Травма периферичних нервів: симптоми, лікування

За даними різних авторів, травми периферичних нервів становлять від 1,5 до 3,5% від загальної кількості травм у мирний час, а за втратою працездатності посідає одне з перших місць і часто призводить до тяжкої інвалідності пацієнтів майже у 65% випадків.

Хірургія травм та захворювань периферичної нервової системи як розділ відновної нейрохірургії набуває надзвичайно важливого значення в наш час, перш за все, у зв'язку зі зростанням травматизму, включаючи побутовий, дорожньо-транспортний та вогнепальні травми нервів, зі збільшенням кількості уражень периферичних нервів, поєднаних та ятрогенних травм. Водночас багато пацієнтів з травмами та захворюваннями периферичної нервової системи не завжди отримують своєчасну та кваліфіковану медичну допомогу, що призводить до їхньої стійкої інвалідності (за різними даними, у 28-75% випадків). Переважна більшість таких пацієнтів – це молоді люди працездатного віку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає ураження периферичних нервів?

Травми нервів у верхніх кінцівках трапляються в нижній третині передпліччя та кисті (майже 55% усіх травм верхніх кінцівок), причому близько 20% з них супроводжуються пошкодженням кількох нервів. Травми в пахвовій ділянці та верхній третині плеча, що становлять лише 6% усіх травм, досить часто (майже половина випадків) супроводжуються пошкодженням двох або більше нервів. Для нижньої кінцівки зоною ризику є нижня третина стегна - верхня третина гомілки, на яку припадає майже 65% усіх травм периферичних нервів.

Досі не існує загальноприйнятої єдиної класифікації травм периферичних нервів. Переважна більшість класифікацій травм периферичних нервових стовбурів суттєво відрізняються як за формою, так і за змістом від схем класифікації інших травм, таких як травми опорно-рухового апарату.

Характер ураження периферичних нервів:

• домашнє господарство;
• виробництво;
• бойовий;
• транспорт;
• ятрогенний.

Симптоми пошкодження нервів

Під час неврологічного обстеження виявляються симптоми, характерні для пошкодження нерва:

• Сенсорні порушення (від анестезії у відповідній зоні іннервації з повним пошкодженням нервового стовбура, до гіпестезії або парестезії з частковим пошкодженням).

Схема оцінки сенсорних порушень:

1. S0 – анестезія в зоні автономної іннервації;
2. S1 – нечіткі больові відчуття;
3. S2 – гіперпатія;
4. S3 – гіпестезія зі зниженою гіперпатією;
5. S4 – помірна гіпестезія без гіперпатії;
6. S5 нормальна больова чутливість

• Порушення м'язової сили (у вигляді розвитку периферичного парезу та паралічу відповідно до іннервації даного нерва).

Схема оцінки м'язової сили

1. M0 – відсутність м’язових скорочень (параліч);
2. М1 – слабкі скорочення м’язів без переконливих ознак руху суглобів;
3. М2 – рухи за умови усунення ваги кінцівки;
4. МЗ - рухи з подоланням ваги кінцівки;
5. М4 – рухи з подоланням певного опору;
6. М5 – повне клінічне одужання.

• Порушення трофіки м'язів і шкіри в області пошкодженого нерва.

У деяких випадках при пошкодженні периферичних нервів визначається больовий синдром (біль у самому нервовому стовбурі з іррадіацією в зону його іннервації, наявність симптому Тінеля - стріляючого болю з іррадіацією вздовж нервового стовбура при постукуванні в місці пошкодження, а іноді розвиток складних больових синдромів, таких як ампутаційний больовий синдром або складний регіональний больовий синдром 2 типу з розвитком каузалгії). Досить часто часткове пошкодження нервів, особливо серединної та великогомілкової частини сідничного нерва, супроводжується больовим синдромом.

Серед пошкоджень периферичних нервів особливу групу за тяжкістю, клінічними особливостями та лікуванням займають пошкодження плечового сплетення. Найчастіше вони спричинені натягом нервових стовбурів, наприклад, при падінні з мотоцикла, при вивихах у плечовому суглобі тощо. Один з перших описів клінічної картини пошкодження плечового сплетення належить І. І. Пирогову в «Основах військово-польової хірургії» (1866), Дюшен (1872) описав пошкодження верхнього первинного стовбура плечового сплетення, а Ерб (1874) описав цей тип пошкодження більш детально та на основі клінічних та електрофізіологічних досліджень дійшов висновку, що найчастішим місцем розриву в таких випадках є ділянка на стику спинномозкових нервів C5-C6 (точка Ерба). Для ураження плечового сплетення за типом Дюшена-Ерба (переважно дисфункція надлопаткового, пахвового, м'язово-шкірного та частково променевого нервів) найбільш характерними симптомами є парез або параліч м'язів плечового пояса та плеча з відносно збереженою функцією м'язів передпліччя та кисті та порушенням чутливості в зоні іннервації С5-С6.

