Аналіз доплерографії артерій нижньої кінцівки

У здорових осіб локація НПА, ОБИДВА, ПКА була виконана у всіх обстежених. При ураженні судин не отримані сигнали кровотоку в НПА у 1,7% обстежених, в ОБИДВА - у 2,6%, в ПКА - у 3,7%, що у 96% обстежених було наслідком оклюзії судини в досліджуваній зоні, підтвердженої за даними ангіографії. Сигнали однієї з артерій: ЗББА або ПББА (АТС) - не отримані у 1,8% здорових осіб, а у хворих частота локації артерій гомілки різко знижувалася в залежності від поширеності ураження.

У нормі артеріальний сигнал короткий і трикомпонентний. Початковий звук гучний і високочастотний, а два наступних мають меншу гучність і нижчу тональність. Зміна системи відтворення звуку характеристики сигналів кровотоку над зоною стенозу пов'язано з підвищенням швидкості кровотоку через звужену зону і з супутньою турбулентністю. У міру наростання стенозу характеристики допплерівського сигналу змінюються: знижується частота, наростає тривалість, зникає трикомпонентним. При оклюзії зміни ті ж, що і при вираженому стенозі, але більш різко виражені, сигнали мають ще нижчу тональність і тривають протягом усього серцевого циклу.

Аускультативний аналіз допплерівських сигналів кровотоку є початковим етапом ультразвукового дослідження і при певному досвіді дає хорошу можливість локації судин і диференціювання нормальних і патологічних сигналів кровотоку. Особливе значення метод набуває при користуванні ультразвуковими стетоскопами, що не мають реєструючих пристроїв.

Оцінка допплеровских кривих швидкості кровотоку по артеріях нижніх кінцівок

Реєстрація допплеровских сигналів кровотоку у вигляді аналогових кривих швидкості (Допплерограмма) дає можливість провести якісний і кількісний аналіз швидкості кровотоку в досліджуваних судинах.

[1], [2]

Якісний аналіз допплерівських кривих швидкості кровотоку

Нормальна крива периферичного артеріального кровотоку, так само як і аускультативний сигнал, складається з трьох компонентів:

1. найбільше відхилення в систоле, обумовлене прямим кровотоком;
2. зворотний кровотік в ранній діастолі, пов'язаний з артеріальним рефлюксом через високий периферичного опору;
3. відхилення в пізньої діастолі, викликане кровотоком вперед за рахунок еластичності стінок артерій.

У міру прогресування стенозуючого захворювання змінюється форма пульсової хвилі, трансформуючись з магістрального типу в колатеральний. Головними критеріями порушення форми хвилі є зникнення компонента зворотного кровотоку, притуплення піку швидкості і подовження часу підйому і спаду швидкості пульсової хвилі.

У нормі для всіх кривих характерним є крутий підйом і спуск, гостра вершина першого компонента і виражена хвиля зворотного кровотоку. При оклюзії ПБА деформацію допплерограмм виявляють з рівня ПКА, а при оклюзії ОПА колатеральний тип кривої реєструють у всіх точках локації.

Кількісний та Напівкількісний аналіз допплерівських кривих швидкості кровотоку в артеріях нижніх кінцівок

Кількісну оцінку допплерограмм можна проводити на основі аналізу як аналогових кривих швидкості кровотоку, так і даних спектрограм допплеровских сигналів кровотоку в реальному масштабі часу. При кількісній оцінці аналізу піддаються амплітудні і тимчасові параметри допплерограмми, а при полуколичественной - її розрахункові індекси. Однак через наявність факторів, що змінюють форму допплеровской кривої швидкості, існують проблеми, пов'язані з інтерпретацією і кількісною оцінкою допплерограмм. Так, амплітуда кривої залежить від положення датчика і кута нахилу його щодо осі кровотоку, глибини проникнення ультразвуку в тканини, віддаленості датчика від основного ділянки звуження, установки посилення, фонових перешкод, накладення венозних шумів і т. Д. Якщо пучок ультразвуку перетинає посудину частково ( не по всій осі) і, особливо якщо він спрямований до осі судини під кутом, що наближається до 90 ^е, виходять помилкові результати. У зв'язку з цим поряд дослідників було запропоновано (як більш кращий) Напівкількісний метод оцінки допплерограмми - розрахунок відносин, що характеризують форму хвилі і представляють собою відносні індекси (наприклад, індекс пульсації, демпінг-фактор), на величину яких вплив зазначених вище причин не поширюється. Однак і цей метод ряд авторів критикує, віддаючи перевагу кількісній оцінці сигналів кровотоку за даними спектрального аналізу; інші дослідники надійність неінвазівноі оцінки судинного ураження пов'язують тільки з дуплексним скануванням, при якому визначення та аналіз сигналів кровотоку проводиться в візуалізіруемого ділянці судинної системи.

