Тривожна депресія

У зв'язку з впровадженням у медичну практику МКХ-10, що базується на класифікації DSM-IV, майже у всіх країнах депресивні та тривожні розлади були штучно розділені, таким чином тривожна депресія, як нозологія, перестала існувати.

Водночас для лікування обох пропонуються однакові методи лікування: серед медикаментів – деякі сучасні антидепресанти [наприклад, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)], серед нефармакологічних методів – когнітивно-поведінкова терапія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Тривожно-депресивний розлад чи тривожно-депресивний розлад?

Труднощі в розумінні меж та взаємозв'язків між тривожними розладами та депресією значною мірою пов'язані з невизначеністю розмежування між:

• тривожність як характерологічна риса;
• тривожність як психофізіологічний механізм адекватної адаптивної (у біологічному сенсі) реакції на зміни ситуації та зовнішні подразники;
• патологічна тривожність, що дезорганізує поведінку.

У майбутньому межі між нормальною та патологічною тривогою можуть бути верифіковані за допомогою нейровізуалізації або інших інструментальних методів [наприклад, за інтенсивністю метаболічних та нейротрофічних (нейродегенеративних) процесів у певних підкіркових структурах]. Наразі немає навіть загальноприйнятої думки щодо нормального чи патологічного рівня кортикотропних гормонів при клінічно та психодіагностично зареєстрованій тривозі.

Концепція коморбідності забезпечує формальну основу для ідентифікації тривожного розладу як окремої патологічної сутності, особливо у випадках, коли тривога як експресивний та мобільний феномен відтісняє на другий план інші симптоми складного афективного синдрому. В останні десятиліття психологічні механізми тривоги все частіше визнаються первинними та все рідше пов'язуються з вегетативними розладами. Останні зазвичай розглядаються як відчуття та «соматичні скарги», а не як регулярні механізми з досить добре вивченою нейрофізіологічною регуляцією, а точніше, дисрегуляцією.

Описові характеристики тривожності, навпаки, неодноразово відтворюються в різних статтях та посібниках, хоча в них важко розгледіти щось принципово нове. Нововведення стосуються виділення деяких відносно самостійних категорій, наприклад, соціальної фобії (самостійність якої сумнівна); надання симптому агорафобії (дослівно – «страх квадратів») статусу синдрому з поліморфними симптомами. Варто також згадати заміну традиційних концепцій тривожно-вегетативних кризів з переважно симпатоадреналовими або вагусо-інсулярними проявами концепцією панічних розладів, зі зміщенням акцентів у розумінні їх природи майже виключно на психологічні механізми, що створює труднощі в діагностиці та лікуванні.

Переконливі дані клінічних та біологічних досліджень на користь диференціації депресивних та тривожних розладів, а також спроби знайти такі дані, належать до відносно недавнього минулого, а не сьогодення. Йдеться про серію робіт з використанням так званого дексаметазонового тесту або тесту на тиреотропін-рилізинг-фактор. У вітчизняній психіатрії відомим став оригінальний діазепамовий тест. На жаль, ці традиції були перервані, і диференціація депресії та тривоги базується переважно на психометричних методах, що видається недостатнім для вирішення не лише патогенетичних, а й утилітарних діагностичних проблем. Звичайно, поширені анкети та спеціальні шкали залишаються дуже корисним інструментом, насамперед для моніторингу терапії.

Оперативна діагностика, прийнята в сучасних дослідженнях, дозволяє диференціювати депресивні та тривожні розлади як окремі стани, а також встановлювати їх коморбідність як незалежні змінні. Тим часом класична психопатологія передбачає тісні та різноманітні зв'язки між гіпотимічними афектами меланхолії та тривоги, а також частковою апатією та тривогою в загальному континуумі розладів афективного спектру. Штучність розмежувань між тривогою та депресивними розладами, прийнятих сьогодні, визнається як російськими дослідниками, так і зарубіжними авторами. Тривога може бути присутня і в структурі змішаних афективних розладів.

