Утоплення та несмертельне занурення в воду

Несмертельна занурення в воду (неповне утоплення) - асфіксія в воді, не призвела до смерті; неповне утоплення викликає гіпоксію через аспірації або ларингоспазму. Наслідки гіпоксії можуть включати пошкодження головного мозку і поліорганну недостатність. Пацієнтів обстежують з використанням рентгенографії грудної клітини, оксиметрии або дослідження газового складу крові. Лікування підтримує, включаючи зняття блокади серця, відновлення дихання, купірування гіпоксії, гиповентиляции і гіпотермії.

Утоплення, або фатальна асфіксія в воді, займає 7-е місце серед причин смерті при нещасних випадках в США і 2-е місце серед дітей 1-14 років. Найчастіше тонуть діти молодше 4 років, а також діти з неблагополучних сімей і іммігрантів. Факторами ризику для людей будь-якого віку служать вживання алкоголю або лікарських засобів і умови, які викликають тимчасову втрату дієздатності (наприклад, судоми, гіпоглікемія, інсульт, ГІМ). Неповне утоплення найчастіше трапляється в басейнах, гарячих ваннах, природних водоймах і, серед немовлят і малюків, в туалетах, ваннах, відрах з водою або миючими розчинами. На кожну смерть від утоплення припадає приблизно 4 неповних утоплення, що призводять до госпіталізації.

[1], [2], [3], [4],

Патофізіологія утоплення та несмертельнго занурення в воду

Гіпоксія - основний фактор неповного утоплення, який надає шкідливу дію на головний мозок, серце та інші тканини. За зупинкою дихання може послідувати зупинка серця. Гіпоксія головного мозку може викликати його набряк і, нерідко, стійкі неврологічні наслідки. Генералізована тканинна гіпоксія може викликати метаболічний ацидоз. Спочатку гіпоксія виникає через аспірації води або шлункового вмісту і гострого рефлекторного ларингоспазму, або того й іншого разом. Пошкодження легкого аспірацією або гіпоксією саме може стати причиною наступної вторинної гіпоксії. Аспірація, особливо з твердими суспензіями або хімічними речовинами, може привести до аспіраційного пневмоніту (іноді первинного або вторинного по відношенню до бактеріальної пневмонії) і може погіршити альвеолярную секрецію сурфактанта, що зазвичай призводить до вогнищевих ателектазів легенів. Великий ателектаз може зробити пошкоджені зони легких ригідними і погано вентильованими, що потенційно викликає дихальну недостатність з гіперкапнією і дихальним ацидозом. Перфузія погано вентильованих ділянок легких (вентиляційно / перфузійний дисбаланс) усугубяет гіпоксію. Альвеолярна гіпоксія може викликати некардіогенний набряк легенів.

Ларингоспазм часто обмежує обсяг аспірованої рідини; але в деяких випадках великі об'єми рідини, аспірованим при неповному утопленні, можуть змінити концентрацію електролітів і об'єм крові. Морська вода може трохи збільшити вміст Na ⁺ і CI ". Навпаки, великі кількості прісної води можуть значно знизити концентрацію електролітів, збільшити об'єм циркулюючої крові і викликати гемоліз. Можливі ушкодження кісток, м'яких тканин, голови і внутрішніх органів. У людей, пірнув в невеликий водойма, можливі переломи шийного та інших відділів хребта (що може стати причиною утоплення). Вплив холодної води викликає системну гіпотермію, яка може стати серйозною проблемою. Однак гіпотермія також може ока ивать захисну дію, стимулюючи рефлекс «водолаза», сповільнюючи серцеві скорочення, звужуючи периферичні артерії і, таким чином, перерозподіляючи оксигенированную кров від кінцівок і кишечника до серця і мозку. Крім того, гіпотермія зменшує потребу тканин в Про ₂, продовжуючи потерпілому життя і затримуючи початок гипоксического пошкодження тканин. Рефлекс «водолаза» і захисне клінічне вплив холодної води, в цілому, більш виражені у маленьких дітей.

Симптоми утоплення та несмертельнго занурення в воду

Діти, які не вміють плавати, можуть піти під воду менш ніж за хвилину, значно швидше, ніж дорослі. Після порятунку характерні порушення, блювота, хрипкий подих і порушення свідомості. У пацієнта можлива дихальна недостатність з тахіпное і ціанозом. Іноді симптоми дихальної недостатності розвиваються через кілька годин після занурення під воду.

Діагноз у більшості людей, знайдених у воді або біля неї, ставлять на основі очевидних клінічних даних. В першу чергу, необхідно повернути людину до життя, а потім проводити діагностичні дослідження. При підозрі на ушкодження шийного відділу хребта необхідно виконати його іммобілізацію, в тому числі у постраждалих, які перебувають без свідомості і людей, механізм ушкодження у яких імовірно пов'язаний з пірнанням. Спроби видалити воду з легенів не дають особливого ефекту. Необхідно врахувати ймовірність виникнення у тонучого людини вторинної черепно-мозкової травми і станів, які могли сприяти втоплення (наприклад, гіпоглікемія, інсульт, ГІМ).

