникати препаратів, що запобігають зв'язуванню білірубіну з альбуміном (таких як барбітурати).

Порушений об'ємний статус у пацієнтів з енцефалопатією при олігуричній нирковій недостатності може вимагати видалення надлишкового об'єму шляхом артеріовенозної гемофільтрації або гемодіалізу перед початком корекції коагулопатії. Плазмаферез також має теоретичну корисність для видалення потенційних енцефалотоксинів, а також доведену користь від переливання компонентів крові. Хоча плазмаферез використовується в багатьох трансплантаційних центрах з метою покращення умов для трансплантації, показання та терміни його застосування остаточно не визначені.

Лікування підвищеного внутрішньочерепного тиску слід розпочинати при появі симптомів і продовжувати протягом усього передопераційного періоду. Прості заходи, такі як підняття верхньої частини тіла на 30°, можуть допомогти, але надмірного зниження церебрального перфузійного тиску слід уникати у пацієнтів з гіпотензією. У деяких пацієнтів повідомлялося про підвищення внутрішньочерепного тиску з підняттям голови, ймовірно, через порушення відтоку спинномозкової рідини через великий потиличний отвір в результаті каудального зміщення стовбура мозку. Можна використовувати манітол, але при зниженій видільній функції нирок застосування цього осмотично активного препарату може призвести до перевантаження рідиною:

Манітол внутрішньовенно 0,25-1 г/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю.

Премедикація

Компонентами премедикації перед трансплантацією печінки є антигістамінні препарати (хлоропірамін, дифенгідрамін), блокатори H2-гістамінових рецепторів (ранітидин, циметидин), бетаметазон, бензодіазепіни (мідазолам, діазепам). При призначенні седативних препаратів слід враховувати психоемоційний стан пацієнта, його адекватність та наявність ознак енцефалопатії:

Діазепам в/м 10-20 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної або Мідазолам в/м 7,5-10 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

+

Дифенгідрамін 50-100 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної або хлоропірамін внутрішньом'язово 20 мг одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

+

Циметидин в/м 200 мг, одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної

+

Бетаметазон в/м 4 мг, одноразово за 25-30 хвилин до доставки пацієнта до операційної.

Основні методи анестезії

Введення в анестезію:

Мідазолам внутрішньовенно 2,5-5 мг, одноразова доза

+

Кетамін внутрішньовенно 2 мг/кг, одноразова доза

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мг/кг, одноразова доза

+

Піпекуронію бромід внутрішньовенно 4-6 мг, одноразова доза або мідазолам внутрішньовенно 5-10 мг, одноразова доза

+

Тіопентал натрію внутрішньовенно 3-5 мг/кг, одноразова доза (або інші барбітурати)

+

Фентаніл внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза

+

Піпекуронію бромід в/в 4-6 мг, одноразова доза Пропофол в/в 2 мг/кг, одноразова доза

+

Фентанш внутрішньовенно 3,5-4 мкг/кг, одноразова доза

+

Піпекуронію бромід внутрішньовенно 4-6 мг, одноразова доза.

Під час трансплантації печінки ризик хірургічної кровотечі з великою та швидкою крововтратою дуже високий. Тому необхідно забезпечити можливість швидкого заміщення великих об'ємів рідини. Зазвичай встановлюють щонайменше дві периферичні венозні канюлі великого діаметра, одна з яких використовується для використання пристрою для швидкого переливання крові, а також катетеризують центральні вени.

Наявність двопросвітного катетера для гемодіалізу та катетера Свана-Ганца в обох внутрішніх яремних венах дозволяє проводити швидку та ефективну інфузію та заміщення практично будь-якої крововтрати. Променева артерія катетеризується для постійного моніторингу системного артеріального тиску. Інвазивний моніторинг за допомогою артеріальних та легеневих катетерів є стандартним, оскільки значні зміни внутрішньосудинного об'єму є поширеними, а період реперфузії печінки донора пов'язаний з передбачуваною гіпотензією. Іноді, крім радіального катетера, також встановлюють катетер стегнової артерії, оскільки дистальний артеріальний кровотік може бути порушений під час перетискання аорти під час анастомозу печінкової артерії.

