Ведення вагітності і тактика повторного розродження у пацієнтки з протезом серцевого клапана

Протягом останніх двох десятиліть спостерігається тенденція до збільшення кількості вагітних жінок із протезами клапанів серця. Акушери-гінеколози, терапевти та кардіологи мають проблеми з веденням таких пацієнток, що пов'язано з фізіологічними особливостями вагітності (схильність до гіперкоагуляції), можливістю маткових кровотеч під час пологів та труднощами корекції антикоагулянтної терапії на тлі кесаревого розтину. Пацієнтки з протезами клапанів серця мають ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, бактеріального ендокардиту та порушення функції протеза через утворення фістул навколо протеза внаслідок неспроможності швів або тромбозу штучного клапана. Згідно зі світовою статистикою, материнська смертність жінок зі штучними клапанами серця становить 2,9%.

Протягом тривалого часу не існувало єдиних стандартів чи клінічних рекомендацій щодо ведення вагітних жінок зі штучними клапанами серця. У 2003 році Американський коледж кардіологів та Американська асоціація серця видали рекомендації щодо ведення пацієнтів з набутими вадами серця, переглянуті у 2006 та 2008 роках, які включають окремий розділ про ведення вагітних жінок та рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо лікування серцево-судинних захворювань у вагітних жінок. У 2010 році наша країна видала національні рекомендації «Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності», розроблені комітетом експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів. Ці рекомендації містять детальне обговорення можливих протоколів ведення вагітних жінок з протезами клапанів серця залежно від типу встановленого клапана, його положення та додаткових факторів ризику, таких як перенесена тромбоемболія або порушення серцевого ритму, переваги та можливі ускладнення від використання того чи іншого протоколу ведення.

У літературі з питання ведення вагітності за допомогою штучних клапанів серця наголошується на необхідності планування вагітності, детального пояснення альтернативних методів ведення вагітності жінці та її партнеру, а також надання інформації про переваги та ризики кожного протоколу антикоагулянтної терапії як для матері, так і для плода.

Ризик вагітності зі штучними клапанами серця залежить від типу протеза та його положення, а також від наявності супутньої патології. Таким чином, вагітність з протезом аортального клапана має нижчий тромбогенний ризик, ніж з протезом мітрального, легеневого або тристулкового клапана або з багатоклапанними протезами. Початкова тромбогенність протеза залежить від його типу. Протези, такі як Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals, мають низьку тромбогенність, тоді як протези Starr-Edwards є високотромбогенними. Ризик ускладнень під час вагітності також зростає при наявності в анамнезі попередньої тромбоемболії, фібриляції передсердь, мітрального стенозу, гіперкоагуляції. Багато питань залишаються суперечливими й сьогодні. Немає єдиної думки щодо найбільш бажаного типу клапана, якщо його потрібно встановити жінкам, які планують вагітність. Біопротези мають низький тромбогенний ризик, але швидко дегенерують. Механічні клапани довговічні, але потребують довічної антикоагулянтної терапії та мають підвищений ризик як тромботичних, так і геморагічних ускладнень. Вибір клапана слід вирішувати індивідуально в кожному окремому випадку.

Наразі для антикоагулянтної терапії штучних клапанів серця використовуються варфарин та інші антагоністи вітаміну К, гепарини (нефракціоновані та низькомолекулярні гепарини). Застосування варфарину забезпечує надійну антикоагуляцію, але часто призводить до ускладнень для плода (таких як ембріопатії, спонтанні викидні на ранніх термінах вагітності та передчасні пологи). Загальний ризик кумаринових ембріопатій становить приблизно 5-10% у пацієнток, які приймають варфарин на 5-12-му тижні вагітності. Вказано на можливий зв'язок між частотою ембріопатій та дозою препарату. Так, доза варфарину понад 5 мг на добу призводить до розвитку ембріопатій майже у 50% випадків. Моніторинг системи згортання крові при прийомі варфарину здійснюється шляхом контролю МНО (цільовий рівень 2,0-3,5, залежно від положення протеза клапана).

Гепарин не становить ризику для плода, але не такий ефективний з точки зору антикоагуляції. Частота тромбоемболічних ускладнень при застосуванні гепарину протягом усієї вагітності становить 33% (порівняно з 3,9% при застосуванні варфарину). Однак, з боку матері виникають серйозні ускладнення застосування гепарину – кровотечі, остеопороз, гепарин-індукована тромбоцитопенія, тромбоемболічні ускладнення, що обмежує його використання в акушерській практиці. Ведення вагітної жінки на нефракціонованому гепарині є проблематичним, оскільки важко постійно контролювати АЧТЧ та підтримувати його постійний рівень. Застосування низькомолекулярних гепаринів у таких випадках залишається суперечливим питанням – їх застосування під час вагітності з протезами клапанів серця ще недостатньо вивчено.

