Функціональні проби нижніх кінцівок

Вимірювання арткріального тиску у щиколотки в спокої з метою виявлення артеріальної недостатності нижніх кінцівок у багатьох клінічних спостереженнях виявляється достатнім тестом. Велику проблему становлять хворі зі скаргами на переміжну кульгавість при наявності у них в спокої нормальних або прикордонних показників. У таких випадках необхідно вивчення периферичної гемодинаміки в умовах навантажувального, або так званого стрес-тесту, в основі якого лежить ефект вазодилатації у відповідь на фізичне навантаження, постокклюзіонную гіпоксію або використання фармакологічних агентів, зокрема, нітрогліцерину.

Цінність навантажувальних проб визначається можливістю виявити гемодинамічно значущі ураження артерій, що не виявляються в спокої, і оцінити функціональний стан кровообігу кінцівок.

Ефект стрес-тесту найкраще демонструється при аналізі вимірювань у хворого з однією здоровою кінцівкою і інший кінцівкою, ураженої окклюзірующего процесом. Артеріальний кровоток у здорової ноги визначається опором судин відтоку (кінцеві артерії, артеріоли, капіляри і венозний русло); на ураженій кінцівці кровотік визначається поряд з опором русла відтоку опором в проксимальних відділах на рівні стенозу. У спокої обидві кінцівки мають однаковий базальний кровотік для підтримки обміну в м'язах, шкірі і кістках. На ураженій стороні ефект проксимального опору компенсується помірною вазодилатацией так, що кровотік стає порівнянним з нормальною стороною. Однак стеноз є причиною турбулентності з втратою кінетичної енергії і призводить до зниження дистального тиску.

При навантаженні зростаючі метаболічні потреби призводять до вираженої дилатації м'язових артеріол і збільшення артеріального кровотоку. На здоровій стороні він може збільшуватися в 5 разів в порівнянні з базовим рівнем. В ураженій кінцівці збільшення кровотоку лімітовано проксимальним опором на рівні стенозу. Коли метаболічні потреби працюючої мускулатури не задовольняються обмеженим артеріальним кровотоком, розвиваються симптоми клаудикации. Крім цього, настає подальше падіння артеріального тиску на рівні артеріального стенозу, оскільки опір на ньому зростає при збільшенні швидкості кровотоку. Це падіння тиску вимірюється як падіння систолічного тиску на щиколотці. Ступінь його зниження і тривалість відновлення тісно пов'язані з тяжкістю артеріальної недостатності.

Найпростішою формою стрес-тесту є ходьба по сходах вгору і вниз, поки не виникнуть симптоми клаудикации і не зникне пальпуємий в спокої пульс; феномен «зникнення пульсу» вказує на наявність артеріального окклюзірующего захворювання.

У клінічній практиці в якості стрес-тесту великого поширення набули 2 варіанти навантаження: дозована ходьба по біговій доріжці (тредміл-тест) і тест згинання та розгинання нижньої кінцівки.

Тредмил-тест. Доріжку, що біжить встановлюють поруч з кушеткою, на яку пацієнт може лягти після закінчення тесту. Використовують кут нахилу полотна доріжки 12 °, швидкість руху близько 3 км / год. Тривалість тесту - до появи ознак клаудикации або 5 хв. При їх відсутності. Після закінчення навантаження проводять вимір лодижечно сегментарного систолічного тиску кожні 30 сек. Протягом перших 4 хв. І далі щохвилини до відновлення вихідних даних. Тест оцінюють за трьома показниками:

1. тривалість навантаження;
2. максимальне падіння лодижечно індексу тиску;
3. час, необхідний для повернення до вихідного рівня.

Зазвичай відновлення відбувається до закінчення 10 хв. Однак при важких ступенях ішемії воно може тривати 20-30 хв.

Тест зі згинання та розгинання кінцівки. Обстежуваний в положенні лежачи на спині виконує повне згинання та розгинання нижньої кінцівки в колінному суглобі (30 разів на хвилину) або максимальне тильне згинання та розгинання стопи (60 разів на хвилину) окремо для кожної кінцівки з інтервалом 10-15 хв. Вправи продовжують до тих пір, поки пацієнт не буде змушений припинити їх через болі в кінцівки. Якщо клінічні симптоми ішемії не виникне протягом 3 хв., То пробу вважають нормальною і припиняють. Оцінюють тест за тими ж показниками, що і при тредміл-тесті.

