УЗД неорганних заочеревинних утворень

Комплексне ультразвукове дослідження неорганних утворень заочеревинного простору

Заочеревинний простір розташований між заднім листком тім'яної очеревини та задньою стінкою черевної порожнини, яка утворена тілами хребців, чотирма нижніми ребрами та передочеревинною фасцією, що покриває ніжки діафрагми, квадратний м'яз попереку та клубові м'язи. Верхньою межею простору є діафрагма, нижньою - мис та безіменна лінія, а латеральними межами - точки перегину тім'яної очеревини.

У заочеревинному просторі, в тканині, нашарованій фасціями, розташовані нирки з сечоводами, надниркові залози, черевна аорта з великими гілками, нижня порожниста вена з низкою великих приток, висхідні поперекові вени, початкові відділи непарної та напівнепарної вен, вегетативні нервові сплетення, поперековий відділ симпатичної нервової системи. До органів заочеревинного простору також належать дванадцятипала кишка (крім початкового відділу), підшлункова залоза (крім хвоста). Вищезазначене визначає різноманітність клінічних форм та відмінності в генезі первинних неорганних пухлин заочеревинного простору.

Узагальнюючи дані щодо характеристики неорганних ретроперитонеальних утворень (РПУ), слід зазначити, що:

1. Специфічної клінічної картини НЗО немає. Різноманітність клінічних ознак захворювання зумовлена тим, що НЗО може поширюватися з діафрагми на малий таз, і лише локалізація пухлини визначає розвиток патогномонічних клінічних симптомів.
2. Провідними характеристиками загального стану є ознаки пухлинної інтоксикації та втрата ваги. Невідповідність між великими розмірами пухлини та низьким ступенем її впливу на організм протягом тривалого періоду часу є характерною рисою НЗО.

Загальновизнано, що В-режим ультразвукового дослідження є скринінговим методом у діагностиці пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору. На основі даних В-режимного дослідження можна отримати інформацію про розміри, форму та структуру пухлини. Незважаючи на те, що в літературі існують різні точки зору, дані В-режимного ультразвукового дослідження надають досить специфічну інформацію про структуру окремих нозологічних форм НЗО, таких як пухлини з жирової тканини, деякі нейрогенні утворення та тератоми.

Для уточнення локалізації новоутворення та вирішення питання про його резектабельність В. В. Цвіркун запропонував схему поділу заочеревинного простору на 5 зон, пронумерованих за годинниковою стрілкою:

1. між діафрагмою зверху, аортою ліворуч, лівою нирковою артерією знизу та бічною стінкою черевної порожнини праворуч;
2. між лівою нирковою артерією зверху, аортою ліворуч, лівою клубовою артерією знизу та бічною стінкою черевної порожнини праворуч;
3. тазовий – нижче клубових артерій та безіменної лінії;
4. між правою загальною клубовою артерією знизу, інфраренальним сегментом аорти праворуч, бічною черевною стінкою ліворуч та правою нирковою артерією зверху;
5. між правою нирковою артерією знизу, наднирковими сегментами аорти праворуч, латеральною стінкою зліва та правим куполом діафрагми зверху.

На основі ультразвукового зображення магістральних артерій та вен необхідно проаналізувати їх анатомічне розташування та хід відносно новоутворення. У цьому випадку анатомічний хід судин може мати такі варіанти: незмінений, змінений або розташований у структурі новоутворення. Реєстрація ЛСК дозволяє судити про стан гемодинаміки в досліджуваних судинах, враховуючи наявність або відсутність локальних змін кровотоку. Так, за даними Ю.А. Степанової, серед 60 досліджених НЗО зміни анатомічного ходу судин виявлені у 76,7% спостережень, з яких у 65,9% пацієнтів діагностовано гемодинамічно значущу екстравазальну компресію в цій ділянці. У разі рецидивів пухлин можливі зміни анатомічного ходу магістральних судин.

Судини, що оточують пухлину, візуалізуються лише у разі злоякісного генезу пухлини. Джерелом цих судин можуть бути поперекові артерії, нижня порожниста вена, клубові артерії та вени. Досліджувані судини діаметром 1,5-3,0 мм представлені артеріями з колатеральним кровотоком та венами з монофазним спектром кровотоку. Однак у разі великих пухлин, поліциклічної та/або багатовузлової форми можуть виникнути труднощі у визначенні наявності та реєстрації анатомічного ходу судин, що оточують пухлину. У деяких випадках поперекові та клубові судини є джерелом судин, що беруть участь у кровопостачанні НЗО. Використовуючи режим CDC та/або EDC, можна простежити їх анатомічний хід до пухлини, зареєструвати діаметр (1,5-5,0 мм), а також визначити характер і величину кровотоку.

