Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА): симптоми

Найбільш характерним суб'єктивним проявом захворювання є раптово виникає біль за грудиною різноманітного характеру. У 42-87% хворих спостерігається гостра кинджальний біль за грудиною. При емболії основного стовбура легеневої артерії виникають рецидивуючі загрудінні болю, зумовлені роздратуванням нервових апаратів, закладених в стінці легеневої артерії. У деяких випадках масивної тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) різкий біль з широкою іррадіацією нагадує таку при розшаровує аневризмі аорти.

При емболії дрібних гілок легеневої артерії болі можуть бути відсутні або бути завуальовані іншими клінічними проявами. В цілому тривалість болю може варіювати від декількох хвилин до декількох годин.

Іноді спостерігаються болі стенокардитического характеру, що супроводжуються ЕКГ-ознаками ішемії міокарда в зв'язку зі зменшенням коронарного кровотоку внаслідок зниження ударного і хвилинного обсягів. Певне значення має і підвищення артеріального тиску в порожнинах правого серця, що порушує відтік крові по тебезіевим і коронарним венах.

Можуть спостерігатися різкі болі в правому підребер'ї, що сполучаються з парезом кишечника, гикавкою, симптомами подразнення очеревини, пов'язані з гострим застійним набуханием печінки при правошлуночковоюнедостатності або розвитком масивних інфарктів правої легені.

При розвитку в наступні дні інфаркту легкого відзначаються гострі болі в грудній клітці, що посилюються при диханні і кашлі, вони супроводжуються шумом тертя плеври.

Друга найважливіша скарга хворих - задишка. Вона є відображенням синдрому гострої дихальної недостатності. Характерно раптове виникнення задишки. Вона буває різної вираженості - від відчуття нестачі повітря до дуже виражених проявів.

Скарги на кашель з'являються вже на стадії інфаркту легкого, тобто 2-3 добу після легеневої емболії; в цей час кашель супроводжується болями в грудній клітці і відходженням кривавої мокротиння (кровохаркання спостерігається не більше, ніж у 25-30% хворих).

Воно обумовлено крововиливом в альвеоли внаслідок градієнта між низьким тиском в легеневих артеріях дистальнее ембола і нормальним - в кінцевих гілках бронхіальних артерій. Скарги на запаморочення, шум у голові, шум у вухах - обумовлені минущою гіпоксією мозку, при важкому ступені - набряком мозку. Серцебиття - характерна скарга хворих з ТЕЛА. Частота серцевих скорочень може бути більше 100 в хвилину.

Загальний стан хворого важкий. Типовий блідо-попелястий відтінок шкіри в поєднанні з ціанозом слизових оболонок і нігтьового ложа. При важкої масивної емболії - виражений чавунний ціаноз верхньої половини тіла. Клінічно можна виділити кілька синдромів.

1. Синдром гострої дихальної недостатності - об'єктивно проявляється задишкою, переважно инспираторной, протікає вона як «тиха задишка» (не супроводжується гучним диханням). Задишка, як правило, відсутня. Навіть при вираженій задишці такі хворі воліють горизонтальне положення. Число подихів понад 30-40 в 1 хвилину, відзначається ціаноз в поєднанні з блідістю шкірних покривів. При аускультації легких можна визначити ослаблене дихання на ураженій стороні.
2. Помірний бронхоспастичний синдром - виявляється досить часто і супроводжується сухими свистячими і дзижчать хрипами, що є наслідком бронхо-легеневого рефлексу. Важкий бронхоспастический синдром буває досить рідко.
3. Синдром гострої судинної недостатності - проявляється вираженою гіпотензією. Це характерна ознака тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Циркуляторний шок розвивається у 20-58% хворих і зазвичай пов'язаний з масивної легеневої окклюзией. Артеріальна гіпотензія обумовлена блокадою легеневого кровотоку внаслідок оклюзії магістральних гілок легеневої артерії, що призводить до різкого гострого перевантаження правого серця, різкого зменшення припливу крові до лівого серця з падінням серцевого викиду. Падіння артеріального тиску сприяє також легенево-судинний рефлекс. Артеріальна гіпотензія супроводжується вираженою тахікардією.
4. Синдром гострого легеневого серця - виникає в перші хвилини захворювання і обумовлений масивною або субмассівной тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Цей синдром проявляється наступними симптомами:
   • набухання шийних вен;
   • патологічна пульсація в епігастральній ділянці і в II міжребер'ї зліва від грудини;
   • тахікардія, розширення правої межі серця і зони абсолютної серцевої тупості, акцент і роздвоєння II тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечовиднимвідростком, патологічний правожелудочковую III тон;
   • підвищення ЦВД;
   • порівняно рідко розвивається набряк легенів;
   • хворобливе набрякання печінки і позитивний симптом Плеша (натиснення на хворобливу печінку викликає набухання шийних вен);
   • характерні ЕКГ-зміни.
5. Синдром гострої коронарної недостатності спостерігається у 15-25% хворих і проявляється сильними загрудинний болями, екстрасистолією, рідше - фібриляцією або тріпотінням передсердь, пароксизмальної передсердної тахікардією, зниженням ST донизу від ізолінії по горизонтальному і ішемічним типом в відведеннях I, II, V1, одночасно з негативними зубцем Т.
6. Церебральний синдром при ТЕЛА характеризується загальномозковими або минущими вогнищевими порушеннями і обумовлений в першу чергу церебральної гіпоксією, а при важкому ступені - набряком мозку, дрібновогнищевий крововиливами в речовину і оболонки мозку.

Церебральні розлади при ТЕЛА можуть виявлятися в двох варіантах:

• синкопальном (по типу глибокої непритомності) з блювотою, судомами, брадикардією;
• коматозний

Крім того, можуть спостерігатися психомоторне збудження, геміпарези, поліневрити, менінгеальні симптоми.

7. Абдомінальний синдром спостерігається в середньому у 4% хворих, обумовлений гострим набуханням печінки. Печінка при пальпації збільшена, болюча, часто спостерігаються гострі болі в правому підребер'ї, блювота, відрижка, що симулює гостре захворювання верхнього поверху черевної порожнини.
8. Гарячковий синдром - підвищення температури тіла, що виникає зазвичай з перших годин захворювання - характерний симптом тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У більшості хворих відзначається субфебрильна температура без ознобом, у меншої частини хворих - фебрильна. Загальна тривалість гарячкового періоду становить від 2 до 12 днів.
9. Легенево-плевральний синдром (тобто інфаркт легкого і плевропневмонія або інфаркт-пневмонія) розвивається через 1-3 доби після емболії. Клінічні прояви синдрому наступні:
   • кашель і болі в грудній клітці на стороні ураження, що підсилюються при диханні;
   • кровохаркання;
   • підвищення температури тіла;
   • відставання при диханні відповідної половини грудної клітки, зменшення екскурсії легені на хворому боці;
   • вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легкого;
   • при наявності інфільтрації легеневої тканини - посилення голосового тремтіння, поява бронхофонии, дихання з бронхіальним відтінком, хрипи, крепітація;
   • при появі сухого плевриту прослуховується шум тертя плеври, при появі ексудату - зникають шум тертя плеври, голосове тремтіння ібронхофонія, з'являється виражений тупий звук при перкусії.
10. Імунологічний синдром розвивається на 2-3 тижні, виявляється уртікароподобнимі висипаннями на шкірі, пульмоніти, рецидивуючими плевритами, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів;