Травми грудних і поперекових хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження грудних і поперекових хребців розглядаються в одній статті, бо в механізмі їх виникнення, клінічний перебіг та питаннях лікування є багато спільного.

Особливо це стосується поперекових і нижніх грудних хребців, де найчастіше виникають пошкодження.

Епідеміологія

Пошкодження грудного і поперекового відділів хребта зустрічаються часто. Згідно з даними Feldini-Tiannelli, переломи грудних хребців по відношенню до всіх переломів хребта складають 33,7%, а переломи поперекового відділу - 41,7%. Сумарно пошкодження грудного і поперекового відділів хребта складають 75,4%, т. Е. Більш 3/4 всіх переломів хребта. Однак смертність при пошкодженнях грудних і поперекових хребців значно нижче, ніж при пошкодженнях шийних хребців. Так, при переломах грудного відділу хребта смертність становить 8,3%, а поперекових - 6,2%. Множинні переломи тіл грудних і поперекових хребців зустрічаються при правці. В останні роки спостерігаються переломи хребта під час катапультування у льотчиків. Серед ушкоджень поперекового і грудного відділів хребта найбільш часто зустрічаються ізольовані переломи тіл хребців, які, за даними М. Л. Хавкіна, відзначалися в 61,6% всіх пошкоджень хребта. Найбільш рідкісні ізольовані переломи дужок, складові, за даними З. В. Базилевської. 1,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини ушкоджень грудних і поперекових хребців

Найбільш частими механізмами насильства, що викликають пошкодження поперекового і грудного відділів хребта, є згинальний, згинальних-обертальний і компресійний. Розгинальний механізм насильства в генезі пошкоджень цих відділів хребта відіграє меншу роль.

Найбільш часто переломи тіл хребців локалізуються в області XI, XII грудних, I, II поперекових хребців - в найбільш рухомому відділі хребта, який Schulthes назвав «критичною точкою» (проміжок між XII грудним і I поперековим хребцем).

Серед ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта зустрічаються найрізноманітніші форми, кожна з яких має свої характерні клінічні та рентгенологічні прояви і обумовлена особливим механізмом насильства. Клінічні форми ушкоджень поперекового і грудного відділів хребта зведені нами в спеціальну класифікацію, яка допоможе хірургу-травматолога правильно орієнтуватися в характері ушкодження і обрати найбільш раціональний спосіб лікування. На цій класифікації ми зупинимося нижче.

При пошкодженнях грудної та поперекової локалізації зберігає своє принципове значення розподіл всіх пошкоджень хребта на стабільні і нестабільні.

Принципове значення зберігає також поділ ушкоджень поперекового і грудного відділів хребта на ускладнені і неускладнені.

При лікуванні різних клінічних форм ушкоджень хребта застосовують як неоперативні, так і оперативні методи лікування, основою яких є відновлення анатомічної форми пошкодженого відрізка хребта і відмінкова іммобілізація його в положенні досягнутої корекції до настання загоєння ушкодження. Дотримання цих двох принципових умов є податком поліпшення результатів лікування.

Анатомічна будова грудних і поперекових хребців ідентично будовою середніх і нижніх шийних хребців. Кожен грудної і поперековий хребець складається з тіла, двох полудужек, одного остистого, двох поперечних і чотирьох суглобових відростків. Основні анатомічні відмінності полягають в наступному. Тіла грудних хребців мають трохи більшу висоту, ніж тіло VII шийного хребця. Їх висота поступово збільшується тим більше, ньому ближче вони розташовані до поперековому відділу. Тіла нижніх грудних хребців за розміром і формою наближаються до тіл верхніх поперекових. На задньо-бічній поверхні тіл грудних хребців розташовані верхня і нижня полуфасеткі. Нижня полуфасетка вишележащего хребця разом з прилеглою до неї верхній полуфасеткой нижчого хребця утворюють повну фасетку для зчленування з головкою ребра. Тіло I грудного хребця має тільки одну повну фасетку для зчленування з I ребром. Отже, головки II - X ребер зчленовуються з тілами двох суміжних хребців н перекривають собою пащу міжхребцевого диска. Екзартікуляція головки ребра відкриває доступ до задньо-бічних відділах міжхребцевого диска і суміжних тіл хребців. Тіла XI - XII грудних хребців мають по одній фасетці для зчленування з головкою ребра.

