Туберкульоз нирок - Симптоми та діагностика

Симптоми туберкульозу нирки

Симптоми туберкульозу нирки, на жаль, нечисленні і малоспеціфічни. У паренхиматозной стадії, коли вогнища запалення є лише в тканини органу, клінічні прояви можуть бути мінімальними, мізерними: легке нездужання, зрідка субфебрильна температура. У 30-40% хворих клінічні прояви можуть бути відсутні. У міру прогресування процесу можуть виникати біль у ділянці нирок, макрогематурія і дизурія.

Біль на стороні ураження спостерігається у 7% пацієнтів в початковій стадії і у 95% - при запущеному деструктивному процесі; може бути тупий ниючий на тлі прогресування инфильтративного запалення і поступово розвиваються процесів, що порушують відтік сечі з нирки. При виникненні деструкції, відторгненні некротичних казеозних мас, особливо при змінах мисково-сечовідного сегмента і сечоводу, біль може нагадувати ниркову кольку з усіма її клінічними особливостями, супроводжуватися ознобом, лихоманкою, ознаками інтоксикації. Однак яскраві симптоми гострого запального процесу в нирці можуть бути і відсутніми.

Безбольовая макрогематурия спостерігається у 17% хворих. Артеріальна гіпертензія як ознака специфічного ураження нирок зустрічається в 1% спостережень в початкових стадіях і в 20% - при запущеному туберкульозі. Макроскопічна гематурія, по зведеної статистикою, зустрічається лише в 8-10% випадків, не буває масивною і рідко супроводжується відходженням з сечею кров'яних згустків.

Найбільш часті симптоми туберкульозу нирок наступні: дизурія, часте хворобливе сечовипускання (2% в початкових стадіях і 59% при субтотальної і тотальної деструкції). Дизурия виникає внаслідок раннього ураження сечового міхура. Значну інформацію дає анамнез: змусити підозрювати можливий туберкульоз нирки повинні перенесений туберкульоз легенів, лімфатичних вузлів, ексудативний плеврит, туберкульоз кісток і суглобів та ін. Велике анамнестическое значення має тривалий контакт з туберкульозними хворими в сім'ї та побуті, в виробничих колективах, в місцях позбавлення волі та ін.

Діагностика туберкульозу нирок

Туберкульоз легень або інших органів в анамнезі; позанирковий туберкульоз, співіснують з нирковим; туберкульоз у найближчих родичів; контакт з туберкульозними хворими; характерні для перенесеного туберкульозу зміни, які виявляються при рентгенівському дослідженні легких, - все це дозволяє запідозрити специфічну природу захворювання нирок. У більшості хворих на туберкульоз нирки при всебічному обстеженні можна виявити ураження специфічним процесом інших органів і систем. Особливої актуальності діагностика і терапія урогенітального туберкульозу набуває сьогодні, коли в нашій країні є виражена тенденція зростання захворюваності на туберкульоз легенів.

На жаль, далеко не завжди діагноз ставлять своєчасно, що позбавляє пацієнта можливості повноцінного консервативного лікування і часто робить результат хвороби сприятливим. Багато хворих з вперше виявленим туберкульозом нирки страждають важкими, запущеними формами захворювання і потребують нефректомії. Пізня діагностика туберкульозу нирок обумовлена не стільки нетиповим або прихованим перебігом хворобливого процесу, скільки недостатньою інформацією практичних лікарів про це серйозне і частому захворюванні.

[1], [2], [3], [4], [5],

Лабораторна діагностика туберкульозу нирок

Лабораторна діагностика туберкульозу нирок відіграє важливу роль. Клінічні дослідження крові багато в чому неспецифічні. Імуноферментний аналіз дозволяє виявити антитіла до мікобактерій людського і бичачого типів, він високоспеціфічен для виявлення туберкульозного процесу, але марний уточнення його локалізації.

Важливу і достовірну інформацію, що дозволяє запідозрити туберкульозне ураження, дає загальний аналіз сечі. У ньому виявляють стійку, різко кислу реакцію, протеинурию (92% хворих), яка є помилковою, не перевищує 0,001 г і не супроводжується формуванням циліндрів; значну лейкоцитурією (70-96% хворих), менш виражену микрогематурию (30-95%) при відсутності банальної мікрофлори. Звичайний посів сечі при цьому, не дивлячись на достовірні ознаки запалення нирок і сечових шляхів, як правило, буває стерильним (асептична піурія). Слід підкреслити, що сукупність описаних лабораторних ознак неодмінно повинна насторожувати будь-якого лікаря в плані специфічного туберкульозного ураження нирок.

