Вроджений гепатит B

Вроджений гепатит В – це захворювання, що виникає в результаті внутрішньоутробного вертикального інфікування плода вірусом гепатиту В від матері з HBV-інфекцією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Поширеність вродженого гепатиту В

Рівень носійства гепатиту В у вагітних жінок загалом збігається з рівнем носійства населення регіону, де вони проживають.

Так, на території Північної, Центральної та Західної Європи HBsAg у вагітних виявляється рідко – у 0,12-0,8% випадків, але в групі іммігрантів частота HBs-антигенемії сягає 5,1-12,5%. В Ізраїлі HBV-інфекція спостерігається у 0,88% випадків, а у новонароджених – у 2%.

У Російській Федерації частота виявлення HBcAg у вагітних жінок коливається від 1 до 5-8%, а у новонароджених – від 1 до 15,4%.

Причини вродженого гепатиту В

Збудником вродженого гепатиту В є вірус гепатиту В, який передається трансплацентарно від матері до плоду. При цьому вірус гепатиту В у вагітної жінки не набуває жодних особливих властивостей і має таку ж структуру, як і вірус гепатиту В, що інфікує особин у постнатальному віці.

Розвиток вродженого гепатиту В зазвичай пов'язаний з інфікуванням плода у II-III триместрі вагітності. Високий ризик інфікування (з ймовірністю до 67%) існує, якщо мати хворіє на гострий гепатит В у зазначені періоди. У цьому випадку в крові вагітної міститься повний спектр маркерів реплікації збудника: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Менший ризик інфікування плода вірусом HB спостерігається, коли вагітна має хронічний гепатит B або її маркерний статус оцінюється як носій. Це пояснюється тим, що при хронічному гепатиті B у вагітної може спостерігатися ремісія з мінімальним рівнем репродукції вірусу, коли геном збудника не виявляється в сироватці крові, хоча бичачий поліпептид HBeAg може бути виявлений при постійній антигенемії HBe; ймовірність інфікування плода в цій ситуації становить близько 30%.

Статус «носійства» вірусу HB за характеристиками реплікації збудника може суттєво варіюватися: від повної тривалої невиявної ДНК HBV та HBeAg до періодичної або постійної присутності ДНК HBV у сироватці крові. Отже, носійство HBV з наявністю ДНК HBV у крові вагітної жінки за ймовірністю інфікування плода наближається до ситуації з гострим гепатитом B.

У літературі є численні повідомлення про те, що у вагітних жінок з HBV-інфекцією дуже часто спостерігаються порушення в плацентарній системі, що, очевидно, може сприяти проникненню HBV до плода. Є вказівки на те, що ВІЛ-інфекція у вагітної жінки служить потенціюючим фактором передачі не лише HCV, але й HBV від матері до плоду.

Факт внутрішньоутробного інфікування плода HBV був підтверджений виявленням HBsAg у сироватці крові та гомогенатах печінки у 7 з 16 плодів, отриманих під час абортів від жінок – носіїв вірусу гепатиту В. Вірус гепатиту В, що проник в організм плода, завдяки своїй гепатотропності потрапляє в печінку, де починає розмножуватися. Потім формується імунна відповідь плода на інфекцію, що відображається на патоморфологічній картині печінки.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Морфологія вродженого гепатиту В

Зміни печінки при вродженому гепатиті В описані провідними дитячими патологоанатомами, зокрема, професором Е.Н. Тер-Григоровою. Відзначається збереження часточкової структури печінки, вираженість портальної лімфогістіоцитарної інфільтрації з великою кількістю плазматичних клітин. Зміни клітин печінки поліморфні, на тлі дискомплексації печінкових балок спостерігаються вакуолярна та балонна дистрофія гепатоцитів, некроз окремих гепатоцитів. У 50% випадків спостерігається гігантоклітинне перетворення гепатоцитів шляхом утворення багатоядерних симпластних клітин. У часточках та між часточками формуються численні вогнища екстрамедулярного кровотворення. Характерний холестаз, що проявляється у вигляді імбібіції цитоплазми гепатоцитів жовчним пігментом та наявності жовчних тромбів у розширених жовчних капілярах. Спостерігається проліферація по периферії холангіол-часточок з холестазом у їх просвітах та мононуклеарними клітинними інфільтратами навколо них, з розвитком холангіту та перихолангіту.

Розрізняють такі варіанти морфологічних змін печінки при вродженому гепатиті В: підгострий холестатичний, переважно гігантоклітинний, гепатит; хронічний гепатит з перихолангіолітичним фіброзом; цироз печінки з гігантоклітинним метаморфозом різного ступеня тяжкості, наприклад, постнекротичний у випадках, коли матері хворіли на тяжку форму гепатиту.

