Відшарування сітківки - Діагностика

Виявлення первинного розриву сітківки

Первинні розриви вважаються основною причиною відшарування сітківки, хоча можуть бути й вторинні розриви. Виявлення первинних змін надзвичайно важливе. Вони мають такі характеристики.

Розподіл за квадрантами

• Близько 60% – у верхньому скроневому квадранті.
• Близько 15% – у супероназальному квадранті.
• Близько 15% – у нижньому скроневому квадранті.
• Близько 10% – у нижньому носовому квадранті.

Таким чином, суперотемпоральний квадрант є найпоширенішим місцем розташування розривів сітківки, і якщо їх не виявляють спочатку, його необхідно детально обстежити в майбутньому.

Приблизно у 50% відшарувань сітківки можна виявити множинні розриви, більшість з яких розташовані в межах 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Конфігурація відшарування сітківки

Субретинальна рідина зазвичай поширюється відповідно до напрямку сили тяжіння. Конфігурація відшарування сітківки обмежена анатомічно (зубчасті кістки та диск зорового нерва, а також область первинного розриву сітківки). Якщо первинний розрив розташований вище, субретинальна рідина спочатку стікає вниз відповідно до сторони розриву, а потім піднімається назад. Таким чином, аналізуючи конфігурацію відшарування сітківки, можна визначити ймовірне місце первинного розриву.

Плоске нижнє відшарування сітківки, при якому субретинальна рідина дещо піднята з скроневої сторони, вказує на первинний розрив у тій самій половині.

Первинний розрив, розташований на 6-й годині, призведе до відшарування сітківки нижче з відповідним рівнем рідини.

При бульозному нижньому відшаруванні сітківки первинний розрив зазвичай локалізується в горизонтальному меридіані.

Якщо первинний розрив розташований у супероназальному квадранті, субретинальна рідина рухатиметься до диска зорового нерва, а потім вгору до скроневої сторони до рівня розриву.

Субтотальне відшарування сітківки з верхівкою зверху вказує на первинний розрив, розташований периферично поблизу верхнього краю відшарування. Якщо субретинальна рідина перетинає вертикальну середню лінію зверху, первинний розрив буде розташований на 12 годині, а нижній край відшарування сітківки відповідає стороні розриву.

Коли діагностовано первинний розрив, вторинних розривів можна уникнути, дотримуючись принципів профілактичного лікування. Конфігурація відшарування сітківки допомагає підтвердити первинний характер розриву.

Секторальний вигляд фотопсій не має діагностичного значення для визначення локалізації розриву. Однак, квадрант, у якому вперше відзначаються зміни поля зору, заслуговує на особливу увагу, оскільки він відповідає ділянці виникнення відшарування сітківки. Таким чином, якщо дефекти поля зору відзначаються в супероназальному квадранті, первинний розрив може бути локалізований у нижньо-скроневому квадранті.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ультразвукова діагностика

B-сканування показане, коли середня оболонка помутніла та є підозра на прихований розрив або відшарування сітківки. Це особливо актуально, коли є нещодавня крововилив у склоподібне тіло, що перешкоджає обстеженню очного дна. У таких випадках ультразвук допомагає диференціювати заднє відшарування склоподібного тіла від відшарування сітківки. Воно також може виявити наявність розривів при плоских відшаруваннях сітківки. Динамічне ультразвукове дослідження, за якого структури досліджуються під час руху ока, корисне для оцінки рухливості склоподібного тіла та сітківки в очах з вітреоростинопатією.

Непряма офтальмоскопія

Непряма офтальмоскопія використовує конденсорні лінзи різної оптичної сили. Чим вища оптична сила, тим менше збільшення; чим коротша робоча відстань, тим більша ділянка, що досліджується. Методика обстеження така:

1. Зіниці обох очей повинні бути максимально розширені.
2. Пацієнт повинен бути абсолютно спокійним.
3. Лінзу весь час тримають плоскою частиною до пацієнта, паралельно його райдужній оболонці.
4. Виводиться рожевий рефлекс, потім очне дно.
5. Якщо візуалізація очного дна утруднена, необхідно уникати руху кришталика відносно ока пацієнта.
6. Пацієнта просять рухати очима та головою, щоб вибрати оптимальне положення для обстеження.

