Травматична гіфема: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіфема – наявність крові в передній камері. Кількість крові може бути мікроскопічною (мікрогіфема), коли еритроцити у водянистій волозі видно лише за допомогою біомікроскопії, або кров розташована шаром у передній камері.

При тотальній гіфемі кров заповнює всю передню камеру. Тотальна гіфема зі згорнутою кров’ю чорніє, її називають восьмиточковою. Травматична гіфема пов’язана з тупим або проникаючим пораненням ока. Більшість гіфем поступово розсмоктуються самостійно без будь-яких наслідків, але можуть виникати повторні кровотечі, підвищення внутрішньоочного тиску та забарвлення рогівки кров’ю.

Епідеміологія травматичної гіфеми

Травматична гіфема виникає внаслідок тупої або проникаючої травми. Травматична гіфема поширена у молодих, активних чоловіків, зі співвідношенням чоловіків і жінок приблизно три до одного. Ризик ускладнень, таких як рецидивні кровотечі, неконтрольоване підвищення внутрішньоочного тиску або забарвлення рогівки кров’ю, зростає зі збільшенням розміру гіфеми. Винятком є пацієнти із серповидноклітинною гемоглобінопатією. Такі пацієнти мають підвищений ризик ускладнень незалежно від розміру гіфеми.

До 35% пацієнтів страждають від рецидивуючих кровотеч. У більшості випадків рецидивуюча кровотеча розвивається протягом 2-5 днів після травми, зазвичай є масивнішою, ніж попередня гіфема, з більшою схильністю до розвитку ускладнень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофізіологія травматичної гіфеми

Сили стиснення від тупої травми розривають судини райдужної оболонки та циліарного тіла. Розриви циліарного тіла пошкоджують велике артеріальне коло райдужної оболонки. Проникаючі поранення безпосередньо пошкоджують кровоносні судини. Згустки згорнутої крові закупорюють пошкоджені судини. Повторні кровотечі виникають при ретракції та лізисі цих згустків. Внутрішньоочний тиск різко зростає при блокаді трабекулярної сітки еритроцитами, запальними клітинами та іншими органічними речовинами. Внутрішньоочний тиск також зростає при зіничній блокаді, згустку крові в передній камері або механічному блокаді трабекулярної сітки. Ця форма зіничної блокади часто виникає при восьмиточковій гіфемі - повній згорнутій гіфемі, яка перешкоджає циркуляції внутрішньоочної рідини. Порушення циркуляції водянистої вологи призводить до зниження концентрації кисню в передній камері та почорніння згустку.

У пацієнтів із серповидноклітинною анемією та іншими захворюваннями, коли утворюються серповидноклітинні клітини, еритроцити стають жорсткими та легко застрягають у трабекулярній сітці, підвищуючи внутрішньоочний тиск навіть при невеликій гіфемі. При мікросудинних захворюваннях у пацієнтів може спостерігатися судинна оклюзія та пошкодження диска зорового нерва внаслідок низького внутрішньоочного тиску.

Симптоми травматичної гіфеми

У пацієнтів в анамнезі є травма. Ретельне розпитування про час і механізм травми є важливим для оцінки ймовірності додаткового пошкодження та необхідності поглибленого обстеження та лікування. Пацієнти можуть бути безсимптомними, зі зниженою гостротою зору, світлобоязню та болем. Підвищений внутрішньоочний тиск іноді супроводжується нудотою та блюванням. Можуть бути ознаки травми орбіти або пошкодження інших тканин ока.

Діагностика травматичної гіфеми

Біомікроскопія

Дослідження за допомогою щілинної лампи виявляє еритроцити, що циркулюють у передній камері, іноді гіфему. Можуть бути ознаки травми інших структур ока, такі як катаракта, факоден, субкон'юнктивальний крововилив, сторонні тіла, рани, розриви сфінктера райдужної оболонки або розриви в ділянці кореня райдужної оболонки (іридодіаліз).

Гоніоскопія

Гоніоскопію слід проводити після зникнення ризику повторної кровотечі. Через деякий час, через 3-4 тижні після травми, кут може бути виявлений цілим або, що частіше, може бути виявлена рецесія кута. Може розвинутися циклодіаліз.

Задній полюс

На задньому полюсі можуть бути помітні ознаки тупої або проникаючої травми. Можуть бути присутні забій сітківки, розриви судинної оболонки ока, відшарування сітківки, внутрішньоочні сторонні тіла або крововилив у склоподібне тіло. Дослідження вдавлення склери слід відкласти, доки не мине ризик повторної кровотечі.

Спеціальні тести

Ультразвукове B-сканування слід проводити кожному пацієнту, коли задній полюс ока неможливо обстежити. Якщо під час клінічного обстеження виявлено переломи орбіти або внутрішньоочне стороннє тіло, пацієнта направляють на орбітальну комп'ютерну томографію.

Кожен чорношкірий або латиноамериканський пацієнт, а також пацієнти зі складним сімейним анамнезом, повинні пройти аналіз крові або електрофорез гемоглобіну, щоб визначити, чи є у них серповидноклітинна анемія.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування травматичної гіфеми

Уражене око покривають пов'язкою, пацієнта укладають на ліжко з піднятою головою. Необхідно уникати прийому ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних препаратів; застосовують місцеві циклоплегічні засоби та глюкокортикоїди. Для запобігання повторній кровотечі пацієнт приймає (перорально) амінокапронову кислоту та антифібринолітики. Амінокапронова кислота може викликати постуральну гіпотензію, нудоту та блювання, тому її слід уникати під час вагітності та пацієнтам із серцевими, гепатологічними або нирковими захворюваннями. У разі підвищеного внутрішньоочного тиску місцево призначають бета-адреноблокатори, агоністи α-адренергічних рецепторів або інгібітори карбоангідрази. Міотики можуть викликати запалення – їх не слід призначати. Крім того, інгібітори карбоангідрази призначають перорально або внутрішньовенно, за винятком пацієнтів із серповидноклітинною гемоглобінопатією, оскільки вони підвищують pH внутрішньоочної рідини, збільшуючи утворення серповидної форми гемоглобіну. Таким пацієнтам слід бути дуже обережними при призначенні гіперосмотичних засобів, оскільки підвищення в'язкості крові призводить до збільшення концентрації патологічної форми гемоглобіну.

Пацієнтам з великою нерозсмоктуючою гіфемою та раннім кровотоком рогівки, а також у випадках неконтрольованого внутрішньоочного тиску рекомендується хірургічне втручання. Терміни хірургічного втручання для контролю внутрішньоочного тиску індивідуальні та залежать від пацієнта. Хірургічне втручання необхідне пацієнтам з нормальним диском зорового нерва з внутрішньоочним тиском 50 мм рт. ст. протягом 5 днів або більше 35 мм рт. ст. протягом 7 днів. Пацієнти зі зміненим диском зорового нерва, патологією ендотелію рогівки, серповидноклітинною гемоглобінопатією або її ознаками потребують більш раннього хірургічного втручання. Крім того, хірургічне втручання показано пацієнтам із серповидноклітинною анемією з внутрішньоочним тиском понад 24 мм рт. ст. та тривалістю понад 24 години.

Хірургічні процедури для видалення гіфеми включають промивання передньої камери, видавлювання кров'яного згустку через розріз на лімбі або його видалення за допомогою інструментів передньої вітректомії. Щоб запобігти повторній кровотечі, видалення згустку проводиться протягом 4-7 днів після травми. У більшості випадків зазвичай проводиться щадна фільтраційна операція для контролю внутрішньоочного тиску.