Туберкульоз нирок - Симптоми та діагностика

Симптоми туберкульозу нирок

Симптоми туберкульозу нирок, на жаль, нечисленні та неспецифічні. У паренхіматозній стадії, коли вогнища запалення присутні лише в тканині органу, клінічні прояви можуть бути мінімальними, мізерними: легке нездужання, зрідка субфебрильна температура. У 30-40% пацієнтів клінічні прояви можуть бути відсутніми. У міру прогресування процесу можуть виникати біль у поперековій ділянці, макрогематурія та дизурія.

Біль на ураженій стороні спостерігається у 7% пацієнтів на початковій стадії та у 95% – при запущеному деструктивному процесі; він може бути тупим, ниючим на тлі прогресування інфільтративного запалення та поступово розвиваючихся процесів, що порушують відтік сечі з нирки. При руйнуванні, відторгненні некротичних казеозних мас, особливо при змінах у сечоводово-мисковому сегменті та сечоводі, біль може нагадувати ниркову кольку з усіма її клінічними ознаками, що супроводжуються ознобом, підвищенням температури, ознаками інтоксикації. Однак яскраві симптоми гострого запального процесу в нирці можуть бути відсутніми.

Безболісна макрогематурія спостерігається у 17% пацієнтів. Артеріальна гіпертензія як ознака специфічного ураження нирок зустрічається в 1% спостережень на початкових стадіях та у 20% при запущеному туберкульозі. Макроскопічна гематурія, згідно з узагальненою статистикою, зустрічається лише у 8-10% випадків, не є масивною та рідко супроводжується відходженням згустків крові з сечею.

Найпоширенішими симптомами туберкульозу нирок є: дизурія, часте болісне сечовипускання (2% на початкових стадіях та 59% при субтотальному та тотальному руйнуванні). Дизурія виникає внаслідок раннього ураження сечового міхура. Анамнез дає значну інформацію: наявність в анамнезі туберкульозу легень, лімфатичних вузлів, ексудативного плевриту, туберкульозу кісток і суглобів тощо повинна наводити на думку про можливий туберкульоз нирок. Велике анамнестичне значення має тривалий контакт з хворими на туберкульоз у сім'ї та побуті, у виробничих колективах, у місцях позбавлення волі тощо.

Діагностика туберкульозу нирок

Наявність в анамнезі туберкульозу легень або інших органів; позанирковий туберкульоз, що супутній туберкульозу нирок; туберкульоз у близьких родичів; контакт з хворими на туберкульоз; зміни, характерні для попереднього туберкульозу, виявлені при рентгенологічному дослідженні легень, – все це дозволяє запідозрити специфічний характер захворювання нирок. У більшості пацієнтів з туберкульозом нирок комплексне обстеження може виявити ураження інших органів і систем певним процесом. Діагностика та терапія урогенітального туберкульозу особливо актуальна сьогодні, коли в нашій країні спостерігається виражена тенденція до зростання захворюваності на туберкульоз легень.

На жаль, діагноз не завжди ставиться своєчасно, що позбавляє пацієнта можливості повноцінного консервативного лікування та часто робить результат захворювання сприятливим. Багато пацієнтів із вперше виявленим туберкульозом нирок страждають на важкі, запущені форми захворювання та потребують нефректомії. Пізня діагностика туберкульозу нирок зумовлена не стільки атиповим або латентним перебігом хворобливого процесу, скільки недостатньою інформацією практикуючих лікарів про це серйозне та часте захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторна діагностика туберкульозу нирок

Лабораторна діагностика туберкульозу нирок відіграє важливу роль. Клінічні аналізи крові значною мірою неспецифічні. Імуноферментний аналіз дозволяє виявити антитіла до мікобактерій людини та великої рогатої худоби, він є високоспецифічним для виявлення туберкульозного процесу, але марний для уточнення його локалізації.

Важливу та достовірну інформацію, що дозволяє запідозрити туберкульоз, надає загальний аналіз сечі. Він виявляє стійку, різко кислу реакцію, протеїнурію (92% пацієнтів), яка є хибною, не перевищує 0,001 г і не супроводжується утворенням циліндрів; значну лейкоцитурію (70-96% пацієнтів), менш виражену мікрогематурію (30-95%) за відсутності банальної мікрофлори. У цьому випадку рутинний посів сечі, незважаючи на достовірні ознаки запалення нирок та сечовивідних шляхів, зазвичай стерильний (асептична піурія). Слід підкреслити, що поєднання описаних лабораторних ознак неодмінно повинно насторожити будь-якого лікаря щодо специфічного туберкульозного ураження нирок.

