Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - Симптоми

Найбільш характерним суб'єктивним проявом захворювання є раптовий біль за грудиною різного характеру. У 42-87% пацієнтів спостерігається гострий колючий біль за грудиною. При емболії головного стовбура легеневої артерії виникають рецидивуючі болі в грудях, спричинені подразненням нервових апаратів, що містяться в стінці легеневої артерії. У деяких випадках масивної легеневої емболії (ТЕЛА) різкий біль із широкою іррадіацією нагадує такий при розшаруючій аневризмі аорти.

У разі емболії дрібних гілок легеневої артерії біль може бути відсутнім або маскуватися іншими клінічними проявами. Загалом, тривалість болю може варіюватися від кількох хвилин до кількох годин.

Іноді виникають болі стенокардіального характеру, що супроводжуються ЕКГ-ознаками ішемії міокарда внаслідок зниження коронарного кровотоку внаслідок зменшення ударного та хвилинного об'ємів. Певне значення має також підвищення артеріального тиску в порожнинах правого серця, що порушує відтік крові по Тебезієвій та коронарній венах.

Можуть спостерігатися різкі болі в правому підребер'ї, що поєднуються з парезом кишечника, гикавкою, симптомами подразнення очеревини, пов'язаними з гострим застійним набряком печінки з правошлуночковою недостатністю або розвитком масивних інфарктів правої легені.

У міру розвитку інфаркту легені в наступні дні спостерігається гострий біль у грудях, який посилюється при диханні та кашлі, і супроводжується шумом тертя плеври.

Другою за важливістю скаргою пацієнтів є задишка. Вона є відображенням синдрому гострої дихальної недостатності. Характерним є раптовий початок задишки. Вона може бути різної тяжкості – від відчуття нестачі повітря до дуже виражених проявів.

Скарги на кашель з'являються вже на стадії інфаркту легені, тобто через 2-3 дні після тромбоемболії легеневої артерії; в цей час кашель супроводжується болем у грудях та виділенням кривавого мокротиння (кровохаркання спостерігається не більше ніж у 25-30% пацієнтів).

Це спричинено крововиливом в альвеоли через градієнт між низьким тиском у легеневих артеріях дистально від емболу та нормальним тиском у кінцевих гілках бронхіальних артерій. Скарги на запаморочення, шум у голові та шум у вухах зумовлені тимчасовою гіпоксією мозку, а у важких випадках – набряком мозку. Серцебиття є типовою скаргою пацієнтів з легеневою емболією. Частота серцевих скорочень може перевищувати 100 за хвилину.

Загальний стан пацієнта важкий. Типовим є блідо-попелястий відтінок шкіри в поєднанні з ціанозом слизових оболонок та нігтьових лож. При тяжкій масивній емболії спостерігається виражений чавунний ціаноз верхньої половини тіла. Клінічно можна виділити кілька синдромів.

1. Синдром гострої дихальної недостатності – об’єктивно проявляється задишкою, переважно інспіраторною, вона виникає як «тиха задишка» (не супроводжується шумним диханням). Ортопное зазвичай відсутнє. Навіть при вираженій задишці такі пацієнти віддають перевагу горизонтальному положенню. Кількість вдихів понад 30-40 за 1 хвилину, відзначається ціаноз у поєднанні з блідістю шкірних покривів. При аускультації легень можна визначити ослаблене дихання на ураженій стороні.
2. Помірний бронхоспастичний синдром – виявляється досить часто та супроводжується сухими свистячими та гудучими хрипами, що є наслідком бронхолегеневого рефлексу. Важкий бронхоспастичний синдром зустрічається досить рідко.
3. Синдром гострої судинної недостатності – проявляється як виражена артеріальна гіпотензія. Це характерна ознака тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Циркуляторний шок розвивається у 20-58% пацієнтів і зазвичай пов'язаний з масивною легеневою оклюзією. Артеріальна гіпотензія спричинена блокадою легеневого кровотоку внаслідок оклюзії основних гілок легеневої артерії, що призводить до різкого гострого перевантаження правих відділів серця, різкого зменшення кровотоку до лівих відділів серця з падінням серцевого викиду. Легенево-судинний рефлекс також сприяє падінню артеріального тиску. Артеріальна гіпотензія супроводжується вираженою тахікардією.
4. Гострий легеневий серцевий синдром – виникає в перші хвилини захворювання та спричинений масивною або субмасивною легеневою емболією (ТЕЛА). Цей синдром проявляється такими симптомами:
   • набряк яремних вен;
   • патологічна пульсація в епігастральній ділянці та в другому міжребер'ї ліворуч від грудини;
   • тахікардія, розширення правої межі серця та зони абсолютної серцевої тупості, акцентуація та роздвоєння другого тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечоподібним відростком, патологічний третій тон правого шлуночка;
   • підвищений центральний венозний тиск;
   • Набряк легень розвивається відносно рідко;
   • болісний набряк печінки та позитивний симптом Плеша (тиск на болючу печінку викликає набряк яремних вен);
   • характерні зміни ЕКГ.
5. Синдром гострої коронарної недостатності спостерігається у 15-25% пацієнтів і проявляється сильним болем у грудях, екстрасистолією, рідше - фібриляцією або тріпотінням передсердь, пароксизмальною передсердною тахікардією, зниженням ST донизу від ізолінії по горизонтальному та ішемічному типу у відведеннях I, II, V1 одночасно з негативним зубцем Т.
6. Церебральний синдром при тромбоемболії легеневої артерії характеризується загальномозковими або транзиторними вогнищевими порушеннями та зумовлений переважно гіпоксією головного мозку, а у важких випадках – набряком мозку, дрібновогнищевими крововиливами в речовину та оболонки мозку.

Церебральні розлади при ПЕ можуть проявлятися двома способами:

• синкопальні (подібні до глибокої непритомності) з блювотою, судомами, брадикардією;
• коматозний.

Крім того, можуть спостерігатися психомоторне збудження, геміпарез, поліневрит та менінгеальні симптоми.

7. Абдомінальний синдром спостерігається в середньому у 4% пацієнтів, спричинений гострим набряком печінки. Печінка збільшена та болюча при пальпації, часто спостерігається гострий біль у правому підребер'ї, блювота, відрижка, що симулює гостре захворювання верхньої частини черевної порожнини.
8. Гарячковий синдром – підвищення температури тіла, що зазвичай виникає в перші години захворювання – є характерним симптомом тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У більшості пацієнтів спостерігається субфебрильна температура без ознобу, у меншої частини пацієнтів спостерігається фебрильна температура. Загальна тривалість гарячкового періоду становить від 2 до 12 днів.
9. Легенево-плевральний синдром (тобто інфаркт легені та плевропневмонія або інфаркт-пневмонія) розвивається через 1-3 дні після емболії. Клінічні прояви синдрому такі:
   • кашель і біль у грудях на ураженій стороні, що посилюються при диханні;
   • кровохаркання;
   • підвищення температури тіла;
   • відставання дихання відповідної половини грудної клітки, зменшення екскурсії легень на ураженій стороні;
   • вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легені;
   • за наявності інфільтрації легеневої тканини – посилення голосового тремтіння, поява бронхофонії, дихання з бронхіальним відтінком, дрібнопухирчасті хрипи, крепітація;
   • При появі сухого плевриту чути шум тертя плеври; при появі ексудату шум тертя плеври, голосове тремтіння та бронхофонія зникають, а при перкусії з'являється чіткий тупий звук.
10. Імунологічний синдром розвивається на 2-3-му тижні та проявляється уртикарноподібними висипаннями на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією та появою циркулюючих імунних комплексів у крові;