Відеоторакоскопія в хірургічному лікуванні емпієми плеври

Емпієма плеври у більшості випадків є ускладненням запальних та гнійно-деструктивних захворювань легень, травм та хірургічних втручань на органах грудної клітки та є найскладнішим розділом торакальної хірургії. Наразі, за даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, не спостерігається зниження частоти гострих гнійно-деструктивних захворювань легень (ГДЗЛ), ускладнених емпіємою плеври. Як відомо, у 19,1%-73,0% випадків неспецифічна емпієма плеври спричинена гострими гнійно-деструктивними захворюваннями легень. Рівень смертності становить 7,2% - 28,3%.

Посттравматичний генез емпієми плеври відзначається у 6%-20% випадків. Летальність при посттравматичній емпіємі плеври іноді сягає 30%, а результати значною мірою залежать від характеру травми та термінів надання допомоги постраждалим з травмою грудної клітки.

Через розширення показань та обсягу внутрішньогрудних втручань та інтенсивне зростання антибіотикорезистентності мікроорганізмів, зберігається висока частота післяопераційної емпієми плеври та бронхоплевральних фістул.

Лікування пацієнтів з емпіємою плеври все ще залишається складною проблемою, про що свідчать відносно високі показники смертності, хронізація процесу, інвалідність пацієнтів, більшість з яких є людьми працездатного віку. Крім того, зміни видового складу мікрофлори та її толерантності до багатьох антибактеріальних препаратів, збільшення частки анаеробних та госпітальних інфекцій, а також зростання алергізації населення створюють додаткові труднощі в лікуванні пацієнтів з емпіємою плеври. Хірургічні методи лікування часто супроводжуються ускладненнями, є травматичними та не завжди здійсненними через важкий стан пацієнтів. Перспективним є використання методів «малої» хірургії в комплексному лікуванні пацієнтів з емпіємою плеври, включаючи відеоторакоскопію, яка, залежно від тяжкості легеневої патології, призводить до вилікування у 20%-90% випадків.

Серед пацієнтів, яким проводилася ендоскопічна санація плеври, 8,4% були прооперовані, тоді як серед тих, кому проводили пункції та дренування без обстеження, – 47,6%.

Першу у світі торакоскопію з приводу масивного інфікованого лівобічного плевриту з розвитком хронічної фістули у 11-річної дівчинки виконав ірландський хірург доктор Круз (1866) за допомогою розробленого ним бінокулярного ендоскопа.

Доцільність використання торакоскопії при емпіємі плеври вперше обговорював на 16-му Всеросійському з'їзді хірургів Г. А. Герцен (1925). Спочатку торакоскопія широко застосовувалася в лікуванні туберкульозу легень. Однак поява нових ефективних протитуберкульозних препаратів загальмувала подальший розвиток торакоскопії на багато років. Цей метод лише в останні два десятиліття отримав ширше застосування в діагностиці та лікуванні запальних захворювань легень та плеври.

В. Г. Гельдт (1973), використовуючи торакоскопію у дітей з піопневмотораксом, відзначав її вирішальне значення в діагностиці внутрішньоплевральних уражень та виборі лікування. Г. І. Лукомський (1976) застосовував торакоскопію за методом Фріделя при поширеній та тотальній емпіємі плеври, а також при обмежених емпіємах з деструкцією легеневої тканини. У плевральну порожнину вводили скорочену бронхоскопічну трубку з набору Фріделя № 11 або № 12, а за допомогою аспіратора під візуальним контролем видаляли гній та пластівці фібрину з плевральної порожнини. Торакоскопію завершували введенням силіконового дренажу в плевральну порожнину. На основі отриманого досвіду автор робить висновок про доцільність використання торакоскопії в лікуванні емпієми плеври.

Д. Кайзер (1989), який використовував медіастиноскоп як ендоскоп, повідомив про успішне лікування гострої емпієми плеври за допомогою оперативної торакоскопії.