Склерокомпресія

Ціль

Склерокомпресія покращує візуалізацію периферії сітківки попереду екватора та дозволяє динамічне спостереження.

Техніка

1. Для огляду області зубчастої губи о 12-й годині пацієнта просять подивитися вниз. Склеральний компресор розміщують на зовнішній поверхні верхньої повіки на краю тарзальної пластинки.
2. Потім пацієнта просять подивитися вгору, водночас компресор переміщують до передньої орбіти паралельно очному яблуку.
3. Лікар повинен спрямувати свій погляд на лінзу та компресор, за допомогою яких він чинитиме легкий тиск. Тиск визначається як вал на очному дні. Компресор має бути спрямований вздовж дотичної лінії відносно очного яблука, оскільки перпендикулярний тиск є незручним.
4. Компресор переміщують для обстеження сусідніх ділянок очного дна, при цьому погляд лікаря, кришталик і компресор повинні завжди розташовуватися на одній прямій лінії.

Карта сітківки

Техніка. При непрямій офтальмоскопії зображення інвертується вертикально та латерально, тому верхня половина діаграми показуватиме нижню частину сітківки. У цьому випадку інвертоване положення діаграми відносно ока пацієнта відповідає інвертованому зображенню очного дна. Наприклад, U-подібний розрив на 11 годині в оці відповідатиме 11 годині на діаграмі. Те саме стосується ділянки «ґратчастої» дистрофії між 1 та 2 годинами.

Кольорові коди

• Межі відшарування сітківки розмежовані, починаючи від диска зорового нерва в напрямку периферії.
• Відшарована сітківка показана синім кольором, плоска — червоним.
• Вени сітківки показані синім кольором, тоді як артерії взагалі не показані.
• Розриви сітківки пофарбовані в червоний колір із синім контуром; клапан розриву сітківки пофарбований у синій колір.
• Витончення сітківки позначено червоним штрихом із синім контуром, «решітчаста» дегенерація – синім штрихом із синім контуром, пігмент у сітківці позначено чорним кольором, ексудат у сітківці – жовтим, а помутніння склоподібного тіла (включаючи кров) – зеленим.

Огляд за допомогою тридзеркальної лінзи Голдмана

Тридзеркальна лінза Гольдмана складається з кількох частин:

1. Центральна частина дозволяє побачити задній полюс в межах 30°.
2. Екваторіальне дзеркало (найбільше, прямокутної форми), що дозволяє візуалізувати місцевість від 30 до екватора.
3. Периферичне дзеркало (середнього розміру, квадратної форми), що дозволяє візуалізувати область від екватора до зубчастої кістки.
4. Гоніоскопічне дзеркало (найменше, куполоподібне) може бути використане для візуалізації крайньої периферії сітківки та площинної частини (pars plana), тому справедливо вважається, що чим менше дзеркало, тим периферійнішу ділянку сітківки воно відображає.

Центральна частина дзеркала відображає фактичне вертикальне зображення заднього сегмента. Стосовно трьох дзеркал:

• Дзеркало слід розташовувати навпроти досліджуваної ділянки сітківки.
• Під час перегляду вертикального меридіана зображення інвертується зверху вниз.
• Під час перегляду горизонтального меридіана зображення повертається в латеральному напрямку.

Техніка

1. Контактну лінзу застосовують так само, як і при гоніоскопії.
2. Промінь світла завжди повинен бути під кутом, за винятком випадків дослідження вертикального меридіана.
3. Під час дослідження секторів периферичної сітківки вісь світлового променя повертається таким чином, щоб він завжди потрапляв у правий кут кожного дзеркала.
4. Для візуалізації всього очного дна кришталик повертають на 360, спочатку використовуючи екваторіальне дзеркало, потім периферичне.
5. Щоб забезпечити більш периферійну візуалізацію заданого сектора, лінзу нахиляють у протилежному напрямку, і пацієнта просять дивитися в тому ж напрямку. Наприклад, щоб побачити найпериферічнішу зону, що відповідає 12-годинному меридіану (дзеркало відповідає 6-й годині), лінзу нахиляють вниз, і пацієнта просять дивитися вгору.
6. Склоподібне тіло досліджують через центральну лінзу, використовуючи як горизонтальні, так і вертикальні світлові промені, потім досліджують задній полюс.

