Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок: Лікування

Лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок спрямоване, перш за все, на профілактику тромбоемболії легеневої артерії, а в другу чергу – на зменшення симптомів, запобігання хронічній венозній недостатності та постфлебітичному синдрому. Лікування тромбозу глибоких вен нижніх і верхніх кінцівок загалом однакове.

Усім пацієнтам призначають антикоагулянти, спочатку ін'єкційний гепарин (нефракціонований або низькомолекулярний), потім варфарин (у перші 24-48 годин). Недостатня антикоагулянтна терапія у перші 24 години може збільшити ризик тромбоемболії легеневої артерії. Гострий тромбоз глибоких вен можна лікувати амбулаторно, якщо немає підозри на тромбоемболію легеневої артерії, тяжких симптомів (у цьому випадку показані парентеральні анальгетики), інших нюансів, що перешкоджають безпечному амбулаторному лікуванню, та деяких специфічних факторів (наприклад, порушення функції, соціально-економічний аспект). Загальні заходи включають знеболення анальгетиками (крім аспірину та НПЗЗ через їх антитромбоцитарні властивості) та підняття ніг у періоди відпочинку (з подушкою або іншою м'якою поверхнею під ногами, щоб уникнути здавлення вен). Обмеження фізичної активності не показано, оскільки немає доказів того, що рання активність збільшує ризик зміщення тромбу та тромбоемболії легеневої артерії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Антикоагулянти

Низькомолекулярні гепарини (наприклад, еноксапарин натрію, дальтепарин натрію, ревіпарин, тинзапарин) є початковою терапією вибору, оскільки їх можна застосовувати амбулаторно. НМГ так само ефективні, як і нефракціонований гепарин (НФГ), у зниженні ризику рецидиву глибокого венозного тромбозу, дисемінації тромбів та смерті внаслідок легеневої емболії. Як і НФГ, НМГ посилюють активність антитромбіну III (який пригнічує протеази факторів згортання крові), що призводить до інактивації фактора згортання крові Xa та (меншою мірою) Na. НМГ також мають деякі протизапальні властивості, опосередковані антитромбіном III, які сприяють організації тромбів та усуненню симптомів і запалення.

НМГ вводять підшкірно у стандартній дозі залежно від маси тіла (наприклад, еноксапарин натрію 1,5 мг/кг підшкірно один раз на день або 1 мг/кг підшкірно кожні 2 години до максимальної дози 200 мг на день або дальтепарин натрію 200 ОД/кг підшкірно один раз на день). Вищі дози можуть знадобитися пацієнтам з ожирінням, а нижчі дози можуть знадобитися при кахексії. НФГ ефективніший у пацієнтів з нирковою недостатністю. Моніторинг системи згортання крові не є необхідним, оскільки НМГ суттєво не подовжують активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), реакції передбачувані, і немає достовірних зв'язків між передозуванням НМГ та кровотечею. Лікування продовжують до досягнення повного антикоагулянтного ефекту варфарину. Однак попередній досвід свідчить про те, що НМГ ефективний для тривалого лікування тромбозу глибоких вен у пацієнтів з високим ризиком, тому НМГ може бути прийнятною альтернативою варфарину в деяких випадках, хоча варфарин, ймовірно, буде препаратом вибору через його низьку вартість та легкість застосування.

Нефракціонований гепарин (НФГ) може бути призначений замість низькомолекулярного гепарин (НМГ) госпіталізованим пацієнтам та пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 10-50 мл/хв), оскільки НФГ не виводиться нирками. НФГ призначають болюсно та інфузійно (див. таблицю 50-3 на с. 419) для досягнення адекватної гіпокоагуляції, що визначається як збільшення АЧТЧ в 1,5-2,5 раза порівняно з референтними значеннями (або мінімальною кількістю гепарину в сироватці крові 0,2-0,4 ОД/мл, що визначається за допомогою титрування протамінсульфату). НФГ у дозі 3,5-5 тис. ОД підшкірно кожні 8-12 годин може замінити парентеральне введення НФГ і таким чином підвищити рухову активність пацієнта. Дозу можна підібрати на основі АЧТЧ, визначеного перед введенням препарату. Лікування продовжують до досягнення адекватної гіпокоагуляції при прийомі варфарину.

Ускладнення гепаринової терапії включають кровотечу, тромбоцитопенію (іноді з низькомолекулярним гепарином), кропив'янку та, рідше, тромбоз та анафілаксію. Тривале застосування нефракціонованого гепарину викликає гіпокаліємію, підвищення показників печінкових проб та остеопороз. Іноді підшкірне введення нефракціонованого гепарину викликає некроз шкіри. Стаціонарних та, можливо, амбулаторних пацієнтів слід обстежувати на наявність кровотеч (серійні аналізи крові та аналізи калу на приховану кров). Кровотечу, спричинену надмірною гепаринізацією, можна контролювати за допомогою протаміну сульфату. Доза становить 1 мг протаміну сульфату на кожен міліграм низькомолекулярного гепарину, що вводиться у вигляді 1 мг протаміну сульфату у 20 мл нормального фізіологічного розчину, повільно внутрішньовенно протягом 10-20 хвилин або довше. Якщо потрібна друга доза, вона повинна бути половиною першої. Однак точна доза не визначена, оскільки протаміну сульфат лише частково нейтралізує інактивацію фактора Ха низькомолекулярними гепаринами. Під час усіх інфузій пацієнта слід контролювати на предмет можливої артеріальної гіпотензії та анафілактичних реакцій.

