Функціональні проби нижніх кінцівок

Вимірювання артеріального тиску на гомілковостопному суглобі у стані спокою для виявлення артеріальної недостатності нижніх кінцівок є достатнім тестом у багатьох клінічних спостереженнях. Основну проблему становлять пацієнти зі скаргами на переміжну кульгавість з нормальними або прикордонними значеннями у стані спокою. У таких випадках необхідно досліджувати периферичну гемодинаміку під навантаженням, або так званий стрес-тест, який базується на ефекті вазодилатації у відповідь на фізичне навантаження, постоклюзійну гіпоксію або застосування фармакологічних засобів, зокрема, нітрогліцерину.

Цінність стрес-тестів визначається здатністю виявляти гемодинамічно значущі артеріальні ураження, які не виявляються у стані спокою, та оцінювати функціональний стан кровообігу в кінцівках.

Вплив стрес-тесту найкраще демонструється шляхом аналізу вимірювань у пацієнта з однією здоровою кінцівкою та іншою кінцівкою, ураженою оклюзійним процесом. Артеріальний кровотік у здоровій нозі визначається опором вихідних судин (кінцевих артерій, артеріол, капілярів та венозного русла); в ураженій кінцівці кровотік визначається, поряд з опором вихідного русла, опором у проксимальних відділах на рівні стенозу. У стані спокою обидві кінцівки мають однаковий базальний кровотік для підтримки обміну в м'язах, шкірі та кістках. На ураженій стороні вплив проксимального опору компенсується помірною вазодилатацією, так що кровотік стає порівнянним з кровотоком на нормальній стороні. Однак стеноз викликає турбулентність з втратою кінетичної енергії та призводить до зниження дистального тиску.

Під час фізичних навантажень зростання метаболічних потреб призводить до помітного розширення м'язових артеріол та збільшення артеріального кровотоку. На здоровому боці він може зрости в 5 разів порівняно з вихідним рівнем. В ураженій кінцівці збільшення кровотоку обмежене проксимальним опором на рівні стенозу. Коли метаболічні потреби працюючих м'язів не задовольняються обмеженим артеріальним кровотоком, розвиваються симптоми кульгавості. Крім того, спостерігається подальше зниження артеріального тиску на рівні артеріального стенозу, оскільки опір там збільшується зі збільшенням швидкості кровотоку. Це зниження тиску вимірюється як падіння систолічного тиску в області гомілковостопного суглоба. Ступінь його зниження та тривалість його відновлення тісно пов'язані з тяжкістю артеріальної недостатності.

Найпростіша форма стрес-тестування включає ходьбу вгору та вниз по сходах, доки не з'являться симптоми кульгавості та не зникне пальпований пульс у стані спокою; феномен «відсутності пульсу» вказує на наявність артеріальної оклюзійної хвороби.

У клінічній практиці як стрес-тести широко використовуються два види навантажень: дозована ходьба на біговій доріжці (тест на біговій доріжці) та тест на згинання та розгинання нижньої кінцівки.

Тест на біговій доріжці. Бігова доріжка встановлюється поруч із кушеткою, на якій пацієнт може лягти після тесту. Бігова доріжка нахилена під кутом 12°, а швидкість становить близько 3 км/год. Тест триває до появи ознак кульгавості або 5 хвилин, якщо вони відсутні. Після завершення навантаження сегментарний систолічний тиск у гомілковостопному суглобі вимірюється кожні 30 секунд протягом перших 4 хвилин, а потім щохвилини до відновлення вихідних даних. Тест оцінюється за трьома показниками:

1. тривалість навантаження;
2. максимальне падіння індексу тиску в гомілковостопному суглобі;
3. час, необхідний для повернення до початкового рівня.

Відновлення зазвичай настає протягом 10 хвилин. Однак у важких випадках ішемії воно може тривати 20-30 хвилин.

Тест на згинання та розгинання кінцівок. Випробуваний, лежачи на спині, виконує повне згинання та розгинання нижньої кінцівки в колінному суглобі (30 разів на хвилину) або максимальне тильне згинання та розгинання стопи (60 разів на хвилину) окремо для кожної кінцівки з інтервалом 10-15 хвилин. Вправи продовжують доти, доки пацієнт не буде змушений їх припинити через біль у кінцівці. Якщо клінічні симптоми ішемії не виникають протягом 3 хвилин, тест вважається нормальним і припиняється. Тест оцінюється за тими ж показниками, що й у тесті на біговій доріжці.

