Вітректомія pars plana

Вітректомія pars plana – це мікрохірургічна процедура, під час якої видаляється склоподібне тіло для кращого доступу до пошкодженої сітківки. Найчастіше її виконують через три окремі отвори в pars plana.

Цілі вітректомії

• Висічення задньої гіалоїдної мембрани до заднього краю основи склоподібного тіла в очах з відшаруванням сітківки є найважливішим завданням. Так звана «основна» вітректомія, при якій ПГМ та пов’язані з нею мембрани сітківки залишаються неушкодженими, виправдана лише у випадках ендофтальміту.
• Полегшення вітреоретинальної тракції шляхом дисекції вітреоретинальної мембрани та/або ретинотомії.
• Маніпуляції та адгезія сітківки.
• Створення простору всередині вітрифікованої порожнини для подальшої внутрішньої тампонади.
• Різні цілі (залежно від випадку): видалення помутнілого склоподібного тіла, катаракти, вивихнутих фрагментів кришталика або внутрішньоочних сторонніх тіл.

Показання до вітректомії

Регматогенне відшарування сітківки

Неускладнене відшарування сітківки: Хоча склеральна плакінг зазвичай ефективний, первинна вітректомія використовується частіше, оскільки вона має такі переваги:

• Менше маніпуляцій, оскільки іноді не потрібно виконувати склеральну індентацію.
• Кріо- або лазерокоагуляція може бути проведена після повторного прикріплення сітківки, що зменшує вплив руйнівної енергії.
• Тампонада тим чи іншим засобом забезпечує післяопераційну блокування розриву сітківки зсередини.

Складні відшарування сітківки, при яких розриви сітківки неможливо закрити простим вдавленням склери через їх великий розмір, при локалізації в задньому полюсі та в поєднанні з ПВР.

Тракційне відшарування сітківки

При проліферативній діабетичній ретинопатії вітректомія показана, якщо відшарування сітківки зачіпає макулу або становить загрозу для неї; її можна поєднувати з внутрішньою панретинальною лазеркоагуляцією. Комбіноване тракційно-регматогенне відшарування сітківки слід оперувати негайно, навіть якщо макула не зачеплена, оскільки можливе дуже швидке витікання субретинальної рідини з участю макули.

При проникаючих пораненнях вітректомія спрямована на візуальну реабілітацію та зменшення тракції, яка сприяє відшаруванню сітківки.

Підготовка

• інфузійну канюлю вводять у нижньоскроневий склеротомічний отвір на відстані 3,5 мм від лімба;
• Виконуються 2 додаткові отвори для склеротомії, що відповідають 10-му та 2-годинному меридіанам, через які вводяться вітреотом та оптоволоконний наконечник;
• Задню гіалінову мембрану та склоподібне тіло в центрі видаляють.

Розтин оболонок місцевих складок сітківки проводиться наступним чином:

• кінець вертикальних ріжучих ножиць вводиться в мембрану між двома сусідніми складками сітківки, і мембрану відтягують до «зубчастої» лінії, доки вона не відірветься від поверхні сітківки;
• виконати внутрішній рідинно-повітряний обмін з подальшою ретинопексією розривів сітківки;
• основа склоподібного тіла підтримується широкою склеральною застібкою;

Допоміжна ретинотомія може знадобитися після дисекції оболонки, якщо рухливість сітківки вважається недостатньою для повторного прикріплення.

У певних випадках може знадобитися видалення субретинальних мембран.

Інструменти

Інструменти постачаються в комплекті; крім вітреотома, потрібен ряд інших інструментів. Діаметр осі більшості інструментів однаковий, що дозволяє їх взаємозамінювати та вводити через отвір для склеротомії.

• Вітреотом має внутрішнє лезо гільйотини, яке вібрує зі швидкістю 800 разів на хвилину.
• Внутрішньоочне освітлення забезпечується волоконно-оптичним наконечником.
• Інфузійна канюля.
• Додаткові інструменти включають ножиці та пінцет, голку для відтоку, ендолазер та непрямий офтальмоскоп.

Речовини для тампонади

Ідеальна речовина повинна мати високий поверхневий натяг, бути оптично прозорою та біологічно інертною. За відсутності такої ідеальної речовини наразі використовуються такі речовини.

Повітря є найчастіше використовуваним методом, якого зазвичай достатньо в неускладнених випадках. Воно більш доступне, але потребує фільтрації для видалення мікроорганізмів. Його головним недоліком є швидка резорбція: бульбашка об'ємом 2 мл розсмоктується протягом 3 днів, тоді як хоріоретинальний ретинарний ретинарний процес, викликаний лазером або кріокоагуляцією, займає близько 10 днів.

У складних випадках, що потребують тривалої внутрішньоочної тампонади, перевагу надають газам, що розширюються. Тривалість утримання бульбашок в оці залежить від концентрації газу та об'єму введення. Наприклад:

• Стабілізація задньої частини сітківки під час дисекції епіретинальної мембрани в очах з PVR.
• Випрямлення гігантського розриву сітківки.
• Заднє зміщення вивихнутих фрагментів кришталика або ІОЛ.

Силіконова олія має низьку гравітацію та може плавати. Вона дозволяє проводити більш контрольовані хірургічні маніпуляції та може використовуватися для тривалої післяопераційної внутрішньоочної тампонади.

Техніка

Проліферативна вітреоретинопатія. Метою операції є усунення трансвітреальної тракції шляхом вітректомії, поверхневої тракції шляхом дисекції оболонок, що забезпечить рухливість сітківки та подальше закриття розривів,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Післяопераційні ускладнення вітректомії

Підвищений внутрішньоочний тиск може бути викликаний наступними причинами.

• Надмірний об'єм введеного газу
• Рання глаукома, спричинена накопиченням силіконової олії в передній камері.
• Пізня глаукома, спричинена можливою блокадою трабекулярного апарату силіконовою олією в передній камері. Цього можна уникнути, якщо силіконову олію вчасно видалити або через плоску частину (pars planus) у факічних очах, або через лімб у афактичних очах.
• Тіньові клітини або стероїдна глаукома.

Катаракта може бути спричинена:

• Використання газу. Зазвичай тимчасове та контрольоване використанням низьких концентрацій та невеликих об’ємів газу.
• Використання силіконової олії. Розвивається майже у всіх випадках. У цьому випадку видалення силіконової олії показано в поєднанні з видаленням катаракти.
• Пізнє ущільнення ядра, яке іноді розвивається протягом 5-10 років.

Рецидивне відшарування сітківки найчастіше виникає після всмоктування газу (через 3-6 тижнів після операції) або після видалення силіконової олії. Основними причинами є:

• Рецидив старого розриву внаслідок неадекватної хірургічної дисекції в очах з PVR або повторною проліферацією епіретинальних мембран є найпоширенішим при PDR.
• Нові або пропущені розриви, особливо навколо склеротомічних отворів для вітректомії pars plana,

Раннє видалення силіконової олії пов'язане з 25% ризиком рецидивного відшарування сітківки в очах з PVR та гігантськими розривами та 11% ризиком в очах з PDR.