Вакцинація та ВІЛ-інфекція

Вакцинація дітей з доведеною ВІЛ-інфекцією повинна враховувати їхні клінічні та імунологічні категорії згідно з таблицею: N1, N2, N3, A1, A2, АЗ...С1, С2, СЗ; якщо ВІЛ-статус дитини не підтверджено, перед класифікацією ставиться літера E (наприклад, EA2 або ЕВ1 тощо).

У Національному календарі описано метод вакцинації ВІЛ-інфікованих дітей, але, очевидно, не згадується про БЦЖ для цих дітей. Цю вакцину не вводять ВІЛ-інфікованим дітям, проте там не описано, як вакцинувати ВІЛ-неінфікованих дітей від ВІЛ-позитивних матерів.

Основний шлях інфікування ВІЛ у дітей – перинатальний, проте за сучасної терапії ВІЛ-інфікованих вагітних жінок інфікується не більше 5-10% новонароджених. Оскільки новонароджені, незалежно від того, інфіковані вони чи ні, мають у крові материнські антитіла до ВІЛ, які можуть зберігатися протягом 18 місяців, діагноз ВІЛ-інфекції до цього віку ставиться на підставі виявлення вірусу або його антигену p24 у крові. Таким чином, діти ВІЛ-інфікованої матері представляють одну гетерогенну групу для вакцинатора, що створює низку суттєвих проблем, зокрема, безпеку та ефективність різних вакцин у дітей з перинатальною ВІЛ-інфекцією (згідно з МКХ B23), а також ефективність вакцинації ВІЛ-неінфікованих дітей (згідно з МКХ R75), розвиток імунної системи яких, принаймні теоретично, може бути уражений в організмі ВІЛ-інфікованої матері.

Клінічні категорії ВІЛ-інфекції у дітей віком до 13 років

Категорія	Прояви
Безсимптомний - N	Жоден
Низький симптом -A	Лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, паротит, дерматит, рецидивуючий отит, хронічна діарея
Помірно виражений - B	Перший епізод бактеріального менінгіту, пневмонії або сепсису, кардіоміопатії, гепатиту, опортуністичних інфекцій (ЦМВ, кандидоз, простий або оперізувальний герпес, ускладнена вітряна віспа, токсоплазмоз, лейоміосаркома, лімфоїдний пневмоніт, анемія з Hb <80 г/л, нейтропенія <1000 в 1 мкл, тромбоцитопенія <100 000 в 1 мкл протягом 1 місяця або більше)
Важкий - С	Бактеріальні інфекції множинної локалізації або повторні, тяжкі герпесвірусні інфекції, пневмоцистна пневмонія, дисеміновані форми туберкульозу, гістоплазмоз та кокцидіоїдомікоз, глибокий мікоз, лімфома головного мозку, саркома Капоші, лейкоенцефалопатія, синдром виснаження

Вбиті вакцини

Усі інактивовані вакцини (включаючи анатоксини), рекомбінантні вакцини вводяться дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів, включаючи ВІЛ-інфікованих дітей, незалежно від стадії захворювання та кількості CD4+ лімфоцитів. В обох групах дітей вони безпечні, кількість побічних ефектів не відрізняється від такої у здорових дітей. Імунна відповідь на ІПВ, дифтерійний та, особливо, правцевий анатоксини у ВІЛ+ дітей мало відрізняється від такої у дітей ВІЛ-неінфікованих матерів. Імунна відповідь на ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей може бути зниженою: навіть у дозі 20 мкг за графіком 0-1-6 вакцинація не забезпечила захисного рівня антитіл у 22% дітей. Таким чином, АКДС та ВГВ слід вводити всім дітям ВІЛ-інфікованих матерів за графіком, незалежно від тяжкості клінічних проявів та імунологічної класифікації. Окрім календарних щеплень, наполегливо рекомендується проводити активну профілактику Hib-інфекції (починаючи з 3-місячного віку), пневмококової інфекції (після 2 років) та грипу. Відповідь на вакцину Act-Hib у всіх дітей ВІЛ-інфікованих матерів не відрізнялася від такої у здорових дітей. Антитіла до пневмококових полісахаридів у ВІЛ-інфікованих дітей часто спочатку підвищені (через вищу захворюваність); після введення Pneumo23 їх титр збільшився у 81% дітей (у неінфікованих дітей – у 91%), хоча й меншою мірою, ніж в інших групах. Вакцинація знижує ризик пневмококової інфекції більш ніж у 2 рази.

У відповідь на вакцину проти грипу ВІЛ-інфіковані діти виробляють антитіла так само часто, як і їхні неінфіковані однолітки, хоча рівень антитіл у них дещо нижчий.

Імунізація живими вакцинами

Живі вакцини вводяться дітям з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції після імунологічного обстеження для виключення імунодефіцитного стану. За відсутності імунодефіциту живі вакцини вводяться відповідно до Календаря. За наявності імунодефіциту введення живих вакцин протипоказано.

Через шість місяців після першого введення живих вакцин проти кору, паротиту та краснухи ВІЛ-інфікованим особам оцінюється рівень специфічних антитіл і, якщо вони відсутні, вводиться повторна доза вакцини з попереднім лабораторним контролем імунного статусу.

Безпека вакцинації проти кору, а також краснухи та паротиту у ВІЛ-інфікованих осіб була підтверджена відсутністю серйозних побічних реакцій. Однак рівень сероконверсії у ВІЛ-інфікованих дітей становив лише 68%, титри антитіл були значно нижчими, ніж у контролі, та втрачалися через 6 місяців. Знижена імунна відповідь на вакцину стала підставою для рекомендації щодо введення другої дози. Вакцина протипоказана дітям з помірною та тяжкою імуносупресією, а також клінічної категорії С.

Рівень сероконверсії після введення вакцини проти краснухи мало відрізняється від рівня у неінфікованих осіб, але рівень антитіл у них нижчий. Діти категорій N1 та A1 добре переносять вакцину проти вітряної віспи та розвивають адекватну імунну відповідь.

ВООЗ не рекомендує вакцинацію ВІЛ-інфікованих дітей вакциною БЦЖ. Хоча перинатально інфіковані ВІЛ-інфіковані діти тривалий час залишаються імунокомпетентними, у разі прогресування процесу може розвинутися генералізований БЦЖ-іт. Більше того, як показує досвід країн, де масово вакцинують БЦЖ, у тому числі дітям від ВІЛ-інфікованих матерів, під час хіміотерапії ВІЛ-інфікованих дітей у 15-25% розвивається «запальний синдром імунологічної конституції з множинними гранулематозними вогнищами». ВООЗ не заперечує проти введення БЦЖ дітям до визначення їхнього ВІЛ-статусу в регіонах з високою захворюваністю на туберкульоз за відсутності можливості виявлення ВІЛ-інфікованих дітей, проте для регіонів з такими можливостями рекомендується утримуватися від введення БЦЖ до визначення ВІЛ-статусу дитини.

Існуючий досвід вакцинації дітей ВІЛ-інфікованих матерів пройшов без проблем, але нові дані ВООЗ не можна ігнорувати. Водночас, враховуючи високу захворюваність на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих дітей у таких сім'ях.