Вітректомія pars plana

Вітректомія pars plana є мікрохірургічної операцією, мета якої - видалення склоподібного тіла для кращого доступу до пошкодженої сітківці. Найчастіше її здійснюють через три окремих отвори в pars plana.

Цілі вітректоміі

• Висічення задньої гиалоидной мембрани до задньої межі підстави склоподібного тіла в очах з відшаруванням сітківки - найважливіше завдання. Так звана "основна" вітректомія, при якій ЗГМ і пов'язані з нею ретинальні мембрани залишаються інтактними, виправдана тільки у випадках з ендофтальміти.
• Ослаблення витреоретинальной тракції розтином еліретінальной мембрани і / або ретінотоміей.
• Маніпуляції з сітківкою і прилягання.
• Створення простору всередині вітреалиюй порожнини для подальшої внутрішньої тампонади.
• Різноманітні цілі (в залежності від випадку): видалення помутнілого склоподібного тіла, катаракти, дислокованих фрагментів кришталика або внутрішньоочних сторонніх тіл.

Показання до вітректомії

Регматогенного відшарування сітківки

Неускладнені відшарування сітківки. Хоча склеральну вдавлення, як правило, ефективно, первинну вітректомію використовують частіше, оскільки вона має такі переваги:

• Менша кількість маніпуляцій, так як іноді не потрібно здійснювати склеральну вдавлення.
• Кріо- або лазеркоагуляцию можна робити після прилягання сітківки, що знижує вплив деструктивної енергії.
• Тампонада тим чи іншим агентом забезпечує післяопераційне блокування розриву сітківки зсередини.

Ускладнені відшарування сітківки, при яких розриви сітківки не можуть бути закриті звичайним втискуванням склери через великі розмірів, при локалізації в задньому полюсі і в поєднанні з ПВР.

Тракционное відшарування сітківки

При проліферативної діабетичної ретинопатії вітректомія показана, якщо відшарування сітківки захоплює макулу або представляє для неї загрозу; можна комбінувати з внутрішньої панретинальной лазеркоагуляцією. Комбінована Тракційний-регматогенного відшарування сітківки має бути негайно прооперовано, навіть якщо макули не залучена, так як можливо дуже швидке підтікання субретинальной рідини з охопленням макули.

При проникаючих травмах вітректомія спрямована на реабілітацію по зору і зменшення тракції, що призводять до відшарування сітківки.

Підготовка

• інфузійну канюлю поміщають в нижневисочной склеротоміческое отвір на відстані 3,5 мм від лімба;
• виробляють 2 додаткових склеротоміческіх отвори відповідно меридіанах 10 і 2 години, через які вводять вітреотом і волоконно-оптичний наконечник;
• видаляють задню гіалінову мембрану і склоподібне тіло в центрі.

Розсічення мембран локальних складок сітківки зводиться до наступного:

• кінець вертикально ріжучих ножиць вводять в мембрану між двома сусідніми ретинального складками, і мембрану натягують в сторону "зубчастої" лінії до відриву від поверхні сітківки;
• здійснюють внутрішній обмін рідина-повітря з подальшою ретінопексіі розривів сітківки;
• підставу склоподібного тіла підтримується широкої склеральной пломбою;

Допоміжна ретінотомія може знадобитися після розтину мембран, якщо рухливість сітківки вважається недостатньою для прилягання.

Висічення субретинальної мембран може знадобитися в певних випадках.

Інструменти

Інструменти представлені в наборі; на додаток до вітреотом потрібно ряд інших інструментів. Діаметр осі більшості інструментів має однаковий розмір, що дає можливість їх взаимозаменять і вводити через склеротоміческое отвір,

• Вітреотом має внутрішнє лезо-гільйотину, яке вібрує зі швидкістю 800 раз / хв.
• Внутрішньоочний освітлення здійснюється волоконних оптичних наконечником.
• Інфузійна канюля.
• Додаткові інструменти представлені ножицями і пінцетами, голкою для відтоку, ендолазером і непрямим офтальмоскопом.

Речовини для тампонади

Ідеальне речовина повинна мати високу поверхневу напругу, бути оптично прозорим і біологічно інертним. При відсутності такої ідеальної субстанції в даний час використовують такі речовини.

Повітря використовують найчастіше, в неускладнених випадках він зазвичай цілком адекватний. Він більш доступний, але повинен бути профільтрованний з метою видалення мікроорганізмів. Головним недоліком є швидке його розсмоктування: так, 2 мл бульбашки розсмоктуються протягом 3 днів, тоді як хоріоретинальними злиття, викликане лазер або кріокоагуляції, відбувається приблизно протягом 10 днів.

Розширюються гази кращі в ускладнених випадках, що вимагають тривалої внутрішньоочної тампонади. Тривалість збереження бульбашки в оці залежить від концентрації газу і введеного обсягу. Наприклад:

• Стабілізацію задніх відділів сітківки під час розтину епіретінальних мембран в очах з ПВР.
• Расправление гігантського ретинального розриву.
• Зрушення назад дислокованих фрагментів кришталика або ІОЛ.

Силіконове масло має малу силу тяжіння і може плавати. Воно дозволяє виробляти більш контрольовані хірургічні маніпуляції і може бути використано для тривалої післяопераційної інтраокуляріой тампонади.

Техніка

Пролиферативная вітреоретинопатія. Метою операції є видалення трансвітреальной тракції вітрзктоміей, поверхневих тракції - шляхом розсічення мембран, що зумовить мобільність сітківки і подальше закриття розривів,

[1], [2], [3]

Післяопераційні ускладнення вітректоміі

Підвищення внутрішньоочного тиску може бути обумовлено наступними причинами.

• Надмірна обсяг введеного газу
• Рання глаукома, індукована скупченням силіконового масла в передній камері.
• Пізня глаукома, індукована можливим блоком трабекулярного апарату за рахунок силіконового масла в передній камері. Цього можна уникнути, якщо вчасно видалити силіконове масло або через pars plana в факічних очах, або через лімб а очах з афакмей.
• Клітини «тіні» або стероидная глаукома.

Катаракта може бути викликана:

• Використанням газу. Зазвичай минуща і контролюється використанням низьких концентрацій і малих обсягів газу,
• Використанням силіконового масла. Розвивається майже у всіх випадках. При цьому показано видалення силіконового масла в поєднанні з екстракцією катаракти.
• Пізно ущільненням ядра, яке розвивається іноді протягом 5-10 років.

Рецидив відшарування сітківки найчастіше виникає після розсмоктування газу (через 3-6 тижні після операції) або після видалення силіконового масла. Основними причинами є:

• Рецидив старого розриву в результаті неадекватного хірургічного розтину в очах з ПВР або повторна проліферація епіретінальних мембран, найчастіше зустрічається при ПДР.
• Нові або упущені розриви, особливо близько склеротоміческіх отворів для вітректомії pars plana,

Раннє видалення силіконового масла пов'язане з 25% ризику повторного відшарування сітківки в очах з ПВР та гігантськими розривами і з 11% ризику в очах з ПДР.