У пацієнтів з термінальною стадією печінкової недостатності існує кілька причин затримки спорожнення шлунка, таких як асцит або активна кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому профілактика аспірації є обов'язковою, а індукція остеоартриту повинна бути або технічно швидкою, або, у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю або значною гіповолемією, свідомою інтубацією під місцевою анестезією.

Стандартний протокол індукції полягає у використанні мідазоламу, кетаміну (або тіопенталу натрію), фентанілу, піпекуронію броміду.

Ряд авторів рекомендують етомідат як препарат для введення в анестезію, проте слід враховувати, що тривала інфузія та загалом високі дози цього препарату можуть спричинити пригнічення функції надниркових залоз та вимагати призначення глюкокортикостероїдів. Крім того, етомідат може посилити неврологічні розлади, його не рекомендується застосовувати в дозах понад 0,3 мг/кг.

Підтримка анестезії:

(загальна збалансована анестезія на основі ізофлурану)

Ізофлуран 0,6-2 MAC (у режимі мінімального потоку) з оксидом азоту та киснем (0,3: 0,2 л/хв)

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1-0,2 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю

Мідазолам внутрішньовенно болюсно 0,5-1 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю або (TVVA)

Пропофол внутрішньовенно 1,2 мг/кг/год

+

Фентаніл внутрішньовенно болюсно 0,1-0,2 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю.

Розслаблення м'язів:

Атракуріуму безилат 1-1,5 мг/кг/год або цисатракуріуму безилат 0,5-0,75 мг/кг/год.

Тяжкість вихідного стану пацієнта та специфіка хірургічного втручання при трансплантації печінки – можливість швидких змін волемічного статусу, різкі гемодинамічні порушення, що виникають при вивиху печінки, перетисканні магістральних судин тощо – зумовлюють необхідність забезпечення максимальної керованості анестезії. Перш за все, це стосується глибини анестезії, від якої значною мірою залежить судинний тонус та ефективність серцевої діяльності. Тому перевага надається сучасній комбінованій анестезії на основі ІА як найбільш мобільного та керованого методу.

У сучасній трансплантології методом вибору є ОА, основним компонентом якого є потужний ІА (у більшості випадків ізофлуран). Значні порушення системи згортання крові виключають використання методів РАА як потенційно небезпечні через можливі геморагічні ускладнення.

Анестезію підтримують препаратами, що підтримують вісцеральний кровотік (опіоїди, ізофлуран, міорелаксанти), за винятком випадків фульмінантної печінкової недостатності, коли можливість внутрішньочерепної гіпертензії служить протипоказанням до застосування потужних ІА.

Немає протипоказань для застосування оксиду азоту, але цього препарату зазвичай уникають через його здатність розширювати кишечник і збільшувати розмір газових бульбашок, що потрапляють у кров. У деяких дослідженнях наводяться результати застосування TVA при трансплантації печінки. Застосування інфузії пропофолу, реміфентанілу та цисатракурію безилату, тобто препаратів з позапечінковим метаболізмом, дозволяє уникнути фармакологічного навантаження на трансплантат, який щойно зазнав хірургічного стресу та ішемії, та забезпечує безпечну ранню екстубацію реципієнта.

Основними препаратами для анестезії є опіоїдний фентаніл (1,2-1,5 мкг/кг/год) та ізофлуран IA (0,5-1,2 МАК) у поєднанні зі штучною вентиляцією легень сумішшю кисню та закису азоту (1:1), що використовується в режимі мінімального потоку (0,4-0,5 л/хв). Від початку операції до кінця безпечінкового періоду м'язова релаксація забезпечується болюсними ін'єкціями піпекуронію броміду (0,03-0,04 мг/кг/год), а після відновлення кровотоку через трансплантат використовується цисатракурію безилат (0,07-0,08 мг/кг/год).

