Аналіз доплерографії артерій нижньої кінцівки

У здорових осіб визначення локалізації невеликих артерій верхньої артерії (НПА), верхньої артерії передньої артерії (ГБА) та верхньої артерії передньої артерії (СБА) проводилося у всіх обстежених осіб. У разі пошкодження судин сигнали кровотоку в НПА не були отримані у 1,7% обстежених осіб, в ГБА - у 2,6%, в СБА - у 3,7%, що у 96% обстежених осіб було наслідком оклюзії судини в досліджуваній ділянці, підтвердженої даними ангіографії. Сигнали від однієї з артерій: ПБА або ПБА (АТС) - не були отримані у 1,8% здорових осіб, а у пацієнтів частота локалізації артерій гомілки різко зменшилася залежно від поширеності ураження.

У нормі артеріальний сигнал короткий і трикомпонентний. Початковий звук гучний і високочастотний, а два наступні мають меншу гучність і нижчу тональність. Зміни звукових характеристик сигналів кровотоку вище зони стенозу пов'язані зі збільшенням швидкості кровотоку через звужену зону та з супутньою турбулентністю. Зі збільшенням стенозу характеристики доплерівського сигналу змінюються: частота зменшується, тривалість збільшується, а трикомпонентна структура зникає. У разі оклюзії зміни такі ж, як і при тяжкому стенозі, але вони більш виражені, сигнали мають ще нижчу тональність і тривають протягом усього серцевого циклу.

Аускультативний аналіз доплерівських сигналів кровотоку є початковим етапом ультразвукового дослідження та за наявності певного досвіду дає гарну можливість локалізувати судини та диференціювати нормальні та патологічні сигнали кровотоку. Метод має особливе значення при використанні ультразвукових стетоскопів, які не мають реєструючих пристроїв.

Оцінка доплерівських кривих швидкості кровотоку в артеріях нижніх кінцівок

Реєстрація доплерівських сигналів кровотоку у вигляді аналогових кривих швидкості (доплерограми) дозволяє проводити якісний та кількісний аналіз швидкості кровотоку в досліджуваних судинах.

[ 1 ], [ 2 ]

Якісний аналіз кривих швидкості кровотоку за допомогою доплерівського моделювання

Крива нормального периферичного артеріального кровотоку, як і аускультативний сигнал, складається з трьох компонентів:

1. найбільше відхилення систоли через прямий кровотік;
2. зворотний кровотік на початку діастоли, пов'язаний з артеріальним рефлюксом через високий периферичний опір;
3. відхилення в пізній діастолі, спричинене прямим кровотоком через еластичність артеріальних стінок.

У міру прогресування стенозу форма пульсової хвилі змінюється, трансформуючись з основного типу в колатеральний. Основними критеріями порушення форми хвилі є зникнення зворотного компонента кровотоку, притуплення піку швидкості та подовження часу наростання та спаду швидкості пульсової хвилі.

У нормі всі криві характеризуються крутим підйомом і спадом, різким піком першого компонента та вираженою хвилею зворотного кровотоку. У разі оклюзії ПБА деформація доплерограм виявляється з рівня спінальної артерії (SCA), а у разі оклюзії ОГА – колатеральний тип кривої реєструється у всіх місцях.

Кількісний та напівкількісний аналіз доплерівських кривих швидкості кровотоку в артеріях нижніх кінцівок

Кількісну оцінку доплерограм можна проводити на основі аналізу як аналогових кривих швидкості кровотоку, так і даних спектрограм доплерівських сигналів кровотоку в режимі реального часу. При кількісній оцінці аналізуються амплітудні та часові параметри доплерограми, а при напівкількісній оцінці – її розрахункові показники. Однак, через наявність факторів, що змінюють форму доплерівської кривої швидкості, виникають проблеми, пов'язані з інтерпретацією та кількісною оцінкою доплерограм. Так, амплітуда кривої залежить від положення датчика та його кута нахилу відносно осі кровотоку, глибини проникнення ультразвуку в тканину, відстані датчика від основної області звуження, налаштування підсилення, фонових перешкод, суперпозиції венозних шумів тощо. Якщо ультразвуковий промінь перетинає судину частково (не по всій осі) і, особливо якщо він спрямований до осі судини під кутом, що наближається до 90 ^°e, отримують помилкові результати. У зв'язку з цим, ряд дослідників запропонували (як більш кращий) напівкількісний метод оцінки доплерографії - розрахунок співвідношень, що характеризують форму хвилі та представляють відносні показники (наприклад, індекс пульсації, демпінг-фактор), на значення яких не впливають вищезазначені фактори. Однак ряд авторів критикують цей метод, надаючи перевагу кількісній оцінці сигналів кровотоку на основі даних спектрального аналізу; інші дослідники пов'язують надійність неінвазивної оцінки пошкодження судин лише з дуплексним скануванням, при якому визначення та аналіз сигналів кровотоку здійснюється у візуалізованій ділянці судинної системи.

