Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА): причини і патогенез

Причини тромбоемболії легеневої артерії

Тромбоз глибоких вен гомілки

Тромбоз глибоких вен гомілки - дуже часта причина тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Щорічна частота виникнення тромбозу глибоких вен гомілки становить 100 на 100 000 населення. Він часто супроводжується запальним процесом - тромбофлебітом, що значно збільшує ризик розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) Часто має місце тромбоз одночасно глибоких і поверхневих вен гомілки. Поширення тромботичного процесу з поверхневих і глибоких вен гомілки на стегнову вену відбувається через велику підшкірну вену стегна. Спочатку тромб має діаметр менше, ніж діаметр стегнової вени, збільшується, головним чином, в довжину ( «флотірующій тромб») і не перекриває просвіту вени Кровотік у венах в цьому періоді збережений, але ймовірність відриву фрагмента тромбу і розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) дуже велика.

Дуже небезпечним є момент переходу тромботичного процесу з глибоких вен гомілок на підколінну вену, так як діаметр тромбу менше підколінної вени і фрагмент його легко може проникати в систему нижньої порожнистої вени і далі в легеневу артерію.

Тромбоз в системі нижньої порожнистої вени

Згідно з даними В. Б. Яковлєва (1995), тромбоз в системі нижньої порожнистої вени є джерелом емболії в легеневу артерію у 83.6% хворих. Як правило, емболії виникають з формуються (не пов'язаних зі стінкою судини) тромбів підколінно-стегнового і стегнової-клубово-кавального сегментів. Мобілізації цих тромбів і відриву фрагмента сприяє підвищення тиску в системі глибоких вен (скорочення м'язів нижніх кінцівок, дефекація, напруга м'язів черевного преса).

Первинний тромботичних процес може локалізуватися в клубових венах (загальної, зовнішньої або внутрішньої), з яких фрагмент тромбу далі потрапляє в нижню порожнисту вену і потім - в легеневу артерію.

За даними Rich (1994), 50% випадків тромбозу глибоких вен клубово-стегнового сегмента ускладнюються тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), тоді як при тромбозі глибоких вен гомілки - до 5%.

Запальні захворювання органів і вен малого таза в ряді випадків ускладнюються тромбозом і тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).

Захворювання серцево-судинної системи

У 45-50% хворих з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) є захворювання серцево-судинної системи, надзвичайно що призводять до розвитку тромбів і емболії в легеневій артерії. Такими захворюваннями є:

• ревматизм, особливо в активній фазі, з наявністю мітрального стенозу і миготливої аритмії;
• інфекційний ендокардит;
• гіпертонічна хвороба;
• ішемічна хвороба серця (зазвичай трансмуральний або субендокардіальний інфаркт міокарда);
• важко протікають форми неревматичних міокардитів;
• кардіоміопатії.

У всіх цих ситуаціях тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) виникає, коли первинний процес і, отже, джерело тромбоемболії локалізується в правих відділах серця і верхньої порожнистої вени, що буває порівняно рідко.

Злоякісні новоутворення

Рецидивуючі тромбофлебіти верхніх і нижніх кінцівок часто спостерігаються при злоякісних новоутвореннях (паранеопластический синдром) і можуть бути джерелом тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Найбільш часто це буває при раку підшлункової залози, легень, шлунка

Генералізований септичний процес

Сепсис в ряді випадків ускладнюється тромбозом, який зазвичай є проявом гиперкоагуляционной фази синдрому ДВС. Вказана обставина може послужити причиною тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Тромбофіліческіе стану

Тромбофіліческіе стан - це підвищена схильність організму до внутрисосудистому тромбоутворення, що обумовлено порушенням регуляторних механізмів системи гемостазу. Тромбофіліческіе стан (або «тромботическая хвороба») може бути вродженим або набутим.

