Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок: Лікування

Лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок спрямоване насамперед на профілактику легеневої емболії, а в другу чергу - на зменшення симптомів, профілактику хронічної венозної недостатності і постфлебитического синдрому. Лікування глибокого венозного тромбозу нижньої і верхньої кінцівок в цілому однаково.

Всім хворим призначаються протизсідні засоби, спочатку ін'єкційний препарат гепарину (нефракціонований або низькомолекулярний), потім варфарин (в перші 24-48 год). Недостатня антикоагулянтна терапія в перші 24 год може збільшити ризик легеневої емболії. Гострий глибокий венозний тромбоз можна лікувати в амбулаторних умовах, якщо немає підозри на легеневу емболію, важкої симптоматики (в цьому випадку показані підшкірні анальгезуючі засоби), інших нюансів, що перешкоджають безпечному амбулаторному лікуванню, а також деякі специфічних факторів (наприклад, порушення функцій, соціально економічний аспект). Спільні заходи включають купірування больового синдрому за допомогою аналгезирующих засобів (крім ацетилсаліцилової кислоти і НПЗП через їх антитромбоцитарних властивостей) і високе становище ніг під час періодів спокою (під підняті ноги необхідно підкладати подушку або іншу м'яку поверхню, щоб уникнути здавлення вен). Обмеження фізичної активності не показано, так як немає свідчень, що рання активність збільшує ризик зсуву тромбу і легеневої емболії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Протизсідні засоби

Низькомолекулярні гепарини (наприклад, еноксапарин натрію, далтепарин натрію, ревіпарін, тінзапарін) служать початковій терапією вибору, оскільки їх можна призначати на амбулаторному етапі. НМГ настільки ж ефективні, як і нефракціонований гепарин (НФГ) для зниження ризику рецидиву глибокого венозного тромбозу, поширення тромбу і смерті через легеневої емболії. Як і НФГ, НМГ підсилюють активність антитромбіну III (який пригнічує протеази фактора коагуляції), приводячи до інактивації фактора коагуляції Ха і (меншою мірою) На. НМГ також мають деякі антитромбін III-опосередковані протизапальні властивості, які сприяють організації тромбу і вирішенню симптомів і запалення.

НМГ вводять підшкірно в стандартній дозі в залежності від маси тіла (наприклад, еноксапарин натрію по 1,5 мг / кг підшкірно 1 раз в день або 1 мг / кг підшкірно через кожні 2 год до максимальної дози 200 мг на день або далтепарин натрію 200 ОД / кг підшкірно 1 раз в день). Тим, хто страждає на ожиріння хворим можуть знадобитися більш високі дози, а при кахексії - нижчі. Відносно хворих з нирковою недостатністю ефективніше НФГ. Контроль згортання не потрібен, тому що НМГ значно не продовжують викликане частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), реакції передбачувані, і немає ніяких достовірних зв'язків між передозуванням НМГ і кровотечею. Лікування продовжують до досягнення повного антикоагулянтного ефекту варфарину. Однак раніше накопичений досвід свідчить, що НМГ ефективні для довготривалого лікування глибокого венозного тромбозу у хворих з групи високого ризику, тому в деяких випадках НМГ можуть стати прийнятною альтернативою варфарину, хоча варфарин, ймовірно, буде засобом вибору через його низьку ціну і легкості застосування .

НФГ можна призначити замість НМГ госпіталізованим пацієнтам і хворим з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 10-50 мл / хв), тому що НФГ не виводиться нирками. НФГ призначають болюсом і инфузионно (див. Табл. 50-3 на стор. 419), для досягнення адекватної гіпокоагуляції, яка визначається як збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 рази в порівнянні з референтними значеннями (або мінімальне серологічне кількість гепарину по 0 , 2-0,4 ОД / мл, яке визначається пробою титрування протаміну сульфату). НФГ по 3,5-5 тис. ОД підшкірно кожні 8-12 год може замінити парентеральне введення НФГ і таким чином розширити рухову активність хворого. Дозу можна підбирати на підставі АЧТЧ, визначеного перед введенням препарату. Лікування продовжують до досягнення адекватної гіпокоагуляції при прийомі варфарину.

Ускладнення гепаринотерапии включають кровотеча, тромбоцитопенія (іноді при НМГ), кропив'янку, рідше тромбоз і анафілаксію. Тривале використання НФГ викликає гіпокаліємію, збільшення активності печінкових ферментів і остеопороз. Іноді НФГ, що вводиться підшкірно, викликає некроз шкіри. Стаціонарних хворих, а можливо, і амбулаторних потрібно піддавати скринінгу для виявлення можливого кровотечі (послідовні аналізи крові і тести на приховану кров в стільці). Кровотеча через надмірну гепаринизации можна зупинити за допомогою протаміну сульфату. Доза становить 1 мг протаміну сульфату на кожний міліграм НМГ, вводять з розрахунку 1 мг протаміну сульфату в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно протягом 10-20 хв або довше. Якщо потрібна друга доза, вона повинна складати половину першої. Однак точна доза не визначена, тому що протаміну сульфат тільки частково нейтралізує інактивацію фактора Ха НМГ. При проведенні всіх інфузій необхідно спостереження за хворим на предмет розвитку можливої гіпотензії і реакцій, подібних анафилактической.