У той же час існує ряд ситуацій, коли єдино можливим і діагностично значущим неінвазивним методом оцінки судинного ураження стає аналіз форми і кількісна оцінка допплерограмми: коли обмежені можливості вимірювання ССД при неможливості накладення манжети в положенні проксимально до датчика, коли місце накладення манжети збігається з хірургічної раною , при оцінці стану клубовихартерій, а також коли в нестискуваних в результаті кальцифікації або склерозу артеріальної стінки судинах визначають л жно високу ССД, незважаючи на наявність артеріального захворювання. За вдалим висловом J. Yao et al., Реєстрація пульсової хвилі периферичних артерій дозволяє розпізнавати ішемію кінцівок, подібно до того, як ЕКГ використовують для діагностики ішемії міокарда.

Спектральний аналіз допплерівських сигналів кровотоку

Спектральний аналіз допплерівських сигналів кровотоку отримав велике поширення при роботі з непреривноволновимі допплерівського системами для оцінки окклюзирующих поразок екстракраніальних відділів каротидного басейну, коли зона дослідження знаходиться в безпосередній близькості від розташування датчика і можна досліджувати судини на протязі.

Доступність периферичних артерій для локації кровотоку лише в окремих точках, де вони максимально наближені до поверхні тіла, і різна ступінь видалення основних ділянок ураження від точки дослідження знижують значення спектрального аналізу для оцінки периферичних уражень. Так, за даними, запис сигналів допплерівського спектра дистальніше основного ділянки ураження більш ніж на 1 см є діагностично незначною і практично не відрізняється від допплеровских сигналів, записаних проксимально до ділянки стенозу. Спектри допплерівських сигналів кровотоку загальних стегнових артерій при 50% -му монофокусном стенозі клубовихартерій різної локалізації - кореляція даних спектрального аналізу зі ступенем стенозу відсутня: спектральний розширення (SB) - основний показник стенозу, що характеризує турбулентний профіль потоку, - коливається в широких межах - від 19 до 69%. Причина такого широкого розкиду величин SB при одній і тій же мірі звуження стає зрозумілою, якщо згадати схему виникнення турбулентності потоку. У посудині потік крові має ламінарний характер. Зменшення поперечного перерізу при стенозі призводить до збільшення швидкості потоку. Коли після звуження посудину різко розширюється, спостерігається «відрив потоку», рух під стінами загальмовується, виникають зворотні потоки, формується турбулентність. Далі потік знову набуває ламінарний характер. Тому спектр, отриманий відразу після звуження судини і має спектральний розширення 69%, є в даному випадку єдино діагностично значущим.

Максимальний допплерівський зсув частот в систолу, що визначає швидкість кровотоку, зростає при стенозі і знижується при оклюзії. Індекс судинного опору зменшувався при переході від стенозу до оклюзії, а спектральний розширення при цьому зростала. Найбільші зміни спостерігалися для індексу пульсації при переході від норми до оклюзії.

Порівняльна оцінка даних спектрального аналізу допплеровских сигналів кровотоку і аналогових кривих швидкості показала, що найбільш чутливими ознаками розвитку окклюзірующего захворювання виявилися: зменшення або зникнення хвилі зворотного кровотоку, збільшення співвідношення A / D (переважно за рахунок подовження фази уповільнення), зниження IP _GK і поява ДФ <1. Так, реверсивний кровоток в ОБИДВА був відсутній у всіх хворих при оклюзії клубової артерії і стенозі> 75%. Однак при оклюзії ПБА ми спостерігали реверсивний кровоток в артеріях гомілки у 14% хворих і в підколінної артерії у 4,3% хворих. Такі ж спостереження описані М. Hirai, W. Schoop. Найбільш показовим, а тому мають найбільше поширення індексом окклюзірующего захворювання є індекс пульсації Гёслінга-Кінга - IP _GK. Зміни IP _GK в нормі і при односегментарном проксимальному ураженні виражалися в наростанні величини IР _вк в дистальному напрямку; при цьому значення IР _екоБА в нормі було найбільш високим, становлячи в середньому 8,45 ± 3,71, а індивідуальні коливання знаходилися в межах 5,6-17,2. IP _GK достовірно знижувався при оклюзії і різко падав при стенозі. Зниження 1Р _екоБА в порівнянні з нормою відзначено нами при оклюзії ПБА, а більш дистально розташоване ураження артерій гомілки не впливало на цей показник. Отримані дані узгоджуються з результатами інших авторів, які показали залежність IP _GK як від проксимального, так і від дистального ураження:

