Ураження легень

Легенева тканина не має багатої іннервації, тому, якщо плевра не залучена до процесу, біль у легенях не відзначається навіть при великому пошкодженні, але може розвинутися больовий синдром через подразнення дихальних м'язів та плеври при кашлі. Фізикальні та рентгенологічні симптоми дуже чіткі, особливо при розвитку гіпоксії та дихальної недостатності.

Діагностику ураження легень повинні ставити лікарі будь-якої спеціальності, хоча уточнюючу діагностику проводять терапевти, пульмонологи та торакальні хірурги. Найпоширенішими ураженнями легень є запальні захворювання: бронхіт та пневмонія, але необхідно уточнити поняття. Під пневмонією розуміють велику групу гнійних (набагато рідше ексудативних) запалень дихальних відділів легень, що різняться за етіологією, патогенезом та морфологічними характеристиками. Інші запальні процеси позначаються терміном «пневмоніт», або вони мають свою нозологічну назву (туберкульоз, актиномікоз, ехінококоз, пневмоконіоз тощо). Наприклад, при закритій травмі грудної клітки у 60% постраждалих спостерігається інфільтративне затемнення, що з'являється на 2-3-й день після травми. Але це наслідок забиття, і процес має характер альтеративного запалення, тому його визначають терміном «травматичний пневмоніт», хоча на його тлі пневмонія може розвинутися на 5-7-й день. Термін «пневмопатія» можуть використовувати лише пульмонологи або торакальні хірурги, та й то лише до з'ясування основного захворювання, яке спричинило патологію легень (сюди входить певна група синдромів, що потребують спеціальних досліджень, наприклад, Леффлера, Вільсона-Мікіті, Хаммана-Річі тощо).

Ураження легень і бронхів клінічно проявляється наявністю кашлю з мокротинням або без нього, кровохарканням, нападами задухи, прискореним диханням, задишкою при навантаженні або без нього, розвитком ціанозу обличчя, губ, язика, акроціанозу, ознобу, лихоманки, ознак інтоксикації, якщо вони не викликані іншими причинами (але навіть при них завжди зацікавлені легені, оскільки вони несуть не тільки дихальне навантаження, а й недихальне, наприклад, виведення токсинів, продуктів життєдіяльності тощо).

Аускультація зазвичай виявляє везикулярне дихання, хрипів немає. Частота дихання становить 16-18 за хвилину. При патології в бронхах дихання стає жорстким, часто супроводжується свистячими або гудучими хрипами. Якщо уражається легенева тканина, дихання послаблюється (частіше в апікальних та базальних відділах), хрипи мають велико-, середньо- та дрібнопухирчастий або крепітаційний характер. Дихання не здійснюється (або трахеальне) при різкому ущільненні легеневої тканини (ателектаз, пневмосклероз, пневмофіброз, пневмоцироз або пухлина). Але слід пам'ятати, що те саме відзначається і при плевральному синдромі. Перкусія виявляє чіткий легеневий звук. При емфіземі виявляється тимпаніт; при ущільненні внаслідок інфільтрації - притуплення перкуторного звуку, аж до притуплення при ателектазі, пневмофіброзі та цирозі або пухлині.

У будь-якому випадку, пацієнту, у якого виявлено ураження легень, необхідно пройти рентгенологічне дослідження легень (флюорографію, або рентгенографію) і, якщо є патологія, звернутися до терапевта (бажано пульмонолога) або торакального хірурга, який за потреби призначить додаткові дослідження.

Набряк заслуговує на особливу увагу та потребує негайного втручання реаніматолога.

Набряк – це патологічне ураження легень, спричинене рясним витоком плазми в інтерстицій, а потім в альвеоли легень. Найчастішою причиною є кардіогенний фактор розвитку лівошлуночкової серцевої недостатності: ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, клапанна вада серця тощо. Тому його також визначають як кардіопульмональний синдром. Крім того, це ураження легень може розвиватися при захворюваннях і травмах легень, коли формується легенева гіпертензія та правошлуночкова недостатність, алергічних станах, портальній гіпертензії, ураженні головного мозку, інтоксикації, надмірному та швидкому введенні рідини в кров.