За останні два десятиліття у світі спостерігається значний технічний прогрес у сфері охорони здоров'я, який реалізувався у створенні ендовідеообладнання та появі нових ендоскопічних інструментів, що розширило сферу застосування торакоскопічної хірургії – аж до резекцій легень, стравоходу, видалення пухлин середостіння, лікування спонтанного пневмотораксу, гемотораксу. Сьогодні відеоторакоскопічні операції стали «золотим стандартом» у діагностиці та лікуванні багатьох захворювань органів грудної клітки, включаючи гнійно-запальні захворювання.

П. Рідлі (1991) застосував торакоскопію у 12 пацієнтів з емпіємою плеври. На його думку, видалення некротичних мас під ендоскопічним контролем та ретельне промивання порожнини емпієми дозволяє досягти сприятливих результатів у лікуванні цих пацієнтів.

В.А. Порханов та ін. (1999) узагальнили досвід лікування 609 пацієнтів з емпіємою плеври за допомогою відеоторакоскопічної технології. Вони застосували відеоторакоскопічну декортикацію легень та плевректомію при хронічній емпіємі плеври: цей метод допоміг вилікувати 37 (78,7%) пацієнтів. Перехід до торакотомії знадобився 11 (1,8%) пацієнтам.

П.К. Кассіна, М. Хаузер та ін. (1999) оцінили доцільність та ефективність відеоасистованої торакоскопічної хірургії в лікуванні нетуберкульозної фібринозно-гнійної емпієми плеври у 45 пацієнтів після неефективного дренування. Середня тривалість консервативного лікування становила 37 днів (від 8 до 82 днів), при цьому ефективність лікування становила 82%. Декортикація шляхом стандартної торакотомії знадобилася у 8 випадках. Динамічне спостереження з дослідженням функції зовнішнього дихання у 86% пацієнтів після відеоасистованих торакоскопічних операцій показало нормальні значення, у 14% - помірну обструкцію та обмеження. Автори не відзначили рецидиву емпієми. Дослідники роблять висновок, що відеоасистована торакоскопічна санація порожнини емпієми є ефективною в лікуванні гнійно-фібринозної емпієми, коли дренування та фібринолітична терапія не були успішними. На пізнішому етапі організації емпієми плеври методом вибору вважається торакотомія та декортикація.

У 2001 році В. Н. Єгієв описав випадок успішної відеоасистованої торакоскопічної радикальної санації хронічної неспецифічної емпієми плеври.

Для підвищення ефективності ендовідеоторакоскопічної хірургії деякі торакальні хірурги почали використовувати ультразвук, лазерне випромінювання та аргонову плазму. А.Н. Кабанов, Л.А. Сітко та ін. (1985) застосовували закриту ультразвукову декортикацію легені через торакоскоп зі спеціальним хвилеводом-кюреткою з подальшою озвучуванням порожнини емпієми в антисептичному розчині з метою посилення відторгнення патологічних субстратів та бактерицидних властивостей антисептиків. І.І. Котов (2000) розробив та впровадив метод лазерної торакоскопії з випаровуванням гнійно-некротичного шару відкритих легеневих деструкцій та зварюванням бронхоплевральних фістул променем вуглекислотного лазера. В.Н. Бодня (2001) розробив хірургічну технологію відеоасистованої торакоскопічної плевральної емпієектомії, декортикації легень при 3-й стадії емпієми плеври за допомогою ультразвукового скальпеля та обробки легеневої тканини аргоновим пальником на основі досвіду лікування 214 пацієнтів. Кількість післяопераційних ускладнень зменшилася у 2,5 рази, час госпіталізації скоротився на 50%, ефективність розробленої методики склала 91%.

В. П. Савельєв (2003) проаналізував лікування 542 пацієнтів з емпіємою плеври. У 152 пацієнтів було проведено торакоскопію з дренуванням порожнини емпієми двома або більше дренажами для безперервного промивання потоком. У 88,7% з них торакоскопія була завершальним методом лікування.

Існують різні погляди на терміни проведення відеоторакоскопії, деякі автори обґрунтовують необхідність більш активної діагностичної та лікувальної тактики, а відеоторакоскопію виконують за екстреними показаннями в день госпіталізації, враховуючи загальні протипоказання. Автори рекомендують проводити торакоскопію з діагностичною та лікувальною метою одразу після встановлення діагнозу емпієми плеври. Розширюючи показання до відеоторакоскопії при емпіємі плеври, можна зменшити потребу в торакотомії та традиційних хірургічних втручаннях з 47,6% до 8,43%, знизити післяопераційну летальність з 27,3% до 4,76% зі скороченням тривалості госпіталізації на 33%.