Вроджена тромбофілія обумовлена вродженими дефектами в АНТИКОАГУЛЯНТНА ланці гемостазу або фібринолітичної системі, а також нерідко в системі згортання крові. У 40-60% хворих тромбозом глибоких вен виявляють генетичні порушення, що призводять до тромбоутворення. До природжених тромбофіліческіе станів відносяться:

• дефіцит або якісний дефект антитромбіну-III (первинного антикоагулянту, що є плазмовим кофактором гепарину і інгібітором тромбіну, факторів Ха, IХа, V, ХIа, VIIa, ХIIIа);
• дефіцит або якісний дефект первинних антикоагулянтів протеїнів С і S (протеїн С є інгібітором факторів згортання VIIIa і Va, прискорює фибринолиз; протеїн S, вітамін К-залежний глікопротеїн, стимулює інактивацію фактора Va і VIIIa протеїном С); при дефіциті протеїну С причиною тромбозів є нездатність обмежити активність факторів V і VIII і фібрінообразованія. Цей дефект був описаний в 1981 р Гриффином (США) і спостерігається в 6-8% випадків повторних тромбозів, у 3% хворих з первинним тромбозом глибоких вен і у 0.2% здорових осіб, тобто в 10 разів частіше, ніж дефект антитромбіну-Ш (Л. І. Патрушев, 1998). Дефіцит протеїну S також привертає до тромбоутворення в зв'язку з недостатнім пригніченням активних факторів V і VIII. Спадкову схильність до тромбозів в результаті дефіциту протеїну S описали в 1984 р Комп і Есмон. Цей дефект зустрічається у 1-2% осіб з первинним тромбозом глибоких вен гомілки;
• утворення патологічного фактора згортання Va, резистентного до дії активованого протеїну С ( «АРС-резистентність фактора VII). Дефект фактора V полягає в порушенні молекулярної структури - заміні аргініну в положенні 506 поліпептидного ланцюга на гліцин. Цей спадковий дефект є найчастішим; він спостерігається у осіб з первинним тромбозом глибоких вен - в 20%, у осіб з частими повторними тромбозами - в 52% випадків, а серед здорової популяції - в 3-7%;
• дефіцит кофактора гепарину П. Цей кофактор був описаний в 1974 р Брігіншоу і Шанбергом, виділений в 1981 р Толлефсеном. Кофактор гепарину II має виражену антітромбіновимдіями дією, активується дерматан-сульфатом на поверхні ендотелію судин і є своєрідною системою захисту судинного русла. При дефіциті кофактора гепарину II спостерігається тромбофілія;
• дефіцит плазміногену і його активатора;
• дефект структури фібриногену (ненормальна полімеризація фібрину перешкоджає його лизису активованим плазміногеном); цей дефект зустрічається в 0.8% випадків всіх тромбозів;
• дефіцит фактора згортання XII (фактора Хагемана) може бути причиною тромбофилии в зв'язку з порушенням функції системи фібринолізу;
• дефіцит простацикліну може бути вродженим або набутим. Простациклін синтезується ендотелієм, володіє вазодилатирующим і антиагрегаційні ефектом; при дефіциті простацикліну спостерігається схильність до підвищення агрегації тромбоцитів і розвитку тромбозів;
• підвищення активності глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIЬ / IIIа. С. Н. Терещенко та співавт. (1998) виявили генотип цих рецепторів Р1А1 / А2 у більшості хворих тромбозом глибоких вен і ТЕЛА; агрегаціятромбоцитів і згортання крові при цьому зростають;
• гипергомоцистеинемия - зустрічається з частотою 1 на 300 000 жителів, сприяє підвищенню агрегації тромбоцитів і розвитку тромбозів. Встановлено, що високий рівень гомоцистеїну в крові виявляється у 19% хворих з ювенільними венозними тромбозами.