Збільшення об'єму розподілу при цирозі може призвести до збільшення початкової індукційної дози недеполяризуючих міорелаксантів та пролонгації їхньої дії. Водночас кінетика фентанілу практично не змінюється. Хоча добре збережений трансплантат печінки може швидко почати метаболізувати ліки, багато фармакокінетичних змін (наприклад, зниження рівня альбуміну в сироватці крові, збільшення об'єму розподілу) протидіють детоксикаційній функції трансплантата.

Обов'язковим моментом в операції є використання теплих препаратів для інфузії, зволоженої газової суміші, зігрівальних ковдр та матраців, ізолюючих чохлів для голови та кінцівок. В іншому випадку швидко розвивається гіпотермія, яка спричинена переливанням, втратою рідини під час конвекції та випаровування з відкритих органів черевної порожнини, зниженням енергетичної продуктивності печінки, імплантацією холодного донорського органу.

Ортотопічна трансплантація печінки передбачає заміну ураженої рідної печінки трупним органом або часткою печінки від живого спорідненого донора; у більшості випадків її можна виконати в анатомічному положенні. Це відбувається у три етапи: до-реабілітаційний, безпечінковий та непечінковий (післяреабілітаційний).

Допечінкова стадія включає дисекцію структур воріт печінки та їх мобілізацію. На цій стадії поширена серцево-судинна нестабільність через гіповолемію, гострі втрати в третьому просторі (асцит) та кровотечу з венозних колатералів черевної стінки, органів та брижі. Гіпокальціємія, індукована цитратом, гіперкаліємія зі швидким переливанням та гемолізом, а також обструкція венозного повернення при тракції за печінку або різке падіння внутрішньоочкового тиску також сприяють гемодинамічній нестабільності. Під час раптових змін об'єму крові спочатку безсимптомні перикардіальні випоти можуть знизити крововтрату (CO). Потенційна хірургічна крововтрата, яка часто виникає під час перетину варикозно розширених вен та паракавальних вен, може посилюватися недостатністю коагуляції та гемодилюцією, а також фібринолізом. Ці порушення слід контролювати за допомогою традиційних та спеціальних методів дослідження системи згортання крові (протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, час кровотечі, фібриноген, продукти розпаду фібрину та кількість тромбоцитів) та тромбоеластографії.

Для заміщення крововтрати використовуються кристалоїди (розчини електролітів та декстрози), плазмозамінники, СЗП та, за показаннями, донорська екстрена медична допомога.

Середні об'єми компонентів інфузійної терапії (загальний об'єм - 11-15 мл/кг/год):

• кристалоїди – 4-6 мл/кг/год;
• колоїди – 1-2 мл/кг/год;
• СЗП - 4-7 мл/кг/год;
• маса еритроцитів донора – 0,5-1,5 мл/кг/год;
• відмиті аутоеритроцити – 0,2-0,3 мл/кг/год.

Щоб зменшити інфузію компонентів донорської крові, для збору та промивання екстраваскулярної крові зазвичай використовується Cell Saver. Він застосовується у випадках відсутності активної інфекції або злоякісного новоутворення. Багато клінік використовують системи швидкої інфузії, призначені для введення підігрітих рідин або продуктів крові зі швидкістю до 1,5 л/хв. Ці пристрої оснащені моніторами тиску в лінії, фільтрами, детекторами повітря та датчиками рівня рідини, щоб мінімізувати пошкодження клітин крові та запобігти проникненню повітря.

Початковий метаболічний ацидоз посилюється періодами гіпотензії, що виникають унаслідок цього, і може бути досить вираженим за відсутності метаболічної функції печінки. Для його лікування використовується бікарбонат натрію:

Бікарбонат натрію, 4% розчин, внутрішньовенно 2,5-4 мл/кг, частота введення визначається клінічною доцільністю. Однак, у разі глибокого ацидозу, альтернативою бікарбонату натрію може бути трометамол – препарат, що дозволяє уникнути гіперосмолярної гіпернатріємії.

На цій стадії олігурія є поширеним явищем, тому після виключення преренальних причин слід розпочати активну терапію осмотичними діуретиками або іншими препаратами з сечогінним ефектом, такими як дофамін, з «ниркової дози» (2,5 мг/кг/хв):

Фуросемід внутрішньовенно болюсно 5-10 мг, частота введення визначається клінічною доцільністю

+

Дофамін внутрішньовенно 2-4 мкг/кг/хв через перфузор, тривалість введення визначається клінічною доцільністю.