У той же час при виконанні навантажувальних проб необхідна наявність мониторного спостереження ЕКГ, спеціального обладнання та навченого персоналу для надання допомоги у випадках гострого порушення серцевої діяльності. Крім того, застосування проби обмежує ряд загальних і місцевих факторів: неврологічні порушення, відсутність однієї кінцівки, важка ішемія кінцівок і ін. Навантажень тести не позбавлені також суб'єктивності в оцінці максимального часу ходьби, що значно ускладнює їх стандартизацію.

Постокклюзіонная реактивнагіперемія (Поргі) - поширений і альтернативний навантажувальних «стресовий» тест викликає зміни, аналогічні постнагрузочном. Будучи еквівалентної фізичному навантаженні, Поргі володіє безперечною перевагою перед нею, так як є об'єктивним, легко відтвореним тестом, які не мають зазначених вище обмежень. Крім того, Поргі дозволяє оцінити стан кровообігу в кожній кінцівці окремо, не вимагає великих витрат часу і може бути виконана в ранньому післяопераційному періоді.

Як і навантажувальні тести, Поргі дозволяє встановити наявність гемодіна-мически значущих уражень, що не виявляються при дослідженні в спокої, допомагає в діагностиці на ранніх етапах захворювання, що робить цей тест обов'язковим у хворих з підозрою на оклюзуюче захворювання.

Поргі може бути використана в двох варіантах.

I варіант. Пневматичні манжети накладають на плече, на верхню третину стегна і нижню третину гомілки у щиколотки. Вимірюють тиск на цих рівнях по раніше описаною методикою. Потім в стегнову манжету на 4 хв. Подають тиск, що перевищує на 40-50 мм рт. Ст. Вихідне для цього рівня тиск. Після декомпресії стегнової манжети вимірюють тиск у щиколотки і розраховують індекс тиску через 30, 60 з і потім протягом 9 хв. Щохвилини. Реакція судин здорової кінцівки проявляється в незначному падінні лодижечно тиску по відношенню до вихідного і швидкому (протягом 1 хв.) Його відновленню.

Зміни при Монофокальна стенозі більш виражені. Проксимальная монофокальна оклюзія призводить до більш виражених змін в порівнянні сдістальной. Найбільш виражені зміни настають у хворих з ураженням у всіх трьох сегментах судинної системи нижніх кінцівок і досягають крайніх ступенів при залученні в процес ГБА.

II варіант. Реактивну гіперемію отримують аналогічно I варіанту. До початку процедури виконують запис середньої швидкості кровотоку в ОБИДВА в спокої. Після декомпресії проводять постійну запис середньої швидкості кровотоку в ОБИДВА до тих пір, поки амплітудні значення швидкості не повернуться кдоокклюзнойному рівню. Отриману в ході тесту Допплерограмма оцінюють за двома параметрами:

• по відносного зростання (6V) середньої швидкості в процесі гіперемії по відношенню до спокою (у відсотках);
• по інтервалу часу, за який середня швидкість кровотоку повертається до 50% від свого пікового значення (індекс Т _{1/ 2} ).

Нитроглицеринового пробу застосовують як один з основних тестів фармакологічної вазодилатації з метою поліпшення виявлення кровотоку в дистальних відділах артерій гомілки. Прохідність дистальних відділів судин нижніх кінцівок є одним з факторів, що визначають успіх реконструктивної операції. На рентгеноконтрастних ангиограммах, особливо при найбільш часто застосовується транслюмбальной методі, артерії гомілки і стопи візуалізуються погано, в зв'язку з чим в оцінці дистального русла зростає роль УЗДГ. Основне питання полягає в диференціальної діагностики анатомічного ураження і функціональної гемодинамічної недостатності периферичних судин. Остання пов'язана з тим, що ураження проксимальних відділів судинної системи (особливо Багатосегментний, з погано розвиненою колатеральним кровотоком) і поява вазоспастических реакцій, зокрема, холодових, призводять до недостатності перфузії неуражених дистальних судин. Локація судин при УЗДГ стає неможливою, тому що відбувається зниження параметрів кровотоку до величин, що лежать за межами роздільної здатності методу (ЛСК <1 см / с, ССД (10-15 мм рт. Ст.). У таких випадках показаної може стати проба з вазодилатацией (зігрівання кінцівки, фармакологічні агенти), коли за рахунок зниження периферичного опору досягається збільшення периферичного кровотоку.

Часто застосовують фармакологічну вазодилатацию нітрогліцерином (1 таблетка сублінгвально) у хворих з різним ступенем ішемії з локацією кровотоку (до прийому нітрогліцерину і через 1-3 хв. Після його прийому) в ЗББА і АТС.

Частота локації артерій прогресивно знижується в залежності від ступеня ішемії кінцівок. Прийом нітрогліцерину підвищує частоту локації артерій незалежно від ступеня ішемії.

[1], [2], [3],