Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - Класифікація

Залежно від локалізації емболічного процесу розрізняють такі клініко-анатомічні варіанти тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА):

• масивний – при якому ембол локалізується в головному стовбурі або головних гілках легеневої артерії;
• емболія часткових або сегментарних гілок легеневої артерії;
• емболія дрібних гілок легеневої артерії, яка часто буває двосторонньою і, як правило, не призводить до смерті пацієнтів.

Залежно від об'єму виключеного артеріального русла розрізняють малу (об'єм виключеного русла 25%), субмаксимальну (об'єм виключеного русла до 50%), масивну (об'єм виключеного русла легеневої артерії більше 50%) та фатальну (об'єм виключеного русла більше 75%) ТЕЛА.

Клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) визначається кількістю та калібром закупорених судин, швидкістю розвитку емболії та ступенем результуючої обструкції русла легеневої артерії. Існує 4 основні варіанти клінічного перебігу ТЕЛА: гострий («блискавичний»), гострий, підгострий (затяжний), хронічно рецидивуючий.

1. Найгостріший «блискавичний» перебіг спостерігається при одномоментній повній закупорці головного стовбура або обох головних гілок легеневої артерії емболом.

Найважчі клінічні симптоми пов'язані з глибокими порушеннями життєво важливих функцій (колапс, гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, часто фібриляція шлуночків), захворювання прогресує катастрофічно швидко та призводить до смерті за кілька хвилин. Інфаркти легень у цих випадках, як правило, не виявляються (вони не встигають розвинутися).

2. Гострий перебіг (у 30-35% пацієнтів) – спостерігається при швидко наростаючій обструкції (обтурації) основних гілок легеневої артерії із залученням до тромботичного процесу більшої чи меншої кількості її часткових або сегментарних гілок. Розвиток інфаркту легені для цього варіанту не є типовим, але трапляється.

Гостра тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) триває від кількох годин до кількох днів (максимум 3-5 днів). Характеризується раптовим початком та швидким прогресуючим розвитком симптомів дихальної, серцево-судинної та мозкової недостатності.

3. Підгострий (затяжний) перебіг – спостерігається у 45-50% пацієнтів з емболією великих та середніх внутрішньолегеневих гілок легеневої артерії та часто супроводжується розвитком множинних інфарктів легень. Захворювання триває від одного до кількох тижнів. Гострі прояви початкового періоду дещо слабшають, захворювання набуває повільно прогресуючого характеру зі збільшенням правошлуночкової та дихальної недостатності. На цьому тлі можуть виникати повторні емболічні епізоди, що характеризуються загостренням симптомів або появою ознак інфаркту легені. Смерть настає часто – раптово від повторної емболії головного стовбура або головних гілок або від прогресуючої серцево-легеневої недостатності.
4. Хронічний рецидивуючий перебіг (спостерігається у 15-25% пацієнтів) з повторними емболіями часткових, сегментарних, субплевральних гілок легеневої артерії, клінічно проявляється рецидивуючими інфарктами легень або рецидивуючим плевритом (зазвичай двостороннім) та поступово наростаючою гіпертензією легеневого кровообігу з розвитком правошлуночкової недостатності. Рецидивуюча ТЕЛА часто виникає на тлі серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, після операцій на органах черевної порожнини.

Класифікація тромбоемболії легеневої артерії (Ю. В. Аншелевич, Т.А. Сорокіна, 1983)

Форма легеневої емболії	Рівень пошкодження	Перебіг захворювання
Важкий	Легеневий стовбур, головні гілки a.pulmonalis	Блискавична швидкість (надзвичайна різкість)
Середньо-важкий	Часткові, сегментарні гілки	Гострий
Легко	Маленькі гілки	Рецидивуючий

Важка форма тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) реєструється у 16-35% пацієнтів. У більшості з них у клінічній картині домінують 3-5 вищезгаданих клінічних синдромів з їх надзвичайною тяжкістю. У понад 90% випадків гостра дихальна недостатність поєднується з шоком та серцевою аритмією. Церебральний та больовий синдроми спостерігаються у 42% пацієнтів. У 9% пацієнтів ТЕЛА може дебютувати у вигляді втрати свідомості, судом, шоку. Тривалість життя від початку клінічних проявів може становити хвилини - десятки хвилин.

Середньотяжка форма спостерігається у 45-57% пацієнтів. Клінічна картина менш драматична. Найчастішими поєднаннями є: задишка та тахіпное (до 30-40 за хвилину), тахікардія (до 100-130 за хвилину), помірна артеріальна гіпотензія. Гострий синдром легеневого серця спостерігається у 20-30% пацієнтів. Больовий синдром спостерігається частіше, ніж при тяжкій формі, але є помірним. Біль у грудях поєднується з болем у правому підребер'ї. Виражений акроціаноз. Клінічні прояви тривають кілька днів.

Легка форма з рецидивуючим перебігом (15-27%). Клінічні прояви слабо виражені та мозаїчні, ТЕЛА часто не розпізнається, протікаючи під виглядом «загострення» основного захворювання, «застійної пневмонії». При діагностиці цієї форми слід враховувати такі клінічні ознаки: повторні невмотивовані непритомність, колапс з відчуттям нестачі повітря; тимчасова пароксизмальна задишка з тахікардією; раптове відчуття тиску в грудях з утрудненим диханням; повторна «пневмонія невідомої етіології» (плевропневмонія); швидкоплинний плеврит; поява або посилення симптомів легенево-серцевої недостатності, не пояснених даними об'єктивного обстеження; невмотивована лихоманка. Значимість цих симптомів зростає, якщо вони спостерігаються у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, злоякісними пухлинами, після операцій, переломів кісток, після пологів, інсультів, при виявленні ознак флеботромбозу.

У 1983 році В. С. Савельєв та співавтори запропонували класифікацію тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), яка враховує локалізацію ураження, ступінь порушення легеневої перфузії (об'єм ураження), тяжкість гемодинамічних порушень та ускладнення захворювання, що визначають прогноз захворювання та метод лікування.

Класифікація тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) (В.С. Соловйов, 1983)

Локалізація

1. Рівень емболічної оклюзії:
   • Сегментарні артерії
   • Лобарна та проміжна артерії
   • Головні легеневі артерії та легеневий стовбур
2. Сторона поразки:
   • Ліворуч
   • Праворуч
   • Двосторонній

Ступінь порушення легеневої перфузії

Ступінь	Агіографічний покажчик, пункти	Дефіцит перфузії, %
Я (легко)	До 16	До 29
II (середній)	17-21	30-44
III (важкий)	22-26	45-59
IV (надзвичайно важкий)	27 і більше	60 і більше

Ускладнення

• Інфаркт легені (інфарктна пневмонія)
• Парадоксальна емболія системного кровообігу
• Хронічна легенева гіпертензія