Тіла поперекових хребців більш масивні і мають бобовидную форму. На відміну від грудних хребців на їх задні-бічних поверхнях відсутні згадані вище фасетки.

Чим більше каудально розташовані грудні і поперекові хребці, тим більш масивні їх полудужкі. Найбільш масивні і міцні полудужкі нижніх поперекових хребців.

Остисті відростки грудних хребців мають тригранну форму з загостреним кінцем і спрямовані каудалию. Остисті, відростки середніх грудних хребців розташовані черепицеподібно.

Остисті відростки поперекових хребців найбільш масивні і в той же час коротше грудних. Вони досить широкі, мають закруглені кінці і розташовані строго перпендикулярно до довгої осі хребта.

Суглобові відростки грудних і нижніх поперекових хребців розташовані у фронтальній площині. Суглобоваповерхню верхнього суглобового відростка звернена до заду, нижнього - вперед.

Таке розташування суглобових відростків не дозволяє отримати відображення суглобової міжхребцевої щілини на передній спондилограмме.
На відміну від цього суглобові відростки верхніх поперекових хребців, починаючись від полудужкі, направляються до заду і розташовуються майже вертикально. Їх суглобові поверхні розташовані в сагітальній площині, чому суглобова щілина поперекових міжхребцевих сполучень добре відображається па передній спондилограмме. У зовнішньо-заднього краю верхнього суглобового відростка поперекових хребців є невеликий соскоподібного відросток.

Поперечні відростки грудних хребців спрямовані назовні і кілька кзади і несуть па собі фасетку для зчленування з бугром ребра. Поперечні відростки поперекових хребців розташовані попереду суглобових відростків, йдуть латерально і кілька вкінці. Велика частина поперекових поперечних відростків представлена рудиментом ребра - ребровим відростком .. Поперечні відростки I і V поперекових хребців прикриті останнім ребром і крилом клубової кістки, в зв'язку з чим не виникає переломів цих поперечних відростків від прямого насильства.

Будова міжхребцевих дисків у грудному і поперекових відділах аналогічна будові таких в шийному. У поперековому відділі міжхребцеві диски особливо масивні і потужні.

Наявність фізіологічних вигинів в грудному і поперековому відділах хребта призводить до того, що пульпозное ядро грудних міжхребцевих дисків розташоване ззаду, а поперекових - вперед. Отже, вентральні відділи грудних дисків звужені, а поперекових - розширені.

Вершина грудного фізіологічного кіфозу знаходиться на рівні VI - VII грудних хребців. З віком у жінок фізіологічний кіфоз має тенденцію до збільшення. Вершиною фізіологічного поперекового лордозу є четвертий поперековий хребець. З віком фізіологічний поперековий лордоз у чоловіків має тенденцію до згладжування. Затвердження Я. А. Ротенберга (1929, 1939) про те, що з віком поперековий лордоз збільшується не відповідає дійсності.

Згідно з даними Allhrook (1957), центр ваги людського тіла проходить кпереди від вентральної поверхні тіла IV поперекового хребця. Згідно з даними цього ж автора, IV поперековий хребець є найбільш рухомим.

Ступінь вираженості фізіологічних вигинів грудного і поперекового відділів хребта знаходиться в прямому зв'язку з певними конституціональними типами будови тіла людини і є визначальною в сенсі стійкості хребта до травмуючої насильства.

Внутрішня архітектура тіл хребців внаслідок своєї доцільності надає їм значну міцність. Найменш стійкі до насильства тіла шийних хребців, найбільш стійкі - тіла поперекових хребців. Згідно з даними Messei'er, тіла шийних хребців ламаються при впливі сили, рівної 150-170 кг, грудних - сили 200-400 кг, а поперекових - 400-425 кг.

Дослідження Nachemson показали, що з віком внаслідок розвитку дегенеративних процесів в хребті значно знижується внутрішньодисковий тиск. Це впливає на особливості ушкоджень хребта, що зустрічаються у літніх людей. На противагу цьому високу і тим більше підвищену внутрішньодисковий тиск в умовах дегенеративно зміненого фіброзного кільця сприяє виникненню гострого розриву і випадання диска.