При ізольованих ураженнях ПБА або артерій гомілки падіння IP _GK на відповідних рівнях також виявилося високодостоверним. При багаторівневих ураженнях динаміка IP _GK мала важливе значення для діагностики насамперед дистальних уражень.

Сегментарне систолічний артеріальний тиск у нижніх кінцівках

Для виникнення кровотоку між двома точками судинної системи необхідне існування різниці тисків (градієнта тиску). У той же час у міру просування артеріальної пульсової хвилі до периферії нижніх кінцівок систолічний тиск збільшується. Це збільшення є наслідком відображення хвилі від області з відносно високим периферичним опором і відмінностей в податливості (compliance) стінок у центральних і периферичних артерій. Таким чином систолічний тиск, виміряний на щиколотці, в нормі буде вище, ніж на плечі. У цій ситуації для підтримки кровотоку в дистальному напрямку необхідно, щоб діастолічний і середній тиск поступово знижувалися. У той же час дослідження фізіологів показали, що при окклюзирующих захворюваннях істотне падіння діастолічного тиску в нижніх кінцівках настає тільки при наявності важкого проксимального стенозу, тоді як максимальне систолічний тиск зменшується при менших ступенях захворювання. Тому визначення максимального систолічного артеріального тиску є більш чутливим неінвазивним методом діагностики артеріального звуження.

Першим вимір сегментарного систолічного тиску при окклюзирующих захворюваннях нижніх кінцівок запропонував Т. Winsor в 1950 р, а неинвазивное вимір сегментарного систолічного тиску за допомогою допплерівського методу вперше описано в 1967 р R. Ware і С. Laenger. Метод включає застосування пневматичної манжети, яку щільно накладають навколо досліджуваного сегмента кінцівки, і може бути використаний там, де можливе накладення манжети. Тиск в манжеті, при якому відновлюється кровообіг (що реєструють при доплерографії), в дистальному по відношенню до манжети ділянці кінцівки при декомпресії являє собою систолічний АТ на рівні манжети, або сегментарно систолічний тиск. Необхідними умовами для отримання точних результатів є достатня швидкість декомпресії манжети, проведення повторних (до трьох разів) вимірювань і відповідна довжина і ширина манжети.

Розміром манжет для вимірювання сегментарного систолічного тиску зарубіжні дослідники приділяють особливу увагу. Після тривалої і широкої дискусії з цього питання Американська асоціація кардіологів розробила рекомендації, згідно з якими ширина пневматичної манжети повинна становити 40% окружності в досліджуваному сегменті або перевищувати на 20% діаметр досліджуваної ділянки кінцівки, а довжина манжети повинна вдвічі перевищувати її ширину.