Симптоми ураження нижньої частини тулуба були описані Дежеріном-Клумпке (1885), який першим зазначив, що синдром Горнера пов'язаний з ураженням першого грудного спинномозкового нерва або його симпатичних гілок. На відміну від верхнього типу, ураження плечового сплетення типу Дежеріна-Клумпке (переважно дисфункція ліктьового та серединного нервів) характеризується парезом та паралічем м'язів у дистальних відділах кінцівки (передпліччя, кисть) та порушеннями чутливості в зоні іннервації C7, C8-Th1.

Окрім цих класичних типів, існує тотальний варіант пошкодження плечового сплетення.

Існує кілька рівнів пошкодження плечового сплетення:

• I рівень – прегангліонарне ураження корінців плечового сплетення;
• II рівень – пошкодження спинномозкових нервів:
  • з вираженими ретроградними змінами аж до передніх рогів спинного мозку;
  • з незначними ретроградними змінами;
• III рівень – пошкодження стовбурів, пучків або довгих гілок плечового сплетення.

Діагностика ураження периферичних нервів

Діагноз травми нерва ставиться на підставі комплексного обстеження, що включає: скарги пацієнта, анамнез з обов'язковим уточненням обставин травми, ретельний огляд пацієнта та місця травми (ймовірність пошкодження нервового стовбура оцінюється з урахуванням місця травми), неврологічне обстеження та додаткові методи дослідження.

Серед методів додаткової діагностики ураження периферичних нервів провідне значення мають електрофізіологічні методи. Найбільш інформативними методами вивчення функції нервово-м'язового апарату є дослідження викликаних потенціалів (ВП) нервів і м'язів, електронейроміографія (ЕНМГ), внутрішньом'язова електроміографія (ЕМГ), реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП), викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП). Для оцінки рухової функції нерва використовуються такі показники, як латентний період, амплітуда М-відповіді (потенціал, що виникає в м'язі під час електричної стимуляції рухового нерва) та швидкість проведення збудження (ШПЗ). Для оцінки чутливої функції периферичних нервів використовується метод визначення ШПЗ під час антидромної або ортодромної стимуляції.

Рентген кісток проводиться при підозрі на переломи, здавленні нерва кістковою мозоллю або металевою пластиною, при наявності вивихів. Крім того, використання цього методу виправдане для уточнення ступеня консолідації кісткових фрагментів, що в більшості випадків визначає консервативну та хірургічну тактику.

МРТ як високоінформативний метод обстеження використовується лише в деяких діагностично складних випадках уражень плечового та попереково-крижового сплетень, сідничного нерва та в процесі диференціальної діагностики з ураженнями хребта та інших відділів головного мозку. Для діагностики МРТ має виняткову інформативність у порівнянні з іншими методами, оскільки дозволяє візуалізувати безпосередньо спинномозкові корінці, виявити травматичні менінгоцеле, що утворилися в результаті відшарування корінців від спинного мозку, ступінь вираженості атрофічного процесу спинного мозку, а також оцінити стан м'язів, що іннервуються окремими нервами або сплетеннями в цілому.

[ 7 ]

Лікування ураження периферичних нервів

Надання допомоги постраждалим з ушкодженнями периферичних нервів здійснюється поетапно. На етапі надання невідкладної медичної допомоги пацієнтам з ушкодженнями периферичних нервів стандартом організації допомоги є термінове транспортування потерпілого до медичного закладу (до травматологічних центрів, травматологічних, хірургічних відділень, відділень політравми). Оптимальним рішенням при ізольованих ушкодженнях периферичних нервів є госпіталізація пацієнта негайно до спеціалізованого мікрохірургічного або нейрохірургічного відділення.

Основні заходи, які слід проводити на етапі надання невідкладної медичної допомоги:

1. Огляд та оцінка характеру та масштабів пошкоджень, включаючи супутні пошкодження.
2. Оцінка загального стану потерпілого.
3. Зупинка кровотечі.
4. Іммобілізація пошкодженої(их) кінцівки(ок).
5. За показаннями ввести знеболювальні препарати, провести протишокові та реанімаційні заходи.