Функція жовтих зв'язок в поперековому відділі хребта не обмежується утриманий дужок хребців один щодо одного. Велика кількість еластичних волокон, що знаходяться в них, розвиває досить потужні еластичні сили, які, по-перше, повертають хребет в нормальне вихідне положення після деформацій його, що виникають в процесі рухів хребта, по-друге, надають гладку поверхню задньо-бокових стінок хребетного капала при різних положеннях хребта. Ця остання обставина є досить потужним захисним фактором для вмісту хребетного каналу.

Дуже важливою є іннервація деяких структур поперекового відділу хребта і ступінь її участі в сприйнятті болю, що виникають при ушкодженнях і інших патологічних станах хребта. На підставі даних, наведених Hirsch, чутливі нервові закінчення були виявлені в міжхребцевих дисках, капсулі міжхребцевих сполучень, зв'язкових і фасциальних структурах. У зазначених структурах були виявлені тонкі вільні волокна, неінкапсулірованние і інкапсульовані комплекси нервових закінчень.

Капсула синовіальних міжхребцевих сполучень інтерпретується тріадою нервових закінчень: вільними нервовими закінченнями, комплексами неінкапсулірованние і інкапсульованих нервових закінчень. На відміну від цього тільки в поверхневих шарах фіброзного кільця, що безпосередньо примикає до задньої поздовжньої зв'язці, були виявлені вільні нервові закінчення. Пульпозне ядро не містить будь-яких нервових закінчень.

При подразненні капсули синовіальних міжхребцевих суглобів і задніх відділів фіброзного кільця 11% сольовим розчином розвивався повний клінічний симптомокомплекс поперекових болів.

У жовтій зв'язці вільні нервові закінчення були виявлені в найбільш віддалених від центру шарах дорсальній поверхні зв'язок і ніколи - в глибоких шарах цієї зв'язки. Поки немає даних про взаємовідносини та функції цих нервових чутливих структур. Передбачається, що вільні нервові закінчення асоціюються з больовими сприйняттями, складні неінкапсулірованние закінчення - з положенням тканин п зчленувань, інкапсульовані нервові закінчення - зі сприйняттям тиску.

Рентгено-анатомічні дані, що стосуються грудного і поперекового відділів хребта, а також диференційно-діагностична трактування спонділограммах в нормі та патології досить детально викладені в спеціальних інструкціях і монографіях останніх років. Знання рентгенологічної анатомії грудного, грудно-поперекового, поперекового і попереково-крижового відділів хребта дозволить правильно оточити наявні рентгенологічні симптоми і виявити ті зміни в хребті, які виникли внаслідок пошкодження. У практиці, на жаль, ми часто обмежуємося лише двома типовими проекціями, що безсумнівно вкрай звужує можливості рентгенологічного методу. У показаних випадках слід значно ширше користуватися повноцінним рентгенологічним обстеженням у вигляді додаткових спеціальних проекцій, функціональних спонділограммах, контрастних спондилографія, а іноді і томографії. Слід пам'ятати, що функціональна спондилографія абсолютно неприпустима при нестабільних пошкодженнях хребта.

Серед відносно рідко зустрічаються відхилень від норми, які можуть симулювати пошкодження окремих елементів хребців, необхідно згадати наступні. Досить рідко зустрічається вроджена відсутність поперекових суглобових відростків. У доступній нам літературі є повідомлення про те, що Rowe в 1950 р описав два препарати попереково-крижового відділу хребта, в яких він виявив вроджена відсутність суглобових відростків. Ці два препарати були виявлені серед 1539 нормальних препаратів. У 1961 р Forrai описав 2 випадки відсутності нижнього суглобового відростка III поперекового хребця, що спостерігалися у молодих людей з поперековими болями, що виникли після помірної травми. Нарешті, Keim і Keage (1967) описали 3 спостереження одностороннього відсутності нижнього суглобового відростка в області V поперекового і I крижового хребців.

Зазвичай зазначені аномалії виявлялися при спондилографии, виробленої у хворих, які скаржилися на болі після травми.

Так звані персистуючі апофізіти, які спостерігаються в поперекових хребцях, також часто приймаються за переломи суглобових відростків. Чітка рівномірна досить широка щілина, властива цим аномаліям, дозволить відрізнити їх від перелому суглобового відростка. На відміну від існуючого погляду па персистирующий Апофіз як порушення нормального процесу окостеніння Апофіз, Reinliarat (1963) вважає їх додатковими кістками за аналогією з додатковими кістками стопи і кисті.