Водночас існує ряд ситуацій, коли єдиним можливим та діагностично значущим неінвазивним методом оцінки ураження судин є аналіз форми та кількісна оцінка доплерографії: коли можливості вимірювання СВД обмежені, коли неможливо накласти манжету в положенні проксимальніше датчика, коли місце накладання манжети збігається з операційною раною, при оцінці стану клубових артерій, а також коли визначається хибно висока СВД у судинах, які є нестисливими внаслідок кальцифікації або склерозу артеріальної стінки, незважаючи на наявність артеріального захворювання. За влучним висловом Дж. Яо та ін., реєстрація пульсової хвилі периферичних артерій дозволяє розпізнати ішемію кінцівок, подібно до того, як ЕКГ використовується для діагностики ішемії міокарда.

Спектральний аналіз доплерівських сигналів кровотоку

Спектральний аналіз сигналів доплерівського кровотоку набув широкого поширення в роботі з системами безперервного доплера для оцінки оклюзійних уражень екстракраніальних відділів сонного басейну, коли досліджувана область знаходиться в безпосередній близькості від місця розташування датчика і є можливість дослідити судини вздовж їхньої довжини.

Доступність периферичних артерій для локалізації кровотоку лише в певних точках, де вони розташовані найближче до поверхні тіла, та різний ступінь віддаленості основних місць ураження від точки обстеження знижують цінність спектрального аналізу для оцінки периферичних уражень. Таким чином, згідно з даними, реєстрація сигналів доплерівського спектру більше ніж на 1 см дистальніше від основного місця ураження є діагностично незначущою та практично не відрізняється від доплерівських сигналів, зареєстрованих проксимальніше від місця стенозу. Спектри доплерівського сигналу кровотоку в загальних стегнових артеріях з 50% монофокальним стенозом клубових артерій різної локалізації - кореляції між даними спектрального аналізу та ступенем стенозу немає: спектральне розширення (СП) - основний показник стенозу, що характеризує профіль турбулентного потоку - коливається в широких межах - від 19 до 69%. Причина такого широкого діапазону значень СП при однаковому ступені звуження стає зрозумілою, якщо згадати схему виникнення турбулентності потоку. У судині кровотік є ламінарним. Зменшення поперечного перерізу під час стенозу призводить до збільшення швидкості потоку. Коли після звуження посудина різко розширюється, спостерігається «відрив потоку», рух біля стінок сповільнюється, виникають зворотні потоки та утворюється турбулентність. Потім потік знову набуває ламінарного характеру. Тому спектр, отриманий одразу після звуження судини та має спектральне розширення 69%, є єдиним діагностично значущим у цьому випадку.

Максимальне зміщення доплерівської частоти в систолу, яке визначає швидкість кровотоку, збільшується зі стенозом і зменшується з оклюзією. Індекс судинного опору зменшувався з переходом від стенозу до оклюзії, а спектральне розширення збільшувалося. Найбільші зміни спостерігалися для пульсаційного індексу з переходом від норми до оклюзії.

Порівняльна оцінка даних спектрального аналізу доплерівських сигналів кровотоку та аналогових кривих швидкості показала, що найбільш чутливими ознаками розвитку оклюзійної хвороби були: зменшення або зникнення хвилі зворотного кровотоку, збільшення співвідношення A/D (головним чином через подовження фази уповільнення), зниження IP _GK та поява DF <1. Таким чином, зворотний кровотік в артерії гомілки був відсутній у всіх пацієнтів з оклюзією клубової артерії та стенозом >75%. Однак при оклюзії ПБА ми спостерігали зворотний кровотік в артеріях гомілки у 14% пацієнтів та в підколінній артерії у 4,3% пацієнтів. Подібні спостереження були описані М. Хірай, В. Схупом. Найбільш показовим і тому найширше використовуваним показником оклюзійної хвороби є пульсаційний індекс Гесслінга-Кінга - IP _GK. Зміни IP _GK в нормі та при односегментних проксимальних ураженнях виражалися у збільшенні значення IP _у дистальному напрямку; Значення IP _ecoBA в нормі було найвищим, в середньому 8,45 ± 3,71, а індивідуальні коливання знаходилися в межах 5,6-17,2. IP _GK значно знижувався при оклюзії та різко знижувався при стенозі. Ми відзначили зниження IP _ecoBA порівняно з нормою при оклюзії ПБА, причому більш дистально розташоване ураження артерій гомілки не вплинуло на цей показник. Отримані дані узгоджуються з результатами інших авторів, які показали залежність IP _GK як від проксимальних, так і від дистальних уражень:

При ізольованих ураженнях ГБА або артерій гомілки падіння ІП _ГК на відповідних рівнях також виявилося високодостовірним. При багаторівневих ураженнях динаміка ІП _ГК була важливою для діагностики переважно дистальних уражень.

Сегментарний систолічний артеріальний тиск у нижніх кінцівках

Для того, щоб кровотік відбувався між двома точками судинної системи, має існувати різниця тисків (градієнт тиску). Одночасно, коли пульсова хвиля артерії рухається до периферії нижніх кінцівок, систолічний тиск зростає. Це збільшення є наслідком відбиття хвилі від області відносно високого периферичного опору та різниці в податливості стінок центральних та периферичних артерій. Таким чином, систолічний тиск, виміряний на рівні гомілковостопного суглоба, зазвичай буде вищим, ніж на руці. У цій ситуації, щоб підтримувати кровотік у дистальному напрямку, діастолічний та середній тиски повинні поступово знижуватися. Водночас фізіологічні дослідження показали, що при оклюзійних захворюваннях значне падіння діастолічного тиску в нижніх кінцівках відбувається лише за наявності тяжкого проксимального стенозу, тоді як максимальний систолічний тиск знижується при нижчих ступенях захворювання. Тому визначення максимального систолічного артеріального тиску є більш чутливим неінвазивним методом діагностики артеріального стенозу.

Першим вимірювання сегментарного систолічного тиску при оклюзійних захворюваннях нижніх кінцівок запропонував Т. Вінсор у 1950 році, а неінвазивне вимірювання сегментарного систолічного тиску за допомогою доплерівського методу вперше описали у 1967 році Р. Вейр та К. Ленджер. Метод передбачає використання пневматичної манжети, яка щільно накладається навколо досліджуваного сегмента кінцівки, і може бути використана там, де є можливість накласти манжету. Тиск у манжеті, при якому відновлюється кровотік (що реєструється за допомогою доплерографії) у дистальній частині кінцівки відносно манжети під час декомпресії, називається систолічним артеріальним тиском на рівні манжети, або сегментарним систолічним тиском. Необхідними умовами для отримання точних результатів є достатня швидкість декомпресії манжети, повторні (до трьох разів) вимірювання та відповідна довжина та ширина манжети.

Зарубіжні дослідники приділяють особливу увагу розмірам манжет для вимірювання сегментарного систолічного тиску. Після тривалого та широкого обговорення цього питання Американська асоціація серця розробила рекомендації, згідно з якими ширина пневматичної манжети повинна становити 40% від окружності в досліджуваному сегменті або перевищувати діаметр досліджуваної ділянки кінцівки на 20%, а довжина манжети повинна бути вдвічі більшою за її ширину.