При кількісному дослідженні сечі (проба Нечипоренко) можуть бути отримані більш достовірні дані, якщо сечу отримують безпосередньо з ураженої нирки шляхом катетеризації. У сумнівних випадках можливий порівняльний аналіз лейкоцитурии до і на тлі провокації підшкірним введенням туберкуліну (прототип проби Коха), що збільшує її інтенсивність при наявності специфічного процесу. Не менш цінні результати посіву та бактеріологічного дослідження сечі, отриманої безпосередньо з ураженої нирки.

Туберкульоз нирки може поєднуватися з неспецифічним пієлонефритом, особливо у хворих, що піддавалися інструментальним діагностичних обстежень і масивної антимікробної терапії. Подібне поєднання багато в чому ускладнює розпізнавання туберкульозного процесу, оскільки приєднується вторинна неспецифічна флора (до 70% спостережень), змінюється реакція сечі в бік нейтральної або лужної. Відсутність належного ефекту на тлі банальної антибактеріальної і протизапальної терапії у хворих з пієлонефритом навіть при наявності неспецифічної флори повинно бути показанням для полімеразної ланцюгової реакції, посівів сечі і бактеріологічних досліджень для діагностики туберкульозу.

Одним з провідних методів діагностики цього захворювання можна по праву вважати бактеріологічний. Для цього в асептичних умовах під контролем медичного персоналу в стерильний посуд збирають ранкову порцію сечі для посіву на спеціальні елективні середовища. Це дозволяє через 2-3 тижнів методом флюоресцентної мікроскопії виявити початковий ріст мікобактерій і дати орієнтовний відповідь, а протягом 2-3 міс отримати їх зростання з визначенням чутливості до препаратів. Біологічні проби шляхом внутрішньочеревно введення сечі хворого морській свинці та спостереження протягом 2-4 тижнів, незважаючи на чутливість (можуть бути позитивні навіть при вкрай низькому титрі збудника аж до одиничних мікобактерій), сьогодні не знаходять широкого застосування через значних фінансових витрат.

За своєю чутливості (понад 1 мікобактерій в 1 мл) з біопроб може зрівнятися тільки полімеразна ланцюгова реакція сечі. Після закінчення 5 ч з чутливістю 94% і специфічністю 100% може бути підтверджений туберкульоз нирок. Таким чином, в сучасних умовах достовірний діагноз туберкульозного ураження може бути поставлений лише за допомогою діагностичних методів: полімеразної ланцюгової реакції сечі, бактеріологічного (ріст мікобактерій туберкульозу при посіві сечі) і морфологічного, коли під час гістологічного дослідження тканини нирки, сечових шляхів, биоптата стінки сечового міхура виявляють характерні ознаки туберкульозного запалення з наявністю гігантських клітин Пирогова-Лангганса.

Туберкулінодіагіостіка

Серед інших методів діагностики, особливо в сумнівних випадках, застосовують так звані провокаційні тести з використанням туберкуліну. Його доза для цих цілей зазвичай становить 20 ТІ, при необхідності вона може бути збільшена до 100 ТІ. Після його підшкірного введення оцінюють очаговую реакцію шляхом дослідження сечі. При цьому підтверджує специфічний характер запалення збільшення титру формених елементів в осаді, особливо при дослідженні ниркової сечі. Іноді вдається досягти зростання мікобактерій туберкульозу. Оскільки туберкульозний процес в нирці частіше односторонній, а в сечовому міхурі сеча розлучається за рахунок неуражені нирки, титр клітин, особливо мікобактерій, різко падає і результати провокації при дослідженні тільки міхурово сечі можуть бути негативними. Тому при необхідності доцільно поєднувати провокаційні туберкулінові тести з катетеризацією відповідного сечоводу, щоб отримати сечу безпосередньо з нирки, і ретроградної уретеропієлографії, тим самим підвищуючи інформативність досліджень.