Клінічна картина яскрава: пацієнт приймає вимушене напівсидяче положення; дихання різко прискорене, утруднене, булькаюче, чутне на відстані, при цьому виділяється велика кількість пінистого мокротиння, часто рожевого кольору; сильне та болісне задухання; швидко наростаючий ціаноз шкіри, особливо верхньої половини тіла, та акроціаноз. Гіпоксичний синдром розвивається дуже швидко з формуванням гіпоксичної коми.

Для встановлення діагнозу зазвичай достатньо загальноклінічного та фізикального обстеження; а для документування та уточнення використовуються рентгенографія та ЕКГ. Рентгенограми грудної клітки виявляють або інтенсивне гомогенне потемніння легеневої тканини в центральній частині та корінні у вигляді «крил метелика», або інфільтративноподібне потемніння у вигляді «снігової хуртовини»; при бронхіальній оклюзії формується ателектаз легеневої артерії з гомогенним потемнінням легеневої тканини зі зміщенням середостіння в бік потемніння, особливо якщо зображення зроблено під час вдиху (симптом Вестермарка); при тромбоемболії легеневої артерії потемніння має трикутну тінь, спрямовану під гострим кутом до кореня легені.

У зв'язку з розвитком торакальної хірургії, ураження легень у більшості випадків класифікується як хірургічне, тому пацієнти з виявленою патологією, описаною нижче, повинні бути госпіталізовані до спеціалізованих відділень (торакальної або хірургічної пульмонології). Це, перш за все, стосується гнійних уражень легень.

Абсцес – це гнійно-деструктивне ураження легень з утворенням у них патологічних порожнин. Він розвивається, як правило, на тлі пневмонії, яку в нормі слід зупинити протягом трьох тижнів, її триваліший перебіг вже повинен викликати тривогу щодо формування легеневого абсцесу.

Для утворення абсцесу в легені необхідно поєднання трьох умов:

• впровадження патогенної мікрофлори (неспецифічної або специфічної) в паренхіму;
• порушення дренажної функції бронхів (оклюзія, стеноз, пухлина тощо);
• порушення кровотоку в легеневій тканині з розвитком некрозу тканин.

Розрізняють гострі гнійні абсцеси, стафілококові ураження легень, гангренозні абсцеси та поширену гангрену. Абсцеси можуть бути поодинокими або множинними. У процесі розрізняють 2 фази:

1. формування закритого абсцесу;
2. фаза розкритого абсцесу – у бронх (частіше при гострих та хронічних абсцесах) або плевральну порожнину з формуванням піопневмотораксу (більш типово для стафілококової деструкції), або в обидва боки з формуванням бронхоплевральної фістули та піопневмотораксу.

Це захворювання легень зустрічається переважно у чоловіків.

Гострий абсцес має типовий фазний перебіг. Перед розкриттям абсцесу пацієнта турбує слабкість, ремітуюча або періодична лихоманка, озноб, рясне потовиділення, постійний кашель – сухий або з невеликою кількістю слизового мокротиння, що призводить до болю в м’язах грудної клітки.

Прискорене дихання, часто із задишкою, ознаки дихальної недостатності. Під час фізикального обстеження: уражена сторона грудної клітки відстає в акті дихання, виявляється притуплення перкуторного звуку, дихання жорстке, іноді з бронхіальним відтінком, вислуховуються сухі та вологі хрипи. Рентгенограми виявляють запальну інфільтрацію легеневої тканини без чітких меж, томограми грудної клітки показують наявність розрідження в зоні інфільтрації. Бронхоскопія виявляє бронх, закупорений фібрином, і після усунення оклюзії в більшості випадків одразу починає виділятися велика кількість гнійного мокротиння. Тривалість цієї фази, якщо абсцес не розкрити через бронхоскоп, становить до 10-12 днів.

Перехід до другої фази відбувається раптово: з'являється сильний кашель, під час якого починається рясне відділення гнійного мокротиння, зазвичай повним ковтком, максимально в постуральному положенні (на здоровому боці, звисаючи тілом з ліжка). Стан хворих покращується, поступово знижується лихоманка, відновлюється дихальна функція. Перкусія над порожниною виявляє тимпаніт, який посилюється, коли пацієнт відкриває рот і висуває язик (симптом Вінтріха), тимпанічний звук може переходити в притуплення при зміні положення пацієнта (симптом Вейля). Рентгенограми виявляють порожнину круглої або овальної форми, заповнену повітрям і рідиною, із зоною перифокального запалення, яка зменшується при лікуванні. При сприятливому перебігу абсцес рубцюється протягом 3-4 тижнів, якщо він існує більше трьох місяців, мова йде про хронічний абсцес, який підлягає хірургічному лікуванню.