Непряма біомікроскопія з використанням щілинної лампи

Це метод використання лінз з високою оптичною силою (зазвичай +90 D та +78 D) для забезпечення великої площі обстеження. Лінзи використовуються подібно до звичайної непрямої офтальмоскопії; зображення інвертується у вертикальному та латеральному напрямках.

Техніка

1. Ширина щілинної балки повинна становити 1/4 її повного діаметра.
2. Кут освітлення регулюється відповідно до осі системи візуалізації щілинною лампою.
3. Лінзу негайно розміщують у зоні щілинного променя безпосередньо перед оком пацієнта.
4. Визначається червоний рефлекс, потім мікроскоп переміщують назад, доки очне дно не буде чітко візуалізовано.
5. Очне дно досліджують за допомогою щілинної лампи, яку постійно регулюють у горизонтальному та вертикальному напрямках, та фіксованого кришталика.
6. Ширину променя можна збільшити для ширшого огляду.
7. Збільшення оптичної сили лінзи використовується для більш детального обстеження.
8. Під час обстеження периферії погляд пацієнта має бути спрямований відповідно до області візуалізації, як при непрямій офтальмоскопії.

Інтерпретація результатів

• Склоподібне тіло у молодих людей у нормі має однорідну консистенцію та однакову щільність.
• Центральна частина склоподібної порожнини може містити оптично порожні ділянки (лакуни). Ущільнення вмісту порожнини може бути помилково прийняте за заднє відшарування гіалоїдної мембрани (псевдосклоподібне відшарування).
• В очах з відшаруванням склоподібного тіла виявляється відшарована гіалоїдна мембрана.
• Кільце Вайса — це округле помутніння, що являє собою гліальну тканину, відшаровану від краю диска зорового нерва. Воно є патогномонічним для відшарування склоподібного тіла.
• Пігментні включення (у вигляді «тютюнового пилу») у передньому склоподібному тілі пацієнта, який скаржиться на раптові спалахи світла та розмитість перед очима, можуть бути причиною розриву сітківки. У цьому випадку необхідне ретельне обстеження периферії сітківки (особливо верхньої половини). Включення являють собою макрофаги, що містять зруйновані клітини RPE.
• Множинні дрібні помутніння в передньому склоподібному або ретрогіалоїдному просторі є ознакою наявності крові.
• За умов широкого поля зору можливо досліджувати екваторіальні розриви сітківки.

Диференціальна діагностика відшарування сітківки

Дегенеративний ретиношизис

Симптоми. Фотопсії та флотуючі помутніння не спостерігаються, оскільки відсутня вітреоретинальна тракція. Процес найчастіше не поширюється на задній полюс, тому змін у полі зору практично немає, а якщо вони присутні, то характеризуються абсолютними скотомами.

Знаки

• Сітківка піднята, опукла, гладенька, тонка та нерухома.
• Тонкий внутрішній стулок «шизису» можна помилково прийняти за старе атрофічне регматогенне відшарування сітківки. Однак при ретиношизисі демаркаційні лінії та вторинні кісти у внутрішньому стулку відсутні.
• В очах з ретикулярним ретиношизисом сльози можуть бути в один або два шари.

Відшарування судинної оболонки

Симптоми: Фотопсії та плаваючі помутніння не спостерігаються, оскільки відсутня вітреоретинальна тракція. Зміни поля зору виникають при значному відшаруванні судинної оболонки ока.

Знаки

• Внутрішньоочний тиск може бути дуже низьким через супутнє відшарування циліарного тіла.
• Відшарування хоріоїдеї виглядає як коричневе, опукле, гладке, бульозне, відносно нерухоме, підняте утворення.
• Периферію сітківки та зубчасту лінію можна побачити без використання склерокомірізації.
• Підняття не поширюється до заднього полюса, оскільки воно обмежене міцними спайками між супрахориоїдальною мембраною та склерою біля входу вихрових вен у склеральні канали.

Синдром увеального випоту

Синдром увеального випоту – це рідкісне ідіопатичне захворювання, що характеризується відшаруванням судинної оболонки ока, пов’язаним з ексудативним відшаруванням сітківки. Характерна залишкова плямистість часто спостерігається після зникнення процесу увеального випоту.

Увеальний випіт можна помилково прийняти або за відшарування сітківки зі складним відшаруванням судинної оболонки, або за кільцеподібну меланому передньої судинної оболонки.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]