Інші хірурги вважають, що торакоскопію слід застосовувати на пізнішому етапі після комплексу діагностичних заходів та коли консервативна терапія з пункціями та дренуванням виявляється безуспішною. Досі поширена думка, що не слід поспішати з торакоскопією та до перелічених станів додається надійна корекція гомеостатичних та волемічних порушень. Ймовірно, останнє справедливо лише у випадку запущеного патологічного процесу в плеврі.

Показання та протипоказання до застосування відеоторакоскопії

На основі багаторічного досвіду використання відеоторакоскопії в лікуванні гострої та хронічної емпієми плеври розроблені такі показання до її застосування:

• Неефективність традиційних методів лікування, включаючи закрите дренування плевральної порожнини;
• Фрагментована емпієма плеври (емпієма плеври з множинними інкапсуляціями);
• Емпієма плеври з ознаками руйнування легеневої тканини, включаючи бронхоплевральні комунікації.

Протипоказаннями до використання відеоторакоскопії є:

• Наявність загальносоматичних захворювань у стадії декомпенсації;
• Непереносимість штучної вентиляції легень в режимі однолегеневої вентиляції;
• Психічне захворювання;
• Порушення системи гемостазу;
• Двостороннє ураження легень, що супроводжується тяжкою дихальною недостатністю.

Як проводиться відеоторакоскопія?

Відеоторакоскопічні операції часто проводяться під загальним наркозом з окремою інтубацією бронхів двопросвітною трубкою. Така однолегенева вентиляція необхідна для повного колапсу легень та створення вільного простору, що дозволяє провести ретельне та повне обстеження грудної порожнини. Але залежно від завдань, поставлених хірургом, відеоторакоскопію можна проводити під місцевою або регіонарною анестезією.

Положення пацієнта на операційному столі. Найпоширенішим положенням є положення пацієнта на здоровому боці на валику, розміщеному посередині грудної клітки, що максимально сприяє рознесенню міжреберних проміжків. Таке положення, хоча й надає хірургу свободу дій, має свої недоліки. Компресія здорової легені негативно впливає на вентиляцію, коли хвора легеня відключена від акту дихання, а також існує ризик потрапляння гнійної рідини в її бронхіальне дерево. Більш щадним положенням для пацієнта є напівлатеральне положення на високому клиноподібному валику. У цьому випадку здорова легеня піддається меншому стисканню. Пацієнт повинен бути надійно зафіксований, оскільки залежно від хірургічної ситуації може знадобитися зміна положення пацієнта в той чи інший бік.

Хірургічна техніка. Місце вибору для введення першого торакопорту підбирається індивідуально, залежно від форми, розміру та локалізації порожнини емпієми. Оптимізації локалізації введення першого порту сприяє ретельне вивчення рентгенограм у 2 проекціях, комп'ютерна томографія та ультразвукове сканування грудної клітки перед операцією. Кількість торакопортів залежить від завдань, що ставляться перед операцією. Зазвичай достатньо 2-3 торакопортів. У разі спайкового процесу в плевральній порожнині перший торакопорт вводять відкритим способом, проникаючи в плевральну порожнину пальцем. Тупим способом створюють штучну плевральну порожнину, достатню для введення додаткових портів та проведення необхідних хірургічних маніпуляцій. Під час відеоторакоскопії використовуються різні методики: евакуація гнійного ексудату, розсічення плевральних спайок для дефрагментації порожнини емпієми, видалення гнійного детриту та секвестрів, резекція деструктивних зон пульмоніту, промивання порожнини емпієми антисептичними розчинами, часткова або повна плевректомія та декортикація легені. Всі автори завершують торакоскопію дренуванням порожнини емпієми. Деякі хірурги використовують пасивну аспірацію при лікуванні емпієми плеври з бронхіальним свищем. Більшість віддають перевагу активній аспірації вмісту з плевральної порожнини. При гострій емпіємі без руйнування легеневої тканини та бронхіального свища показана активна аспірація, яка дозволяє ліквідувати порожнину та вилікувати емпієму у 87,8-93,8%. Активна аспірація створює умови для активного розширення колабованої легені, сприяє зменшенню інтоксикації та є заходом для запобігання бронхогенному поширенню гнійної інфекції. Ступінь розрідження, необхідного для розширення легені, значною мірою залежить від тривалості піопневмотораксу, розмірів бронхоплевральних комунікацій та ступеня колапсу легені. Багато авторів пропонують доповнювати активну аспірацію проточним, фракційним, проточно-фракційним промиванням порожнини емпієми, навіть використовуючи для цього процесу автоматизовані системи керування.