Синдром Бааструпа, або хвороба Бааструпа, при якій в деяких випадках може спостерігатися зона просвітлення в області остистоговідростка, також може бути прийнятий за перелом остистого відростка. Рівномірність цієї «щілини» і наявність замикальних пластинок на «уламка» остистоговідростка дозволять правильно витлумачити знайдені зміни.

[8], [9], [10]

Форми

Існуючі класифікації ушкоджень поперекового і грудного відділів хребта охоплюють всі клінічні форми ушкоджень. Разом з тим така класифікація, яка охоплювала б усі види пошкоджень, що зустрічаються в поперековому, грудному та перехідних відділах хребта, представляється нам дуже важливою, корисною і доцільною. Така класифікація допоможе не тільки своєчасно і правильно діагностувати наявне пошкодження, а й обрати найбільш раціональний і необхідний в даному конкретному випадку метод лікування.

Сучасні уявлення про пошкодження хребта і накопичені в цій галузі знання не дають ортопеда-травматолога обмежуватися таким загальним діагнозом, як «перелом хребта», або «компресійний перелом хребта», або «переломо-вивих хребта» і т. П. Чи не розкриває повної картини наявного пошкодження додавання до зазначених вище діагнозами поняття про ускладнених і неускладнених пошкодженнях.

В основу класифікації покладено три принципи: принцип стабільності і нестабільності, анатомічний принцип локалізації пошкодження (передні і задні відділи хребта) і принцип зацікавленості вмісту хребетного каналу. Деяка громіздкість пропонованої класифікації виправдовується тим, що в неї включені всі відомі нам клінічні форми ушкоджень хребта, зустрічаються в грудному і поперековому відділах хребта.

Класифікація ушкоджень поперекового і грудного відділів хребта (по Я. Л. Цив'яну)

Стабільні ушкодження.

А. Задні відділи хребта.

1. Ізольований розрив надостістая зв'язки.
2. Ізольований розрив межостістой зв'язки.
3. Розрив надостістая і межостістой зв'язок.
4. Ізольований перелом остистого відростка (відростків) зі зміщенням.
5. Ізольований перелом остистого відростка (відростків) без зміщення.
6. Ізольований перелом поперечного відростка (відростків) зі зміщенням.
7. Ізольований перелом суглобового відростка (відростків) без зміщення.
8. Ізольований перелом суглобового відростка (відростків) зі зміщенням.
9. Ізольований перелом дужки (дужок) без зміщення і без зацікавленості вмісту хребетного каналу.
10. Ізольований перелом дужки (дужок) без зміщення з зацікавленістю вмісту хребетного каналу.
11. Ізольований перелом дужки (дужок) зі зміщенням і зацікавленістю вмісту хребетного каналу.
12. Ізольований перелом дужки (дужок) зі зміщенням і без зацікавленості вмісту хребетного каналу.

Б. Передні відділи хребта.

1. Компресійний клиновидний перелом тіла (тел) хребця з різним ступенем зниження його висоти без зацікавленості вмісту хребетного каналу.
2. Компресійний клиновидний перелом тіла (тел) хребця з різним ступенем зниження його висоти з зацікавленістю вмісту хребетного каналу.
3. Компресійний клиновидний перелом тіла (тел) хребця з відривом краніовентрального кута без зацікавленості вмісту хребетного каналу.
4. Компресійний клиновидний перелом тіла (тел) хребця з відривом краніовентрального / кута з зацікавленістю вмісту хребетного каналу.
5. Компресійний клиновидний перелом тіла (тел) хребця з пошкодженням замикаючої пластинки.
6. Компресійний осколковий перелом тіла хребця без зацікавленості вмісту хребетного каналу або корінців.
7. Компресійний осколковий перелом тіла хребця з зацікавленістю вмісту хребетного каналу або корінців.
8. Вертикальні переломи тіл.
9. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра вперед.
10. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра в бік.
11. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра назад і назовні.
12. Розрив фіброзного кільця диска з випаданням пульпозного ядра вкінці.
13. Розрив (неролі) замикаючої пластинки з випаданням пульпозного ядра в товщу тіла хребця (гостра грижа Шморля).

