Трофічні виразки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Тропічна виразка — це збірний термін, що використовується для позначення виразок, різних за походженням та клінічною картиною, але спільними для яких є кліматичні та географічні фактори, необхідні для їх виникнення та розвитку в тропічних та субтропічних країнах. Наразі з усього розмаїття тропічних виразок найбільш клінічно самостійними є насамперед власне тропічна виразка, тропіколоїдна виразка, пустельна виразка та коралова виразка.

Тропічна виразка — це стійкий та млявий виразковий процес з переважною локалізацією на шкірі в ділянці гомілковостопного суглоба та, рідше, нижньої третини гомілки, який частіше зустрічається у дітей, молодих та чоловіків середнього віку, що проживають у тропічному та субтропічному кліматі. Як синоніми, тропічну виразку іноді називають фагедентичною, коростяною, джунглевою, мадагаскарською тощо.

Епідеміологія тропічних виразок

Тропічна виразкова хвороба зустрічається в більшості країн з жарким тропічним кліматом. У Південній Америці це Бразилія, Гайана, Колумбія, Еквадор, Аргентина, Чилі тощо. На Африканському континенті тропічні виразки зустрічаються з відносно високою частотою майже у всіх країнах, особливо на сході та півдні континенту. Багато пацієнтів з тропічними виразками зареєстровано в Індії, Шрі-Ланці, Непалі, рідше на півдні Китаю та в Індонезії. Рідкісні випадки спостерігаються в Ірані, Туреччині та інших країнах Близького Сходу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини тропічних виразок

Незважаючи на численні дослідження, питання етіопатогенезу тропічних фагедетичних виразок залишаються багато в чому неясними. Сьогодні існує точка зору, що причинами тропічних виразок є змішана стрептококово-стафілококова інфекція з обов'язковою присутністю фузоспірил у цій асоціації. Англійські дерматологи запропонували теорію етіопатогенезу тропічних виразок, що описується чотирма літерами F: стопа, фузобактерії, бруд, тертя. Це означає переважно пошкодження стопи, постійну присутність фузобактерій у змішаній флорі виразки, природне бактеріальне забруднення зовнішнього середовища тропіків та природно високий ризик травмування шкіри нижніх кінцівок через традиційно відкрите взуття або його відсутність.

Зниження захисних властивостей та реактивності організму в результаті наявності деяких супутніх захворювань, таких як малярія, фрамбезія, дизентерія, гельмінтоз та інші тропічні інфекції та паразитози, призводить до виникнення тропічних виразок. Тропічні виразки часто спостерігаються у людей, які страждають на аліментарні дистрофії, а також гіпо- та авітаміноз.

Про значення дефіциту вітамінів у патогенезі тропічних виразок свідчить залежність їх частоти виникнення від пори року, тобто сезонність. Відомо, що тропічні виразки частіше виникають навесні, коли раціон населення ендемічних зон збіднюється вітамінами. Ближче до осені, коли раціон стає різноманітнішим і збагаченішим, кількість випадків захворювання зменшується.

Інші фактори, що сприяють розвитку тропічних виразок, включають погану особисту гігієну, несвоєчасне лікування шкірних травм, включаючи укуси різних комах, уколи колючими та особливо отруйними рослинами, забруднення ґрунтом тощо.

Також існує стійка та обґрунтована думка, що тропічні виразки є хворобою бідних, що є відображенням низького соціально-економічного рівня країн, що розвиваються, третього світу, більшість з яких належать до тропічних та субтропічних регіонів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми тропічної виразки

Тропічні виразки найчастіше спостерігаються у підлітків та молодих чоловіків, рідше – у віці до 40 років. Це пояснюється, перш за все, найчастішим потраплянням цього контингенту в організм ушкоджень шкіри нижніх кінцівок. Зазвичай тропічні виразки реєструються як поодинокі спостереження, проте описані випадки невеликих епідемій, зокрема, серед військовополонених, збирачів чаю, провідників по джунглях тощо.

У переважній більшості випадків типовою локалізацією тропічних виразок є нижні кінцівки, особливо область гомілковостопного суглоба та нижня третина гомілки, тобто місця, що найчастіше піддаються травмам та забрудненню в тропічних умовах, а також укусам різних комах. Як атипові випадки, тропічні виразки можуть локалізуватися на шкірі верхніх кінцівок та інших ділянок тіла.

У більшості пацієнтів тропічні виразки є поодинокими та переважно односторонніми. У механізмі рідкісних випадків множинних виразок, очевидно, може мати місце феномен аутоінокуляції.

Симптоми тропічної виразки часто починаються гостро: з утворення везикула або фліктени розміром з горошину, оточеного чітко видимим гострим запальним обідком. При пальпації біля основи фліктени часто визначається обмежене ущільнення. Нерідко елемент з самого початку викликає у пацієнтів біль, який посилюється навіть при найлегшому дотику. Досить швидко, вже на другу добу, покрив фліктени проривається з виділенням невеликої кількості гнійної серозно-кров'янистої рідини. Ерозія, що утворюється після цього, яка за короткий час перетворюється на виразку, спочатку зазвичай поверхнева, має круглі або овальні обриси, брудно-сірувате дно та чіткі, дещо підриті краї. У процесі подальшої еволюції виразка може повільно зростати як у глибину, так і по периферії.