Для проведення багаторівневої манометр необхідно мати 10 манжет: 6 плечових і 4 стегнових. Плечові манжети накладають на обидва плеча для визначення тиску в плечових артеріях і на обидві гомілки нижче колінного суглоба і над щиколоткою, а стегнові манжети накладаються на стегно у верхній і нижній третині. Вимірювання ССД на всіх чотирьох рівнях нижньої кінцівки проводять за сигналами від дистальних відділів судинної системи: ЗББА - у щиколотки або АТС - в першому міжпальцевих проміжку. В розташовану навколо кінцівки манжету нагнітають повітря до рівня, що перевищує на 15-20 мм рт. Ст. Систолічний артеріальний тиск. Допплеровский датчик встановлюють над артерією дистальнее манжети. Потім починають повільно випускати повітря з манжети до моменту відновлення допплеровских сигналів кровотоку. Тиск, при якому відновлюється кровообіг в точці реєстрації дистальніше манжети, являє собою систолічний тиск на її рівні. Спочатку визначають тиск на верхніх кінцівках на рівні плеча за сигналами від плечової артерії. Нерідко в нормі - при відсутності поразок артерій, що постачають кров'ю верхні кінцівки, - виявляють помірну асиметрію АД, рівну 10-15 мм рт. Ст. У зв'язку з цим системним тиском вважають більше АТ. Потім проводять вимір сегментарного систолічного тиску на всіх чотирьох рівнях нижньої кінцівки, починаючи з нижньої манжети за сигналами від дистальних відділів судинної системи (як уже говорилося, ЗББА - у щиколотки або АТС - в першому міжпальцевих проміжку). При відсутності сигналів від АТС, що може бути пов'язано з анатомічними варіантами її розвитку, наприклад, при розсипному типі, можна лоціювати ПББА над областю гомілковостопного суглоба. При наявності сигналів кровотоку від обох артерій вимірювання тиску проводять за тією, на якій отримано більше значення сегментарного систолічного тиску на всіх чотирьох рівнях, а по другий артерії вимір сегментарного систолічного тиску проводять на двох рівнях гомілки - для виключення можливого ураження артерії. Доцільно дотримуватися послідовність вимірювань від дистальної манжети до проксимальної, так як інакше вимірювання тиску в дистальних манжетах буде проходити в умовах постокклюзіонной реактивної гіперемії.

Для того щоб виключити вплив на профіль сегментарного систолічного тиску індивідуальних відмінностей, за величиною системного тиску розраховують запропонований в 1950 р Т. Winsor індекс тиску (ВД) для кожного рівня манжети. Індекс тиску являє собою відношення тиску, отриманого на конкретному рівні, до системного тиску, виміряного на плечі (у вітчизняній літературі індекс тиску ще називають лодижечно індексом тиску (ЛІД), хоча, якщо бути точним, останній відображає лише ставлення тиску на щиколотці (IV манжета ) до системного тиску. Зазвичай формують повний профіль сегментарного систолічного тиску для кожної кінцівки на основі абсолютних величин сегментарного систолічного тиску та індексу тиску на всіх рівнях конечн ості.

У нормі сегментарно систолічний тиск, виміряний у верхній третині стегна, може перевищувати плечове на 30-40 мм рт. Ст., що обумовлено необхідністю подачі надлишкового тиску в манжету для компресії м'язової маси стегна.

Індекс тиску, що перевищує 1.2, вказує на відсутність гемодинамічнозначущого ураження АПС. Якщо ІД ₁ знаходиться в межах 0.8-1.2, то досить імовірно наявність стенозирующего процесу в АПС. При ВД ₁ менше 0,8 має місце оклюзія АПС).

Різниця сегментарного систолічного тиску між кінцівками у верхній третині стегна, рівна або перевищує 20 мм рт. Ст., дозволяє припустити наявність окклюзірующего захворювання вище пахової складки на стороні з меншим тиском. У той же час подібне зниження тиску у верхній третині стегна може мати місце при одночасному ураженні ПБА і ГБА. У цих ситуаціях для виявлення поширення захворювання на АПС корисний метод компресійного вимірювання сегментарного систолічного тиску в ОБИДВА поряд з аналізом допплерограмм кровотоку по ОБИДВА.

У нормі градієнт сегментарного систолічного тиску між двома сусідніми манжетами при чотирьох-манжеточной методикою вимірювання не повинен перевищувати 20-30 мм рт. Ст. Градієнт, що перевищує 30 мм рт. Ст., дозволяє припускати наявність вираженого стенозуючого процесу, а при оклюзії він дорівнює або перевищує 40 мм рт. Ст.

Пальцеве тиск нижніх кінцівок зазвичай визначають при підозрі на оклюзію пальцевих артерій або підошовної дуги. У нормі систолічний тиск в пальцях становить близько 80-90% від плечового тиску. Індекс тиску палець / плече нижче 0,6 вважають патологічним, а значення його нижче 0,15 (або абсолютне значення тиску менше 20 мм рт. Ст.) Зазвичай має місце у пацієнтів з болями в спокої. Принцип вимірювання пальцевого тиску той же, що і на інших рівнях нижніх кінцівок, а спеціальні пальцеві манжети повинні мати розмір 2,5 х 10 см або перевищувати діаметр досліджуваного пальця в 1,2 рази.