Нестабільні пошкодження.

А. Вивихи.

1. Односторонній підвивих.
2. Двосторонній підвивих.
3. Односторонній вивих.
4. Двосторонній вивих.

Б. Переломо-вивихи.

1. Перелом тіла (частіше нижчого) або тіл хребців в поєднанні з вивихом обох суглобових відростків.
2. Вивих обох суглобових відростків без зміщення тіла хребця з переломом, що проходить через речовину тіла хребця.
3. Вивих однієї пари суглобових відростків з лінією перелому, що проходить через корінь дужки або межсуставних частина дужки або підставу суглобового відростка з лінією перелому, що розповсюджується в різних варіантах на міжхребцевий диск або тіло хребця.
4. «Вивих» тіла хребця - «травматичний спондилолістез».

Примітка. Можуть зустрітися два варіанти:

• лінія перелому проходить в області коренів обох полудужек, а потім вперед через міжхребцевий диск з переломом або без перелому тіла нижчого хребця;
• лінія перелому проходить в межсуставной частини обох полудужек, а потім вперед через міжхребцевий диск з переломом пли без перелому тіла нижчого хребця.

Перший варіант варто було б віднести до стабільних ушкоджень, але через те, що часто не представляється можливим чітко розмежувати ці два варіанти, доцільно віднести його до нестабільних пошкоджень.

Ізольовані розриви надостістая зв'язки

Згідно з даними Rissanen (1960), надостістая зв'язка, що складається з 3 шарів, в 5% випадків закапчівается на рівні остистого відростка V поперекового хребця. Значно частіше (в 73% випадків) вона закінчується на рівні остистого відростка IV поперекового хребця і в 22% випадків - на рівні остистого відростка III поперекового хребця. У нижньому відділі поперекового відрізка хребта надостістая зв'язка відсутня і замінена сухожильних швом спінальних м'язів.

Механізм. Ізольовані розриви надостістая зв'язки зустрічаються у молодих людей при різкому раптовому і надмірному згинанні хребта в поперековому відділі. Значно рідше вони виникають внаслідок прямого впливу насильства у вигляді удару по натягнутій зв'язці При значному згинанні хребта.

Значно частіше надостістая зв'язка пошкоджується ізольовано, при нестабільних пошкодженнях хребта.

Скарги потерпілих полягають у появі раптових болів в області розриву, що посилюються при рухах. Об'єктивно відзначаються: локальна припухлість і хворобливість в місці пошкодження. Пальпаторно, а іноді і на око при згинанні на рівні розриву відзначається збільшення міжостисті проміжку внаслідок розбіжності остистих відростків і западання м'яких тканин. При пальпації замість міцного, пружного, добре контурованих тяжа, властивого нормальної зв'язці, що досліджують пальці вільно проникають в глибину. Цих клінічних даних цілком достатньо для правильної діагностики. Рентгенологічно на профільній спондилограмме можна виявити збільшення міжостисті проміжку на рівні ушкодження.

Консервативне лікування полягає в створенні спокою строком на 3-4 тижні в положенні легкого розгинання. Цей спокій створюють або укладанням потерпілого в ліжко в положенні на спині, або іммобілізацією поперекового відділу хребта в положенні легкого розгинання гіпсовим корсетом.

У свіжих випадках в місце розриву зв'язки слід ввести 16-20 мл 1% розчину новокаїну.

Загоєння зв'язки в місці розриву закінчується утворенням рубця, який певною мірою замінює розірвану зв'язку.

Оперативне лікування застосовується значно рідше і частіше проводиться при застарілих, своєчасно не діагностованих і внаслідок цього не лікувалися розривах зв'язки. До оперативного втручання доводиться вдаватися при наявності болів, які виникають у суб'єктів з надмірними навантаженнями на цей відділ хребта - у гімнастів, фізкультурників.

Суть виробленого (частіше під місцевим знеболенням) оперативного втручання полягає в оголенні області розриву, розтині поперекової фасції двома паралельними вертикальними розрізами по обидва боки від остистих відростків і відновленні безперервності розірваної зв'язки за допомогою пли поперекової фасції (місцева аутопластика), або широкої фасції стегна, або клаптя шкіри по Kallio (вільна гомо- чи аутопластика), пли лавсанової стрічки (аллопластика).