Для проведення багаторівневої манометрії необхідно мати 10 манжет: 6 нарукавних та 4 на стегнових. Нарукавні манжети накладаються на обидві руки для визначення тиску в плечових артеріях та на обидві гомілки нижче колінного суглоба та вище щиколотки, а стегнові манжети накладаються на стегно у верхній та нижній третинах. САД вимірюється на всіх чотирьох рівнях нижньої кінцівки на основі сигналів від дистальних відділів судинної системи: ЗББА - на щиколотці або АТС - у першому міжпальцевому проміжку. У манжету, розташовану навколо кінцівки, накачується повітря до рівня, що перевищує систолічний артеріальний тиск на 15-20 мм рт. ст. Доплерівський датчик розміщується над артерією дистальніше манжети. Потім з манжети повільно випускається повітря до відновлення доплерівських сигналів кровотоку. Тиск, при якому відновлюється кровотік у точці реєстрації дистальніше манжети, є систолічним тиском на її рівні. Спочатку визначається тиск у верхніх кінцівках на рівні плеча за допомогою сигналів від плечової артерії. Досить часто в нормі – за відсутності уражень артерій, що постачають кров до верхніх кінцівок – виявляється помірна асиметрія АТ, що дорівнює 10-15 мм рт. ст. У зв'язку з цим вищий АТ вважається системним тиском. Тоді вимірюють сегментарний систолічний тиск на всіх чотирьох рівнях нижньої кінцівки, починаючи з нижньої манжети, використовуючи сигнали від дистальних відділів судинної системи (як уже згадувалося, ЗМБД – на рівні гомілковостопного суглоба або АТС – у першому міжпальцевому проміжку). За відсутності сигналів від АТС, що може бути пов'язано з анатомічними варіантами її розвитку, наприклад, з розсіяним типом, СМБД може розташовуватися вище гомілковостопного суглоба. За наявності сигналів кровотоку з обох артерій тиск вимірюють по тій, яка має вище значення сегментарного систолічного тиску на всіх чотирьох рівнях, а сегментарний систолічний тиск вимірюють по другій артерії на двох рівнях гомілки – для виключення можливого пошкодження артерій. Доцільно дотримуватися послідовності вимірювань від дистальної манжети до проксимальної, оскільки в іншому випадку вимірювання тиску в дистальних манжетах відбуватиметься в умовах постоклюзійної реактивної гіперемії.

Щоб виключити вплив індивідуальних відмінностей на профіль сегментарного систолічного тиску, для кожного рівня манжети на основі значення системного тиску розраховується індекс тиску (ІТ), запропонований Т. Вінсором у 1950 році. Індекс тиску - це відношення тиску, отриманого на певному рівні, до системного тиску, виміряного на плечі (у російській літературі індекс тиску також називають індексом тиску на щиколотці (ІТЩ), хоча, якщо бути точним, останній відображає лише відношення тиску на щиколотці (IV манжеті) до системного тиску. Зазвичай повний профіль сегментарного систолічного тиску формується для кожної кінцівки на основі абсолютних значень сегментарного систолічного тиску та індексу тиску на всіх рівнях кінцівки.

У нормі сегментарний систолічний тиск, виміряний у верхній третині стегна, може перевищувати плечовий тиск на 30-40 мм рт. ст., що пов'язано з необхідністю подачі надлишкового тиску на манжету для стиснення м'язової маси стегна.

Індекс тиску, що перевищує 1,2, свідчить про відсутність гемодинамічно значущого пошкодження АПС. Якщо PI ₁ знаходиться в межах 0,8-1,2, то наявність стенозуючого процесу в АПС є дуже ймовірною. Якщо PI ₁ менше 0,8, має місце оклюзія АПС.

Різниця сегментарного систолічного тиску між кінцівками у верхній третині стегна, що дорівнює або перевищує 20 мм рт. ст., свідчить про наявність оклюзійного захворювання над пахвинною складкою на боці з нижчим тиском. Водночас таке зниження тиску у верхній третині стегна може відбуватися при поєднаних ураженнях ГБА та ГБА. У цих ситуаціях метод компресійного вимірювання сегментарного систолічного тиску в ГБА разом з аналізом доплерограм кровотоку в ГБА є корисним для виявлення поширення захворювання на АПС.

У нормі градієнт сегментарного систолічного тиску між двома сусідніми манжетами при чотириманжетній методиці вимірювання не повинен перевищувати 20-30 мм рт. ст. Градієнт, що перевищує 30 мм рт. ст., свідчить про наявність вираженого стенозуючого процесу, а у разі оклюзії він дорівнює або перевищує 40 мм рт. ст.

Пальцевий тиск нижніх кінцівок зазвичай визначається при підозрі на оклюзію цифрових артерій або підошовної дуги. У нормі систолічний тиск у пальцях становить близько 80-90% від плечового тиску. Індекс пальцевого/плечового тиску нижче 0,6 вважається патологічним, а значення нижче 0,15 (або абсолютне значення тиску менше 20 мм рт. ст.) зазвичай зустрічається у пацієнтів з болем у стані спокою. Принцип вимірювання пальцевого тиску такий самий, як і на інших рівнях нижніх кінцівок, а спеціальні пальцеві манжети повинні мати розмір 2,5 х 10 см або перевищувати діаметр досліджуваного пальця в 1,2 раза.

