Ведення вагітності і тактика повторного розродження у пацієнтки з протезом серцевого клапана

В останні два десятиліття відзначається тенденція до зростання числа вагітних c протезами клапанів серця. У акушерів, терапевтів, кардіологів виникають проблеми з ведення подібних пацієнтів, що обумовлено фізіологічними особливостями вагітності (схильністю до гіперкоагуляції), можливістю розвитку маткових кровотеч під час пологів, труднощами корекції антикоагулянтної терапії на тлі кесаревого розтину. У хворих з протезами клапанів серця є ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, бактеріального ендокардиту, порушення функції протеза внаслідок утворення фістул навколо протеза через неспроможність швів або тромбозу штучного клапана. Згідно зі світовою статистикою, материнська смертність у жінок з штучними клапанами серця становить 2,9%.

Тривалий час не було єдиних стандартів або клінічних рекомендацій з ведення вагітних з штучними клапанами серця. У 2003 році з'явилися рекомендації Американської Колегії кардіологів та Американської Асоціації Серця з ведення пацієнтів з набутими вадами серця, переглянуті в 2006 і 2008 роках, де є окремий розділ щодо ведення вагітних і рекомендації Європейського товариства кардіологів з лікування серцево-судинних захворювань у вагітних. У 2010 році в нашій країні з'явилися національні рекомендації «Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань при вагітності», розроблені комітетом експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів. У цих рекомендаціях докладно розглянуті можливі протоколи ведення вагітних з протезами клапанів серця в залежності від типу встановленого клапана, його позиції і додаткових факторів ризику, таких як попередні тромбоемболії або порушення серцевого ритму, переваги та можливі ускладнення при застосуванні того чи іншого протоколу ведення.

У літературі, що стосується питання ведення вагітності при штучних клапанах серця, наголошується на необхідності планування вагітності, докладного роз'яснення альтернатив ведення вагітності жінці і її партнеру, а також надання їй інформації про переваги та ризики кожного з протоколів антикоагулянтної терапії як для матері, так і для плода.

Ризик при вагітності з штучними клапанами серця залежить від типу протеза і його позиції, а також від наявності супутньої патології. Так, вагітність при протезі аортального клапана представляє менший тромбогенний ризик, ніж при протезі мітрального, легеневого або трикуспідального клапана або при багатоклапанні протезуванні. Вихідна тромбогенного протеза залежить від його типу. Протези типу Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals мають низьку тромбогенностью, тоді як протези Starr - Edwards високотромбогенни. Ризик виникнення ускладнень під час вагітності збільшується також при наявності в анамнезі попередніх тромбоемболій, фібриляції передсердь, мітрального стенозу, гіперкоагуляції. На сьогоднішній день спірними залишаються багато питань. Немає єдиної думки про найбільш зручною типі клапана при необхідності його установки у жінок, які планують вагітність. Біопротези володіють низьким тромбогенним ризиком, але швидко дегенерують. Механічні клапани довговічні, однак вимагають довічної антикоагулянтної терапії і мають підвищеним ризиком як тромботичних, так і геморагічних ускладнень. Питання про підбір клапана повинен вирішуватися індивідуально в кожному окремому випадку.

В даний час для антикоагулянтної терапії при штучних клапанах серця використовуються варфарин та інші антагоністи вітаміну К, гепарини (нефракціонований і низькомолекулярні гепарини). Використання варфарину забезпечує надійну антикоагуляція, але часто призводить до ускладнень з боку плода (таким як ембріопатіі, мимовільні переривання вагітності на ранніх термінах і передчасні пологи). Сумарний ризик кумаринових ембріопатій становить приблизно 5-10% у пацієнток, які приймали варфарин на 5-12 тижні вагітності. Вказується можливий зв'язок частоти ембріопатій з дозою препарату. Так доза варфарину більше 5 мг на добу призводить до розвитку ембріопатій майже в 50% випадків. Контроль згортання крові при прийомі варфарину здійснюється контролем за МНО (цільовий рівень 2,0-3,5, в залежності від позиції протеза клапана).

Гепарин не несе ризику для плода, але не так ефективний щодо антикоагуляції. Частота тромбоемболічних ускладнень при використанні гепарину протягом всієї вагітності складає 33% (в порівнянні з 3,9% при використанні варфарину). Але є серйозні ускладнення використання гепарину з боку матері - кровотечі, остеопороз, гепарин індукована тромбоцитопенія, тромбоемболічні ускладнення, що обмежує його застосування в акушерській практиці. Ведення вагітної на нефракціоновані гепарині проблематично, так як складно постійно проводити моніторинг АЧТВ і підтримувати його постійний рівень. Застосування в подібних випадках НМГ залишається спірним питанням - використання їх під час вагітності при протезувати клапанах серця все ще недостатньо вивчено.