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром - симптомокомплекс, в основі якого лежить розвиток аутоімунних реакцій і поява антитіл до фосфоліпідів, присутнім на мембранах тромбоцитів, клітин ендотелію, нервової тканини. При антифосфоліпідним синдромі спостерігається підвищена схильність до тромбозів різних локалізацій. Це обумовлено тим, що антифосфоліпідні антитіла пригнічують синтез простацикліну клітинами судинного ендотелію, стимулюють синтез фактора Віллебранда, прокоагулянтную активність, інгібують гепарінзавісімую активацію антитромбіну III і гепаріноопосредованное утворення антитромбін III-тромбінового комплексу, посилюють синтез фактора активації тромбоцитів. Велике значення надається взаємодії антифосфоліпідних антитіл і ендотеліальних клітин в присутності бета 2 глікопротеїну I. З одного боку, це знижує активність бета2-глікопротеїну, що володіє антикоагулянтну активність, з іншого боку - індукує апоптоз (запрограмовану клітинну смерть), що, в свою чергу, збільшує прокоагулянтную активність ендотелію. Антифосфоліпідні антитілавзаємодіють з антикоагулянтними білками С і S, які експресуються на мембрані ендотеліальних клітин. Всі вищевикладені обставини призводять до формування венозних і артеріальних тромбозів.

Фактори ризику тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

Фактори ризику, що призводять до розвитку венозних тромбозів і ТЕЛА:

• тривалий постільний режим і серцева недостатність (у зв'язку з уповільненням течії крові і розвитком венозного застою);
• масивна діуретичний терапія (рясний діурез призводить до дегідратації, збільшенню показників гематокриту і в'язкості крові);
• полицитемия і деякі види гемобластозів (в зв'язку з великим вмістом в крові еритроцитів і тромбоцитів, що призводить до гіперагрегації цих клітин і формуванню тромбів);
• тривалий прийом гормональних контрацептивів (вони підвищують згортання крові);
• системні захворювання сполучної тканини і системні васкуліти (при цих захворюваннях спостерігається підвищення згортання крові та агрегації тромбоцитів);
• цукровий діабет;
• герметична ліпідемія;
• варикозне розширення вен (створюються умови для стаза венозної крові і формування тромбів);
• нефротичний синдром;
• постійний катетер в центральній вені;
• інсульти і травми спинного мозку;
• злоякісні новоутворення і хіміотерапія з приводу раку.

Патогенез тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

За даними В. Б. Яковлєва (1988), джерело емболії локалізується в 64.1% випадків в венах нижніх кінцівок, в 15.1% - в тазових і клубових венах, в 8.8% - в порожнинах правого серця. При тромбоемболії легеневої артерії розвиваються такі патофізіологічні механізми.

Гостра легенева гіпертензія

Значне підвищення тиску в легеневій артерії є найважливішим патогенетичним фактором тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і пов'язане з ростом опору легеневих судин. У свою чергу високий опір легеневих судин обумовлено наступними факторами:

• зменшенням загальної площі поперечного перерізу і ємності легеневого судинного русла в зв'язку з обструкцією легеневої артерії тромбом;
• генералізований спазмом прекапилляров і артеріол в системі легеневої артерії внаслідок альвеолярної гіпоксії та гіпоксемії;
• висвобожденіемсеротоніна з агрегатів тромбоцитів в тромбах і емболах; серотонін викликає спазм легеневої артерії і її гілок;
• порушенням у взаєминах междуендотеліальнимі вазодилатуючими і судинозвужувальними факторами в бік переважання останніх. Ендотелієм продукуються біологічно активні речовини, які регулюють тонус судин, в тому числі легеневої артерії - простациклін, евдотеліальний розслабляючий фактор і ендотеліну.

Простациклін - простагландин, який є метаболітом арахідонової кислоти. Він володіє значним судинорозширювальну і антиагрегаційні дією.

Ендотеліальний розслабляючий фактор продукується інтактним ендотелієм, є азоту оксидом (NO), стимулює гуанілатциклазу в клітинах гладеньких м'язів судин, підвищує в них вміст циклічного гуанозинмонофосфату, розширює судини і знижує агрегацію тромбоцитів.

Ендотеліну продукуються ендотелієм судин, в тому числі і легеневих, а також бронхіальним ендотелієм (Gruppi, 1997) і викликають значну вазоконстрикцию і підвищення агрегації тромбоцитів. При ТЕЛА знижується продукція простацикліну і ендотеліального розслаблюючого фактора, і значно активується синтез ендотеліну, що призводить до спазму легеневої артерії і її гілок і, отже, до розвитку легеневої гіпертензії.

