Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА): діагностика

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) здійснюється з урахуванням наступних обставин.

1. Раптовість появи перерахованих вище синдромів: гострої дихальної недостатності, гострої судинної недостатності, гострого легеневого серця (з характерними ЕКГ-проявами), больового синдрому, церебрального, абдомінального (хвороблива застійна печінка), підвищення температури тіла, в подальшому появу інфаркту легкого і шуму тертя плеври.
2. Наявність захворювань, перелічених у статті « Причина тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) », а також факторів, що привертають.
3. Дані інструментальних методів дослідження, які свідчать на користь ТЕЛА.
4. Наявність ознак флеботромбоза кінцівок:
   • хворобливість, локальне ущільнення, почервоніння, місцевий жар, набряклість;
   • хворобливість і ущільнення литкових м'язів, асиметричний набряк стопи, гомілки (ознаки глибокого венозного тромбозу гомілок);
   • виявлення асиметрії окружності гомілки (на 1 см і більше) і стегна на рівні 15 см над надколенником (на 1.5 см і більше);
   • позитивний тест Ловенберга - поява хворобливості литкових м'язів при тиску манжетою сфигмоманометра в діапазоні 150-160 мм рт.ст. (В нормі хворобливість з'являється при тиску вище 180 мм рт.ст.);
   • поява болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);
   • виявлення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок за допомогою радіоіндикація з фібриногеном, міченим 125I та ультразвукової біолокації;
   • поява холодної зони на теплограмме.

Програма обстеження при тромбоемболії легеневої артерії

1. Загальні аналізи крові, сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення вмісту загального білка, білкових фракцій, білірубіну, амінотрансфераз, загальною лактатдегідрогенази і її фракцій, серомукоида, фібрину.
3. ЕКГ в динаміці.
4. Рентгенологічне дослідження легенів.
5. Вентиляційно-перфузійні сканування легень.
6. Дослідження коагулограми і D-димера в плазмі крові.
7. Ехокардіографія.
8. Селективна ангіопульмонографія.
9. Інструментальна діагностика флеботромбозів нижніх кінцівок.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові - нейтрофільний лейкоцитоз з палочкоадерним зрушенням, лімфопенія, відносний моноцитоз, збільшення ШОЕ;
2. Біохімічний аналіз крові - підвищення вмісту лактатдегідрогенази (особливо третьої фракції - ЛДГ1); можлива помірна гіпербілірубінемія; збільшення вмісту серомукоида, гаптоглобіну, фібрину; гиперкоагуляция;
3. Імунологічні дослідження - можлива поява в крові циркулюючих комплексів, що відображає розвиток імунологічного синдрому;
4. Підвищення змісту D-димеру в плазмі крові, його визначають за допомогою імуноферментного методу (ELISA). У більшості хворих на венозний тромбоз спостерігається ендогенний (спонтанний) фибринолиз. Він абсолютно недостатній для попередження подальшого зростання тромбу, але викликає розщеплення окремих згустків фібрину з утворенням D-димерів. Чутливість підвищення рівня D-димеру в діагностиці проксимального тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) перевищує 90%. Нормальний рівень D-димера в плазмі крові дозволяє з точністю понад 90% передбачити відсутність проксимального тромбозу глибоких вен або ТЕЛА (при відсутності інфаркту міокарда, сепсису або будь-яких системних захворювань).

Інструментальні дослідження при тромбоемболії легеневої артерії

Електрокардіографія

У гострій стадії (3 доби - 1 тиждень) спостерігаються глибокі зубці S1 Q III; відхилення електричної осі серця вправо; зміщення перехідної зони до V4-V6, загострені високі зубці Р у II, III стандартних відведеннях, а також в avF, V1; підйом сегмента ST догори в III, avR, V1-V2 і зміщення донизу в I, II, avL і V5-6, зубці Т III, avF, V1-2 знижені або слабо негативні; високий зубець R у відведенні avR.

У підгострій стадії (1-3 тижні) зубці Т II-III, avF, V1-3 поступово стають негативними.

Стадія зворотного розвитку (до 1-3 міс.) Характеризується поступовим зменшенням і зникненням негативного Т і поверненням ЕКГ до норми.

Зміни ЕКГ при ТЕЛА необхідно диференціювати з ЕКГ-проявами інфаркту міокарда. Відмінність ЕКГ змін при ТЕЛА від змін ЕКГ при інфаркті міокарда:

• при ніжнедіафрагмальном інфаркті міокарда патологічні зубці Q з'являються у відведеннях II, III, avF; при ТЕЛА патологічні Q не супроводжуються появою патологічних QIII, тривалість зубця Q у відведеннях III, avF не перевищує 0.03 с; в цих же відведеннях формуються термінальні зубці R (r);
• зміни сегмента ST і зубця Т в II відведенні при ніжнедіафрагмальном інфаркті міокарда зазвичай мають ту ж картину, що і в відведеннях III, avF; при ТЕЛА ці зміни в II відведенні повторюють зміни I відведення;
• для інфаркту міокарда не характерний раптовий поворот електричної осі серця вправо.

У деяких випадках при ТЕЛА розвивається блокада правої ніжки пучка Гіса (повна або неповна), можливі порушення серцевого ритму (мерехтіння і тріпотіння передсердь, передсердна і шлуночкова екстрасистолія).