Вимірювання пальцевого тиску в клінічній практиці за допомогою УЗДГ використовують рідко в зв'язку з труднощами в локації пальцевих артерій стоп, особливо дистальніше місця накладення палацовий манжети. Проблема локації пальцевих артерій існує і у здорових осіб, а у хворих з декомпенсацією артеріального кровообігу в зв'язку з редукцією кровотоку, облітерацією дистальних судин, явищами гіперкератозу і іншими причинами локація дистальних судин методом УЗДГ стає важко здійснюваною. Тому для вимірювання пальцевого тиску зазвичай використовують метод фотоплетізмографія.

Незважаючи на успіхи неінвазивної діагностики у встановленні факту артеріального окклюзірующего захворювання, зберігаються труднощі в точному визначенні рівня ураження.

Найбільш складною залишається проблема точної локалізації і кількісної оцінки уражень АПС, особливо в поєднанні з ураженням ПБА. Як показали дослідження зарубіжних клінік, успішна діагностика таких поєднаних уражень за допомогою допплерівського методу досягається тільки у 71-78% хворих. В. Brener et al. Показали, що у 55% хворих з ангіографічно доведеним ураженням аорто-клубового сегмента ССД у верхній третині стегна (I манжета) було нормальним, а у 31% хворих з оклюзією ПБА без ураження клубовихартерій ССД на I манжеті було вище системного.

Компресійне вимірювання артеріального тиску в загальній стегнової артерії

У практиці судинної хірургії при вирішенні питання про вибір необхідного рівня реконструкції потрібна оцінка стану загальних стегнових і клубовихартерій, в першу чергу на підставі такого важливого гемодинамического параметра, як АТ. Однак навіть найбільш проксимально накладається на стегно манжета відображає тиск в дистальних відділах ОБИДВА і проксимальних відділах її основних гілок. У зв'язку з цим нами була використана методика вимірювання компресійного артеріального тиску (КАД) в ОБИДВА, яка представлена на схемі. Пневматичну камеру педіатричної манжети розміром 5,0 х 9,0 см накладають на місце проекції стегнової артерії під пупартовой зв'язкою після попередньої пальпації пульсу ОБИДВА або локації сигналів кровотоку в ОБИДВА. У камері створюють тиск в 10 мм рт. Ст., випускники перекривають так, що створюють замкнутий контур між манжетою і вимірювальною системою. У період дослідження проводять постійну локацію сигналів кровотоку по ЗББА або АТС. Стегнову манжету поступово притискають долонею руки дослідника до зникнення сигналів кровотоку (коли компресія долонею не давала ефекту, застосовували виготовлену з щільної пластмаси пластину, відповідну за розміром манжеті, яку накладали на пневматичну камеру, що забезпечувало її рівномірне стиснення). Тиск, при якому виникають сигнали кровотоку (після декомпресії), дорівнює тиску в ОБИДВА.

Метод компресійного вимірювання ССД в ОБИДВА вперше описаний J. Colt; подальший розвиток метод отримав в роботах. Він апробований на групі здорових осіб: обстежено 15 осіб у віці від 26 до 54 років (середній вік 38,6 року) без ознак серцево-судинної патології. Величина КАД в ОБИДВА порівняна з системним артеріальним (плечових) тиском, при цьому індекс КАД склав 1,14 ± 0,18 (коливання 1,0-1,24).

[3], [4], [5], [6], [7]

Ультразвукова доплерографія в оцінці ступеня ішемії нижніх кінцівок

Тяжкість ішемічного синдрому нижніх кінцівок при окклюзирующих захворюваннях черевної аорти та її гілок обумовлена недостатністю периферичного кровообігу і залежить від локалізації оклюзії або стенозу, наявності багатоповерхових поразок, прохідності дистального судинного русла і ступеня розвитку колатерального кровообігу.

Клінічне опис тяжкості судинного захворювання кінцівок було вперше запропоновано R. Fontaine, який виділяв 3 стадії: кульгавість (I), біль в спокої (II) і гангрена або виразки кінцівок (III). Пізніше ця градація була розширена поділом хворих з переміжною кульгавістю в залежності від дистанції ходьби. На цьому принципі побудована класифікація, розроблена А.В. Покровським в 1979 р, яку використовують і в даний час. Відповідно до цієї класифікації, I стадія захворювання - болі в нижніх кінцівках - виникає після проходження більше 1000 м; IIА - дистанція 200-1000 м; IIБ - дистанція 25-200 м; III - дистанція менше 25 м або біль в спокої; IV- наявність гангрени або виразок кінцівок.

