Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - Діагностика

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) проводиться з урахуванням наступних обставин.

1. Раптова поява вищезазначених синдромів: гостра дихальна недостатність, гостра судинна недостатність, гостре легенево-серцеве захворювання (з характерними ЕКГ-проявами), больовий синдром, мозковий, абдомінальний (болючий застійний стан печінки), підвищення температури тіла, а пізніше поява інфаркту легені та шуму тертя плеври.
2. Наявність захворювань, перелічених у статті « Причина тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) », а також схильні фактори.
3. Дані інструментальних методів дослідження, що вказують на тромбоемболію легеневої артерії.
4. Наявність ознак флеботромбозу кінцівок:
   • біль, місцеве затвердіння, почервоніння, місцеве підвищення температури, набряк;
   • біль та напруження литкових м’язів, асиметричний набряк стопи та гомілки (ознаки глибокого венозного тромбозу гомілок);
   • виявлення асиметрії в окружності гомілки (на 1 см і більше) та стегна на рівні 15 см вище надколінка (на 1,5 см і більше);
   • позитивна проба Левенберга – поява болю в литкових м’язах при тиску манжетою сфігмоманометра в діапазоні 150-160 мм рт. ст. (у нормі біль з’являється при тиску вище 180 мм рт. ст.);
   • поява болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);
   • виявлення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок за допомогою радіоіндикації з фібриногеном, міченим 125I, та ультразвукової біолокації;
   • поява холодної зони на тепловізійному зображенні.

Програма скринінгу легеневої емболії

1. Загальні аналізи крові та сечі.
2. Біохімічний аналіз крові: визначення загального білка, білкових фракцій, білірубіну, амінотрансфераз, загальної лактатдегідрогенази та її фракцій, серомукоїду, фібрину.
3. ЕКГ в динаміці.
4. Рентгенологічне дослідження легень.
5. Вентиляційно-перфузійне сканування легень.
6. Дослідження коагулограми та D-димеру в плазмі крові.
7. Ехокардіографія.
8. Селективна ангіопульмонографія.
9. Інструментальна діагностика флеботромбозу нижніх кінцівок.

Лабораторні дані

1. Загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом паличок, лімфопенія, відносний моноцитоз, підвищення ШОЕ;
2. Біохімія крові – підвищення вмісту лактатдегідрогенази (особливо третьої фракції – ЛДГ1); можлива помірна гіпербілірубінемія; підвищення вмісту серомукоїду, гаптоглобіну, фібрину; гіперкоагуляція;
3. Імунологічні дослідження – можлива поява циркулюючих комплексів у крові, що відображає розвиток імунологічного синдрому;
4. Підвищений рівень D-димеру в плазмі крові, що визначається за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). У більшості пацієнтів з венозним тромбозом спостерігається ендогенний (спонтанний) фібриноліз. Він абсолютно недостатній для запобігання подальшому зростанню тромбу, але викликає розпад окремих згустків фібрину з утворенням D-димерів. Чутливість підвищеного рівня D-димеру в діагностиці проксимального тромбозу глибоких вен або легеневої емболії (ТЕЛА) перевищує 90%. Нормальний рівень D-димеру в плазмі крові дозволяє прогнозувати з точністю понад 90% відсутність проксимального тромбозу глибоких вен або ТЕЛА (за відсутності інфаркту міокарда, сепсису або будь-яких системних захворювань).

Інструментальні дослідження при легеневій емболії

Електрокардіографія

У гострій стадії (3 дні - 1 тиждень) спостерігаються глибокі зубці S1 Q III; відхилення електричної осі серця праворуч; зміщення перехідної зони до V4-V6, загострені високі зубці P у II, III стандартних відведеннях, а також в avF, V1; підйом сегмента ST вгору в III, avR, V1-V2 та зміщення вниз в I, II, avL та V5-6, зубці T III, avF, V1-2 знижені або слабо негативні; високий зубець R у відведенні avR.

У підгострій стадії (1-3 тижні) зубці Т II-III, avF, V1-3 поступово стають негативними.

Стадія зворотного розвитку (до 1-3 місяців) характеризується поступовим зниженням і зникненням негативного Т і поверненням ЕКГ до норми.

Зміни ЕКГ при ТЕЛА необхідно диференціювати від ЕКГ-проявів інфаркту міокарда. Різниця між змінами ЕКГ при ТЕЛА та змінами ЕКГ при інфаркті міокарда:

• при нижньому діафрагмальному інфаркті міокарда патологічні зубці Q з'являються у відведеннях II, III, avF; при тромбоемболії легеневої артерії патологічні зубці Q не супроводжуються появою патологічних зубців QIII, тривалість зубця Q у відведеннях III, avF не перевищує 0,03 с; термінальні зубці R (r) формуються в цих же відведеннях;
• зміни сегмента ST та зубця T у відведенні II при нижньодіафрагмальному інфаркті міокарда зазвичай мають такий самий характер, як і у відведеннях III, avF; при ТЕЛА ці зміни у відведенні II повторюють зміни у відведенні I;
• Інфаркт міокарда не характеризується раптовим поворотом електричної осі серця праворуч.

У деяких випадках тромбоемболія легеневої артерії викликає блокаду правої ніжки пучка Гіса (повну або неповну), а також можливі порушення серцевого ритму (фібриляція та тріпотіння передсердь, передсердна та шлуночкова екстрасистолія).