Динамічне спостереження, в тому числі не лише в стаціонарі, а й в умовах кабінету психіатра (психотерапевта) в мережі первинної медико-санітарної допомоги, дозволяє констатувати рідкість самостійного існування тривожних розладів: за відсутності своєчасних та адекватних терапевтичних дій вони в значній частці випадків схильні трансформуватися в депресивні стани. При цьому можна виділити кілька стадій останніх: специфічні тривожні страхи або реакції на очевидні подразники перетворюються на вільно плаваючу тривогу, де її об'єкти вже більш-менш випадкові та множинні, потім - на безоб'єктну тривогу, що відривається від об'єкта. У свою чергу, безоб'єктна ("незрозуміла") тривога пов'язана з депресивною меланхолією завдяки феноменологічно та патогенетично близьким проявам віталізації гіпотимічного афекту. Найсуттєвішою ознакою трансформації тривожних розладів у споріднені депресивні розлади може бути втрата реактивності як зв'язок із зовнішніми умовами та впливами психологічного та біологічного рівнів.

Емоційний компонент (збудження, внутрішня тривога, напруга, тривожне піднесення) не вичерпує змісту тривоги, як і інші види депресивного афекту.

Вегетативні компоненти при тривозі зазвичай ще більш виражені, ніж при меланхолійній депресії: важливо встановити тенденції, певний зсув вегетативних реакцій від різноспрямованих до стабільних симпатикотонічних.

Серед сенсорних порушень гіперестезія більш характерна для тривожної депресії, ніж для інших депресивних розладів. Однак динамічні тенденції зі згасанням яскравості сенсорного тонусу сприйняття свідчать про приналежність стану до афективних розладів з ймовірністю формування характерних депресивних симптомів.

Рухові розлади зазвичай складаються зі складного поєднання ознак збудження та дедалі помітнішої – у міру розвитку депресії – загальмованості зі зменшенням рухів, зниженням їх темпу, амплітуди тощо.

Конативні функції страждають меншою мірою при тривожних розладах, ніж при простих депресіях. Вольове зусилля зазвичай здатне контролювати поведінку та пригнічувати тривожну тривогу шляхом перемикання уваги. Мотивація до діяльності залишається відносно незмінною до розвитку тяжкої тривожної депресії.

Когнітивні порушення залежать від тяжкості тривожних розладів та ступеня їхньої схожості з типовими депресіями. Тривога, навіть у рамках звичайних тривожних реакцій, викликає у багатьох людей порушення концентрації уваги, тимчасову легку дезорганізацію мислення та, відповідно, зв'язність мовлення. У зв'язку з цим тривожна депресія характеризується більш важкими порушеннями виконавчих когнітивних функцій, ніж при простій депресії, а ознаки загальмованості виражаються не стільки нерівномірністю потоку асоціацій, частим перемиканням уваги.

Розлади ідеації принципово такі ж, як і при депресії загалом, але при тривожних депресіях передбачається і є більш прийнятною схильність до формування іпохондричних ідей (як тривожна трансформація ідей нікчемності та самозвинувачення в припущення щодо засуджувальної оцінки дій, зовнішнього вигляду та поведінки даного пацієнта з боку оточуючих). Системні когнітивні функції при такому стані, як тривожна депресія, можуть страждати більшою мірою, ніж при простих депресіях: критика ще менш доступна та стабільна, вимагає постійної зовнішньої «підтримуючої корекції» з удаваною чуйністю та доступністю до контакту. Звичайно, мова не йде про порівняння з меланхолійною депресією, де афективна напруга, відчуженість від оточення, звуження змісту свідомості депресивними переживаннями (включаючи тривожне очікування) не дозволяє говорити про збереження критики. Меланхолійна депресія, за модальністю домінуючого афекту, може бути як меланхолійною, так і тривожною (з вітальною «незвітною» тривогою), або меланхолійно-тривожною.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]