Передпроцедурна трансплантація печінки характеризується необхідністю використання порівняно високих доз анестетиків: у цей період концентрація ізофлурану в газоанестетичній суміші була, як правило, максимальною – 1,2-2 об.% (1-1,6 ГДК), необхідно використовувати порівняно багато – 3,5 ± 0,95 мкг/кг/год (до 80% від загальної кількості) фентанілу та піпекуронію броміду у вигляді болюсних ін'єкцій. Це можна пояснити тим, що, з одного боку, організм насичується фармакологічними препаратами, з іншого боку, цей етап є найбільш травматичним у хірургічному плані. Передпроцедурний етап характеризується значними механічними зміщеннями печінки, що виникають через необхідність хірургічних маніпуляцій (тракції, ротації, дислокації) під час ізоляції печінки та підготовки до гепатектомії. Ці фактори мають дуже суттєвий вплив на системну гемодинаміку, викликаючи періодичне зниження переднавантаження під тиском на нижню порожнисту вену, різкі коливання системного артеріального тиску та відносну гіповолемію.

Безпечінкова трансплантація печінки починається з видалення рідної печінки невдовзі після припинення її кровопостачання та перетину печінкової артерії та ворітної вени, а також перетискання над- та підпечінкових частин нижньої порожнистої вени. Якщо існує високий ризик розриву стравохідних варикозно розширених вен під час перетискання нижньої порожнистої вени, можна тимчасово встановити катетер Блейкмора. У більшості трансплантаційних центрів, щоб уникнути різкого зниження венозного повернення та падіння CO, а також венозного застою в нижній половині тіла, кишечнику та нирках, використовується вено-венозне шунтування. Воно дозволяє збирати кров зі стегнової та ворітної вен та екстракорпорально доставляти її до пахвової вени. Відцентровий насос дозволяє забезпечити перекачування крові в обсязі 20-50% від нормального системного кровотоку. У контурі можна використовувати гепаринізовані катетерні системи, що виключає необхідність системної гепаринізації. Венозне шунтування допомагає зберегти функцію нирок і не підвищує загальну захворюваність та смертність, але може спричинити повітряну емболію та призвести до тромбозу. Крім того, використання вено-венозного шунтування може подовжити процедуру та сприяти втраті тепла. Інотропна підтримка також може знадобитися для підтримки серцевого викиду під час шунтування.

Видалення нативної печінки та імплантація неопечінкової печінки зазвичай супроводжуються активними хірургічними маніпуляціями під діафрагмою, зниженням дихальної податливості, ателектазом та гіповентиляцією. На цьому етапі додавання PEEP та підвищення тиску вдиху можуть допомогти мінімізувати ці несприятливі наслідки. Через відсутність метаболічної функції печінки протягом безпечінкового періоду різко зростає ризик цитратної токсичності від швидкого переливання крові, тому введення кальцію необхідне для підтримки вмісту іонізованого кальцію вище 1 ммоль/л. Хлорид кальцію найчастіше використовується болюсно по 2-4 мл.

Протягом безпечінкового періоду прогресуючу гіперкаліємію можна лікувати інфузією інсуліну, незважаючи на відсутність печінки, але метаболічний ацидоз, включаючи лактатний, залишається здебільшого некоригованим.

Протягом безпечінкової стадії споживання анестетиків зазвичай досить помірне. Необхідна концентрація ізофлурану може бути знижена до 0,6-1,2 об.% (0,5-1 МАК), потреба у фентанілі знижується до 1 ± 0,44 мкг/кг/год. У більшості пацієнтів потреба в міорелаксантах різко знижується.