Вимірювання тиску пальців у клінічній практиці за допомогою ультразвукової доплерівської томографії використовується рідко через труднощі з локалізацією дигітальних артерій стоп, особливо дистально від місця накладання манжети для пальця. Проблема локалізації дигітальних артерій існує також у здорових осіб, але у пацієнтів з декомпенсованим артеріальним кровообігом через зниження кровотоку, облітерацію дистальних судин, гіперкератоз та інші причини локалізація дистальних судин за допомогою ультразвукової доплерівської томографії стає складною. Тому для вимірювання тиску пальців зазвичай використовується фотоплетизмографія.

Незважаючи на досягнення в неінвазивній діагностиці у встановленні наявності артеріальної оклюзійної хвороби, залишаються труднощі в точному визначенні рівня пошкодження.

Найскладнішою проблемою є точна локалізація та кількісна оцінка уражень АПС, особливо в поєднанні з ураженнями ПБА. Як показали дослідження в зарубіжних клініках, успішна діагностика таких комбінованих уражень за допомогою доплерівського методу досягається лише у 71-78% пацієнтів. Б. Бренер та ін. показали, що у 55% пацієнтів з ангіографічно доведеним ураженням аортально-клубового сегмента СДС у верхній третині стегна (1-ша манжета) був нормальним, а у 31% пацієнтів з оклюзією ПБА без уражень клубової артерії СДС на 1-й манжеті був вищим за системний.

Вимірювання артеріального тиску в загальній стегновій артерії на компресію

У практиці судинної хірургії, при вирішенні питання про вибір необхідного рівня реконструкції, необхідно оцінювати стан загальної стегнової та клубової артерій, перш за все, виходячи з такого важливого гемодинамічного параметра, як артеріальний тиск. Однак навіть найпроксимальніше накладена манжета на стегно відображає тиск у дистальних відділах загальної стегнової артерії та проксимальних відділах її основних гілок. У зв'язку з цим нами була використана методика вимірювання компресійного артеріального тиску (КАТ) у загальній стегновій артерії, яка показана на схемі. Пневматична камера дитячої манжети розміром 5,0 х 9,0 см накладається на місце проекції стегнової артерії під пахову зв'язку після попередньої пальпації пульсу на загальній стегновій артерії або локації сигналів кровотоку в загальній стегновій артерії. У камері створюється тиск 10 мм рт. ст., випускники блокуються таким чином, щоб створити замкнене коло між манжетою та вимірювальною системою. Під час дослідження проводиться безперервна локація сигналів кровотоку за допомогою ЗББА або АТС. Стегнову манжету поступово тиснуть долонею дослідника до зникнення сигналів кровотоку (коли стискання долонею було неефективним, використовували пластину з щільного пластику, що відповідає за розміром манжеті, яку розміщували на пневматичній камері, що забезпечувало її рівномірне стиснення). Тиск, при якому виникають сигнали кровотоку (після декомпресії), дорівнює тиску в ОБА.

Метод вимірювання компресії ІХС в ОБА вперше описав Дж. Кольт; метод отримав подальший розвиток у роботах. Він був апробований на групі здорових осіб: обстежено 15 осіб віком від 26 до 54 років (середній вік 38,6 років) без ознак серцево-судинної патології. Значення ІХС в ОБА порівнювали із системним артеріальним (плечовим) тиском, при цьому індекс ІХС становив 1,14 ± 0,18 (коливання 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ультразвукова доплерографія в оцінці ступеня ішемії нижніх кінцівок

Тяжкість ішемічного синдрому нижніх кінцівок при оклюзійних захворюваннях черевної аорти та її гілок зумовлена недостатністю периферичного кровообігу та залежить від локалізації оклюзії або стенозу, наявності багатостадійних уражень, прохідності дистального судинного русла та ступеня розвитку колатерального кровообігу.

Клінічний опис тяжкості судинних захворювань кінцівок вперше запропонував Р. Фонтен, який виділив 3 стадії: переміжна кульгавість (I), біль у спокої (II) та гангрена або виразки кінцівок (III). Пізніше цю градацію розширили шляхом поділу пацієнтів з переміжною кульгавістю залежно від дистанції ходьби. Цей принцип лежить в основі класифікації, розробленої А. В. Покровським у 1979 році, яка використовується й сьогодні. Згідно з цією класифікацією, I стадія захворювання – біль у нижніх кінцівках – виникає після ходьби понад 1000 м; IIA – дистанція 200-1000 м; IIB – дистанція 25-200 м; III – дистанція менше 25 м або біль у спокої; IV – наявність гангрени або виразок кінцівок.