Кількісний аналіз сечі (проба Нечипоренка) може дати більш достовірні дані, якщо сечу отримати безпосередньо з ураженої нирки шляхом катетеризації. У сумнівних випадках можливий порівняльний аналіз лейкоцитурії до та під час провокації підшкірним введенням туберкуліну (прототип проби Коха), що посилює її інтенсивність за наявності специфічного процесу. Не менш цінними є результати посіву та бактеріологічного дослідження сечі, отриманої безпосередньо з ураженої нирки.

Туберкульоз нирок може поєднуватися з неспецифічним пієлонефритом, особливо у пацієнтів, які пройшли інструментальні діагностичні обстеження та масивну антимікробну терапію. Таке поєднання значно ускладнює розпізнавання туберкульозного процесу, оскільки приєднується вторинна неспецифічна флора (до 70% спостережень), реакція сечі змінюється в бік нейтральної або лужної. Відсутність бажаного ефекту на тлі банальної антибактеріальної та протизапальної терапії у пацієнтів з пієлонефритом, навіть за наявності неспецифічної флори, повинна бути показанням до проведення полімеразної ланцюгової реакції, посівів сечі та бактеріологічних досліджень для діагностики туберкульозу.

Одним із провідних методів діагностики цього захворювання по праву можна вважати бактеріологічний. Для цього в асептичних умовах під наглядом медичного персоналу збирають ранкову порцію сечі в стерильний контейнер для посіву на спеціальні елективні середовища. Це дозволяє через 2-3 тижні виявити початковий ріст мікобактерій за допомогою флуоресцентної мікроскопії та дати приблизну відповідь, а протягом 2-3 місяців отримати їх ріст з визначенням чутливості до препаратів. Біологічні тести шляхом внутрішньоочеревинного введення сечі пацієнта морській свинці та спостереження протягом 2-4 тижнів, незважаючи на чутливість (вони можуть бути позитивними навіть при надзвичайно низькому титрі збудника аж до поодиноких мікобактерій), сьогодні не знаходять широкого застосування через значні фінансові витрати.

За чутливістю (більше 1 мікобактерії в 1 мл) з біотестом може зрівнятися лише полімеразна ланцюгова реакція сечі. Через 5 годин туберкульоз нирок можна підтвердити з чутливістю 94% та специфічністю 100%. Таким чином, у сучасних умовах достовірний діагноз туберкульозу можна поставити лише за допомогою діагностичних методів: полімеразна ланцюгова реакція сечі, бактеріологічний (ріст мікобактерій туберкульозу в посіві сечі) та морфологічний, коли гістологічне дослідження тканини нирок, сечовивідних шляхів та біопсії стінки сечового міхура виявляє характерні ознаки туберкульозного запалення з наявністю гігантських клітин Пирогова-Лангханса.

Туберкулінова діагностика

Серед інших діагностичних методів, особливо у сумнівних випадках, використовуються так звані провокаційні проби з використанням туберкуліну. Його доза для цих цілей зазвичай становить 20 ТЕ, за необхідності її можна збільшити до 100 ТЕ. Після його підшкірного введення вогнищеву реакцію оцінюють шляхом дослідження сечі. У цьому випадку специфічний характер запалення підтверджується збільшенням титру формених елементів в осаді, особливо при дослідженні ниркової сечі. Іноді вдається досягти зростання мікобактерій туберкульозу. Оскільки туберкульозний процес у нирці часто односторонній, а в сечовому міхурі сеча розбавлена через неуражену нирку, титр клітин, особливо мікобактерій, різко падає, і результати провокації при дослідженні лише сечі сечового міхура можуть бути негативними. Тому за необхідності доцільно поєднувати провокаційні туберкулінові проби з катетеризацією відповідного сечоводу для отримання сечі безпосередньо з нирки та ретроградною уретеропієлографією, тим самим підвищуючи інформативність досліджень.