Діагностика різних варіантів внутрішньопухлинної ангіоархітектоніки є одним із цікавих та маловивчених питань. При інтерпретації даних ангіоархітектоніки НЗО слід оцінювати ступінь їх васкуляризації. НЗО можуть бути гіперваскулярними, гіпо- та аваскулярними. Ступінь васкуляризації залежить від типу, розміру пухлини та характеру її кровопостачання. Ми порівняли результати морфологічного дослідження неорганних пухлин та дані кольорового доплерівського сканування. Отримані нами дані дозволили проаналізувати ангіоархітектоніку ретроперитонеальних утворень різного генезу та виявити деякі їх особливості. Так, аналіз ангіоархітектоніки 80 НЗО, за Ю.А. Степановою, показав, що внутрішньопухлинний кровотік у ліпомі не виявляється. При ліпосаркомі спостерігаються такі тенденції: при розмірі пухлини менше 5,0 см дані про наявність внутрішньопухлинного кровотоку не були отримані в жодному спостереженні, але зі збільшенням пухлини виявляються поодинокі артерії з колатеральним кровотоком та вени. Великі пухлини переважно гіперваскулярні. У них реєструються численні артерії та вени. Рецидивуючі пухлини зазвичай гіперваскулярні. Судинна мережа всередині пухлини збільшується з кожним новим рецидивом. Очевидно, ця обставина може пояснити відсутність вогнищ розпаду при ліпосаркомі, на відміну від лейоміосаркоми. Внутрішньопухлинна мережа всередині лейоміосаркоми представлена артеріями та венами, але вона незначна навіть при розмірі пухлини більше 15,0 см. Внутрішньопухлинний кровотік не виявлявся при гемангіомах, лімфангіомах та при системних захворюваннях. При злоякісних морфологічних формах артеріальний та венозний кровотік діагностували у пацієнтів з рабдоміосаркомою, гемангіасаркомою, лімфангіосаркомою, мезенхімомою, нейросаркомою та пухлинами невідомого генезу. Описані ультразвукові зображення на рівні судин пухлини рясніють різними варіантами, що пов'язано з різноманітністю морфологічних типів пухлин, різним генезом та індивідуальними особливостями їх кровопостачання.

Підсумовуючи представлені дані щодо можливостей кольорового доплерівського сканування при обстеженні пацієнтів з НЗО, слід наголосити, що метод дозволяє уточнити локалізацію новоутворення та визначити взаємозв'язок з магістральними судинами, виявити джерела та шляхи кровопостачання новоутворень, є одним з провідних методів в оцінці регіональної ангіоархітектоніки в зоні НЗО. Такий обсяг інформації про анатомо-функціональний стан артерій та вен черевної порожнини та заочеревинного простору допомагає хірургам визначитися з характером та обсягом хірургічного втручання у цієї категорії пацієнтів.

Однак, CDS також має свої обмеження: ультразвукова візуалізація судинної системи можлива лише в окремих сегментах; якщо швидкість кровотоку в судині низька, неможливо простежити її анатомічний перебіг.

Тривимірна реконструкція ультразвукових зображень включає дослідження в B-режимі, режим ультразвукової ангіографії та комбінацію B-режиму та ультразвукової ангіографії. Використання тривимірної реконструкції в B-режимі під час обстеження пацієнтів з НЗО дозволяє отримати наступне: чіткіше зображення структурних особливостей досліджуваних утворень завдяки прозорості зображення; більший обсяг інформації про стан прилеглих тканин і структур завдяки їх об'єднанню в єдиний візуальний масив; переваги в оцінці крайової зони та форми патологічного вогнища.

Така інформація дозволяє уточнити деталі структурних особливостей новоутворення, проте дані, отримані за допомогою комбінації B-режиму та ультразвукової ангіографії, мають велике клінічне значення.

Тривимірна реконструкція з використанням комбінації B-режиму та ультразвукової ангіографії дозволяє візуалізувати великі судини на більшій довжині, в деяких випадках відстежуючи анатомічний хід, який не визначається кольоровим доплерівським скануванням. Особливо покращується здатність візуалізувати судини середнього та малого калібру, що дозволяє ретельніше простежити їх анатомічний хід. Ця інформація особливо важлива при діагностиці судин, що беруть участь у кровопостачанні новоутворення, та судин, що його огортають, а також внутрішньопухлинних судин. Використання комбінації B-режиму та ультразвукової ангіографії дозволяє правильно співвіднести анатомічне розташування судин відносно пухлини та отримати повну картину ангіоархітектоніки неорганних ретроперитонеальних утворень. Кольорове доплерівське сканування та тривимірна реконструкція доповнюють один одного, що дає підстави запропонувати ці два методи для комплексного використання в ультразвуковому дослідженні пацієнтів з неорганними ретроперитонеальними утвореннями.

Аналізуючи наш матеріал на основі результатів обстеження пацієнтів з НЗО за допомогою тривимірної реконструкції, ми вважаємо, що показанням до тривимірної реконструкції є уточнення анатомічних особливостей та розташування судинної системи в області неорганного ретроперитонеального утворення.

Таким чином, використання новітніх ультразвукових технологій – кольорового доплерівського сканування та тривимірної реконструкції судин черевної порожнини – показало, що неінвазивна ультразвукова діагностика виходить на якісно новий рівень, дозволяючи брати участь у виборі тактики лікування пацієнтів.