Застосування відеоторакоскопії в лікуванні емпієми плеври з бронхоплевральними комунікаціями (БПК). Основною причиною недостатньої ефективності дренажних методів є наявність бронхоплевральних фістул, які не тільки перешкоджають розправленню легені та підтримують гнійний процес, але й обмежують можливість промивання плевральної порожнини. Цей недолік усувається шляхом поєднання відеоторакоскопії з тимчасовою бронхооклюзією (ТБК). Незважаючи на численні методи ліквідації бронхоплевральних комунікацій під час відеоторакоскопії, такі як електрокоагуляція гирл бронхоплевральних комунікацій, використання медичних клеїв, зшиваючих апаратів, зварювання бронхоплевральних комунікацій високоенергетичним лазерним випромінюванням, проблема їх ліквідації залишається актуальною й сьогодні. Їх низька ефективність пов'язана, перш за все, з тим, що всі ці маніпуляції проводяться в умовах гнійно-некротичного процесу, що сприяє неспроможності «зварених» тканин, прорізанню запаленої тканини легені та відторгненню клейової пломби.

У літературі повідомлення про поєднання відеоторакоскопії з тимчасовою бронхооклюзією зустрічаються рідко. Так, І. І. Котов (2000) рекомендує поєднувати відеоторакоскопію з тимчасовою бронхооклюзією у випадках емпієми плеври із бронхоплевральними комунікаціями середнього та великого калібру з податливою легенею. Використання тимчасової бронхооклюзії, за даними В. П. Бикова (1990), дозволило знизити смертність пацієнтів з піопневмотораксом у 3,5 раза.

Раннє використання відеоторакоскопії з подальшою оклюзією бронха, що містить фістулу, дозволило досягти одужання у 98,59% пацієнтів, а в групі пацієнтів з емпіємою плеври без фістули одужання було досягнуто у 100%.

Механізм позитивного впливу тимчасової бронхіальної оклюзії на перебіг гнійно-деструктивного процесу в легені при піопневмотораксі полягає в наступному:

• У плевральній порожнині створюється стабільний вакуум в результаті її відокремлення від бронхіального дерева обтуратором.
• Залишкову плевральну порожнину ліквідують шляхом випрямлення та збільшення об'єму здорової частини легені, зміщення середостіння, зменшення міжреберних проміжків та підняття діафрагми.
• Сприяє спорожненню та облітерації вогнищ деструкції в легеневій тканині в умовах тимчасового ателектазу уражених відділів легені при постійній активній аспірації вмісту з плевральної порожнини.
• Бронхогенне поширення гнійної інфекції запобігають ізоляцією здорових ділянок легень.
• Створюються сприятливі умови для закриття бронхоплевральних комунікацій в результаті утворення спайок між вісцеральною та парієтальною плеврою, та формування обмеженого фібротораксу.

Доцільність використання тимчасової бронхооклюзії після відеоторакоскопічної санації плевральної порожнини в поєднанні з активною аспірацією через встановлені дренажі в плевральній порожнині визнається всіма авторами, оскільки ці методи лікування доповнюють один одного та в поєднанні мінімізують їхні недоліки. У цій ситуації використання відеоторакоскопії в поєднанні з тимчасовою бронхооклюзією є патогенетично виправданим, доцільним та перспективним.