Післяопераційне ведення полягає в іммобілізації терміном на 1-6 тижнів задньою гіпсовою ліжечком або гіпсовим корсетом в положенні помірного розгинання.

Після припинення іммобілізації, як і при консервативному лікуванні, призначаються масаж, теплові процедури.

Працездатність відновлюється незабаром після припинення іммобілізації.

[11], [12]

Переломи поперечних відростків

Ізольовані переломи поперечних відростків зустрічаються в поперековому відділі і виникають внаслідок непрямого механізму насильства - раптового надмірного скорочення квадратної м'язи попереку, що прикріплюється до XII ребру і поперечних відростках I - IV поперекових хребців і поперекового м'яза. Значно рідше ці ушкодження виникають від впливу прямого насильства - удару. Пряме насильство по викликає ушкодження поперечних відростків I і V поперекових хребців, так як поперечний відросток I хребця захищений XII ребром, а V - гребенем крила клубової кістки. Найчастіше ламається поперечний відросток III поперекового хребця, так як він довше за інших. Можуть виникнути як поодинокі, так і множинні, як односторонні, так і двосторонні переломи поперечних відростків.

Скарги

Постраждалі скаржиться па виражені болі в попереку, що посилюються при спробі активно відтворити переднє або бічне згинання. Характерний симптом Нойра - болі при нахилі в здоровий бік. Ці болі різко посилюються при спробі потерпілого за пропозицією лікаря підім'яти випрямлені ноги. В окремих випадках біль локалізуються в області живота. Можуть бути скарги па затримку сечовипускання.

[13], [14], [15],

Симптоми і діагностика переломів поперечних відростків

Зовнішні ознаки наявного пошкодження, як правило, не виявляються. Потерпілий насторожений, уникає зміни положення і рухів. При пальпації виявляється локальна болючість по паравертебральні лініях - на 8-4 см назовні від лінії остистих відростків. У більш худорлявих суб'єктів виявляється болючість при пальпації через черевну стінку: досліджує рука впирається в тіло хребця, а потім зміщується в бік по поверхні тіла. Найбільш виражена хворобливість відзначається у задньо-зовнішній поверхні тіл поперекових хребців. Як правило, виражений симптом «прилиплої п'яти» - потерпілий не може підняти випрямлену в колінному суглобі ногу, відірвати п'яту від поверхні ліжку.

В окремих випадках можуть мати місце явища деякого здуття кишечника, дизуричніявища.

Описані симптоми виникають внаслідок забрюшинного крововиливи. Розриву і надриву м'язових і фасциальних утворень, роздратування паравертебральних нервових утворень.

Передня спондилограма уточнює клінічний діагноз про кількість пошкоджених поперечних відростків, наявності або відсутності зсуву. Зазвичай зміщення відбувається вниз і латерально. При відсутності протипоказань перед рентгенологічним обстеженням слід ретельно очистити кишечник, так як тіні від кишкових газів, а також рентгенівська тінь від поперекових м'язів може бути помилково прийнята за лінію перелому. Лінія перелому може проходити поперечно, косо і значно рідше, поздовжньо.

Лікування переломів поперечних відростків

Лікування полягає в знеболюванні і створенні спокою терміном па 3 тижні. Знеболення але А. В. Каплану полягає в роздільному введенні в область кожного пошкодженого поперечного відростка 10 мл 0, о-1% розчину новокаїну. При наполегливих болях ін'єкції новокаїну слід робити повторно. Дуже корисною є паранефральная новокаїнова блокада по А. В. Вишневському (60-80 мл 0,25% розчину новокаїну). Хороший протибольовий ефект дає УВЧ терапія.

Постраждалого укладають на жорстку постіль в положенні на спині. Йому надають позу «жаби» - ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах і кілька розведені в сторони. Під зігнуті коліна підкладають валик. Поза «жаби» розслабляє поперекову мускулатуру, ніж та сприяє зменшенню болів. У такому положенні постраждалий перебуває в протягом 3 тижнів. За миновании гострих явищ травми призначають масаж ніг, активні рухи в суглобах стоп, гомілковостопних суглобах, в кінці 2-й - початку 3-го тижня - активні рухи в колінних і тазостегнових суглобах.

Працездатність відновлюється, в залежності від віку та професії потерпілого, через 4-6 тижнів.