Варфарин - засіб вибору для тривалої антикоагулянтної терапії для всіх хворих, крім вагітних (їм показана гепаринотерапия) і пацієнтів, що мали нові епізоди або погіршення наявних венозних тромбоемболії під час лікування варфарином (такі хворі можуть бути кандидатами на постановку кава-фільтра). Варфарин по 5-10 мг можна призначати одночасно з препаратами гепарину, крім хворих з дефіцитом протеїну С, у яких досягнута адекватна гипокоагуляция гепаринами (АЧТЧ в 1,5-2,5 рази вище референтного значення) перш ніж почнеться лікування варфарином. Літні і хворі з порушенням функцій печінки зазвичай потребують більш низьких дозах варфарину. Терапевтична мета - досягнення MHO 2,0-3,0. MHO контролюють щотижня в перші 1 -2 місяці лікування варфарином, потім щомісяця. Дозу збільшують або зменшують на 0,5-3 мг для підтримки MHO в межах цього діапазону. Пацієнтам, які приймають варфарин, необхідно повідомити про можливі взаємодії лікарського засобу, включаючи взаємодії з продаваними без рецептів лікарськими травами.

Хворі з минущими факторами ризику глибокого венозного тромбозу (такими як іммобілізація або хірургічне втручання) можуть припинити прийом варфарину через 3-6 міс. Пацієнти з постійними факторами ризику (наприклад, гіперкоагуляції), спонтанним глибокий венозний тромбоз без відомих факторів ризику, повторним глибокий венозний тромбоз і пацієнти з легеневою емболією в анамнезі повинні приймати варфарин принаймні до 6 міс і, ймовірно, все життя, якщо немає ускладнень терапії. У хворих з групи низького ризику варфарин в малих дозах (щоб підтримувати MHO в межах 1,5-2,0) може бути безпечним і ефективним принаймні протягом 2-4 років, але таке лікування вимагає подальшого доведення безпечності, перш ніж його можна буде широко рекомендувати.

Кровотеча - найчастіше ускладнення. Фактори ризику інтенсивного кровотечі (що визначається як небезпечне для життя кровотечу або втрата> 2 одиниць об'єму крові протягом <7 днів) такі:

• вік 65 років і старше;
• анамнез попереднього шлунково-кишкової кровотечі або інсульту;
• недавній гострий інфаркт міокарда;
• супутні анемія (Ht <30%), ниркова недостатність [концентрація креатиніну в сироватці крові> 132,5 мкмоль / л (1,5 мг / дл)] або цукровий діабет.

Антикоагулянтний ефект можна повністю нівелювати за допомогою менадіона натрію бисульфита (вітаміну К). Його доза становить 1-4 мг в день, якщо MHO 5-9; 5 мг в день, якщо MHO> 9; 10 мг внутрішньовенно (вводити повільно, щоб уникнути анафілаксії), якщо виникла кровотеча. При важкому кровотечі переливають фактори згортання крові, свіжозамороженої плазми або концентрат комплексу протромбіну. Надмірну гипокоагуляцию (МН> 3-4) без кровотечі можна усунути пропуском декількох прийомів антикоагулянту на тлі більш частого контролю MHO, а потім призначити варфарин в меншій дозі. Іноді варфарин викликає некроз шкіри у хворих з дефіцитом протеїну С або S.

Інші протизсідні засоби, такі як прямі інгібітори тромбіну (наприклад, гірудин, який призначається підшкірно, лепірудін, бівалірудин, дезірудін, аргатробан, ксімелагатран) і селективні інгібітори фактора Ха (наприклад, фондапарінокс), знаходяться в процесі вивчення на предмет їх використання при лікуванні гострого ГВТ . Ксімелагатран - пролекарство для прийому всередину, яке метаболізується в мелегетран (прямий інгібітор тромбіну, який важко використовувати); ксімелагатран не вимагає спостереження за хворим і здається таким самим за ефективністю з НМГ та варфарином.

Фільтр нижньої порожнистої вени (кава-фільтр)

Фільтр нижньої порожнистої вени (ФНПВ) може допомогти в запобіганні легеневої емболії у хворих з глибоким венозним тромбозом нижньої кінцівки і протипоказаннями до прийому противосвертиваючих засобів або з поворотним глибокий венозний тромбоз (або емболією), що виникли незважаючи на адекватну антикоагуляційної терапію. ФНПВ поміщають в нижню порожнисту вену нижче ниркових вен шляхом катетеризації внутрішньої яремної або стегнової вени. ФНПВ зменшують ризик гострих і підгострих тромботичних ускладнень, але мають відстрочені ускладнення (наприклад, можуть розвиватися венозні колатералі, що забезпечують шлях для емболії в обхід ФНПВ). Крім того, ФНПВ може зміщуватися. Таким чином, хворі з поворотним глибокий венозний тромбозу або не піддаються зміні факторами ризику глибокого венозного тромбозу можуть потребувати антикоагулянтної терапії. ФНПВ забезпечують деякий захист, поки не зменшаться або не зникнуть протипоказання до антикоагулянтну лікування. Незважаючи на широко поширене використання ФНПВ, ефективність у запобіганні ЛЕ не вивчена і не доведена.

[8], [9],

Тромболітичні препарати

Стрептокиназа, урокіназа і алтеплаза розчиняють тромби і, ймовірно, більш ефективно запобігають постфлебітичний синдром, ніж один гепарин натрію, але ризик кровотечі вище. Використання цих препаратів знаходиться на стадії вивчення. Тромболітичні засоби можна призначати при наявності великих проксимальних тромбів, особливо в клубових і стегнових венах, і при циркуляторной білої венозної або синьої гангрени. Локальне введення з використанням постійного катетера краще внутрішньовенного.

Хірургічне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Хірургічне лікування показано рідко. Однак тромбекгомія, фасціотомія або обидва втручання обов'язкові при білій або синьої флегмазія, стійкої до тромболітичної терапії, для запобігання розвитку гангрени кінцівки.