Трансплантація зубів

Втрата постійного першого моляра на нижній щелепі у дітей та підлітків призводить до значних деформацій зубної дуги та, як наслідок, усієї зубощелепної системи.

Втрата зубів у дорослих негативно впливає на жувальну функцію та змушує пацієнтів вдаватися до зубного протезування, яке не завжди задовольняє їх у функціональному та косметичному плані. У зв'язку з цим стоматологи давно та наполегливо розробляють різні види одонтопластики: ауто-, алотрансплантацію та імплантацію коренів зубів.

Аутотрансплантація зубів

Аутотрансплантація зубів показана в таких випадках:

1. при видаленні ретинованого зуба, виправлення якого до правильного прикусу за допомогою консервативних ортодонтичних методів неможливе;
2. якщо необхідно замістити дефект зубного ряду, якщо ортодонтичне лікування передбачає видалення зуба;
3. при складних аномаліях прорізування зубів, коли консервативне ортодонтичне лікування не дає бажаних результатів;
4. якщо є можливість видалити зуб мудрості та використати його для заміни раніше видалених перших або других молярів.

Питання аутотрансплантації зубів ґрунтовно розроблені Н.А. Чудновською (1964), В.А. Козловим (1974) та іншими.

Аутотрансплантація зуба протипоказана при загальних та місцевих захворюваннях, що порушують процес регенерації кісткової тканини (запальні процеси в щелепах та слизовій оболонці рота, туберкульоз, інші хронічні та гострі інфекційні, ендокринні, онкологічні захворювання тощо).

Тільки зуби, що не прорізалися, що знаходяться на стадії повного формування коронки, але з корінням, яке не повністю сформоване (або знаходиться на початку їх формування), слід пересаджувати з чітко окресленою на рентгенограмі біфуркацією. Трансплантат пересаджують разом із зубним мішечком.

Трансплантація зуба мудрості проводиться одночасно з видаленням коренів першого нижнього моляра (у два окремі етапи).

I етап операції: видалення коренів першого постійного нижнього моляра та підготовка рецептивного ложа в його альвеолі. Перший нижній моляр або його корені видаляють щипцями максимально атравматично, грануляції, гранульому або кісту вишкрібають з альвеоли; за наявності ясенної фістули її кюретикують маленькою ложкою. Міжрадікулярну перегородку частково резецують. Рану промивають розчином антибіотика та вводять у неї марлевий тампон, змочений антибіотиком, який залишають на місці до моменту пересадки зачатка зуба мудрості.

II етап операції:

• Непрорізаний зуб мудрості із зубним мішечком видаляють шляхом спилювання зовнішньої стінки щелепи на глибину кісткової пластинки в межах розташування зуба мудрості;
• видалений зуб і його мішечок негайно поміщають у заздалегідь підготовлене ложе, з якого виймають тампон з антибіотиком;
• З швидкотвердіючого пластику в області трансплантата та сусідніх зубів виготовляється шина-ковпачок, який фіксується, коли зуби пацієнта змикаються.

На 25-й день після операції знімається ковпачок. Завдяки техніці виготовлення ковпачка, трансплантат піддається фізіологічному навантаженню з перших хвилин після пересадки, що сприятливо впливає на процес регенерації кістки навколо пересадженого зуба та його трофіку.

Рентгенограми, зроблені після операції цим методом, показують поступове формування біфуркації, формування порожнини кореня зуба, ріст кореня та приживлення трансплантата, переважно періодонтального типу. Контактна поверхня коронки пересадженого зуба поступово досягає рівня оклюзійної поверхні сусідніх зубів та контактує з антагоністами.

Через два місяці після операції виявляються перші ознаки реакції пульпи на вплив апарату для електроодонтодіагностики. Поступово показники електрозбудливості пересадженого зуба наближаються до показників симетричного зуба та стають рівними їм.