Варфарин є препаратом вибору для тривалої антикоагулянтної терапії для всіх пацієнтів, крім вагітних жінок (яким потрібна терапія гепарином) та пацієнтів, у яких під час терапії варфарином виникла або погіршилася венозна тромбоемболія (такі пацієнти можуть бути кандидатами на встановлення кава-фільтра). Варфарин 5-10 мг можна застосовувати одночасно з препаратами гепарину, за винятком пацієнтів з дефіцитом протеїну С, які досягли адекватної гіпокоагуляції гепаринами (АЧТЧ у 1,5-2,5 раза перевищує референтне значення) перед початком терапії варфарином. Пацієнтам похилого віку та пацієнтам з порушенням функції печінки зазвичай потрібні нижчі дози варфарину. Терапевтична мета - досягти МНО 2,0-3,0. МНО контролюють щотижня протягом перших 1-2 місяців терапії варфарином, потім щомісяця. Дозу збільшують або зменшують на 0,5-3 мг для підтримки МНО в межах цього діапазону. Пацієнтів, які приймають варфарин, слід попередити про потенційну лікарську взаємодію, включаючи взаємодію з безрецептурними рослинними препаратами.

Пацієнти з тимчасовими факторами ризику розвитку тромбозу глибоких вен (такими як іммобілізація або хірургічне втручання) можуть припинити прийом варфарину через 3–6 місяців. Пацієнти з постійними факторами ризику (наприклад, гіперкоагуляція), спонтанним тромбозом глибоких вен без відомих факторів ризику, рецидивуючим тромбозом глибоких вен та пацієнти з тромбоемболією легеневої артерії в анамнезі повинні продовжувати прийом варфарину протягом щонайменше 6 місяців і, ймовірно, довічно, якщо немає ускладнень від терапії. У пацієнтів з низьким ризиком низькі дози варфарину (для підтримки МНО від 1,5 до 2,0) можуть бути безпечними та ефективними протягом щонайменше 2–4 років, але таке лікування потребує додаткових доказів безпеки, перш ніж його можна буде широко рекомендувати.

Кровотеча є найпоширенішим ускладненням. Фактори ризику значної кровотечі (яка визначається як кровотеча, що загрожує життю, або втрата > 2 одиниць об'єму крові протягом < 7 днів) є наступними:

• вік 65 років і старше;
• наявність в анамнезі шлунково-кишкової кровотечі або інсульту;
• нещодавно перенесений гострий інфаркт міокарда;
• супутня анемія (Ht < 30%), ниркова недостатність [концентрація креатиніну в сироватці крові > 132,5 мкмоль/л (1,5 мг/дл)] або цукровий діабет.

Антикоагулянтний ефект можна повністю усунути за допомогою менадіону натрію бісульфіту (вітамін К). Доза становить 1-4 мг на день, якщо МНО 5-9; 5 мг на день, якщо МНО >9; 10 мг внутрішньовенно (вводять повільно, щоб уникнути анафілаксії), якщо виникає кровотеча. При сильній кровотечі переливають фактори згортання крові, свіжозаморожену плазму або концентрат протромбінового комплексу. Надмірну гіпокоагуляцію (МНО >3-4) без кровотечі можна виправити, пропустивши кілька доз антикоагулянту, частіше контролюючи МНО, а потім призначивши варфарин у нижчій дозі. Варфарин іноді викликає некроз шкіри у пацієнтів з дефіцитом протеїну С або S.

Інші антикоагулянти, такі як прямі інгібітори тромбіну (наприклад, підшкірний гірудин, лепірудин, бівалірудин, дезирудин, аргатробан, ксимелагатран) та селективні інгібітори фактора Ха (наприклад, фондапаринокс), досліджуються для застосування в лікуванні гострого тромбозу глибоких вен. Ксимелагатран – це пероральний проліки, який метаболізується до мелегетрану (важкого у використанні прямого інгібітора тромбіну); ксимелагатран не потребує моніторингу пацієнта та, здається, порівнянний за ефективністю з низькомолекулярним гепарином (НМГ) та варфарином.

Фільтр нижньої порожнистої вени (фільтр нижньої порожнистої вени)

Фільтр нижньої порожнистої вени (НПВ) може допомогти запобігти тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок та протипоказаннями до антикоагулянтної терапії або з рецидивуючим тромбозом глибоких вен (або емболією), незважаючи на адекватну антикоагуляцію. НПВ розміщуються в нижній порожнистій вені нижче ниркових вен шляхом катетеризації внутрішньої яремної або стегнової вени. НПВ знижують ризик гострих та підгострих тромботичних ускладнень, але мають відстрочені ускладнення (наприклад, можуть розвиватися венозні колатералі, що забезпечують шлях для емболів в обхід НПВ). Крім того, НПВ може мігрувати. Таким чином, пацієнтам з рецидивуючим тромбозом глибоких вен або немодифікованими факторами ризику тромбозу глибоких вен може знадобитися антикоагуляція. НПВ забезпечують певний захист, доки протипоказання до лікування антикоагулянтами не зменшуються або не зникають. Незважаючи на широке використання НПВ, їх ефективність у запобіганні ТЕЛА не вивчена та не доведена.

[ 8 ], [ 9 ]

Тромболітичні препарати

Стрептокіназа, урокіназа та альтеплаза розчиняють тромби та, ймовірно, є ефективнішими у запобіганні постфлебітичному синдрому, ніж лише гепарин натрію, але ризик кровотечі вищий. Їхнє застосування вивчається. Тромболітики можуть використовуватися при великих проксимальних тромбах, особливо в клубових та стегнових венах, а також при білій венозній гангрені кровообігу або синій гангрені. Місцеве введення за допомогою постійного катетера є кращим за внутрішньовенне введення.

Хірургічне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок

Хірургічне лікування показано рідко. Однак тромбектомія, фасціотомія або обидва методи є обов'язковими при білій або синій флегмазії, стійкій до тромболітичної терапії, щоб запобігти розвитку гангрени кінцівки.