Невдовзі в центрі виразки починають формуватися некротичні маси попелясто-сірого кольору, іноді з деяким жовтувато-зеленим відтінком. Струпа зазвичай тістоподібно-м'яка, видає неприємний запах, а при її відторгненні на дні виразки на тлі гнійно-некротичного розпаду тканин виявляються м'які рожево-сірі грануляції. Часто, незважаючи на розвиток грануляцій під струпом (особливо в центрі виразок), процес розпаду м'яких тканин в області виразки не тільки не зупиняється, а навпаки, продовжується, захоплюючи глибокі підшкірні шари.

Дуже типовим симптомом тропічних виразок є так званий феномен гравітації. Він виражається в тому, що ріст виразки по периферії йде переважно у напрямку сили тяжіння, тобто при переважно вертикальному положенні виразка «повзе» вниз, до стопи.

Слід зазначити, що, незважаючи на відносно гострий клінічний перебіг захворювання, особливо виражений на початку розвитку патологічного процесу, реакція лімфатичної системи зазвичай дуже слабка, тому, зокрема, регіонарний аденіт зустрічається вкрай рідко. Будь-які виражені порушення загального стану пацієнтів також є нетиповими. За відсутності лікування захворювання триває невизначено довго – багато місяців і навіть років. Успішне лікування тропічної виразки призводить до її зникнення, рідше процес закінчується самостійно утворенням гладкого рубця різних розмірів і обрисів. Більш-менш типовим є деяке вдавлення рубця, особливо в центрі, та наявність ознаки цигаркового паперу на його зазвичай гіпопігментованому фоні. Периферична зона рубця, навпаки, виглядає дещо гіперпігментованою.

У значній кількості випадків, особливо серед жителів африканського континенту, схильних до «келоїдного діатезу», однією з особливостей функціонального стану їхнього організму є те, що рубці можуть піддаватися келоїдизації.

До найпоширеніших атипових форм тропічних виразок належить так звана гіпертрофічна тропічна виразка. Вона характеризується тим, що в результаті бурхливого розвитку вегетації на дні виразки, бородавчасті нарости починають чітко виступати над загальним рівнем шкіри, нагадуючи майже суцільний і нерівний конгломерат.

Рідко, особливо у пацієнтів, виснажених певними загальносоматичними захворюваннями, виразка може з самого початку мати фульмінантний перебіг, злоякісно перебігати та призводити до глибокого некрозу. У таких випадках спостерігаються загальні явища у вигляді підвищення температури до 38-39°C, а також лейкоцитозу та збільшення ШОЕ. Не виключається можливість розвитку сепсису.

Діагностика тропічної виразки

Тропічні виразки найчастіше диференціюють від варикозних та інших трофічних виразок. Важливо пам'ятати, що варикозні виразки зазвичай розвиваються на тлі загального варикозного симптомокомплексу, спостерігаються значно частіше у жінок, особливо у людей похилого віку, та локалізуються, як правило, у нижній третині гомілки. Однак для тропічних умов більш актуальною може бути диференціальна діагностика тропічних виразок з виразкою Бурулі, яка також є ендемічної для цих регіонів світу. Виразка Бурулі характеризується множинними ураженнями шкіри, різноманітністю локалізацій, схильністю до неї у всіх вікових групах, більш вираженим «повзучим» та пенетрируючим характером з утворенням грубих рубців.

Діагноз «тропічна виразка» встановлюється виключно на основі типової клінічної картини. Макроскопічні та культуральні методи діагностики мають менше значення, оскільки можна виявити широкий спектр збудників, іноді вторинного характеру.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лікування тропічних виразок

Системне лікування тропічних виразок зазвичай передбачає застосування антибіотиків широкого спектру дії, часто у вигляді комбінованої послідовної або ротаційної терапії. Ця методика продиктована асоціацією мікробів, що лежать в основі етіопатогенезу захворювання, та учасники якої часто мають різну чутливість та стійкість до окремих антибіотиків. Сульфаніламіди також застосовуються всередину та у вигляді присипок. Місцеве лікування тропічних виразок передбачає зрошення виразки різними дезінфікуючими розчинами, використання антисептичних та протизапальних мазей, включаючи кортикостероїди, бажано в поєднанні з антибіотиками. За показаннями застосовується хірургічне втручання - видалення вогнищ некрозу (висічення в межах здорових тканин) з подальшим накладанням плиткової пов'язки зі смужок лейкопластиру. У крайніх запущених випадках, особливо при великому гангренозному розпаді та погіршенні загального стану, показана ампутація кінцівки.

Як запобігається тропічна виразка?

Тропічним виразкам можна запобігти, дотримуючись особистої гігієни, своєчасно лікуючи мікротравми шкіри нижніх кінцівок (носіння взуття). Необхідно активне та раннє лікування всіх поширених уражень шкіри.

Прогноз тропічних виразок зазвичай сприятливий і значною мірою залежить від загального стану організму та його реактивності. У деяких випадках процес може призвести до глибоких і важких рубцевих контрактур та інвалідності; також може спостерігатися зниження працездатності в результаті розвитку анкілозу гомілковостопного суглоба.