Непечінкова (постреперфузійна) стадія починається з анастомозу печінкової та ворітної вен та початку кровотоку через трансплантат. Ще до того, як судини розтиснуто, трансплантат промивають альбуміном або кров’ю з ворітної вени для видалення повітря, клітинних залишків та консервуючого розчину. Однак остаточне розтиснення може призвести до потрапляння великої кількості калію та кислотних метаболітів у кровообіг. На цьому етапі можуть виникнути аритмії, гіпотензія та зупинка серця, і анестезіолог повинен бути готовий негайно лікувати ці метаболічні ускладнення. Інотропна підтримка необхідна для лікування гіпотензії, спричиненої пригніченням міокарда вазоактивними медіаторами, правошлуночкової серцевої недостатності внаслідок перевантаження або венозної повітряної емболії. Легенева тромбоемболія також може бути причиною серцево-судинного колапсу під час реперфузії.

Як правило, після корекції різких гемодинамічних зрушень, що виникають під час реперфузії через трансплантат, спостерігається період відносної гемодинамічної стабільності. Однак друга хвиля депресії ССС настає, коли починається кровотік через печінкову артерію. На цьому етапі відсутні ознаки перевантаження правих відділів серця, немає передумов до гіперволемії, а виражена судинна дистонія, що супроводжується зниженням СО, зумовлена другою токсичною хвилею, тобто вимиванням кислих метаболітів з артеріальної системи печінки. Досить швидко розвивається стійка системна вазодилатація, що характеризується вираженим зниженням діастолічного тиску (до 20-25 мм рт. ст.). Для корекції цього стану іноді необхідно підключити вазопресори (мезатон, норадреналін), а також активувати інфузійну терапію.

Окрім вищезазначеного, період реперфузії супроводжується необхідністю корекції порушень системи гемокоагуляції. Початковий стан гіпокоагуляції, спричинений печінковою недостатністю та порушенням білково-синтетичної функції печінки, посилюється необхідністю системного введення гепарину натрію перед початком апаратного вено-венозного шунтування. Після його завершення необхідно нейтралізувати вільний гепарин натрію протаміном. Однак цей момент може бути потенційно небезпечним, з одного боку, через можливий тромбоз судинних анастомозів при усуненні гіпокоагуляції, а з іншого боку, через посилення тканинної кровоточивості та триваючу кровотечу, якщо нейтралізацію не провести. Показником, який можна вважати прийнятним до моменту завершення судинних анастомозів, є АЧТЧ, що дорівнює 130-140 сек. При цих показниках гепарин натрію не використовується. Одночасно проводиться активна інфузія СЗП (7-8 мл/кг/год), використовуються інгібітори протеаз (апротинін), α-амінокапронова кислота. Постійний моніторинг стану коагуляції є дуже важливим, оскільки під час операції може розвинутися тяжка коагулопатія. Деякі коагулопатії, що виникають під час трансплантації печінки, можуть бути пов'язані з небажаною секвестрацією гепарину натрію та його подальшим вимиванням з трансплантата при потраплянні в системний кровотік.

Постреперфузійна стадія характеризується поступовим збільшенням рівня глюкози (до 12-20 ммоль/л) та лактату (до 8-19 ммоль/л). Однак, як тільки трансплантат починає функціонувати, гемодинамічна та метаболічна стабільність поступово відновлюється. Введення великого об'єму СЗП (до 3-4 л) та еритроцитарної маси може спричинити збільшення концентрації цитрату в плазмі, що разом з попередньою активною терапією бікарбонатом натрію може спричинити метаболічний алкалоз. Потреба в інотропній підтримці зазвичай зменшується, а діурез збільшується навіть у пацієнтів з попереднім гепаторенальним синдромом, хоча в більшості випадків необхідна його стимуляція фуросемідом. Операція завершується певною формою відновлення відтоку жовчі - прямим анастомозом жовчних проток реципієнта та трансплантата або холедохоєюностомією за Ру.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Трансплантація печінки у дітей

Приблизно 20% ортотопічних трансплантацій у світі виконуються дітям, і значна частина цих реципієнтів віком до 5 років. Найпоширенішою причиною печінкової недостатності у дітей є вроджена атрезія біліарних шляхів, за якою йдуть вроджені порушення метаболізму, до яких належать дефіцит альфа-1-антитрипсину, хвороби накопичення глікогену, хвороба Вільсона та тирозинемія. Останні три стани в основному пов'язані з біохімічними дефектами гепатоцитів і тому можуть бути вилікувані лише за допомогою такої процедури, як трансплантація печінки.