Ультразвукова діагностика туберкульозу нирок

На жаль, цей метод не дозволяє діагностувати ранні прояви туберкульозу нирки, а ефективний лише при деструктивних, кавернозних формах процесу. При кавернозному ураженні нирки вдається виявити округлі ехонегатівние утворення, які оточені щільною ехопозітівной оболонкою, оскільки межа каверни, на відміну від кісти, щільна. Іноді в центрі каверни в рідкому вмісті бувають видно окремі ехопозітівние включення за рахунок неоднорідного вмісту. Ультразвукова діагностика не дозволяє достовірно діагностувати специфічний процес в нирці, проте значно допомагає у встановленні тяжкості і точної локалізації деструктивних змін. Результати ультразвукового дослідження дозволяють уточнити показання до інших променевим дослідженням, а також дають можливість судити про регресії або прогресуванні специфічного процесу на тлі терапії.

Рентгенологічна діагностика туберкульозу нирок

На оглядовому знімку і нативних нефротомограммах можна помітити посилення контурів нирки, ділянки звапнення, частіше при омелотвореніі ділянки або всієї нирки. Велике значення в отриманні відомостей про характер, локалізації та поширеності туберкульозного ураження традиційно відводять екскреторної урографії і ретроградної уретеропієлографії.

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія туберкульозу нирок

Застосування мультіспіральной КТ і МРТ, особливо з контрастуванням, у хворих на туберкульоз нирки дозволяє чітко виявляти осередки деструкції, розташовані в паренхімі. Ці методи дають можливість наочно оцінити взаємовідношення деструктивних вогнищ з чашково-мискової системою, елементами ниркового синуса і магістральними судинами, а також уточнити залучення в запальний процес регіонарних лімфатичних вузлів.

[6], [7], [8]

Радіонуклідна діагностика туберкульозу нирок

Радіонуклідні дослідження (динамічна нефросцінтіграфія) дозволяють отримати уявлення про функціональної здатності нирки в цілому і посегментарно, оцінюючи динаміку надходження, накопичення радіофармпрепаратів в паренхімі і його виведення з сечових шляхах. При цьому можливе застосування ізотопних препаратів, тропів в більшій мірі до судинної, клубочкової і канальцевої системі нирки. З успіхом використовуються поєднання подібних досліджень з провокацією туберкуліном. Погіршення показників функції нирки після введення туберкуліну при порівнянні з вихідними побічно вказує на можливість специфічного ураження.

Морфологічна діагностика туберкульозу нирок

В силу осередкового характеру патологічного процесу біопсія нирки з наступним гістологічним дослідженням при туберкульозному ураженні неефективна і небезпечна диссеминацией інфекції в навколишні тканини. При дизурії ендоскопічні дослідження з біопсією змінених ділянок слизової оболонки дозволяють діагностувати туберкульозне ураження. Однак більш ніж у 50% хворих на туберкульоз нирки навіть при відсутності видимих змін слизової оболонки сечового міхура при ретельному гістологічному дослідженні її біоптатів, отриманих ендоскопічно, в підслизовому шарі можна виявити гігантські клітини Пирогова-Лангганса, що вказують на специфічне ураження.

Диференціальна діагностика туберкульозу нирок

Диференціальна діагностика туберкульозу нирок повинна проводитися з гідронефрозом, уретерогідронефроз, пієлонефрит, особливо з результатом в пионефроз і наявністю гнійних свищів в поперековій області. Рентгенологічні ознаки процесу необхідно відрізняти від медуллярного некрозу, що ускладнює перебіг гнійного пієлонефриту, аномалій медуллярного речовини (губчаста нирка, дивертикул чашечки, мегакалікс, мегакаліоз). Виключені деструктивні вогнища при туберкульозі можуть бути схожими на кістозні і щільні пухлиноподібні утворення в паренхімі, що деформують контури нирки і чашково-мискової системи. Провідним критерієм має бути поєднання клінічних, лабораторних, ультразвукових, рентгенологічних та інших даних. Стійка дизурія і пиурия повинні бути показанням до виключення банального хронічного запалення за допомогою лабораторних досліджень сечі в двох (у чоловіків в трьох, з дослідженням секрету простати) порціях і бактеріологічних досліджень, а також уретроцистоскопии і ендовезікальной біопсії.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]