На думку деяких авторів, чутливість пересадженого зуба зумовлена не відновленням пульпи, а вростанням кореня зуба в канал, а також сполучної тканини та кістки, що містять нервові закінчення, в пульпову камеру.

На основі спостережень встановлено, що причиною неінтеграції зубів є, як правило, значне перевищення об'єму новоствореної альвеоли порівняно з об'ємом кореня зуба. Це траплялося, наприклад, коли ретинований зуб розташовувався поблизу альвеоли, що виникла після видалення другого моляра або його коренів, внаслідок чого обидві порожнини в кістці (на місці другого моляра та пересадженого зуба мудрості) неминуче зливалися в єдину, розміри якої перевищували об'єм кореня зуба. Щоб уникнути цього, рекомендується помістити видалений ретинований зуб у консервуючу рідину (100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію та 10 мл 96% етилового спирту) на 2 місяці та зберігати її в холодильнику при температурі 4-6°C. Через 2 місяці в молодій кістковій тканині, що утворилася на місці попередньої операції, формується порожнина-альвеола та в неї поміщається збережений зуб. Через рік після аутотрансплантації, на тлі повного клінічного благополуччя, відзначається повне або завершення відновлення кісткової тканини навколо пересадженого зуба, а лінія періодонтальної щілини залишається незмінною лише в окремих ділянках. В інших місцях кістка щільно прилягає до кореня зуба.

В експериментах з аутотрансплантацією зубних зачатків нижньої щелепи (шляхом заміни однойменних між собою) В.Н. Земчиков (1972) встановив, що ця операція зазвичай завершується їх приживленням та розвитком, хоча хірургічна травма, завдана зачаткам під час виділення та пересадки на нове місце, спотворює їх морфогенез та перебіг мінерального та білкового обміну в подальшому розвитку. Щоб зменшити шкідливий вплив цієї травми, пересаджений зачаток слід наблизити до судинно-нервового пучка нижньої щелепи, аж до контакту з ним.

Розробляючи техніку пересадки ретинованого зуба в зубну дугу, ряд стоматологів-хірургів наголошували на важливості переміщення зуба в правильне положення без розриву судинно-нервового пучка, але зазначали, що це можливо лише за умови, що положення зуба дозволяє переміщати лише його коронку, а верхівку кореня залишають «у початковому положенні». Запропонована операція передбачає видалення лише шару кісткової тканини між компактною кісткою та коренем зуба, що переміщується, по всій його довжині з подальшою фіксацією шиною в досягнутому положенні. Шви накладаються на краї альвеоли навколо пересадженого зуба. Цю делікатну операцію зі збереженням найтоншої судини може виконати лише дуже досвідчений стоматолог-хірург, який спеціалізується на пересадці зубів.

Також важливо, куди розміщується зубний аутотрансплантат. При пересадці в природну альвеолу він зростається сприятливіше – за пародонтальним типом, а в штучну – за остеоїдним типом, тобто менш сприятливим типом, при якому життєздатність пересаджених зубів знижується на 1-3 роки; крім того, використання таких зубів (які зрослися за остеоїдним типом) як опори для незнімних протезів призводить до прогресуючої резорбції коренів, тоді як при пародонтальному типі зрощення такі зміни не спостерігаються.

[ 1 ], [ 2 ]

Алотрансплантація зубів

Алотрансплантація зубів має великий практичний інтерес і тому давно привертає увагу експериментаторів та клініцистів.

Трансплантація зубних зачатків показана у разі появи (або наявності з народження) дефектів зубних дуг у дітей, що порушують жувальну та мовленнєву функції, не піддаються ортодонтичному лікуванню та загрожують порушенням росту та розвитку альвеолярних відростків, зокрема:

• якщо у дитини зі змішаним або постійним прикусом відсутні два або більше сусідніх зуби або їх зачатки, втрачені внаслідок раніше перенесеного пародонтиту або травми, зі збереженим альвеолярним відростком та відсутністю виражених деструктивних змін у ньому;
• при відсутності великих молярів нижньої щелепи або їх зачатків у дітей раннього віку (6-8 років), що тягне за собою швидкий розвиток деформації альвеолярного відростка, затримку розвитку відповідної половини щелепи;
• при вродженій адентії.