Якщо виникають труднощі з проведенням неврологічного обстеження, слід запідозрити пошкодження периферичних нервів, якщо є: пошкодження магістральних судин, травма м'язів (травма плечового сплетення), переломи кісток тазу та ключиці.

Недоцільно проводити нейрохірургічні втручання на периферичних нервах у неспеціалізованих медичних закладах. На цьому етапі необхідно виключити супутні ураження; встановити попередній діагноз; провести реанімаційні та протишокові заходи; запобігти розвитку інфекційних ускладнень (провести первинну хірургічну обробку, призначити антибактеріальну терапію); провести втручання для остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів; при закритих пошкодженнях периферичних нервів та сплетень призначити відновлювальне лікування та забезпечити регулярний (не рідше одного разу на 2-4 роки) електронейроміографічний моніторинг якості відновлення функції нервово-м'язового апарату.

Пацієнтів без дихальної недостатності та зі стабільною гемодинамікою необхідно транспортувати до спеціалізованих нейрохірургічних стаціонарів. У спеціалізованих мікрохірургічних або нейрохірургічних стаціонарах слід провести детальну оцінку неврологічного стану, визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва та/або сплетень, провести ЕНМГ для оцінки ступеня втрати функції та детального визначення рівня закритого пошкодження. Після обстеження має бути встановлений діагноз, який би відображав характер, тип та рівень пошкодження, тип та локалізацію супутніх уражень, неврологічні симптоми, ускладнення.

Хірургічне лікування пошкоджень периферичних нервів слід проводити так швидко, як дозволяє стан пацієнта. Щоб уникнути технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних пошкоджень периферичних нервів, має бути присутнім ряд умов, без яких хірургічне втручання на нервових стовбурах протипоказане (наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатного забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня пошкодження нервів; наявність мікрохірургічного обладнання, інструментів, шовного матеріалу, обладнання для інтраопераційних електродів на гностиках).

У разі відкритого пошкодження периферичних нервів оптимальним методом є накладання швів на нерв під час первинної хірургічної обробки (ПХО), якщо існують вищезазначені умови. Якщо ці умови не виконуються, хірургічне втручання слід провести якомога швидше (бажано протягом двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).

При закритих травмах доцільно своєчасно направляти пацієнтів до спеціалізованих медичних закладів, проводити інтенсивне консервативне відновлювальне лікування та постійний динамічний моніторинг з обов'язковим контролем ЕНМГ. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4-6 тижнів або у разі неефективного відновлення на тлі інтенсивної терапії протягом 3-6 місяців (залежно від клінічної картини та даних ЕНМГ) рекомендується хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні.

При ізольованих пошкодженнях периферичних нервів та сплетень, як правило, труднощів у постановці діагнозу не виникає, а якість наданої пацієнтам допомоги повністю залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умов під час надання допомоги пацієнтам з пошкодженнями нервів дозволяє вирішити питання хірургічного лікування в оптимальні терміни – перші 14 днів (або навіть перші 12 годин) при відкритих пошкодженнях та 1-3 місяці при закритих пошкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку найбільш адекватну допомогу слід розглядати в спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних відділеннях.

При поєднаному ураженні периферичних нервів якість наданої пацієнту допомоги залежить від виду пошкодження та тяжкості стану пацієнта. При закритих переломах кісток та вивихах з одночасним пошкодженням периферичного нерва показано наступне:

1. При закритій репозиції (репозиції) – відновлювальна терапія, спостереження та ЕНМГ у динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективне відновлення) при інтенсивному відновлювальному лікуванні показано хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні протягом 1-3 місяців (залежно від клінічної картини та даних ЕНМГ).
2. У разі відкритої репозиції (репозиції) – ревізія нерва під час операції з подальшою тактикою залежно від хірургічних висновків. У разі пошкодження сухожиль та нервів оптимальною слід вважати одноетапну реконструктивну операцію з метою відновлення цілісності зазначених анатомічних структур. У разі пошкодження нервів та судин також бажана одноетапна реконструктивна операція.

Таких пацієнтів слід якомога швидше доставити до спеціалізованих відділень та прооперувати, перш за все для відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку слід вирішувати залежно від складності хірургічного втручання, його тривалості та соматичного стану пацієнта.