Програмована відеоторакоскопія

Під час гнійного процесу при гострій емпіємі плеври, після відеоторакоскопії та дренування плевральної порожнини, приблизно в половині випадків виникають періоди клінічної регресії. Причинами цього є утворення гнійно-некротичних секвестрів, недренуючі гнійні інкапсуляції (фрагментація порожнини емпієми), нездатність ригідної легені повністю заповнити плевральну порожнину. В результаті, у 45-50% випадків лікування не може обмежитися однією первинною торакоскопією; необхідні додаткові маніпуляції та багаторазова санація.

В. Н. Перепеліцин (1996) застосував терапевтичну торакоскопію у 182 пацієнтів з неспецифічною гострою та хронічною емпіємою плеври, з яких у 123 пацієнтів була гостра пара- та метапневмонічна емпієма плеври. Деяким пацієнтам була проведена поетапна сануюча торакоскопія. У середньому повторну торакоскопію проводили чотири рази (у 8 пацієнтів). У пацієнтів, які поступили в перші 1-30 днів від початку захворювання, вдалося скоротити середню тривалість стаціонарного лікування з 36 до 22 днів.

З 1996 року В. К. Гостіщев та В. П. Сажин використовують динамічну торакоскопічну санацію в лікуванні емпієми плеври. За допомогою ендоскопічних маніпуляторів вони руйнували легенево-плевральні спайки, видаляли фібринозні відкладення з вісцеральної та парієтальної плеври, проводили некректомію розплавлених ділянок легеневої тканини. Після санації під контролем торакоскопа встановлювали дренажні трубки для формування проточно-аспіраційної системи, а порожнину абсцесу легені дренували пункцією. Подальші торакоскопічні санації проводили з інтервалом 2-3 дні. У цьому випадку розділяли пухкі спайки легені з плеврою та проводили етапну некректомію. У період між санаціями плевральну порожнину промивали антисептиками через дренажну систему, а порожнину абсцесу легені санували. Наявність нормальної торакоскопічної картини та нормалізація температури служили показанням до припинення торакоскопічної санації та переходу лише на дренажну санацію плевральної порожнини. Неефективність динамічної торакоскопічної санації, як правило, була пов'язана з наявністю важко видаляємих фібринозних відкладень у плевральній порожнині та великих вогнищ деструкції в легеневій тканині, що служило показанням до відкритої санації плевральної порожнини. Для цього проводили торакотомію та некректомію та промивання плевральної порожнини антисептиками під візуальним контролем. Після санації плевральну порожнину пухко заповнювали тампонами з водорозчинними мазями. Операцію завершували формуванням контрольованої торакостомії за допомогою блискавки для подальшої планової санації плевральної порожнини. Автори застосували динамічну торакоскопічну санацію при лікуванні 36 пацієнтів з емпіємою плеври. Кількість санітарних процедур на одного пацієнта варіювала від 3 до 5. Перехід на відкриту санацію плевральної порожнини було виконано у 3 пацієнтів, що склало 8,3%. 2 пацієнти померли (5,6%).

Особливістю лікування емпієми плеври є необхідність розправлення та підтримки легені у розправленому стані. Будь-яке повторне вторгнення може призвести до колапсу легені. Тому при лікуванні емпієми важливо виконувати не найбільшу кількість санацій гнійного вогнища, а оптимальну кількість.

