УЗД вісцеральних артерій аорти

Непарні вісцеральні артерії

Як показала практична діяльність, кольорове доплерівське сканування має високу інформативність в оцінці стану верхньої брижової артерії, черевного стовбура, печінкової (ПА) та селезінкової артерій (СА). Це створює передумови для розширення методологічних можливостей і, зокрема, вивчення питання ультразвукової анатомії екстра- та внутрішньоорганних судин селезінки.

Технологія дослідження селезінкової артерії та вени в режимі кольорового доплера та/або EDC в області воріт селезінки передбачає косе сканування в області лівого підребер'я в положенні пацієнта лежачи на спині, через міжреберні проміжки в положенні пацієнта лежачи на правому боці або зі спини. При проведенні ультразвукового дослідження необхідно отримати зображення селезінки вздовж довгої осі органу, воріт селезінки та селезінкових судин. Селезінкова артерія та вена розташовані поруч одна з одною, причому вена лежить трохи попереду артерії. Не доходячи до воріт селезінки, стовбур СА розділяється на дві, рідше - на три гілки. Це гілки селезінкової артерії першого порядку, або зональні артерії.

Теоретично, ультразвукове зображення селезінки вздовж її довгої осі розділене на рівні воріт селезінки на дві половини - верхню та нижню. Анатомічний хід однієї артерії першого порядку спрямований у бік верхньої половини селезінки, другої артерії - у бік нижньої половини. Простежуючи анатомічний хід гілок першого порядку в дистальному напрямку, видно, як ці судини досягають паренхіми селезінки. У паренхімі органу кожна гілка першого порядку поділяється на дві гілки - сегментарні артерії. У свою чергу, кожна сегментарна артерія поділяється на дві гілки і т.д. Поділ внутрішньоорганних гілок селезінкової артерії переважно послідовний дихотомічний. З двох сегментарних артерій у верхній половині селезінки a. polaris superior розташована латерально, a. terminalis superior - медіально. Аналогічно, в нижній половині селезінки - a. polaris inferior та - a. terminalis inferior. A. terminalis media розташована в паренхімі на рівні воріт селезінки. Якісна оцінка ангіоархітектури паренхіми селезінки вказує на те, що більшість судин розташовані та розгалужуються в безпосередній близькості до воріт селезінки, до внутрішньої та передньої поверхні селезінки, з дрібними гілками, спрямованими до зовнішньої поверхні селезінки.

Зональні позаорганні судини можуть служити орієнтиром для визначення судинних зон селезінки. Анатомічний розподіл сегментарних артерій лежить в основі сегментарного поділу селезінки. В. П. Шмельов та Н. С. Короткевич зоною вважають ділянку, що живиться артеріальною гілкою першого порядку. Відповідно, може бути 2-3 зони селезінки, форма яких нагадує 3-4-гранну піраміду. Сегментом вважається морфологічно ізольована ділянка тканини органу, що живиться артеріальною гілкою другого порядку. Кількість сегментів залежить від анатомічної варіації поділу гілок першого порядку та коливається від 2 до 5. За даними А. Д. Хрустальова, головний стовбур селезінкової артерії в 66,6% випадків поділяється на дві основні гілки, у 15,9% - на три основні гілки, а в інших випадках гілок може бути більше. Згідно з нашими даними, при вивченні ультразвукової анатомії селезінкової артерії у 15 практично здорових осіб віком від 25 до 40 років селезінкова артерія була розділена на 2 зональні артерії у 73,3% випадків, у 3-26,7% спостережень. Кожна зональна гілка в паренхімі селезінки була розділена на 2 сегментарні артерії. Діаметр селезінкової артерії становив 4,6-5,7 мм, пікова систолічна швидкість (ПСШ) – 60-80 см/с, середня швидкість – 18-25 см/с. Діаметр зональних гілок у режимі кольорового доплера та/або EDC становить 3-4 мм, ПСС – 30-40 см/с, сегментарної – 1,5-2 мм, ПСС 20-30 см/с відповідно.

Вивчення гематологічних та імунологічних показників після спленектомії та органозберігаючих операцій дозволило продемонструвати перевагу консервативної хірургії. Вивчення ультразвукової анатомії зональних та сегментарних гілок селезінкової артерії має важливе практичне значення. Знання принципів розподілу внутрішньоорганних судин селезінки дає змогу хірургу обрати найбільш прийнятний та анатомічно обґрунтований метод консервативної хірургії у разі пошкодження селезінки.

Оклюзійні ураження вісцеральних артерій мають характерні ознаки. Процес поширюється на вісцеральні артерії на 1-2 см від гирла, при неспецифічному аортоартеріїті – у вигляді гіпертрофованої стінки, при атеросклерозі – визначається локально розташована бляшка, яка може переходити зі стінки аорти. Нижня брижова артерія рідко втягується в процес при неспецифічному аортоартеріїті та зазвичай бере участь у компенсації кровотоку.

Незалежно від причини, що призводить до звуження просвіту артерії, при стенозі понад 60% спостерігається локальне збільшення ОШК у поєднанні зі змінами спектральних характеристик кровотоку, який набуває турбулентного характеру, що підтверджується даними аналізу спектру зсуву частоти доплера та зміною забарвлення просвіту судини в режимі кольорового доплера. При стенозі 70% і більше в ЧМА систолічна швидкість становить 275 см/с і більше, діастолічна - 45 см/с і більше, в черевному стовбурі - 200 см/с і 55 см/с і більше відповідно.