Ступінь ішемічних проявів в нижніх кінцівках визначають суммацией гемодинамического ефекту виразності і поверховості ураження судинної системи нижніх кінцівок на периферичному рівні, і тому зміни регіонарної гемодинаміки в дистальних відділах можуть бути критеріями в оцінці ступеня ішемії нижніх кінцівок.

Проведене окремо для хворих з одно- і багатоповерховими оклюзія-ми при одній і тій же мірі ішемії вивчення регіонарної гемодинаміки показало, що достовірної різниці параметрів регіонарної гемодинаміки між цими групами хворих немає. Безсумнівно, архітектоніка тромбооблітерірующего ураження впливає на перебіг і терміни хронічної артеріальної недостатності. Однак стадію захворювання визначає функціональний стан регіонарного кровообігу.

У клінічній практиці найбільш прийнятою є оцінка ступеня ішемії нижніх кінцівок за величиною основних параметрів УЗДГ (ССД та ВД на рівні щиколотки, ЛСК) в зіставленні з формою допплерограмми. У той же час корисним виявляється зіставлення параметрів артеріального і венозного тиску на основі визначення постокклюзіонного венозного тиску на рівні щиколотки (ПОВД) і розрахункового артеріо-венозного індексу (АВІ), що обчислюється за формулою: АВИ = ПОВД / ССД х 100%.

Методика визначення ПОВД та ж, що і ССД: при зниженні компресійного тиску в IV манжеті на щиколотці перші пульсові удари відповідають ССД, а при подальшому зниженні тиску реєструють низькочастотний венозний шум, момент появи якого відображає величину ПОВД.

Зіставлення даних ультразвукових методів з вивченням мікроциркуляції шкіри ніг за результатами лазерної допплерометрії і чрескожного моніторування парціального тиску Про ₂ і СО ₂ показало, що у деяких хворих, віднесених до IV стадії, показники регіонарної гемодинаміки відповідають II стадії, а трофічні виразки виникали в результаті травматичного пошкодження цілісності шкірних покривів в умовах порушення кровообігу не були істинними ішемічними виразками. Таким чином, оцінка ступеня ішемії нижніх кінцівок при наявності виразково-некротичних змін є найбільш складним завданням, що вимагає комплексного підходу на основі вивчення стану макро- і мікрогемодінамікі.

Підвищення ПОВД і АВИ на тлі зниження сегментарного систолічного тиску достовірно відзначають в II стадії ішемії, що обумовлено результатом скидання артеріальної крові з артеріол безпосередньо в венули, минаючи капілярну ложе. Доцільність артеріо-венозного шунтирующего кровотоку полягає в тому, що він сприяє збільшенню швидкості кровотоку по магістральних артеріях нижче рівня оклюзії і тим самим, запобігає їх закупорку.

Зменшуваний в міру наростання ішемії артеріальний приплив призводить до зниження значень ПОВД. Однак величина АВИ, що відображає стан шунтирующего кровотоку, практично не змінюється, а наростаюча гіпоксія тканин є результатом зниження кровообігу м'яких тканин стопи на тлі наростаючого виснаження другого механізму компенсації - дилатації системи мікроциркуляції з пригніченням вазоконстрікторних реакцій.

Вимірювання ПОВД і АВИ дозволяє зрозуміти процеси розвитку хронічної ішемії нижніх кінцівок і формування механізмів компенсації кровообігу, до яких відносять артеріо-венозний шунтирующий кровотік і вазодилатацию в системі мікроциркуляції.

При оцінці ступеня ішемії за даними неінвазивної діагностики необхідно брати до уваги етіологію захворювання. Так, при цукровому діабеті (а також при облітеруючому ендартеріїті, тромбангіїті) показники гемодинаміки можуть значно відрізнятися від таких при атеросклерозі, особливо в початковий період захворювання на цукровий діабет, що пов'язано з переважним ураженням артерій стопи при збереженні прохідності артерій гомілки до рівня щиколотки протягом тривалого часу. При цукровому діабеті показники ВД у щиколотки будуть відповідати нормі або перевищувати її, а зміни допплерограмм у щиколотки і на рівні тилу стопи будуть незначними і не відповідають тяжкості ішемічних уражень в пальцях стопи. У цих умовах діагностичну значимість набувають методи вивчення мікроциркуляції, такі як лазерна допплерфлоуметрія і чрескожное моніторування парціального тиску Про ₂ і СО ₂.