Амарантов Д.Г. (2009) рекомендує проводити екстрену хірургічну торакоскопію у пацієнтів з гострою пара- та метапневмонічною емпіємою плеври з метою визначення особливостей внутрішньоплевральних змін та ступеня оборотності хронічного компонента гнійного процесу при госпіталізації. На основі особливостей внутрішньоплевральних змін, виявлених під час першої торакоскопії, та тривалості захворювання розробляється торакоскопічна програма лікування та тактика антибактеріальної, дезінтоксикаційної терапії та фізіотерапії. Після кожної торакоскопії наступну рекомендується проводити лише за наявності ознак «клінічної регресії» в часові рамки, що залежать від особливостей внутрішньоплевральних змін під час першої торакоскопії. Для створення стійкої тенденції до одужання або виявлення незворотних ознак формування хронічної емпієми достатньо 1-4 торакоскопій. Тактика хірургічних методик повинна залежати від торакоскопічних особливостей порожнини емпієми. Залежно від особливостей внутрішньоплевральних змін, оптимальним терміном проведення етапної торакоскопії при появі ознак клінічної регресії у пацієнтів з первинною торакоскопічною картиною серозно-гнійної стадії є 3-й, 9-й, 18-й дні, з картиною гнійно-фібринозної стадії - 6-й, 12-й, 20-й дні, з картиною проліферативної стадії - 6-й, 12-й, 18-й дні. Запропоновані алгоритми проведення програмованої етапної торакоскопії в поєднанні з хірургічними методиками впливу на порожнину емпієми залежно від типу запалення під час первинної торакоскопії дозволяють стандартизувати підхід до лікування пацієнтів з гострою пара- та метапневмонічною емпіємою плеври. За даними автора, використання програмованої етапної торакоскопії збільшує добрі безпосередні результати лікування пацієнтів з гострою пара- та метапневмонічною емпіємою плеври в 1,29 раза; скорочує терміни трудової реабілітації на 23%; зменшує інвалідність на 85%; збільшує хороші довгострокові результати в 1,22 рази; знижує смертність у 2 рази.

В останні роки ширшого застосування набула відеоасистована торакальна хірургія, яка стала альтернативою торакотомії при багатьох захворюваннях, зокрема при лікуванні емпієми плеври. Ізмайлов Е.П. та ін. (2011) вважають, що відеоасистована латеральна міні-торакотомія, виконана в період від 1-1,5 місяців після початку емпієми плеври, є найбільш виправданою в лікуванні гострої емпієми плеври. Використання такої тактики дозволило 185 (91,1%) пацієнтам досягти клінічного одужання та ліквідувати порожнину емпієми плеври.

Ясногородський О.О., використовуючи міні-доступ з відеосупроводом, визначає показання до втручання, орієнтуючись на результати санації порожнини емпієми, рентгенологічні характеристики стану легеневої тканини, здатність легені до повторного розширення з урахуванням соматичного фону, супутніх захворювань, віку пацієнта тощо. Основною перевагою такого доступу, наголошує автор, є можливість подвійного огляду оперованої ділянки, достатнє освітлення, можливість використання як традиційних, так і ендоскопічних інструментів. З 82 пацієнтів з емпіємою плеври лише 10 потребували розширення міні-доступу до стандартної торакотомії, і у більшості пацієнтів порожнина емпієми була адекватно санітована.

Підсумовуючи, можна зробити такі висновки:

1. Відеоторакоскопія при емпіємі плеври ще не отримала достатнього визнання та широкого практичного застосування, особливо при лікуванні хронічної емпієми плеври. Місце відеоторакоскопії в алгоритмі комплексного лікування емпієми плеври постійно шукається, а також розробляються показання до її застосування.
2. Відеоторакоскопія при емпіємі плеври дозволяє в більшості випадків вилікувати гостру емпієму плеври та уникнути її переходу в хронічну.
3. Використання програмованої відеоасистованої торакоскопічної санації плевральної порожнини є перспективним напрямком у комплексному лікуванні емпієми плеври, проте кількість, оптимальні терміни та напрямок кожного етапу торакоскопічної санації залишаються невирішеним питанням на сьогодні та потребують подальшого вивчення.
4. Комплексне використання відеоторакоскопії в поєднанні з бронхооклюзією бронха, що містить фістулу, у пацієнтів з емпіємою плеври з бронхоплевральними комунікаціями дозволяє більшості пацієнтів вилікуватися від захворювання, усунути необхідність травматичної операції та, в іншому випадку, підготуватися до традиційного хірургічного лікування за коротші терміни.
5. Місце відеоасистованих мініторакотомій в алгоритмі хірургічного лікування емпієми плеври чітко не визначено, а переваги, які вона має, дають підстави вважати про перспективи її використання в лікуванні емпієми плеври.

Кандидат медичних наук, торакальний хірург відділення торакальної хірургії Матвєєв Валерій Юрійович. Відеоторакоскопія в хірургічному лікуванні емпієми плеври // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1