Перевантаження правих відділів серця

Тромбоемболія великих гілок легеневої артерії супроводжується різким підвищенням тиску в легеневій артерії, що створює значне підвищений опір вигнання крові з правого шлуночка. Це призводить до розвитку гострого легеневого серця, яке може бути компенсований (без ознак правошлуночкової недостатності) або декомпенсована (гостра правошлуночкова недостатність).

При масивної емболії (75% і більше) опір в системі легеневої артерії підвищується настільки значно, що правий шлуночок не в змозі його подолати і забезпечити нормальний серцевий викид. Це сприяє розвитку артеріальної гіпотензії (при одночасному підвищенні центрального венозного тиску).

Альвеолярна гіпоксія і артеріальна гіпоксемія

При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) може розвиватися помірна альвеолярна гіпоксія, яка обумовлена:

• бронхоспазмом в зоні ураження (в зв'язку з рефлекторними впливами на бронхіальну мускулатуру, а також внаслідок виділення медіаторів бронхоспазму - лейкотрієнів, гістаміну, серотоніну);
• спадением респіраторних відділів легені в патологічному вогнищі (в зв'язку з відсутністю перфузії і порушенням продукції альвеолярного сурфактанту).

Насичення артеріальної крові киснем при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), як правило, знижений - розвивається артеріальна гіпоксемія. Вона обумовлена внугрілегочним шунтуванням неоксігенірованной крові справа наліво в області ураження (в обхід системи легеневої артерії), а також зменшенням перфузії легеневої тканини.

Рефлекторні впливу на серцево-судинну систему

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) викликає розвиток ряду патологічних рефлексів, що негативно впливають на серцево-судинну систему. Це легенево-коронарний рефлекс (спазмування коронарних артерій), легенево-артеріальний рефлекс (розширення артерій і падіння артеріального тиску, іноді аж до колапсу), легенево-кардіальний рефлекс (розвиток вираженої брадикардії, у важких випадках можлива навіть рефлекторна зупинка серця).

Зниження серцевого викиду

Зниження серцевого викиду в значній мірі визначає клінічну симптоматику тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Вона зумовлена механічною обструкцією легеневого судинного русла і зменшенням внаслідок цього припливу крові до лівого шлуночка, чому сприяє також і зниження функціональних резервів правого шлуночка. Велику роль у зниженні серцевого викиду відіграє також рефлекторне падіння артеріального тиску.

Зменшення серцевого викиду супроводжується зниженням кровотоку в життєво важливих органах - головному мозку, нирках, а також в коронарних артеріях і нерідко розвитком шоку.

Розвиток інфаркту легкого

За даними Moser (1987) інфаркт легені розвивається не часто - менш ніж в 10% випадків тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Schlant і Alexander (1995) вказують, що інфаркт легені виникає тоді, коли дистальні емболії викликають повну закупорку гілки легеневої артерії малого діаметра. При гострій проксимальної легеневої емболії інфаркт спостерігається рідко. Це пов'язано в тим, що легенева паренхіма забезпечується киснем з чотирьох джерел: повітроносних шляхів, легеневих артерій, колатерального кровотоку з бронхіальних артерій, зворотної дифузією з легеневих вен. Однак при попередньому регионарном порушення кровотоку в бронхіальних артеріях інфаркт легкого при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) виникає значно частіше. До розвитку інфаркту легкого привертають також лівошлуночкова недостатність, мітральний стеноз, хронічні обструкгівние захворювання легенів.

Важливу роль у розвитку інфаркту легкого грає зниження продукції сурфактанга.

При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) вже в перші дні активується фібриноліз, і починається розчинення свіжих тромбоемболії. Цей процес триває близько 10-14 діб. Повний лізис тромбів в легеневої артерії відбувається протягом декількох тижнів. Однак не всі емболи піддаються лізису - іноді тромб швидко організується і лізис його стає неможливим. У міру поліпшення мікроциркуляції в легенях відновлюється продукція сурфактанта, що сприяє якнайшвидшому зникнення патоморфологічних і клінічних проявів інфаркту легкого.