Ізольовані розриви межостістой зв'язки

Цей вид ушкоджень зустрічається в поперековому відділі хребта. Розриви міжостистих поперекових зв'язок є однією з причин появи поперекових болів.

Здорова, що не змінена межостистая зв'язка не береться травматичним розривів. Може виникнути розрив тільки дегенеративно зміненої зв'язки. Доведено, що з 20-річного віку межостистая зв'язка зазнає важкі дегенеративні зміни, які полягають в тому, що між колагеновими пучками з'являються хрящові клітини, а до 40 років глибокий і середній шари зв'язки складаються з фіброзно-хрящової тканини. Зв'язки піддаються жирової дегенерації, фрагментації, некротизации, в них з'являються розриви, порожнини. Ці зміни, крім дегенеративних процесів, обумовлені постійною травматизацією цих зв'язок при розгинанні хребта.

Механізм

Розриви цих зв'язок виникають при надмірному згинанні поперекового відділу хребта і, згідно з дослідженнями Rissanеn, в 92,6% локалізуються каудальнее остистоговідростка IV поперекового хребця, що обумовлюється слабкістю зв'язкового апарату задніх відділів попереку через згаданого вище відсутності в даній області надостістая зв'язки.

Розриви міжостистих зв'язок зустрічаються в осіб у віці 25 років і старше. Вони проявляються гостро або поступово виникли поперековими болями, появі яких може передувати форсоване згинання попереку. З переконливих об'єктивних симптомів відзначаються локальна болючість при пальпації міжостисті проміжку і болю при згинальних-розгинальних рухах. Найбільш доказовим підтвердженням передбачуваного діагнозу є контрастна «лігаментограмма».

Лігменографія

Хворого укладають на живіт. Шкіру обробляють 5% настоянкою йоду. На рівні передбачуваного розриву межостістой зв'язки в міжостисті проміжку праворуч або ліворуч від лінії остистих відростків (не по лінії остистих відростків!) Через шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу і поперекову фасції вколюють голку. Шприцом вводять 15-20 мл контрастної речовини. Голку витягають. Проводять фазную спонділограммах. Підтвердженням наявності розриву межостістой зв'язки є проходження контрастної речовини з боку уколу і його введення на протилежну сторону за середню лінію. У найбільш типових випадках лігаментограммах представляється у вигляді пісочного годинника, що лежать на боці. Вузька частина - перешийок відображає дефект в межостістой зв'язці.

Лікування розривів міжостистих зв'язок

Лікування розривів міжостистих зв'язок в більшості випадків обмежується спокоєм, призначенням масажу, теплових процедур. У наполегливих випадках, що не піддаються консервативному лікуванню, може бути зроблено оперативне лікування у вигляді висічення розірваної зв'язки і пластичного заміщення її фасцією або лавсаном. Kallio для цих цілей використовує шкірний клапоть.

Переломи остистих відростків

Переломи остистих відростків зустрічаються в поперековому відділі хребта. Вони можуть виникнути під впливом як прямого, так і непрямого насильства; частіше вони бувають множинними. При переломах остистих відростків може статися зсув відламаного відростка або відростків, по можуть мати місце і переломи без зміщення.

Симптоми перелому остистих відростків

Скарги потерпілого зводяться до наявності болів в місці пошкодження, що посилюються при згинанні. При расспросе його про обставини пошкодження слід звернути увагу па наявність в анамнезі безпосереднього удару в область передбачуваного ушкодження або надмірного переразгибания поперекового відділу хребта.

Об'єктивно відзначається локальна хвороблива припухлість по лінії остистих відростків на рівні ушкодження, що розповсюджується в сторони. При пальпації зламаного відростка виникає більш інтенсивний біль. Іноді вдається виявити рухливість зламаного відростка або відростків.

Вирішальною в підтвердженні діагнозу і уточнення наявності або відсутності зсуву є профільна спондилограма.

Лікування перелому остистих відростків

В місце пошкодження вводять 5-7 мл 1-2% розчину новокаїну. 15 протягом 7-12 днів потерпілий повинен дотримуватися постільного режиму. При виражених болях повторно вводять розчин новокаїну.

Як правило, настає кісткове зрощення зламаного відростка.