Існує кілька протоколів ведення вагітності зі штучним серцевим клапаном: альтернативою веденню вагітності варфарином є припинення прийому варфарину до зачаття та заміна його нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином до 13-го тижня для зменшення ризику ембріопатій. Потім варфарин знову призначають до 34-го тижня вагітності, а потім переводять пацієнтку на нефракціонований або низькомолекулярний гепарин до пологів. Також можлива заміна варфарину нефракціонованим гепарином у період з 5-го по 12-й тиждень, а потім відновлення прийому варфарину до 35-го тижня. З 36-го тижня до пологів варфарин знову замінюють гепарином. Існує протокол ведення терапевтичною дозою низькомолекулярного гепарину протягом усієї вагітності під контролем анти-Ха (рекомендується досягти максимального значення анти-Ха, рекомендованого виробником, через 4 години після підшкірної ін'єкції). Зрештою, можливо вести всю вагітність на нефракціонованому гепарині, підтримуючи рівень АЧТЧ на рівні в 1,5-2 рази вищому за його нормальні значення (зазвичай 24-34 секунди). Гепарин припиняють за 8 годин до кесаревого розтину та відновлюють після пологів через 24 години разом з варфарином, доки рівень МНО не досягне 2,0. Потім гепарин припиняють.

У разі акушерської ситуації, що вимагає екстреного розродження під час прийому варфарину, слід використовувати свіжозаморожену плазму для зменшення крововтрати, оскільки ефект від введення вітаміну К досягається лише протягом 24 годин. Рішення про метод антикоагулянтної терапії під час вагітності повинно включати оцінку ризиків тромбоемболії, включаючи тип і положення клапана, наявність тромбоемболічних розладів в анамнезі, а також уподобання пацієнтки повинні впливати на вибір терапії.

У літературі є описи пологів у пацієнток із протезами серцевих клапанів. З 1981 року в Державній автономній установі охорони здоров'я Республіки Татарстан пологи було проведено 13 пацієнток із протезами серцевих клапанів. Однак у доступній нам літературі ми не зустрічали описів повторних пологів у пацієнтки із протезом серцевого клапана. З огляду на актуальність та недостатньо вивчений характер цього питання, наводимо власне клінічне спостереження.

У жовтні 2007 року вагітна жінка А., 24 років, поступила до відділення патології вагітності Республіканської клінічної лікарні Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан з діагнозом: вагітність 37-38 тижнів, стан після протезування аортального клапана внаслідок тяжкої аортальної недостатності двостулковим аортальним клапаном у 1996 році, в анамнезі порушення серцевого ритму (шлуночкова тахікардія), розширення висхідної аорти, ХСН0, ФК1.

З анамнезу: у 1996 році перенесла операцію з приводу недостатності аортального клапана двостулковим аортальним клапаном (заміна аортального клапана протезом Carbomedics). У післяопераційному періоді приймала фенілін по 1,5 таблетки на день при підтримці рівня ПТІ 63-65%. Під час вагітності (2007) приймала фенілін до 14-15 тижнів, потім перейшла на варфарин 2,5 мг (коригування дози під контролем МНО на рівні 2,25-2,5, ПТІ - 40-50%).

Перебіг вагітності: перший та третій триместри нормальний. У другому триместрі за даними УЗД виявлено порушення фетоплацентарного кровотоку IA ступеня. Лікування для покращення фетоплацентарного кровотоку проводилося в умовах денного стаціонару. ЕхоКГ: АВ-протез функціонує нормально. Розміри порожнин серця в межах норми. Розширення висхідної аорти. Помірна мітральна та тристулкова регургітація. Клапан легеневої артерії без ознак недостатності.

Враховуючи екстрагенітальну патологію, було прийнято рішення перервати вагітність шляхом планового кесаревого розтину.

Було призначено варфарин 2,5 мг. Один раз на день, з корекцією дози для підтримки цільових рівнів МНО в межах 2,0-3,0 та ПТІ в межах 50-70% (норма 80-100%). За дев'ять днів до пологів прийом варфарину було припинено та призначено гепарин у дозі 5000 МО підшкірно 3 рази на день під контролем АЧТЧ (цільовий рівень 45 секунд). У 38-39 тижні вагітності пацієнтці було проведено плановий кесарів розтин, народилася дівчинка вагою 2890 г, з 8-9 балами за шкалою Апгар. Тривалість операції склала 51 хвилину. Крововтрата склала 700 мл. Операція пройшла без ускладнень. Антибактеріальну терапію розпочато інтраопераційно (після перетискання пуповини) та продовжено в післяопераційному періоді. Через десять годин після операції гепарин відновлено по 5000 МО підшкірно 3 рази на день під контролем АЧТЧ для досягнення цільового рівня АЧТЧ. На третій день після пологів прийом варфарину було відновлено по 2,5 мг один раз на добу. Одночасно дозу гепарину зменшили до 2500 ОД 3 рази на добу. На 5-й день після пологів прийом гепарину було припинено. Дозу варфарину коригували протягом двох днів з щоденним контролем МНО та ПТІ. Післяпологовий період пройшов без ускладнень. На 12-й день після операції, на тлі прийому варфарину в дозі 5 мг на добу, коагулограма стабілізувалася.