Ультразвукова діагностика туберкульозу нирок

На жаль, цей метод не дозволяє діагностувати ранні прояви туберкульозу нирок, і ефективний лише при деструктивних, кавернозних формах процесу. При кавернозних ураженнях нирок можна виявити округлі ехонегативні утворення, які оточені щільною ехопозитивною оболонкою, оскільки межа каверни, на відміну від кісти, щільна. Іноді в центрі каверни в рідкому вмісті видно окремі ехопозитивні включення через неоднорідний вміст. Ультразвукова діагностика не дозволяє достовірно діагностувати конкретний процес у нирці, але суттєво допомагає у встановленні тяжкості та точної локалізації деструктивних змін. Результати ультразвукового дослідження дозволяють уточнити показання до інших променевих досліджень, а також дають змогу судити про регресію або прогресування конкретного процесу під час терапії.

Рентгенологічна діагностика туберкульозу нирок

На оглядовому зображенні та нативних нефротомограмах можна помітити збільшення контурів нирки, ділянки кальцифікації, частіше з кальцифікацією ділянки або всієї нирки. Екскреторна урографія та ретроградна уретеропієлографія традиційно мають велике значення в отриманні інформації про характер, локалізацію та поширеність туберкульозних уражень.

Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія туберкульозу нирок

Використання мультиспіральної КТ та МРТ, особливо з контрастуванням, у пацієнтів з туберкульозом нирок дозволяє чітко ідентифікувати вогнища деструкції, розташовані в паренхімі. Ці методи дають змогу візуально оцінити взаємозв'язок деструктивних вогнищ з чашечно-мисовою системою, елементами ниркового синуса та магістральними судинами, а також уточнити залучення регіональних лімфатичних вузлів до запального процесу.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Радіонуклідна діагностика туберкульозу нирок

Радіонуклідні дослідження (динамічна нефросцинтиграфія) дають уявлення про функціональну здатність нирки в цілому та сегментарно, оцінюючи динаміку надходження, накопичення радіофармпрепарату в паренхімі та його виведення через сечовивідні шляхи. У цьому випадку можливе використання ізотопних препаратів, які є більшою мірою тропними до судинної, клубочкової та канальцевої системи нирки. Успішно використовуються комбінації таких досліджень з туберкуліновою провокацією. Погіршення показників функції нирок після введення туберкуліну порівняно з початковими опосередковано вказує на можливість специфічного ураження.

Морфологічна діагностика туберкульозу нирок

Через вогнищевий характер патологічного процесу біопсія нирки з подальшим гістологічним дослідженням при туберкульозних ураженнях є неефективною та небезпечною через поширення інфекції в навколишні тканини. При дизурії ендоскопічні дослідження з біопсією змінених ділянок слизової оболонки дозволяють діагностувати туберкульозні ураження. Однак у понад 50% пацієнтів з туберкульозом нирки, навіть за відсутності видимих змін слизової оболонки сечового міхура, при ретельному гістологічному дослідженні її біоптатів, отриманих ендоскопічно, у підслизовому шарі можна виявити гігантські клітини Пирогова-Ланганса, що вказує на специфічне ураження.

Диференціальна діагностика туберкульозу нирок

Диференціальну діагностику туберкульозу нирок слід проводити з гідронефрозом, уретерогідронефрозом, пієлонефритом, особливо з результатом у піонефроз та наявністю гнійних фістул у поперековій ділянці. Рентгенологічні ознаки процесу необхідно відрізняти від медулярного некрозу, що ускладнює перебіг гнійного пієлонефриту, аномалій мозкової речовини (губчаста нирка, дивертикул чашечки, мегакалікс, мегакаліоз). Виключені деструктивні вогнища при туберкульозі можуть бути схожими на кістозні та щільні пухлиноподібні утворення в паренхімі, що деформують контури нирки та чашечно-мискову систему. Провідним критерієм має бути поєднання клінічних, лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних та інших даних. Стійка дизурія та піурія повинні бути показанням для виключення банального хронічного запалення за допомогою лабораторних досліджень сечі у двох (у чоловіків, трьох, з дослідженням секрету простати) порціях та бактеріологічних досліджень, а також уретроцистоскопії та ендовезикальної біопсії.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]