На основі результатів експериментальних досліджень, проведених у цій галузі різними авторами (В.А. Козлов, М.М. Максудов, Г.Є. Драновський та ін.), можна зробити такі висновки:

1. найсприятливіший час для пересадки зубних зачатків – це період, коли вони вже містять основні структури без будь-якої вираженої диференціації чи формування;
2. взяття рудиментів у донора та їх пересадка реципієнту повинні проводитися з суворим дотриманням вимог асептики та з метою мінімальної травматизації трансплантата;
3. Пересаджені рудименти повинні бути приведені в контакт з тканинами реципієнта всією своєю поверхнею, тим самим забезпечуючи міцну фіксацію та живлення мішечка;
4. Зачатки необхідно ізолювати від ротової інфекції за допомогою сліпих швів або клею на весь період їх приживлення та розвитку.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Імплантація зубних коренів

Існує 5 типів імплантів: підясенні, періостальні, міжзубні, внутрішньокісткові та комбіновані. Г.К.Х. Фаллашуссель (1986) розглядає підясенні імпланти як особливий тип і додає групу трансосеальних імплантів, тоді як П. Тельш (1984) вважає за доцільне розрізняти закриті та відкриті імпланти: закритий імплант – це той, що повністю покритий мезенхімальною тканиною (наприклад, магнітом), тоді як відкритий імплант – це той, що проникає крізь епітелій. Крім того, Й.Г. Шварц (1983) поділяє імпланти залежно від їхньої форми на гвинтоподібні, голкоподібні, циліндричні, у формі природного кореня зуба, плоскі та комбіновані внутрішньокістково-підперіостальні.

Г. Штруб (1983) виділяє 4 різні типи з'єднань кістка-тканина-імплантат залежно від матеріалів:

1. кісткове з'єднання (біоскло, склокераміка);
2. контакт з кісткою (титанова, вуглецева, алюмінієво-оксидна кераміка);
3. обволікання сполучною тканиною (полімери, акрилати);
4. комбінація (всі небіоактивні матеріали).

Залежно від їхньої близькості до анатомічних структур, розрізняють внутрішньокісткові та субперіостальні імплантати.

Внутрішньокісткові – безпосередньо фіксуються в кістці, а субперіостальні лежать на кістці (спочивають на ній), розміри та структура кісток визначають форму та розмір імплантату. Внутрішньокістковим імплантатам найчастіше надають форму гвинта, циліндра, дужки або листа.

Субперіостальні імплантати, що повторюють форму альвеолярного відростка щелепи, на якій вони встановлюються, виготовляються за зліпком, отриманим під час першого хірургічного втручання, та встановлюються під час другої операції. Імплантат складається з внутрішньої (фіксуючої) частини та зовнішньої (опорної) частини.

Виходячи з характеру виконуваної ними функції, імплантати можна розділити на утримуючі та опорні, призначені для фіксації як знімних, так і незнімних протезних конструкцій.

Імплантати, що вставляються у фронтальний відділ нижньої щелепи, призначені виключно для стабілізації знімних протезів у разі повної відсутності зубів. Найчастіше для цих цілей використовуються гвинтові та брекетоподібні імплантати.

Для створення дистальної опори при термінальних дефектах зубних дуг найбільш доцільними є листоподібні конструкції, які можна використовувати на обох щелепах без ризику пошкодження важливих анатомічних структур. Їх інтеграція технічно проста, а самі імплантати, за умови правильного розміщення, рівномірно розподіляють механічне навантаження на щелепну кістку. Такі імплантати можуть бути виготовлені фрезеруванням з титану, частково з титановим порошковим покриттям.