Пацієнтку виписали на 13-й день після пологів у задовільному стані під наглядом кардіолога. Рекомендовано контролювати ПТІ та МНО 3 рази протягом першого тижня, 2 рази протягом другого тижня, 1 раз протягом третього тижня та 1 раз через 2 тижні протягом наступних тижнів. Ускладнень у пізньому післяпологовому періоді ні у матері, ні у дитини не спостерігалося. Дівчинці наразі 4 роки, вона росте та розвивається нормально. У розвитку вона не відстає від однолітків.

У лютому 2011 року, під час прийому високої дози варфарину (5 мг на добу), сталася друга незапланована вагітність, яка закінчилася повним спонтанним викиднем на 11 тижні. У серпні того ж року, у віці 29 років, сталася третя вагітність, також незапланована, яку пацієнтка вирішила продовжити.

У травні 2012 року госпіталізована до відділення патології вагітності Республіканської клінічної лікарні Міністерства охорони здоров'я Республіки Татарстан з діагнозом: 36 тижнів вагітності, рубець на матці; стан після протезування аортального клапана у 1996 році внаслідок тяжкої недостатності аортального клапана з двостулковим аортальним клапаном, помірне розширення висхідної аорти. ХСН 0. ФК 1. Хромосомна аномалія плода (за даними УЗД). Асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Обтяжений сімейний анамнез.

Перебіг цієї вагітності: вагітність настала незаплановано у дозі варфарину 5 мг на добу. Після виявлення факту вагітності дозу варфарину знизили до 3,125 мг (цільовий МНО 2,5-3,5) з метою зменшення тератогенного впливу препарату на плід. У другому триместрі на УЗД виявлено порушення фетоплацентарного кровотоку IA стадії, проведено лікування для покращення фетоплацентарного кровотоку. На 33 тижні вагітності на УЗД виявлено маркери хромосомної аномалії - вентрикуломегалію, вкорочення трубчастих кісток (асиметричний ЗВР). Сімейний анамнез обтяжений - у другого чоловіка пацієнтки гіпохондроплазія, аутосомно-домінантний тип успадкування з ризиком для потомства 50%. Вагітна відмовилася від запропонованого їй кордоцентезу.

Напередодні пологів було проведено ультразвукове дослідження плода, яке виявили: розмір голівки плода 37-38 тижнів, живота 35-36 тижнів, трубчастих кісток 31-32 тижнів, бічних шлуночків - 7 мм. Вага плода 2620 г. Одноразове обвиття пуповиною навколо шиї плода. Міометрій у рубцевій проекції 3,4-3,8 мм.

Під час ехокардіографії дисфункції протеза аортального клапана виявлено не було. Відзначено помірне розширення висхідної аорти.

Лікування: дозу варфарину зменшили до 2,5 мг на добу. За дев'ять днів до пологів вагітну перевели на гепарин 5000 МО 3 рази на добу, потім дозу гепарину збільшили до 5000 МО 4 рази на добу під контролем АЧТЧ після кожної ін'єкції. Прийом гепарину припинили за 8 годин до пологів.

На 38 тижні вагітності було проведено плановий кесарів розтин, народилася жива дівчинка вагою 2450 г, зростом 47 см, з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. Тривалість операції становила 40 хвилин. Крововтрата 500 мл. Ускладнень не було. З метою профілактики бактеріального ендокардиту інтраопераційно та в післяопераційному періоді було призначено антибактеріальну терапію. Дитину оглянув неонатолог, діагноз: внутрішньоутробна гіпотрофія 1 ступеня. Іншої патології не виявлено.

Прийом гепарину відновили через 12 годин після пологів по 5000 ОД 3 рази на день. Через день після кесаревого розтину гепарин припинили, призначили фраксипарин 0,6 мг 2 рази на день підшкірно (під контролем D-димеру), того ж дня відновили прийом варфарину в дозі 2,5 мг з подальшим коригуванням дози до 5 мг, а потім до 6,5 мг (для досягнення цільового МНО). На 5-й день після операції МНО 2,3; ПТІ 50%. Післяпологовий період протікає без ускладнень.

Пацієнтку виписали на 9-й день після операції в задовільному стані дитини під нагляд кардіолога для корекції дози антикоагулянтної терапії під контролем показників згортання крові.

Згідно з літературними даними, початок та пролонгація вагітності у жінок зі штучним клапаном серця не рекомендується. Цікавим клінічним спостереженням є те, що пацієнтка з протезом клапана серця народила повторно зі сприятливим результатом при адекватно підібраній антикоагулянтній терапії.

Кандидат медичних наук, асистент кафедри акушерства та гінекології Нігматулліна Нігіна Амонівна. Ведення вагітності та тактика повторних пологів у пацієнтки з протезом серцевого клапана // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]