У разі оклюзії вісцеральних артерій просвіт судини не забарвлюється та ОВЗ не реєструється. У разі оклюзії чревного стовбура зворотний кровотік (ретроградний) може бути зафіксований у гастродуоденальній або загальній печінковій артеріях. Чутливість методу CDS у діагностиці стенозу 50% і більше або оклюзії верхньої брижової артерії становить 89-100%, специфічність – 91-96%, для чревного стовбура – 87-93% та 80-100% відповідно. У разі гемодинамічно незначущого стенозу інформативність спектра доплерівського зсуву частоти значно знижується. Найбільш складною діагностикою є гемодинамічно незначущі зміни при неспецифічному аортоартеріїті, зокрема, важко оцінити стан стінки. Нами впроваджено в клінічну практику метод тривимірної реконструкції непарних вісцеральних артерій, що розширило діапазон діагностичних можливостей ультразвукової діагностики.

Програма 3D-реконструкції включає дослідження в B-режимі, режимі ультразвукової ангіографії та комбінації B-режиму та ультразвукової ангіографії. З набуттям досвіду обстеження цієї групи пацієнтів ми вважаємо, що результати дослідження в B-режимі є більш інформативними. Завдяки прозорості зображення стінки та просвіту судини, структурні особливості та контур стінки реєструються чіткіше. Порівняння можливостей кольорового доплерівського сканування та 3D-реконструкції показало, що 3D-реконструкція є більш інформативною у визначенні змін ехогенності стінки. Якісний аналіз 3D-зображення дозволяє оцінити товщину стінки. Однак слід зазначити, що програма 3D-реконструкції, яка використовується наразі, не дозволяє кількісно оцінити досліджувані структури, а також не надає інформації про стан гемодинаміки. Отже, ці два методи доповнюють один одного в діагностиці змін, характерних для неспецифічного аортоартеріїту, що дає підстави пропонувати їх для комплексного використання. Показанням до тривимірної реконструкції вісцеральних артерій є наявність уражень II або III типу торакоабдомінальної аорти при неспецифічному аортоартеріїті.

Однією з причин порушення гемодинаміки в черевному стовбурі (ЧС) є екстравазальна компресія, спричинена компресією серединної дугоподібної зв'язки діафрагми. Гемодинамічними критеріями значної компресії ЧС є: кутова деформація артерії в краніальному напрямку; збільшення систолічної швидкості на 80,2 ± 7,5% та діастолічної на 113,2 ± 6,7%; зниження рівня периферичного опору, що підтверджується зниженням пульсаційного індексу (ПІ) на 60,4 ± 5,5% та індексу периферичного опору (ІПР) на 29,1 ± 3,5%; зниження швидкості кровотоку та показників периферичного опору в селезінковій артерії (систолічний - на 49,8 ± 8,6%, ПІ - на 57,3 ± 5,4%, ІПР - на 31,3 ± 3,1%).

Захворювання черевної порожнини можуть спричиняти гемодинамічні порушення, такі як локальні або дифузні зміни вісцеральних артерій та їх гілок. Так, у разі екстравазальної компресії (ЕКС) або інвазії чревного стовбура, печінкової артерії збільшеними лімфатичними вузлами, масами печінки та підшлункової залози зі зменшенням просвіту судини більш ніж на 60% реєструються локальні зміни кровотоку. За нашими даними, при холангіокарциномі екстравазальна компресія печінкової артерії діагностована у 33% випадків, що, ймовірно, пов'язано з інфільтруючим характером росту пухлини. У пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою ЧС та ЛА були стиснені у 21% випадків, а СМА - у 7% випадків. Одночасна компресія ЧС та ЛА відзначена у 14% випадків. З 55 пацієнтів з вторинними пухлинами печінки гемодинамічно значущий ектопічний васкуліт чревного стовбура діагностовано у 1,8% випадків, а ектопічний васкуліт власної печінкової артерії (ВПА) - у 4,6% випадків. Інвазія гілок ПГА відзначена у 4,6% випадків. При раку підшлункової залози верхня брижова артерія, СН, та її гілки залучаються до процесу на пізніх стадіях захворювання. Ознаки ЕКЗ виявлені у 39% випадків, тромбоз або артеріальна інвазія ектопічного васкуліту виявлені у 9,3% випадків.

Наявність об'ємних утворень органів черевної порожнини або захворювань запального генезу сприяє дифузному збільшенню швидкості кровотоку в артерії, яка безпосередньо бере участь у кровопостачанні цього органу. Так, під час гострої фази гепатиту було зафіксовано збільшення систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в ЛА. При обстеженні 63 пацієнтів з виразковим колітом, хворобою Крона в період загострення процесу відзначено збільшення систолічної та діастолічної швидкості кровотоку в МБА в поєднанні зі зниженням ІПС. У період ремісії гемодинамічні показники нормалізувалися. За нашими даними, при гепатоцелюлярному раку, метастатичному ураженні печінки реєструється статистично значуще збільшення значень діаметра та збільшення швидкості кровотоку в черевному стовбурі та печінковій артерії.