Селективна ангіопульмонографія

Метод є «золотим стандартом» у діагностиці тромбоемболії легеневої артерії; характерні такі ангіопульмонографічні ознаки:

• збільшення діаметра легеневої артерії;
• повна (з оклюзією головної правої або лівої гілки легеневої артерії) або часткова (з оклюзією сегментарних артерій) відсутність контрастного підсилення судин легень на ураженій стороні;
• «розмитий» або «плямистий» характер судини, що контрастує з множинною, але не повною обструкцією часткових та сегментарних артерій;
• заповнення дефектів просвіту кровоносних судин за наявності ізольованих тромбів стінки;
• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення та звивистості сегментарних та часткових судин з множинним ураженням дрібних гілок.

Ангіографічне дослідження обов'язково має включати як зондування правих камер серця, так і ретроградну клубову артеріографію, що дозволяє уточнити джерела емболії, якими найчастіше є флотуючі тромби в клубовій та нижній порожнистій вені.

Селективна ангіопульмонографія забезпечує можливість доставки тромболітиків до місця оклюзії судини. Легенева артеріографія виконується шляхом пункції підключичної вени або внутрішньої яремної вени.

Рентген грудної клітки

За відсутності інфаркту легені при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) рентгенологічні методи дослідження можуть бути недостатньо інформативними. Найбільш характерними ознаками тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є:

• випинання легеневого конуса (проявляється згладжуванням талії серця або випинанням другої дуги за лівий контур) та розширення тіні серця праворуч за рахунок правого передсердя;
• розширення контурів гілки легеневої артерії з подальшим розривом судини (при масивній тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА));
• різке розширення кореня легені, його укорочення, деформація;
• локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці (симптом Вестермарка);
• поява дискоїдного ателектазу легені на ураженій стороні;
• високе положення купола діафрагми (через рефлекторне зморщування легені у відповідь на емболію) на ураженій стороні;
• розширення тіні верхньої порожнистої та непарної вени; верхня порожниста вена вважається розширеною, коли відстань між лінією остистих відростків та правим контуром середостіння збільшується більш ніж на 3 см;
• Після початку інфаркту легені виявляється інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), часто розташована субплеврально. Типова картина інфаркту легені виявляється не раніше другої доби і лише у 10% пацієнтів.

Вентиляційно-перфузійне сканування легень

Вентиляційно-перфузійне сканування легень передбачає послідовне перфузійне та вентиляційне сканування з подальшим порівнянням результатів. Легенева емболія (ЛЕ) характеризується наявністю дефекту перфузії зі збереженою вентиляцією уражених сегментів легень.

Перфузійне сканування легень дозволяє зробити діагноз тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) більш достовірним, визначити об'єм емболічного пошкодження легеневих судин. Відсутність дефектів перфузії легеневої тканини практично виключає наявність ТЕЛА. ТЕЛА на сканограмі проявляється дефектами накопичення ізотопу, що відповідають вогнищам олігемії, при цьому необхідно враховувати, що подібні сканограми спостерігаються і при інших захворюваннях, що порушують кровообіг у легенях (емфізема, бронхоектазія, кісти, пухлини). Якщо після сканування легень діагноз ТЕЛА залишається сумнівним або виявлено значне порушення легеневої перфузії, показана контрастна ангіопульмонографія.

Залежно від тяжкості дефектів перфузії легеневої тканини розрізняють високу (>80%), середню (20-79%) та низьку (<19%) ймовірність наявності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Для перфузійної сцинтиграфії легень використовується внутрішньовенне введення макроагрегату альбуміну з розмірами частинок 50-100 мкм, міченого ^99mTc, який не заповнює просвіт обструктованих легеневих артерій та артеріол.

Вентиляційна сцинтиграфія використовується для визначення розташування, форми та розміру невентильованих ділянок легень. Пацієнт вдихає суміш, що містить інертний радіоактивний газ, такий як аерозоль ¹³³ Xe, ^{127 Xe або99mTc.}

Потім порівнюють результати перфузійної та вентиляційної сцинтиграфії легень. Наявність великого сегментарного дефекту перфузії з нормальними показниками вентиляції є специфічною для ТЕЛА.

Збіг сегментарних та більших дефектів перфузії та вентиляції може спостерігатися при емболії, ускладненій інфарктною пневмонією.

Інструментальна діагностика флеботромбозу нижніх кінцівок

Венозна оклюзійна плетизмографія

Метод базується на вимірюванні швидкості зміни об'єму гомілки після зняття зовнішнього тиску, що перервав венозний відтік крові. Якщо прохідність глибоких вен порушена, зменшення об'єму гомілки після зняття манжети буде повільнішим.

Ультразвукова доплерівська флоуметрія

Метод базується на акустичній оцінці та реєстрації змін частоти (довжини) ультразвукової хвилі, що випромінюється приладом у напрямку досліджуваної вени. Порушення прохідності вени проявляється зниженням швидкості кровотоку.

Радіометрія з фібриногеном, міченим радіоактивним йодом

Підвищена радіація реєструється над ділянкою тромбу через включення ізотопу в тромб разом з утвореним фібрином.

ЯМР-флебографія

Дозволяє достовірно діагностувати тромбоз вен гомілки, тазу та стегон.

Рентгеноконтрастна флебографія

Один з найбільш інформативних методів виявлення флеботромбозу.

Прогноз при тромбоемболії легеневої артерії

При обширній тромбоемболії легеневої артерії на тлі виражених порушень серцево-судинної та дихальної систем рівень смертності може перевищувати 25%. За відсутності виражених порушень цих систем та величини оклюзії легеневої артерії не більше 50% результат захворювання сприятливий.

Ймовірність рецидиву ТЕЛА у пацієнтів, які не отримували антикоагулянтну терапію, може становити близько 50%, і до половини рецидивів можуть призвести до смерті. При своєчасному та правильному призначенні антикоагулянтної терапії частота рецидивів ТЕЛА може зменшитися до 5%, а смертельні випадки спостерігаються лише у 1/5 пацієнтів.