Стафілококова деструктивна хвороба легень переважно спостерігається в дитячому віці. Розвивається дуже швидко, супроводжується інтоксикацією, гіпоксією, часто гіпоксичною еклампсією. Кашель постійний зі збільшенням кількості гнійного мокротиння. Аускультація – дихання ослаблене, какофонія хрипів. На рентгенограмах грудної клітки спостерігається велика інфільтрація легеневої тканини, на 2-3-й день від початку захворювання виявляються множинні порожнини, розташовані в кірковому шарі легені. Плевра швидко втягується в процес з утворенням плевриту, а на третій день, як правило, відбувається розрив плеври з утворенням піопневмотораксу.

Гангренозні абсцеси та гангрена розвиваються на тлі пневмонії, коли до асоціації приєднуються гнильні інфекційні мікроорганізми, головним чином протей. Стан хворих погіршується, прогресивно наростає інтоксикація та гіпоксія.

Відмінною рисою є раннє рясне виділення смердючого (зазвичай з ганчірковим запахом) мокротиння. На рентгенограмах спостерігається інтенсивне потемніння легеневої тканини, до 3-5-го дня утворюється порожнина, одна або декілька, перебіг часто ускладнюється гнійним плевритом, легеневими кровотечами, сепсисом.

Бронхоектатична хвороба – це неспецифічне ураження легень і бронхів, що супроводжується їх розширенням та хронічним гнійним запаленням у них.

Процес вторинний, 90-95% бронхоектазів є набутими, зазвичай розвиваються на тлі хронічного бронхіту в дитячому та підлітковому віці, уражаються переважно нижньодолеві бронхи. Розрізняють односторонні та двосторонні бронхоектази. За формою вони можуть бути циліндричними, мішкоподібними та змішаними.

Це захворювання легень розвивається поступово, часто викликаючи загострення навесні та восени, хоча явної сезонної залежності немає, але чіткими провокуючими факторами є холод і вогкість.

Загальний стан довго не змінюється, основним проявом є частий і наполегливий кашель, нападоподібний або постійний, спочатку з невеликою кількістю мокротиння, потім дедалі більшого об'єму, іноді до літра на добу, особливо вранці. Температура періодично підвищується, переважно субфебрильна, хоча під час загострень може підвищуватися до 38-39 градусів.

У міру прогресування захворювання, через наростаючу хронічну гіпоксію, розвиваються виражені прояви хвороби: обличчя стає одутлим, ціанотичним, з'являється акроціаноз, пальці набувають вигляду «барабанних паличок», нігті – «годинникового скла». Хворі худнуть. Грудна клітка набуває набряклого вигляду: ребра виступають, міжреберні проміжки розширені, помітна участь допоміжних м'язів (плечового пояса та крил носа) у диханні. Дихання важке, прискорене, може бути задишка. Фізикальні дані та рентген грудної клітки на початкових стадіях не дають суттєвих ознак бронхоектазії. При явному розвитку бронхоектазії – коробковий перкуторний звук, притуплений у нижніх відділах. Дихання у верхніх відділах часто жорстке, а в нижніх ослаблене, хрипи сухі та вологі. На рентгенограмах, особливо на томограмах, корінці ущільнені, нижні часткові бронхи мляві. Чітку картину дає лише контрастна бронхографія. Бронхоскопія виявляє розширення нижніх часткових бронхів, ознаки хронічного запалення в них та наявність великої кількості мокротиння.

Через гіпоксію та хронічну інтоксикацію страждають усі органи та системи, тому основним методом лікування є хірургічне втручання у спеціалізованих відділеннях.

Кісти – це ураження легень, що характеризуються внутрішньолегеневими кістозними утвореннями різного походження. Розрізняють справжні кісти, які утворюються внаслідок вад розвитку дрібних бронхів (вони відрізняються наявністю епітеліальної вистилки), та хибні кісти внаслідок травм та запальних процесів (вони не мають епітеліальної вистилки), рідше ехінококові кісти. Вони не мають характерної клінічної картини, виявляються переважно під час медичних оглядів з флюорографією або при виникненні ускладнень (розрив з утворенням спонтанного пневмотораксу, нагноєння, кровотечі). Такі ураження легень лікуються хірургічним шляхом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]