Існує кілька протоколів ведення вагітності при штучному клапані серця: альтернативою ведення вагітності на варфарином є скасування варфарину до зачаття з заміною на нефракціонований або низькомолекулярний гепарин до 13 тижні для зниження ризику ембріопатій. Потім варфарин знову призначають до 34 тижня вагітності з подальшим переведенням пацієнтки на нефракціонований або низькомолекулярний гепарин до пологів. Також можлива заміна варфарину на нефракціонований гепарин в період з 5 до 12 тижнів з наступним поновленням прийому варфарину до 35 тижня. З 36 тижня і до пологів знову відбувається заміна варфарину на гепарин. Існує протокол ведення на лікувальній дозі НМГ протягом всієї вагітності під контролем анти Ха (рекомендується досягнення максимальної рекомендованої виробником величини анти Ха через 4 години після підшкірної ін'єкції). І нарешті, можливо ведення всієї вагітності на нефракціоновані гепарині, підтримуючи рівень АЧТЧ на рівні в 1,5-2 рази перевищує нормальні його значення (в нормі 24-34 секунди). За 8 годин до операції кесаревого розтину гепарин відміняють з відновленням після пологів через добу спільно з варфарином до досягнення рівня МНО 2,0. Потім гепарин відміняють.

При виникненні акушерської ситуації, що вимагає екстреного розродження на тлі прийому варфарину, для зниження крововтрати необхідно використання свіжозамороженої плазми, так як ефект від призначення вітаміну К досягається тільки протягом 24 годин. Рішення про метод антикоагулянтної терапії під час вагітності має включати оцінку ризиків тромбоемболії, що включають тип і позицію клапана, тромбоемболічні порушення в анамнезі, також на вибір терапії повинні впливати і переваги пацієнтки.

У літературі зустрічаються описи пологів у пацієнток з протезами клапанів серця. У гауз РКБ МОЗ РТ з 1981 року проведено розродження у 13 пацієнток з протезами серцевих клапанів. Однак у доступній нам літературі ми не зустрічали опису повторних пологів у пацієнтки з протезом серцевого клапана. З огляду на актуальність і маловивченою даного питання, наводимо власне клінічне спостереження.

У жовтні 2007 року вагітна А. 24 років поступила у відділення патології вагітних гауз РКБ МОЗ РТ з діагнозом: вагітність 37-38 тижнів, стан після протезування аортального клапана з приводу різко вираженою аортальнийнедостатності при двостулковому аортальному клапані в 1996 р, порушення ритму серця в анамнезі (шлуночкова тахікардія), розширення висхідного відділу аорти, ХСН0, ФК1.

З анамнезу: в 1996 році була оперована з приводу недостатності аортального клапана при двостулковому аортальному клапані (протезування аортального клапана протезом Carbomedicsс). В післяопераційному періоді приймала фенилин по 1,5 таблетки на добу при підтримці рівня ПТІ 63-65%. Під час вагітності (2007 г.) приймала фенилин до 14-15 тижнів, потім переведена на варфарин 2,5 мг. (Коригування дози під контролем МНО на рівні 2,25-2,5, ПТІ - 40-50%).

Перебіг вагітності: перший і третій триместри без особливостей. У другому триместрі по УЗД було виявлено порушення фетоплацентарного кровотоку IA ступеня. Проводилось лікування по поліпшенню фетоплацентарного кровотоку в умовах денного стаціонару. На ЕхоКГ: протез АК функціонує нормально. Розміри порожнин серця в межах норми. Розширення висхідного відділу аорти. Помірна митральная і трикуспидальная регургітація. Клапан легеневої артерії без ознак недостатності.

З огляду на екстрагенітальної патології було вирішено завершити вагітність операцією кесарів розтин в плановому порядку.

Призначено варфарин 2,5 мг. 1 раз в день, з коригуванням дози для підтримки цільових рівнів МНО в межах 2,0-3,0 і ПТІ в межах 50-70% (норма 80-100%). За 9 днів до пологів варфарин скасований і призначений гепарин в дозі 5000 ОД підшкірно 3 рази на добу під контролем АЧТЧ (цільовий рівень 45 секунд). На терміні 38-39 тижнів вагітності пацієнтці проведена планова операція кесарів розтин, витягнута дівчинка масою 2890 року, на 8-9 балів за шкалою Апгар. Тривалість операції 51 хв. Крововтрата склала 700 мл. Операція пройшла без ускладнень. Антибактеріальна терапія почата интраоперационно (після стискання пуповини) і продовжена в післяопераційному періоді. Через 10 годин після операції відновлено введення гепарину по 5000 ОД підшкірно 3 рази на добу під контролем АЧТЧ для досягнення цільового рівня АЧТЧ. На третій день після пологів відновлено прийом варфарину за 2,5 мг. 1 раз на добу. Одночасно з цим доза гепарину була знижена до 2500 ОД 3 рази на день. На 5 день після пологів введення гепарину припинено. Протягом двох днів проводилася коригування дози варфарину з щоденним контролем МНО і ПТІ. Післяпологовий період пройшов без ускладнень. На 12 день після операції на тлі прийому варфарину в дозі 5 мг. На добу в коагулограмма стабілізувалася.