У всіх пацієнтів оцінюють оксигенації крові за допомогою оксиметрии; при наявності дихальної симптоматики виконують рентгенографію грудної клітини і аналіз газового складу крові. Оскільки дихальні симптоми можуть виникнути через якийсь проміжок часу, пацієнтів, у яких їх немає, проте, транспортують до лікарні для спостереження протягом декількох годин. Пацієнтам з симптомами або анамнезом тривалого занурення під воду вимірюють температуру тіла, знімають ЕКГ, визначають концентрації електролітів плазми крові, починають постійну оксиметрию і кардіомоніторинг. Пацієнтам з можливим пошкодженням шийного відділу хребта виконують візуалізує метод дослідження. Постраждалим з порушеннями свідомості виконують КТ голови. При підозрі будь-яких інших патологічних станів виконують відповідні методи дослідження (наприклад, концентрація глюкози крові, ЕКГ та ін.). У пацієнтів з легеневими інфільтратами, бактеріальною пневмонією проводять диференціальну діагностику з аспіраційних пневмонітом за допомогою посіву крові, а також посіву і забарвлення по Граму мокротиння.

Прогноз і лікування утоплення та несмертельнго занурення в воду

Факторами, які збільшують шанс тонущегочеловекавижітьбез перманентних наслідків, служать:

• короткочасність занурення;
• холодніша температура води;
• молодший вік;
• відсутність супутніх захворювань, вторинної травми і аспірації твердих домішок або хімічних речовин;
• і, що найбільш важливо, як можна швидке початок реанімації.

У холодній воді виживання можливо навіть після перебування в ній більше години, особливо у дітей. Таким чином, пацієнта необхідно активно реанімувати навіть після тривалого перебування під водою.

Лікування спрямоване на корекцію зупинки серця, гіпоксії, гиповентиляции, гіпотермії і інших патологічних станів. Якщо пацієнт не дихає, відновлювати дихання необхідно негайно, при необхідності - ще в воді. Якщо необхідна іммобілізація хребта, її проводять в нейтральному положенні, паралельно здійснюють штучне дихання, висунувши нижню щелепу допереду без закидання голови або піднімання нижньої щелепи. При необхідності починають закритий масаж серця з подальшим переходом до розширеної кардіореані-ції; забезпечують оксигенації, як можна швидше інтубіруя трахею. Пацієнтів з гіпотермією необхідно зігріти якомога швидше.

Пацієнтів з ознаками гіпоксії або помірною симптоматикою госпіталізують. У стаціонарі продовжують лікування, спрямоване на досягнення прийнятних показників артеріального О2 і СО2. Може знадобитися штучна вентиляція легенів. Дають 100% О2; концентрацію знижують залежно від результатів аналізу газового складу крові. Для розширення і збереження прохідності альвеол, що підтримує, в свою чергу, оксигенації, може знадобитися вентиляція з позитивним тиском в кінці видиху або з позитивним змінним тиском; респіраторна підтримка може бути необхідною протягом багатьох годин або діб. Подача інгаляційних р -адреноміметиків через небулайзер купируют бронхоспазм і зменшують хрипи. Пацієнтам з бактеріальною пневмонією вводять антибіотики, спрямовані на мікроорганізми, виявлені або запідозрені на підставі результатів бактеріологічних досліджень мокротиння або крові. Глюкокортикоїди не використовують.

Необхідність у введенні рідини або електролітів для корекції електролітного дисбалансу виникає рідко. Обмеження рідини зазвичай не показано, навіть при набряку легенів або мозку. При тривалій гіпоксії лікування не відрізняється від такого після зупинки серця.

Пацієнти з помірними симптомами і нормальної оксигенацией можуть спостерігатися у відділенні невідкладної допомоги протягом декількох годин. Якщо симптоми вирішуються і оксигенація залишається нормальною, їх можна виписати, попередивши про необхідність повернутися при поновленні симптоматики.

[5]

Профілактика утоплення та несмертельнго занурення в воду

Вживання алкоголю або лікарських препаратів, головних чинників ризику, необхідно уникати перед купанням, катанням на човні або наглядом за дітьми у води.

Менш досвідчених плавців завжди повинні супроводжувати добре плаваючі люди, або місце купання має бути безпечним. Плавання необхідно припинити, якщо людина відчула, що йому холодно, тому що гіпотермія може привести надалі до неадекватної самооцінки. При плаванні в океані необхідно навчитися уникати прибійних хвиль, пливучи уздовж берега, а не в напрямку до нього.

На дітях повинні бути пристрої, що підтримують плавучість, як під час купання, так і поруч з водою. За дітьми у води обов'язково повинен спостерігати дорослий, в незалежності від місця - пляж, басейн або ставок. За немовлятами і малюками необхідно також доглядати, ідеально на відстані довжини руки, біля туалету або ємностей (відро, таз) з водою, яку краще вилити відразу після використання. Плавальні басейни повинні бути оточені парканом висотою не менше 1,5 м.

У човнах краще всім надіти рятувальні жилети, особливо не вміють плавати і маленьким дітям. Виснажені, лиця похилого віку та з судорожними захворювання або іншими хворобами, які можуть привести до втрати свідомості під час перебування у воді або прогулянки на човні, вимагають особливої уваги.

У місцях масового купання повинні знаходитися треновані рятувальники. Всебічні громадські програми профілактики повинні бути орієнтовані на групи ризику, навчати дітей плавати якомога раніше, а також, по можливості, знайомити підлітків і дорослих з основами серцево-легеневої реанімації.