Алгоритм дослідження хворих з ураженням артерій нижніх кінцівок

Скринінгове дослідження на догоспітальному етапі дозволяє диференціювати обструктивне ураження периферичних артерій від Нейроортопедична порушень. Встановлений факт артеріального захворювання визначає необхідність проведення повного комплексу неінвазивного обстеження периферичних артерій, що дозволяє виявити локалізацію і протяжність ураження, ступінь гемодинамічних розладів, вид ураження. При необхідності хірургічного лікування показано аорто-артеріографіческое дослідження для визначення можливості проведення і необхідного обсягу хірургічної реконструкції.

[8], [9], [10], [11], [12]

Помилки і недоліки методів ультразвукової неінвазивної діагностики захворювань артерій нижніх кінцівок

Ультразвукове доплерівське дослідження периферичних артерій, як і будь-який інший інструментальний діагностичний метод, містить потенційні можливості для діагностичних помилок, як об'єктивного, так і суб'єктивного характеру. До таких належить кваліфікація і досвід дослідника, точність розрахунків, педантичність при дотриманні всіх умов методікі.Об'ектівние причини досить різноманітні і вимагають спеціального розгляду.

• Неможливість обстеження судин на протязі - це можливо тільки в фіксованих точках, що виключає точну топическую діагностику ураження. Дуплексне сканування вирішує проблему лише частково, так як окремі ділянки судинної системи нижніх кінцівок, такі як середня третина ПБА, область тріфуркаціі підколінної артерії і проксимальні відділи артерій гомілки, залишаються недоступними для візуалізації у більшості обстежуваних через глибинного залягання судин і потужної м'язової маси в цих зонах.
• Помилки при вимірюванні артеріального тиску в нижніх кінцівках.
  • У огрядних хворих внаслідок надмірної підшкірно-жирової клітковини і м'язової маси стегна вимірюється сегментарно систолічний тиск виявляється ложновисокім через необхідність під великим тиском накачувати стегнову манжету для повної компресіїартерій; при цьому відмінності плечового і стегнового тиску можуть досягати 50-60%, тоді як пряме пункційне вимірювання тиску на тих же рівнях не виявляється істотних відмінностей. Тому у даній категорії хворих рекомендують вимірювати тиск на гомілки.
  • У хворих на діабет або з хронічною нирковою недостатністю судинна стінка може бути просякнута солями кальцію настільки, що стає несжимаемой, і тому вимір сегментарного систолічного тиску у даної категорії хворих втрачає сенс.
  • Нерідко може мати місце підвищений тиск у верхній третині гомілки, істотно переважаюче над тиском в нижній третині стегна і пов'язане з особливостями розвитку кісткових утворень в цій зоні і з необхідністю створення підвищеного тиску в компресійної манжеті.
• Є труднощі при вимірюванні пальцевого тиску на стопах методом ультразвукової доплерографії, так як локація пальцевих артерій дистальніше накладеної палацовий манжети рідко виявляється здійсненним. Зазвичай в цих цілях використовується метод фотоплетізмографія.
• Останнім часом була показана нелінійна залежність лодижечно сегментарного систолічного тиску від плечового (системного): при системному тиску нижче 100 і вище 200 мм рт. Ст. Лодижечно сегментарно систолічний тиск було нижче норми (до 25%), а в інтервалі 100-200 мм рт. Ст. Воно дорівнювало або вище плечового. Таким чином, при гіпо- та гіпертензії індекс тиску може бути менше одиниці.