Деякі аспекти ортотопічної трансплантації печінки у дітей є унікальними. Наприклад, хворим дітям з атрезією біліарних шляхів часто проводять декомпресію за допомогою процедури Касаї (холедохоеюностомія) вже в перші дні або тижні життя. Попередні операції на кишечнику можуть ускладнити лапаротомію на допроцедурному етапі трансплантації печінки, а також відновлення відтоку жовчі. Багато авторів зазначають, що вено-венозне шунтування часто неможливе у пацієнтів вагою до 20 кг, оскільки венозне перевантаження нижньої половини тіла, що супроводжує компресію ворітної та нижньої порожнистої вени, може призвести до олігурії та кишкових ускладнень у маленьких дітей цієї групи. Занадто великий трансплантат може секвеструвати значну частину об'єму крові, збільшуючи ризик надмірного вивільнення калію після реперфузії та призводячи до тяжкої гіпотермії.

Однак, наш власний досвід показав можливість успішної трансплантації за допомогою вено-венозного шунтування у дітей вагою 10-12 кг. Можна зазначити, що проблемою, специфічною для маленьких дітей, є температурний дисбаланс. Причому температура тіла може зміщуватися як у бік гіпотермії, що посилюється екстракорпоральним шунтуванням, так і в бік підвищення температури до 39°C. На нашу думку, найефективнішим методом боротьби з гіпо- та гіпертермією є використання водяних термоматраців та термокостюмів, які дозволяють виводити надлишок тепла або зігрівати пацієнта, залежно від обставин.

Згідно зі світовою статистикою, загальна річна виживаність дітей після ортотопічної трансплантації печінки становить 70-75%, але результати для молодших (менше 3 років) та маленьких (менше 12 кг) хворих дітей не такі райдужні (річна виживаність становить 45-50%). Основною причиною нижчої виживаності вважається висока частота тромбозу печінкової артерії у дітей раннього віку, що, у свою чергу, пов'язано з розміром артерії та використанням розщепленої печінки зменшеного розміру.

Виправлення порушень

У добре функціонуючому трансплантаті метаболічні кислоти, включаючи лактат, продовжують метаболізуватися, і системний алкалоз, що виникає наприкінці операції, може потребувати корекції. Необхідний ретельний післяопераційний догляд за легенями, оскільки можуть виникнути такі ускладнення, як травма діафрагми, нозокоміальна пневмонія та синдром Респіраторного дистрес-синдрому (РДС) з масивним переливанням крові. Первинна недостатність функції трансплантата зараз є відносно рідкісним ускладненням трансплантації печінки, можливо, через широке використання сучасних консервантів та вдосконалення хірургічних та анестезіологічних методів.

Точна фазність операції визначає тактику дій анестезіолога відповідно до хірургічної ситуації та стану пацієнта. Використання сучасних препаратів – ізофлурану, мідазоламу, міорелаксантів з позапечінковим метаболізмом (цисатракуріуму безилат) дозволяє підвищити керованість анестезії та забезпечити ранню екстубацію пацієнтів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Трансплантація печінки: обстеження пацієнта після операції

Використання сучасних анестетиків на основі сучасних анестетиків ізофлурану, севофлурану дозволило різко скоротити час післяопераційної штучної та допоміжної вентиляції легень до 2-4 годин. Рання екстубація значно зменшує кількість можливих ускладнень з боку дихальної системи, але водночас залишає дуже актуальною проблему адекватного та надійного знеболення в післяопераційному періоді. Для цього традиційно використовуються опіоїди – морфін, тримеперидин, трамадол, а також кеторолак та інші препарати. Дози підбираються суворо індивідуально. Призначення імуносупресантів (преднізолону, циклоспорину) зумовлює наявність майже постійної гіпертензії у цих пацієнтів. Деякі пацієнти відчувають головний біль та судомну готовність протягом раннього адаптаційного періоду.