Травматична гифема: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіфема - наявність крові в передній камері. Кількість крові може бути мікроскопічним (мікрогіфема), коли еритроцити в рідкої вологи видно тільки при біомікроскопії, або кров розташована шаром в передній камері.

При тотальній гіфемі кров заповнює всю передню камеру. Тотальна гифема зі згорнутої кров'ю чорніє, її називають восьмибалльной. Травматична гифема пов'язана з тупим або проникаючим пораненням ока. В більшості своїй гіфеми поступово розсмоктуються самостійно без будь-яких наслідків, але можуть виникати і повторні кровотечі, підвищення внутрішньоочного тиску і фарбування рогівки кров'ю.

Епідеміологія травматичної гіфеми

Травматична гифема з'являється при тупий або проникаючої травмі. Травматичні гіфеми характерні для молодих активних чоловіків, співвідношення частоти її появи у чоловіків і жінок приблизно три до одного. Ризик розвитку ускладнень, наприклад, повторних кровотеч, неконтрольованого підйому внутрішньоочного тиску або фарбування рогівки кров'ю, зростає при збільшенні розмірів гіфеми. Виняток становлять пацієнти з серповидноклеточности гемоглобінопатіями. Такі хворі перебувають у групі підвищеного ризику розвитку ускладнень незалежно від розміру гіфеми.

До 35% пацієнтів страждають від повторних кровотеч. У більшості випадків повторні кровотечі розвиваються протягом 2-5 діб після травми, зазвичай масивніше, ніж попередня гифема, з більшою тенденцією до розвитку ускладнень.

[1], [2], [3], [4], [5]

Патофізіологія травматичної гіфемы

Компресійні сили при тупий травмі розривають райдужку і судини циліарного тіла. Розриви циліарного тіла ведуть до пошкодження великого артеріального кола райдужки. При проникаючих пораненнях відбувається пряме пошкодження кровоносних судин. Згустки крові, що згорнулася закупорюють пошкоджені судини. Повторне кровотеча розвивається при ретракції і лизисе цих згустків. Внутрішньоочний тиск гостро підвищується при блоці трабекулярної мережі еритроцитами, запальними клітинами і іншими органічними речовинами. Крім того, внутрішньоочний тиск підвищується при зрачковой блоці, згустку крові в передній камері або механічної блокаді трабекулярної мережі. Така форма зрачкового блоку часто виникає при восьмибалльной гіфеми - тотальних згорнулися гіфеми, що перешкоджають циркуляції внутрішньоочної рідини. Порушення циркуляції водянистої вологи призводить до зниження концентрації кисню в передній камері і почорніння згустку.

У пацієнтів з серповидноклеточной патологією та іншими особливостями при утворенні серповидних клітин еритроцити стають ригідними і легко застряють в трабекулярної мережі, підвищуючи внутрішньоочний тиск навіть при малих розмірах гіфеми. При мікроваскулярних порушеннях у пацієнтів можуть статися оклюзія судин і пошкодження диска зорового нерва при низьких цифрах внутрішньоочного тиску.

Симптоми травматичної гіфеми

У пацієнтів в анамнезі травма. Ретельний розпитування про час і механізм травми дуже важливий для оцінки ймовірності виникнення додаткових ушкоджень і необхідності поглибленого обстеження та лікування. Захворювання у пацієнтів може протікати безсимптомно, можливе зниження гостроти зору, поява світлобоязні і болю. Підвищення внутрішньоочного тиску іноді супроводжено нудотою і блювотою. Можуть бути ознаки травми орбіти або пошкоджень інших тканин ока.

Діагностика травматичної гіфеми

Біомокроскопія

При обстеженні за допомогою щілинної лампи виявляють циркулюючі в передній камері еритроцити, іноді гіфему. Можливі симптоми травми в інших структурах очі, наприклад, катаракта, факоденез, субкон'юнктивальний крововилив, чужорідні тіла, рани, розриви сфінктера райдужки або розриви в області кореня райдужки (ірідодіаліз).

Гоніоскопія

Гоніоскопію слід проводити після зникнення ризику повторного кровотечі. З плином часу, від 3 до 4 тижнів після травми, кут може виявитися неушкодженим або, що трапляється частіше, виявляють рецесію кута. Можливе утворення ціклодіаліз.

Задній полюс

На задньому полюсі можна побачити ознаки тупий або проникаючої травми. Можливі струс сітківки, розриви хороідеі, відшарування сітківки, внутріочні сторонні предмети або крововилив в склоподібне тіло. Дослідження з вдавлення склери слід відкласти до тих пір, поки не зникне ризик розвитку повторної кровотечі.

Спеціальні тести

Ультразвукове В-сканування слід проводити кожного пацієнта при неможливості дослідження заднього полюса. При виявленні в ході клінічного обстеження переломів орбіти або внутрішньоочного стороннього тіла хворого направляють на комп'ютерну томографію орбіти.

Кожен чорношкірий або іспано-мовний пацієнт, а також пацієнти з ускладненим сімейним анамнезом повинні здавати аналіз крові або провести електрофорез гемоглобіну на визначення серповидноклітинної анемії.

[6], [7], [8], [9]

Лікування травматичної гіфеми

Вражений очей закривають пов'язкою, пацієнта укладають на ліжко в положенні з піднятою головою. Необхідно уникати прийому ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних препаратів; застосовують місцеві циклоплегічні засоби і глюкокортикоїди. Для запобігання повторного кровотечі хворий приймає (всередину) препарати амінокапронової кислоти і антифібринолітиків. Амінокапронова кислота може викликати постуральна гіпотензія, нудоту і блювоту, тому слід уникати її призначення при вагітності і хворим з кардіологічними, гепатологічних або нирковими захворюваннями. При підвищенні внутрішньоочного тиску призначають місцево бета-адреноблокатори, а-адреноагоністи або інгібітори карбоангідрази. Міотікі можуть викликати запалення - призначати їх не можна. Крім того, всередину або внутрішньовенно призначають інгібітори карбоангідрази, виняток становлять пацієнти з серповидноклеточности гемоглобінопатіями, оскільки вони підвищують рН внутрішньоочної рідини, збільшуючи утворення серповидної форми гемоглобіну. Таким пацієнтам слід дуже обережно призначати гіперосмотичні засоби, так як збільшення в'язкості крові веде до підвищення концентрації патологічної форми гемоглобіну.

Пацієнтам з великими нерассасивающіміся гіфеми і ранньої імбібіціі рогівки кров'ю, а також у випадках з неконтрольованим внутрішньоочного тиску показано хірургічне втручання. Час виконання операції для контролю внутрішньоочного тиску індивідуально і залежить від пацієнта. Хірургічне втручання необхідне пацієнтам з нормальним диском зорового нерва при внутрішньоочний тиск 50 мм рт.ст. Протягом 5 діб або й довше 35 мм рт.ст. Протягом 7 діб. Пацієнтам зі зміненим диском зорового нерва, патологією ендотелію рогівки, серпоподібноклітинної гемоглобінопатії або її ознаками необхідна більш рання операція. Крім того, хірургічне втручання показано хворим з серпоподібноклітинної анемією при внутрішньоочний тиск більше 24 мм рт.ст. І тривалістю більше 24 годин.

Хірургічні маніпуляції по видаленню гіфеми включають промивання передньої камери, видавлювання згустку крові через розріз в області лімба або видалення його інструментами для передньої вітректомії. Для запобігання повторного кровотечі видалення згустку крові проводять в період від 4 до 7 діб після травми. У більшості випадків для контролю внутрішньоочного тиску зазвичай проводять щадну систему фільтрів операцію.