Ступінь ішемічних проявів у нижніх кінцівках визначається сумацією гемодинамічного ефекту тяжкості та стадії ураження судинної системи нижніх кінцівок на периферичному рівні, і тому зміни регіональної гемодинаміки в дистальних відділах можуть бути критеріями оцінки ступеня ішемії нижніх кінцівок.

Дослідження регіональної гемодинаміки, проведене окремо для пацієнтів з одно- та багаторівневими оклюзіями при однаковому ступені ішемії, показало, що достовірної різниці в параметрах регіональної гемодинаміки між цими групами пацієнтів немає. Безсумнівно, архітектоніка тромбооблітеруючих уражень впливає на перебіг та тривалість хронічної артеріальної недостатності. Однак стадія захворювання визначається функціональним станом регіонального кровообігу.

У клінічній практиці найпоширенішим методом оцінки ступеня ішемії нижніх кінцівок є аналіз величини основних параметрів ультразвукової доплерографії (АСД та ІД на рівні щиколотки, ЛСК) у порівнянні з формою доплерографії. Водночас корисно порівнювати параметри артеріального та венозного тиску на основі визначення постоклюзійного венозного тиску на рівні щиколотки (ПОВД) та розрахованого артеріовенозного індексу (АВІ), розрахованого за формулою: АВІ = ПОВД / АВІ x 100%.

Метод визначення ПОВД такий самий, як і для ССД: при зменшенні тиску стиснення у в/в манжеті на гомілковостопному суглобі перші пульсові удари відповідають ССД, а при подальшому зниженні тиску реєструється низькочастотний венозний шум, момент появи якого відображає значення ПОВД.

Порівняння даних ультразвукового дослідження з дослідженням мікроциркуляції шкіри ніг на основі результатів лазерної доплерівської томографії та транскутанного моніторингу парціального тиску O2 _та CO2 _{показало}, що у деяких пацієнтів, класифікованих як IV стадія, регіональні гемодинамічні показники відповідають II стадії, а трофічні виразки виникли внаслідок травматичного пошкодження цілісності шкіри за умов порушення кровообігу та не були справжніми ішемічними виразками. Таким чином, оцінка ступеня ішемії нижніх кінцівок за наявності виразково-некротичних змін є найскладнішим завданням, що вимагає комплексного підходу, заснованого на вивченні стану макро- та мікрогемодинаміки.

Збільшення ПОВД та АВІ на тлі зниження сегментарного систолічного тиску достовірно відзначається при II стадії ішемії, що зумовлено результатом скидання артеріальної крові з артеріол безпосередньо у венули, минаючи капілярне русло. Доцільність артеріовенозного шунтуючого кровотоку полягає в тому, що він сприяє збільшенню швидкості кровотоку в магістральних артеріях нижче рівня оклюзії та тим самим запобігає їх закупорці.

Артеріальний приплив, що зменшується зі збільшенням ішемії, призводить до зниження значень PODV. Однак значення AVI, яке відображає стан шунтуючого кровотоку, практично не змінюється, а наростаюча тканинна гіпоксія є результатом зниження кровообігу м’яких тканин стопи на тлі наростаючого виснаження другого компенсаційного механізму – дилатації системи мікроциркуляції з гальмуванням вазоконстрикторних реакцій.

Вимірювання ПОВД та АВІ дозволяє зрозуміти процеси розвитку хронічної ішемії нижніх кінцівок та формування механізмів компенсації кровообігу, які включають артеріовенозний шунтовий кровотік та вазодилатацію в системі мікроциркуляції.

При оцінці ступеня ішемії на основі даних неінвазивної діагностики необхідно враховувати етіологію захворювання. Так, при цукровому діабеті (а також при облітеруючому ендартеріїті, тромбангіїті) гемодинамічні показники можуть суттєво відрізнятися від таких при атеросклерозі, особливо в початковому періоді цукрового діабету, який пов'язаний з переважним ураженням артерій стопи зі збереженням прохідності артерій гомілки до рівня щиколотки протягом тривалого часу. При цукровому діабеті показники ДІ на рівні щиколотки будуть відповідати нормі або перевищувати її, а зміни на доплерограмах на рівні щиколотки та на рівні тильної поверхні стопи будуть незначними та не відповідатимуть тяжкості ішемічних уражень у пальцях ніг. У цих умовах діагностичного значення набувають методи вивчення мікроциркуляції, такі як лазерна доплерівська флоуметрія та транскутанний моніторинг парціального тиску _O2 та _CO2.