Хвора виписана на 13 день після пологів у задовільному стані під спостереження лікаря кардіолога. Рекомендований контроль ПТІ і МНО в перший тиждень 3 рази, у другий тиждень 2 рази, в третій тиждень 1 раз, в наступні тижні 1 раз в 2 тижні. У пізньому післяпологовому періоді ускладнень з боку матері та дитини не спостерігалося. На даний момент дівчинці 4 роки, зростає і розвивається нормально. Від однолітків у розвитку не відстає.

У лютому 2011 року на тлі прийому високої дози варфарину (5 мг. На добу) настала друга незапланована вагітність, яка закінчилася повним самовільним викиднем на терміні 11 тижнів. У серпні того ж року, у віці 29 років настала третя вагітність, також незапланована, яку пацієнтка вирішила зберегти.

У травні 2012 року поступила у відділення патології вагітних гауз РКБ МОЗ РТ з діагнозом: вагітність 36 тижнів, рубець на матці; стан після протезування аортального клапана в 1996 році з приводу різко вираженої недостатності аортального клапана при двостулковому аортальному клапані, помірне розширення висхідного відділу аорти. ХСН 0. ФК 1. Хромосомна аномалія плода (за даними УЗД). Асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Обтяжений сімейний анамнез.

Перебіг даної вагітності: вагітність наступила незаплановано на дозі варфарину 5 мг. На добу. Після виявлення факту вагітності доза варфарину була зменшена до 3,125 мг. (Цільове МНО 2,5-3,5) з метою зниження тератогенної дії препарату на плід. У другому триместрі по УЗД виявлено порушення фетоплацентарного кровотоку IА ст., Проведено лікування по поліпшенню фетоплацентарного кровотоку. На терміні 33 тижнів вагітності при УЗД виявлено маркери хромосомної аномалії - вентрікуломегалія, вкорочення трубчастих кісток (асиметрична ЗВУР). Сімейний анамнез обтяжений - у другого чоловіка пацієнтки гіпохондроплазія, аутосомно-домінантний тип спадкування з ризиком для потомства 50%. Вагітна відмовилася від запропонованого їй кордоцентеза.

Напередодні розродження проведено УЗД плоду, виявлено: головка плода розміром 37-38 тижнів, живіт 35-36 тижнів, трубчасті кістки 31 -32 тижні, бічні шлуночки - 7 мм. Вага плоду 2620 гр. Одноразове обвиття пуповини навколо шиї плода. Міометрій в проекції рубця 3,4-3,8 мм.

При проведенні Ехо КС порушення функції протеза аортального клапана не виявлено. Відзначено помірне розширення висхідного відділу аорти.

Лікування: доза варфарину знижена до 2,5 мг. На добу. За 9 днів до пологів вагітна переведена на гепарин 5000 ОД 3 рази на добу, потім доза гепарину була збільшена до 5000 ОД 4 рази на добу під контролем АЧТЧ після кожної ін'єкції. За 8 годин до пологів гепарин скасований.

На терміні вагітності 38 тижнів була проведена планова операція кесарів розтин, вилучено живу дівчинка вагою 2450 р зростанням 47 см., На 8-9 балів за шкалою Апгар. Тривалість операції 40 хвилин. Крововтрата 500 мл. Ускладнень не було. З метою профілактики бактеріального ендокардиту интраоперационно і в післяопераційному періоді призначена антибактеріальна терапія. Дитина оглянутий неонатологом, виставлений діагноз: внутрішньоутробна гіпотрофія 1 ступеня. Будь-якої іншої патології виявлено не було.

Введення гепарину відновлено через 12 годин після пологів по 5000 ОД 3 рази на добу. Через добу після кесаревого розтину гепарин скасований, призначений фраксипарин 0,6 мг. 2 рази в день підшкірно (під контролем D-димерів), в той же день відновлено прийом варфарину в дозі 2,5 мг. З подальшим коригуванням дози до 5 мг і далі до 6,5 мг (для досягнення цільового МНО). На 5 день після операції МНО 2,3; ПТІ 50%. Післяпологовий період без ускладнень.

Пацієнтка виписана на 9 день після операції з дитиною в задовільному стані під спостереження кардіолога для корекції дози антикоагулянтної терапії під контролем показників згортання крові.

Згідно з даними літератури, наступ і пролонгування вагітності у жінок зі штучним клапаном серця не рекомендується. Інтерес клінічного спостереження полягає в тому, що пацієнтка з протезувати клапанів серця родоразрешена повторно з успішним результатом при адекватно підібраній антикоагулянтної терапії.

Кандидат медичних наук, асистент кафедри акушерства і гінекології Нігматулліна Нігини Амоновна. Ведення вагітності і тактика повторного розродження у пацієнтки з протезом серцевого клапана // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 г. / тому 1

[1], [2], [3], [4], [5]