Складною групою пацієнтів з поєднаними травмами периферичних нервів, перш за все, з точки зору діагностики, є пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєво важливими показаннями. Це постраждалі, які поряд з травмами сплетень та окремих нервових стовбурів мають травми черепа та мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, множинні переломи кісток. Вони потребують реанімації як на місці події, так і під час евакуації. У цьому випадку велике значення має важливість своєчасного транспортування таких постраждалих до спеціалізованих медичних закладів відповідно до локалізації домінуючої травми. І початковий період лікування пацієнтів цієї групи – це переважно реанімація. Супутня травма сплетень та окремих нервових стовбурів зазвичай привертає мало уваги з боку лікарів і тому часто не діагностується. Однак навіть діагностована травма нерва не може бути прооперована через тяжкість стану пацієнта. Оптимальним рішенням є госпіталізація таких пацієнтів у відділення політравми або лікарні під наглядом досвідчених спеціалістів різної кваліфікації, включаючи нейрохірургів.

Ще однією складною групою постраждалих є пацієнти з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. Враховуючи, що більшість цих пацієнтів потребують невідкладної спеціалізованої допомоги через можливість незворотних змін у нервових стовбурах, поряд із профілактичними заходами та обов'язковою неврологічною пильністю медичного персоналу, доцільно якомога швидше направляти цих пацієнтів до спеціалізованих нейрохірургічних установ.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання при пошкодженні периферичних нервів:

• шок, респіраторні та серцево-судинні розлади;
• розвиток інфекційних ускладнень у місці травми або передбачуваного хірургічного доступу.
• відсутність умов для проведення хірургічних втручань на периферичних нервах,

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• відкриті травми периферичних нервів з повним порушенням функції;
• закриті травми, що виникли внаслідок переломів кісток, якщо проводиться відкрита репозиція (необхідна ревізія відповідного нервового стовбура);
• ін'єкційні травми периферичних нервів агресивними препаратами (хлорид кальцію, кордіамін);
• прогресуюче зниження функції нервового стовбура у разі наростаючого набряку, здавлення або гематоми.

Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

• ураження периферичних нервів, що супроводжується частковою втратою їхньої функції;
• ін'єкційні травми периферичних нервів неагресивними препаратами;
• ятрогенні закриті травми периферичних нервів;
• тракційні та інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;
• пошкодження периферичних нервів, що супроводжуються їх значним дефектом (переважно з метою проведення реконструктивних ортопедичних втручань);
• пошкодження периферичних нервів внаслідок електротравми.

Операції при травмах нервів

Головною вимогою до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні пошкодження в проксимальному та дистальному напрямках. Це дозволяє вільно маніпулювати нервовим стовбуром, правильно оцінити характер та розмір пошкодження та подальше достатнє втручання. Хірургічний доступ має бути максимально атравматичним та виконуватися з дотриманням закономірностей розташування силових ліній та лінії Лангера. Його не слід виконувати безпосередньо над лінією проекції нервового стовбура, щоб згодом не утворювалися грубі рубці, що, крім косметичного дефекту, тягне за собою вторинне здавлення нервового стовбура.

При стисканні нервового стовбура проводиться нейроліз (висічення тканин, що спричиняє стискання нерва або його волокон). При порушенні анатомічної цілісності нерва необхідно його ушивання. У цьому випадку можливе ушивання епіневрієм (епіневральний шов), епіневрієм із захопленням периневрія (епіневральний шов) або ушивання окремих нервових волокон (фасцікулярний шов).

Якщо неможливо зіставити кінці пошкодженого нерва шляхом мобілізації, зміщення в інше анатомічне ложе тощо, проводиться аутопластика (між кінцями пошкодженого нерва вшивається ділянка іншого нервового стовбура. У цьому випадку використовуються другорядні донорські нерви, наприклад, литковий нерв). Якщо неможливо відновити цілісність пошкодженого нервового стовбура, застосовується невротизація (підшивання дистального кінця пошкодженого нерва до проксимального кінця іншого нерва, функція якого може бути принесена в жертву для забезпечення функціонування м'язів, іннервованих пошкодженим нервовим стовбуром).

Основні вимоги як до шва, так і до іншого стовбура – це максимально точне зіставлення кінців з урахуванням пучкової структури нерва та відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0).

Детальне неврологічне обстеження після втручання у пацієнтів з пошкодженням нервів слід проводити не рідше одного разу на 4 тижні. Після завершення нейрохірургічного лікування пацієнта переводять до реабілітаційного або неврологічного відділення.