При відсутності кісткового зрощення і наявності больового синдрому у віддалені після травми терміни слід видалити дистальний фрагмент відростка. Втручання проводять під місцевим знеболенням. При видаленні зламаного остистоговідростка слід звернути особливу увагу на збереження цілісності подостістой зв'язки.

Переломи суглобових відростків

Ізольовані переломи суглобових відростків грудних і поперекових хребців зустрічаються вкрай рідко. Найчастіше вони локалізуються в поперековому відділі і проявляються больовим синдромом при ротаційних рухах. Діагноз, як правило, ставлять на підставі спондилографии. З клінічних симптомів слід згадати симптом Ердена, що характеризується наявністю точкової болю в області зламаного суглобового відростка. У скрутних для діагностики випадках корисно вдатися до косою проекції. Слід пам'ятати про те, що персистирующие апофізіти можуть імітувати ізольований перелом суглобового відростка. Хвиль виникають внаслідок подразнення синовіальної капсули міжхребцевих сполучень.

Лікування полягає в знеболюванні і спокої.

Ізольовані переломи дужок

Ізольовані переломи дужок хребців зустрічаються як в поперековому, так і в грудному відділі хребта. Вони можуть виникнути в результаті безпосереднього застосування насильства (прямий механізм) або в результаті переразгибания хребта (непрямий механізм). В цьому останньому випадку може виникнути двосторонній перелом дужки в області коренів. У таких випадках може статися зсув тіла поперекового хребця кпереди по типу травматичного спондилолістезу аналогічно шийних хребців. Перелом дужки або дужок хребців може супроводжуватися зміщенням зламаною дужки. Зсув зламаною дужки в сторону хребетного каналу, як правило, обумовлено дією травмуючого насильства або може виникнути вдруге при необережних рухах або транспортуванні. Пошкодження дужок хребців можуть супроводжуватися зацікавленістю вмісту хребетного каналу, але можуть протікати і без неврологічних симптомів. Паралелізму між наявністю або відсутністю зміщення зламаною дужки і неврологічними проявами немає. Можуть мати місце переломи дужок без зміщення з грубими неврологічними симптомами, і навпаки. Неврологічні симптоми при відсутності зміщення зламаною дужки в сторону хребетного каналу пояснюються струсом та забоєм спинного мозку або його корінців, над- і підоболонковому крововиливами, а також внутрішньомозковими крововиливами.

Скарги потерпілого залежать від характеру наявних змін. Ізольовані переломи дужок без зацікавленості вмісту хребетного каналу проявляються у вигляді болю, що посилюються при рухах. Неврологічна картина залежить від характеру пошкодження вмісту хребетного каналу і проявляється від легких корінцевих симптомів аж до картини перерви спинного мозку.

Діагностика базується на виявленні обставин пошкодження, характеру і місця докладання насильства, даних ортопедичного і неврологічного обстеження. Уточнює і деталізує характер пошкодження дужки або дужок спондилографія не менше ньому в двох типових проекціях. У показаних випадках проводиться спинномозкова пункція з проведенням ликвородинамических проб, а також пневмомієлографії.

При пошкодженнях дужок найбільш ретельно повинно бути обстежено заднє субарахноїдальний простір. Для цього пневмомієлографії виробляють в положенні потерпілого на животі (в цьому положенні повітря або газ заповнює заднє субарахноїдальний простір). Касету з рентгенівською плівкою укладають збоку - роблять профільну спонділограммах.

Лікування пошкоджень дужок

Методики лікування неускладнених і ускладнених ізольованих переломів дужки або дужок поперекових і грудних хребців мають значні відмінності.

У випадках ізольованих переломів дужок без зацікавленості вмісту хребетного каналу лікування полягає в іммобілізації шляхом накладення гіпсового корсета в нейтральному положенні (без додання хребту положення згинання або розгинання) терміном на 3-1 місяці.

Наявність супутніх ушкоджень вмісту хребетного капала значно ускладнює методику лікування. При наявності переконливих даних, що вказують па механічне пошкодження спинного мозку і його оболонок, слід відразу ж вдатися до ревізії хребетного каналу шляхом ламінектомії. Наростаюча компресія спинного мозку також є показанням для декомпрессивной ламінектомії і ревізії стану вмісту хребетного каналу. У випадках швидкого виразного регресу неврологічних симптомів може бути здійснена вичікувальна тактика.

[16], [17]