Селективна ангіопульмонографія

Метод є «золотим стандартом» у діагностиці ТЕЛА; характерні наступні ангіопульмонографіческіе ознаки:

• збільшення діаметра легеневої артерії;
• повне (при оклюзії головної правої або лівої гілки легеневої артерії) або часткове (при оклюзії сегментарних артерій) відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;
• «Розмитий» або «плямистий» характер контрастування судин при множинної, але не повною обтурації пайових, а також сегментарних артерій;
• дефекти наповнення в просвіті судин при наявності одиничних пристінкових тромбів;
• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення і звивистості сегментарних і пайових судин при множині ураженні дрібних гілок.

Ангіографічсское дослідження в обов'язковому порядку має включати як зондування правих відділів серця, так і ретроградну іліокавографію, що дозволяє уточнити джерела емболії, якими найчастіше є флотирующие тромби в клубової і нижньої порожнистої венах.

Проведення селективної ангіопульмонографіі забезпечує можливість підведення тромболітиків до місця оклюзії судини. Легенева артериография проводиться пункцією підключичної вени або внутрішньої яремної вени.

Рентгенографія грудної клітини

При відсутності інфаркту легкого при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) рентгенологічні методи дослідження можуть бути недостатньо інформативними. Найбільш характерними ознаками тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є:

• вибухне легеневого конуса (проявляється згладжуванням талії серця або виступанієм другий дуги за лівий контур) і розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя;
• збільшення контурів гілки легеневої артерії з подальшим обривом ходу судини (при масивної тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА));
• різке розширення кореня легені, його обрубаною, деформація;
• локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці (симптом Вестермарка);
• поява дисковидного ателектазу легені на ураженій стороні;
• високе стояння купола діафрагми (у зв'язку з рефлекторним сморщиванием легкого у відповідь на емболію) на стороні ураження;
• розширення тіні верхньої порожнистої і непарної вен; верхня порожниста вена вважається розширеної при збільшенні відстані між лінією остистих відростків і правим контуром середостіння більш 3 см;
• після появи інфаркту легені виявляється інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташована субплеврально. Типова картина інфаркту легені виявляється не раніше другого дня і лише у 10% хворих.

Вентиляційно-перфузійні сканування легень

Вентиляційно-перфузійні сканування легень необхідно послідовно виконати такі перфузійного і вентиляційного сканування з подальшим співставленням результатів. Для тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) характерна наявність дефекту перфузії при збереженої вентиляції уражених сегментів легенів.

Перфузійний сканування легких дозволяє зробити діагноз тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) більш достовірним, визначити обсяг емболіческого ураження судин легенів. Відсутність дефектів перфузії легеневої тканини практично виключає наявність тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). ТЕЛА на сканограмме проявляється дефектами накопичення ізотопу, відповідними вогнищ олигемии, при цьому необхідно врахувати, що подібні сканограмми спостерігаються при інших захворюваннях, що порушують кровообіг в легенях (емфізема, бронхоектази, кісти, пухлини). Якщо після сканування легких діагноз тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) залишається сумнівним або виявлено значне порушення легеневої перфузії, показано проведення контрастної ангіопульмонографіі.

Залежно від вираженості дефектів перфузії легеневої тканини розрізняють високу (> 80%), середню (20-79%) і низьку (<19%) ймовірність наявності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Для перфузійному сцинтиграфії легенів застосовується внутрішньовенне введення макроагрегата альбуміну з розмірами частинок 50-100 мкм, міченого ^99m Тс, який не заповнює просвіту непрохідних легеневих артерій і артеріол.

За допомогою вентиляційної сцинтиграфії визначаються локалізація, форма і розмір не вентильованих ділянок легких. Хворий вдихає суміш, яка містить інертний радіоактивний газ, наприклад ¹³³ Хе, ¹²⁷ Хеілі аерозоль ^99m Тс.

Далі зіставляють результати перфузионной і вентиляційної сцинтиграфії легенів. Для ТЕЛА специфічно наявність великого сегментарного дефекту перфузії з нормальними показниками вентиляції.

Збіг сегментарних і більших дефектів перфузії і вентиляції може спостерігатися при емболії, ускладненою інфаркт-пневмонію.

Інструментальна діагностика флеботромбозів нижніх кінцівок

Венозно-оклюзійна плетизмографія

Метод заснований на вимірюванні швидкості зміни обсягу гомілки після зняття зовнішнього тиску, перериває венозний відтік крові. При порушенні прохідності глибоких вен зменшення обсягу гомілки після розпускання манжети буде загальмовано.

Ультразвукова допплерівська флоуметрия

Метод заснований на акустичній оцінці та реєстрації зміни частоти (довжини) ультразвукової хвилі, випромінюваної приладом в напрямку досліджуваної вени. Порушення прохідності вени проявляється зниженням швидкості кровотоку.

Радіометрія з фібриногеном, міченим радіоактивним йодом

Над областю тромбу реєструється підвищений випромінювання внаслідок включення в тромб ізотопу разом з утворюється фибрином.

ЯМР-флебографія

Дозволяє надійно діагностувати тромбози вен гомілки, тазу, стегон.

Рентгеноконтрастная флебографія

Один з найбільш інформативних методів виявлення флеботромбоза.

Прогноз при тромбоемболії легеневої артерії

При великій ТЕЛА на тлі виражених порушень серцево-судинної і дихальної систем летальність може перевищувати 25%. При відсутності виражених порушень цих систем і величиною оклюзії легеневої артерії не більше 50%, результат захворювання сприятливий.

Імовірність рецидивів ТЕЛА у хворих, які не отримували антикоагулянтну терапію, може скласти близько 50%, причому до половини рецидивів можуть привести до летального результату. При своєчасній правильно проведеної антикоагулянтної терапії частота рецидивів ТЕЛА може знижуватися до 5%, причому летальні випадки спостерігаються лише у 1/5 хворих.