• 5. При інтерпретації форми хвилі допплерограмми для уникнення помилок слід пам'ятати, що в нормі може бути відсутнім компонент зворотного кровотоку в підколінних артеріях в 10-11% випадків, в заднійвеликогомілкової - в 4% і артерії тилу стопи - в 8%. Третій компонент допплерограмми зберігається в клубових і загальних стегнових артеріях у всіх здорових осіб, в підколінних, задніх великогомілкової і артеріях тилу стопи він може бути відсутнім в 22, 4 і 10% відповідно. У нормі в 2-3% випадків також можлива відсутність локації однієї з артерій гомілки через анатомічних особливостей їх розвитку (розсипний тип будови).
• 6. Особливості розвитку компенсаторного колатеральногокровообігу, що здійснює корекцію артеріальної недостатності, можуть бути причиною як хибнопозитивних, так і помилково негативні діагностичних помилок.
  • А. Добре розвинені бічні судини з високою ЛСК в клубово-стегнової зоні при оклюзії клубової артерії можуть бути причиною помилкової діагностики.
  • Аналіз подібних помилок показав, що в їх основі лежить добре розвинене колатеральний кровообіг клубово-стегнової зони. Використання синхронного запису ЕКГ може виявитися корисним в складних випадках діагностики уражень клубовихартерій.
  • Б. Добре розвинене колатеральний кровообіг в басейні артерій гомілки є частою причиною хибнопозитивної оцінки стану артерій гомілки і помилкових показань до проведення реконструктивних операцій в аорто-клубової і стегнової-підколінної зонах. Це важливо, тому що ефективність хірургічного лікування залежить від стану шляхів відтоку, функцію якого здійснюють артерії гомілки. Помилкова доопераційна діагностика дистального судинного русла кінцівок обмежує операцію лише ревізією судин з проведенням інтраопераційної ангіографії.
  • В. Декомпенсація колатеральногокровообігу, особливо при багаторівневих ураженнях, ускладнює діагностику ураження нижчих сегментів артерій нижніх кінцівок. Труднощі в оцінці стану артерій ніг при оклюзії черевної аорти і клубових артерій, що супроводжується вираженою недостатністю колатеральногокровообігу, відзначені різними дослідниками у 15-17% хворих. Значимість цієї проблеми зростає у хворих, які потребують повторних операціях. Кількість цих хворих у зв'язку з широким розвитком реконструктивної судинної хірургії зростає з кожним роком, а повторні операції нерідко призводять до пошкодження шляхів компенсуючого колатеральногокровообігу.
• 7. Відсутність інформації про об'ємному кровотоці, суммирующем магістральний і колатеральний русло, при використанні УЗДГ ускладнює діагностику ураження ПБА при оклюзія АПС. Кількісний аналіз допплерограмм з використанням індексу пульсації і демпінг-фактора виявляється чутливим в подібній ситуації тільки у 73% хворих. Включення в комплекс неінвазівноі діагностики плетізмографіческіх методик, таких як об'ємна сегментарная сфигмография (іноді її називають «об'ємна сегментарная плетизмография»), включена в обов'язковий перелік методів ангіологіческіх лабораторій провідних зарубіжних клінік, але незаслужено обійдена увагою фахівців в нашій країні, підвищує чутливість діагностики ураження зазначеної локалізації до 97%.
• 8. Можливості ультразвукової доплерографії у визначенні тільки гемодинамічно значущих (> 75%) поразок вже недостатні в сучасних умовах, коли в зв'язку з появою щадного і сосудосохраняющего ангіопластіческого лікування стенозуючих уражень створені умови для профілактичного лікування, більш ефективного на ранніх стадіях розвитку захворювання.

Тому буде значно зростати необхідність впровадження в клініку методу дуплексного сканування, що дозволяє виявляти захворювання на ранніх стадіях, визначати вид і характер ураження судин, показання до вибору того чи іншого методу лікування у більшості хворих без попередньої ангіографії.

• Можливості ультразвукової доплерографії у визначенні ураження ГБА, навіть гемодинамічнозначущої, обмежені, і у більшості хворих діагноз ураження ГБА ставиться лише може бути або є випадковою ангіографічної знахідкою. Тому успішна неінвазивна діагностика ураження ГБА і ступеня її гемодинамической недостатності можлива тільки за допомогою дуплексного сканування.

На закінчення необхідно відзначити, що впровадження методу ультразвукової доплерографії в клінічну діагностику ішемії нижніх кінцівок мало неоціненну і революційну за своєю суттю значимість, хоча не потрібно забувати і про обмеження і недоліки методу. Подальше підвищення діагностичної значущості ультразвукової діагностики пов'язано як з використанням всього арсеналу можливостей ультразвукових методів, так і з комплексуванням їх з іншими неінвазивними методами діагностики судинних захворювань з урахуванням клініки і етіології захворювання у кожного конкретного хворого, широким поширенням нового покоління ультразвукової апаратури, що реалізує новітні технології тривимірного сканування судин.

Однак оцінка можливостей діагностики уражень судин нижніх кінцівок може виявитися недостатньо повної, так як ураження артерій найчастіше поєднуються з захворюванням вен нижніх кінцівок. Тому ультразвукова діагностика уражень ніг не може бути повною без оцінки анатомо-функціонального стану їх великої венозної системи.

[13], [14], [15]