Алгоритм обстеження пацієнтів з ураженнями артерій нижніх кінцівок

Догоспітальний скринінг дозволяє диференціювати обструктивне захворювання периферичних артерій від нейроортопедичних розладів. Встановлений факт артеріального захворювання визначає необхідність повного спектру неінвазивного обстеження периферичних артерій, що дозволяє виявити локалізацію та поширеність ураження, ступінь гемодинамічних порушень та тип ураження. За необхідності хірургічного лікування показано аортоартеріографічне дослідження для визначення можливості проведення та необхідного обсягу хірургічної реконструкції.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Помилки та недоліки ультразвукових неінвазивних методів діагностики захворювань артерій нижніх кінцівок

Ультразвукове доплерівське дослідження периферичних артерій, як і будь-який інший інструментальний метод діагностики, містить потенціал для діагностичних помилок, як об'єктивних, так і суб'єктивних. До останніх належать кваліфікація та досвід дослідника, точність розрахунків та педантичність у дотриманні всіх умов методу. Об'єктивні причини досить різноманітні та потребують особливого розгляду.

• Неможливість обстеження судин по їх довжині – це можливо лише у фіксованих точках, що виключає точну топічну діагностику ураження. Дуплексне сканування вирішує проблему лише частково, оскільки окремі ділянки судинної системи нижніх кінцівок, такі як середня третина ПБА, зона трифуркації підколінної артерії та проксимальні відділи артерій гомілки, залишаються недоступними для візуалізації у більшості обстежуваних через глибоке розташування судин та потужну м'язову масу в цих зонах.
• Помилки вимірювання артеріального тиску в нижніх кінцівках.
  • У пацієнтів з ожирінням, через надлишок підшкірного жиру та м'язової маси стегна, виміряний сегментарний систолічний тиск є хибно завищеним через необхідність надування стегнової манжети під високим тиском для повного стиснення артерій; у цьому випадку різниця в плечовому та стегновому тиску може досягати 50-60%, тоді як пряме пункційне вимірювання тиску на тих самих рівнях не виявляє суттєвих відмінностей. Тому у цієї категорії пацієнтів рекомендується вимірювати тиск на гомілках.
  • У пацієнтів з діабетом або хронічною нирковою недостатністю судинна стінка може бути настільки насичена солями кальцію, що стає нестисливою, і тому вимірювання сегментарного систолічного тиску у цієї категорії пацієнтів втрачає свій сенс.
  • Часто може спостерігатися підвищений тиск у верхній третині гомілки, що значно перевищує тиск у нижній третині стегна та пов'язаний з особливостями розвитку кісткових утворень у цій області та з необхідністю створення підвищеного тиску в компресійній манжеті.
• Існують труднощі з вимірюванням цифрового тиску на стопах за допомогою ультразвукової доплерографії, оскільки визначення розташування цифрових артерій дистально до накладеної цифрової манжети рідко є можливим. Для цих цілей зазвичай використовується фотоплетизмографія.
• Нещодавно було показано нелінійну залежність систолічного тиску сегментарного суглоба від плечового (системного) тиску: при системному тиску нижче 100 та вище 200 мм рт. ст. систолічний тиск сегментарного суглоба був нижчим за норму (до 25%), а в діапазоні 100-200 мм рт. ст. він дорівнював або перевищував плечовий тиск. Таким чином, при гіпо- та гіпертензії індекс тиску може бути меншим за одиницю.