На основі клінічних та експериментальних даних В. В. Лось (1985) визначає загальні та місцеві показання та протипоказання до застосування внутрішньокісткових імплантатів. Імплантація може бути проведена особам, які, за висновком консультанта-терапевта, не мають системних захворювань, що спричиняють мляве загоєння ран.

Імплантація протипоказана при пародонтиті, захворюваннях крові, ендокринних захворюваннях, алергічних станах, різних видах пухлин або пухлиноподібних утвореннях.

Місцеві показання: наявність вираженого альвеолярного гребеня в області видалених зубів, коли нижньощелепний канал і дихальні шляхи знаходяться на відстані, що дозволяє встановити внутрішньокістковий імплантат. Будь-яка імплантація повинна проводитися з обов'язкової згоди пацієнта. Її можна проводити людям усіх вікових груп. Пацієнтам з лабільною нервовою системою призначають заспокійливі препарати за 2-3 дні до операції.

Підготовка до зубної імплантації

Діагностичні моделі, що порівнюються в прикусі, визначають можливість встановлення протеза з опорою на імплантат та природні зуби. За необхідності вирівнюється оклюзійна площина. Контактні внутрішньоротові рентгенологічні знімки дають уявлення про стан тканин у місці передбачуваної імплантації, розташування нижньощелепного каналу та верхньощелепної пазухи.

Техніка імплантації за В.В. Лосем

Під місцевою анестезією офтальмологічним скальпелем робиться розріз по центру альвеолярного гребеня до кістки. Його довжина становить 1-1,5 см, що трохи перевищує розмір імпланта. Тупо розводять краї рани до оголення альвеолярного гребеня. Потім імплант приміряють у рану, щоб уникнути помилок у визначенні напрямку та довжини планованого імпланта в кістці. Кістка вирізається відповідно до розміру імпланта. Для цього використовуються твердосплавні або спеціальні бори, діаметр яких на 0,1-0,2 мм менший за поперечний розмір імпланта.

У меліодистальних кутах рани, перпендикулярно до гребеня альвеолярного відростка та паралельно існуючим зубам, що обмежують дефект, створюються перфораційні отвори глибиною 5-7 мм. З'єднуючи 3-4 отвори, що лежать на одній лінії, отримують готове ложе імплантату. Його глибину контролюють спеціальним зондом. Виключення перегріву кістки досягається роботою на низьких швидкостях та постійним зрошенням кісткової рани холодним фізіологічним розчином.

Для запобігання металозу рану промивають, зішкрібають пошкоджену кістку та витягують з неї кісткову стружку струменем фізіологічного розчину. Потім імплантат вставляють у паз до упору та вклинюють у кістку легкими ударами хірургічного молотка через мандрель. Правильність операції свідчить:

1. Імплантат нерухомий та стабілізований у кістці.
2. Його внутрішньокісткова частина занурена під кортикальну пластинку.
3. Шия знаходиться на рівні окістя.
4. Опорний елемент імплантату розташований паралельно опорним зубам.
5. Між опорною частиною та протилежними зубами є зазор 2-3 мм.
6. Між нижньощелепним каналом та імплантатом або повітряною синусом та імплантатом підтримується відстань 5-7 мм.

У місцях найбільшого натягу клаптів рану зашивають поліамідною ниткою. Операція триває 30-40 хвилин.

Пацієнтам рекомендується гігієна порожнини рота: зрошення відваром ромашки з невеликою кількістю перекису водню, розчин фурациліну, цитраль, штучний лізоцим (з білка курячого яйця). Після операції перорально призначають знеболювальний засіб.

Через тиждень після операції знімають шви та роблять контрольний рентген.

На верхній щелепі операцію проводити легше: там менш щільна кісткова тканина. В іншому хірургічні втручання на верхній та нижній щелепах не мають помітних відмінностей.

Післяопераційний рентгенологічний контроль через 5-7 днів дозволяє судити про правильність положення імплантату, його взаємозв'язки з анатомічними структурами, а також дає уявлення про резорбцію та прилягання кісткової тканини. Нормалізація щільності кісткового малюнка навколо імплантату свідчить про завершення процесу вбудовування структури. Огляд слизової оболонки в зоні імплантації дозволяє судити про наявність або відсутність запальних явищ.