Водночас, під час проведення стрес-тестів необхідно мати ЕКГ-моніторинг, спеціальне обладнання та навчений персонал для надання допомоги у випадках гострої серцевої дисфункції. Крім того, використання тесту обмежене низкою загальних та місцевих факторів: неврологічними розладами, відсутністю однієї кінцівки, тяжкою ішемією кінцівок тощо. Стрес-тести також не позбавлені суб'єктивності в оцінці максимального часу ходьби, що значно ускладнює їх стандартизацію.

Пост-оклюзійна реактивна гіперемія (ПОГР) є поширеним та альтернативним навантажувальному «стрес-тесту» – вона викликає зміни, подібні до пост-навантажувальних. Будучи еквівалентом фізичного навантаження, ПОГР має незаперечну перевагу над ним, оскільки є об’єктивним, легко відтворюваним тестом, який не має вищезазначених обмежень. Крім того, ПОГР дозволяє оцінити стан кровообігу в кожній кінцівці окремо, не потребує багато часу та може бути виконана в ранньому післяопераційному періоді.

Як і проби з фізичним навантаженням, PORG дозволяє встановити наявність гемодинамічно значущих уражень, які не виявляються під час обстеження у стані спокою, та допомагає в ранній діагностиці захворювання, що робить цей тест обов'язковим у пацієнтів з підозрою на об'ємне захворювання.

PORG можна використовувати двома способами.

Варіант I. Пневматичні манжети накладають на плече, верхню третину стегна та нижню третину гомілки у щиколотці. Тиск на цих рівнях вимірюють за допомогою раніше описаного методу. Потім на манжету стегна протягом 4 хвилин прикладають тиск, що перевищує початковий тиск для цього рівня на 40-50 мм рт. ст. Після декомпресії манжети стегна вимірюють тиск на щиколотці та розраховують індекс тиску через 30, 60 секунд і потім щохвилини протягом 9 хвилин. Реакція судин здорової кінцівки проявляється в незначному падінні тиску в щиколотці відносно початкового тиску та його швидкому (протягом 1 хвилини) відновленні.

Зміни при монофокальному стенозі більш виражені. Проксимальна монофокальна оклюзія призводить до більш виражених змін порівняно з дистальною. Найбільш виражені зміни виникають у пацієнтів з ураженням усіх трьох сегментів судинної системи нижніх кінцівок і досягають крайнього ступеня, коли в процес залучається ГБА.

Варіант II. Реактивна гіперемія визначається аналогічно варіанту I. Перед процедурою середня швидкість кровотоку в ГБА реєструється у стані спокою. Після декомпресії середня швидкість кровотоку в ГБА безперервно реєструється, доки амплітудні значення швидкості не повернуться до рівня, що був до оклюзії. Доплерограма, отримана під час тесту, оцінюється за двома параметрами:

• відносним збільшенням (6V) середньої швидкості під час гіперемії відносно стану спокою (у відсотках);
• до інтервалу часу, протягом якого середня швидкість кровотоку повертається до 50% від свого пікового значення ( _{індексT1} /2 ).

Нітрогліцеринову пробу використовують як один з основних тестів фармакологічної вазодилатації з метою покращення виявлення кровотоку в дистальних відділах артерій ніг. Прохідність дистальних відділів судин нижніх кінцівок є одним з факторів, що визначають успіх реконструктивної хірургії. На радіоконтрастних ангіограмах, особливо при найбільш часто використовуваному транслюмбарному методі, артерії гомілки та стопи погано візуалізуються, через що зростає роль ультразвукової доплерографії в оцінці дистального русла. Основним питанням є диференціальна діагностика анатомічних пошкоджень та функціональної гемодинамічної недостатності периферичних судин. Остання пов'язана з тим, що пошкодження проксимальних відділів судинної системи (особливо мультисегментарних, зі слабо розвиненим колатеральним кровотоком) та виникнення вазоспастичних реакцій, зокрема, Холодова, призводять до недостатньої перфузії неуражених дистальних судин. Визначення місцезнаходження судин під час ультразвукової доплерівської візуалізації стає неможливим, оскільки параметри кровотоку знижуються до значень, що виходять за межі роздільної здатності методу (ОБ < 1 см/с, СОВ (10-15 мм рт. ст.). У таких випадках може бути показана вазодилатаційна проба (зігрівання кінцівки, фармакологічні засоби), коли збільшення периферичного кровотоку досягається за рахунок зниження периферичного опору.

Фармакологічна вазодилатація нітрогліцерином (1 таблетка сублінгвально) часто застосовується у пацієнтів з різним ступенем ішемії з локалізацією кровотоку (до прийому нітрогліцерину та через 1-3 хвилини після його прийому) в області ЗББА та АТС.

Частота артеріальної локалізації прогресивно зменшується залежно від ступеня ішемії кінцівки. Введення нітрогліцерину збільшує частоту артеріальної локалізації незалежно від ступеня ішемії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]