• 5. Під час інтерпретації доплерівської форми хвилі, щоб уникнути помилок, слід пам'ятати, що за нормальних умов компонент зворотного кровотоку може бути відсутнім у підколінних артеріях у 10-11% випадків, у задній великогомілковій артерії - у 4%, а у тильній артерії стопи - у 8%. Третій компонент доплерограми зберігається у клубовій та загальній стегновій артеріях у всіх здорових осіб, тоді як у підколінній, задній великогомілковій та тильній артеріях стопи він може бути відсутнім у 22%, 4% та 10% відповідно. За нормальних умов у 2-3% випадків також може бути відсутнім розташування однієї з артерій гомілки через анатомічні особливості їх розвитку (розсіяний тип будови).
• 6. Особливості розвитку компенсаторного колатерального кровообігу, який коригує артеріальну недостатність, можуть бути причиною як хибнопозитивних, так і хибнонегативних діагностичних помилок.
  • A. Добре розвинені колатеральні судини з високим КСО в клубово-стегновій зоні з оклюзією клубової артерії можуть бути причиною неправильного діагнозу.
  • Аналіз таких помилок показав, що вони ґрунтуються на добре розвиненому колатеральному кровообігу клубово-стегнової зони. Використання синхронного запису ЕКГ може бути корисним у складних випадках діагностики уражень клубової артерії.
  • B. Добре розвинений колатеральний кровообіг у басейні артерій гомілки є поширеною причиною хибнопозитивної оцінки стану артерій гомілки та помилкових показань до реконструктивних операцій в аортально-клубовій та стегново-підколінній зонах. Це важливо, оскільки ефективність хірургічного лікування залежить від стану вихідного тракту, функцію якого виконують артерії гомілки. Помилкова передопераційна діагностика дистального судинного русла кінцівок обмежує операцію лише ревізією судин за допомогою інтраопераційної ангіографії.
  • B. Декомпенсація колатерального кровообігу, особливо при багаторівневих ураженнях, ускладнює діагностику уражень нижчележачих сегментів артерій нижніх кінцівок. Труднощі в оцінці стану артерій ніг при оклюзії черевної аорти та клубових артерій, що супроводжується вираженою недостатністю колатерального кровообігу, відзначалися різними дослідниками у 15-17% пацієнтів. Значущість цієї проблеми зростає у пацієнтів, які потребують повторних операцій. Кількість цих пацієнтів, у зв'язку з широким розвитком реконструктивної судинної хірургії, зростає з кожним роком, а повторні операції часто призводять до пошкодження шляхів компенсаторного колатерального кровообігу.
• 7. Відсутність інформації про об'ємний кровотік, що підсумовує основні та колатеральні канали, при використанні ультразвукової доплерівської томографії ускладнює діагностику уражень СФА при оклюзіях АПС. Кількісний аналіз доплерограм з використанням пульсаційного індексу та демпінг-фактора є чутливим у такій ситуації лише у 73% пацієнтів. Включення до комплексу неінвазивної діагностики плетизмографічних методик, таких як об'ємна сегментарна сфігмографія (іноді її називають «об'ємна сегментарна плетизмографія»), що входить до обов'язкового переліку методів ангіологічних лабораторій провідних зарубіжних клінік, але незаслужено ігнорується фахівцями в нашій країні, підвищує чутливість діагностики уражень у цій локалізації до 97%.
• 8. Можливості ультразвукової доплерографії у визначенні лише гемодинамічно значущих (>75%) уражень вже недостатні в сучасних умовах, коли у зв'язку з появою щадного та судинозберігаючого ангіопластичного лікування стенотичних уражень створені умови для профілактичного лікування, яке є більш ефективним на ранніх стадіях розвитку захворювання.

Отже, потреба у впровадженні в клініку методу дуплексного сканування значно зросте, що дозволить виявляти захворювання на ранніх стадіях, визначати тип і характер судинного ураження, а також показання до вибору того чи іншого методу лікування у більшості пацієнтів без попередньої ангіографії.

• Можливості ультразвукової доплерографії у визначенні пошкодження ЖБА, навіть гемодинамічно значущого, обмежені, і у більшості пацієнтів діагноз пошкодження ЖБА ставиться лише ймовірно або є випадковою ангіографічною знахідкою. Тому успішна неінвазивна діагностика пошкодження ЖБА та ступеня її гемодинамічної недостатності можлива лише за допомогою дуплексного сканування.

На завершення слід зазначити, що впровадження методу ультразвукової доплерівської діагностики в клінічну діагностику ішемії нижніх кінцівок мало неоціненне та революційне за своєю суттю значення, хоча не слід забувати про обмеження та недоліки методу. Подальше зростання діагностичної значущості ультразвукової діагностики пов'язане як з використанням усього арсеналу ультразвукових методів, так і з їх інтеграцією з іншими неінвазивними методами діагностики судинних захворювань з урахуванням клінічної картини та етіології захворювання у кожного окремого пацієнта, широким використанням ультразвукової апаратури нового покоління, що реалізує новітні технології тривимірного сканування судин.

Однак, оцінка діагностичних можливостей уражень судин нижніх кінцівок може бути недостатньо повною, оскільки артеріальні ураження часто поєднуються із захворюванням вен нижніх кінцівок. Тому ультразвукова діагностика уражень ніг не може бути повноцінною без оцінки анатомічного та функціонального стану їх розгалуженої венозної системи.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]