У переважній більшості випадків хірургічна рана гоїться первинним натягом, але завжди існує ризик інфікування ротової порожнини. Щоб запобігти цьому, особлива увага приділяється гігієні порожнини рота.

Через два місяці після операції починають відновлювати дефект зуба, обмежений з одного боку імплантатом. Необхідними умовами для цього є нерухомість імпланта та відсутність запальних явищ у слизовій оболонці навколо нього.

Природні опорні зуби, що обмежують дефект (бажано два сусідніх), обробляються звичайним методом. Для отримання відбитків використовуються силіконові зліпкові матеріали.

В.В. Лось віддає перевагу конструкціям зубних протезів, що лиються на місці, оскільки, на його думку, вони мають вищі медико-біологічні властивості. Щоб зменшити навантаження на опорні елементи при моделюванні проміжної частини мостоподібного протеза, він зменшує площу його жувальної поверхні на 1/3. Проміжна частина не повинна перевищувати трьох зубів за довжиною. Після перевірки конструкції мостоподібний протез фіксують до опорних елементів цементом.

Після певного періоду адаптації (на 1-2 тижні довше, ніж зазвичай), такий протез, закріплений на імплантаті та зубах, дає цілком задовільний функціональний ефект.

В Українському національному медичному університеті групою авторів розроблено новий метод хірургічного введення внутрішньокісткових циліндричних імплантатів («Метод відновлення фронтальних дефектів зубних рядів»). Ця операція проводиться у два етапи: перший – формування штучної лунки в альвеолярному відростку щелепи, другий – введення та вклинення внутрішньокісткового циліндричного імпланта.

З метою запобігання надмірній травматизації кістки та можливим ускладненням, що виникають внаслідок її перегріву під час свердління, а також розширення показань до імплантації у випадках вузького альвеолярного відростка (зустрічається у 49,1% випадків), проводиться її хірургічна підготовка, яка здійснюється наступним чином: під місцевою анестезією в слизовій оболонці в центрі альвеолярного відростка перфоратором, який на 0,5 мм менший за діаметр шийки імплантата, робиться круглий отвір діаметром 2,5-3,0 мм. Це призводить до того, що після введення імплантата слизова оболонка щільно охоплює його шийку та утворює навколо неї епітеліальну «манжету», внаслідок чого немає потреби в препаруванні м’яких тканин, накладанні та подальшому видаленні швів. Потім, за допомогою кісткових пробійників, послідовно, завдяки ущільненню губчастої кістки, створюється канал, в який вклинюється розширювальний штифт. Через два тижні проводиться 2-й етап: розширювальний штифт видаляється, а за допомогою кісткових пробійників відповідного розміру, що відповідає розміру імплантату, формується внутрішньокістковий канал, в який він вклинюється.

Для визначення вибору конструкції імплантату необхідно враховувати морфофункціональну структуру альвеолярного відростка. Для цього Ю. В. Вовк, П.Й. Галькевич, І.О. Кобільник, І. Я. Волошин (1998) визначають особливості вертикальної будови альвеолярного відростка перед операцією за допомогою клініко-інструментально-радіологічних методів; проте Г.Г. Крикляс, В.А. Лубенець та О.І. Сеннікова (1998) встановили 7 варіантів горизонтального рельєфу беззубих альвеолярних відростків, що оголюються хірургом, і тому вважають, що хірург може визначитися з вибором конструкції імплантату лише після того, як оголить гребінь альвеолярного відростка та вивчить його рельєф.

Використання внутрішньокісткових імплантатів відкриває широкі можливості для зубного протезування незнімними мостоподібними конструкціями, які можуть служити тривалий час, запобігаючи розвитку вторинних деформацій як у щелепах, так і в зубних дугах.