Симптоми вродженого гепатиту В

Антенатальна HBV-інфекція переважно формується як первинна хронічна зі слабо вираженою клінічною картиною. У дітей спостерігається зниження апетиту, зригування, дратівливість. Жовтяниця з'являється на 2-5-й день життя, зазвичай слабка та зникає через кілька днів. Збільшення розмірів печінки спостерігається майже у всіх дітей; при цьому печінка пальпується від підребер'я на 3-5 см, щільної консистенції. У більшості випадків реєструється одночасне збільшення селезінки. Характерні позапечінкові ознаки у вигляді телеангіектазій, капіляриту, долонної еритеми.

За спостереженнями С. М. Безроднової (2001), серед дітей з первинним хронічним вродженим гепатитом багато спостерігалися у невролога з приводу різних проявів перинатальної енцефалопатії.

Біохімічні показники крові свідчать про легке порушення функціонального стану печінки. Так, рівень загального білірубіну підвищений у 1,5-2 рази, тоді як рівні кон'югованої та некон'югованої фракцій можуть бути підвищені однаково. Параметри активності АЛТ та АСТ перевищують норму незначно - у 2-3 рази. Диспротеїнемію можна виявити через підвищення рівня фракції γ-глобулінів до 20-2,5%.

Ультразвукове дослідження показує підвищену ехогенність та посилений малюнок паренхіми печінки.

Характерними серологічними маркерами для цього типу вродженого гепатиту B є HBsAg, HBeAg та загальні антитіла до HBc; ДНК HBV виявляється не завжди.

Значно рідше вроджений гепатит В проявляється як гостре циклічне захворювання. Переджовтяничний період не виявляється. Симптоми інтоксикації у вигляді млявості, тривоги, втрати апетиту, субфебрильної температури спостерігаються з народження. Жовтяниця проявляється на 1-й або 2-й день життя, посилюється протягом кількох днів і часто характеризується своєю тяжкістю як помірна. Гепатомегалія присутня у всіх пацієнтів з маніфестним процесом, і у більшості з них спостерігається гепатоспленічний синдром. Геморагічний синдром розвивається у вигляді петехіального висипу на шкірі тулуба та кінцівок, крововиливів у місцях ін'єкцій.

Біохімічні зміни в сироватці крові значні. Вміст загального білірубіну збільшується в 3-6 разів, переважає кон'югована фракція, хоча й не завжди. Характерна гіперферментемія: активність АЛТ перевищує норму в 4-6 разів, активність АСТ - у 3-4 рази; активність лужної фосфатази та ГПТП може зростати в 2-3 рази. Показники протромбінового комплексу знижуються до 50% і більше.

У 20-30% випадків вроджений гепатит В проявляється вираженим холестатичним синдромом, коли жовтяниця досягає важкого ступеня, а рівень загального білірубіну в 10 і більше разів перевищує норму, при цьому значно переважає кон'югована фракція; значно підвищується активність лужної фосфатази та ГТТП. Водночас у цих пацієнтів активність АЛТ та АСТ підвищується незначно – у 2-3 рази, порівняно з нормою.

Ультразвукове обстеження пацієнтів з маніфестним вродженим гепатитом В виявляє підвищену ехощільність печінки, потовщення стінок жовчного міхура; у кожного другого пацієнта спостерігається аномальний розвиток жовчного міхура, часто панкреатопагія. Серологічний аналіз цих пацієнтів виявляє HBsAg, антитіла до HBc класів IgM та IgG, і не завжди ДНК HBV.

Варіанти перебігу вродженого гепатиту В

Гостро маніфестуючий вроджений гепатит В може протікати тяжко; в деяких випадках, приймаючи блискавичну форму, закінчується летальним результатом. Однак у більшості випадків він закінчується одужанням з поступовим (протягом 3-7 місяців) вирішенням захворювання. Вперше жовтяниця зникає через 1-5 місяців, хоча при холестатичному варіанті вона триває до 6 місяців. Активність ферментів печінкових клітин знижується і через 3-6 місяців стає нормальною. Рівень білірубіну також знижується, хоча він залишається підвищеним при холестатичному варіанті до півбалу. Найдовше зберігається гепатомегалія, а в деяких випадках - гепатоспленомегалія - до 12 місяців і довше.

Водночас, до 6-го місяця життя у переважної більшості цих пацієнтів спостерігається зникнення HBsAg з кровообігу та поява анти-HBs. У деяких дітей сероконверсія HBsAg в анти-HBs відбувається пізніше – на 2-3-му місяці. У всіх дітей на тлі сероконверсії HBsAg перестає виявлятися ДНК HBV. Діти з вродженим гепатитом В демонструють відставання у фізичному розвитку порівняно зі здоровими дітьми – термін спостереження становить до 3 років.

Інша ситуація спостерігається при малосимптомному первинному хронічному вродженому гепатиті В. Захворювання набуває млявого характеру, з повільною нормалізацією активності ферментів протягом 7-8 місяців, але з подальшим періодичним її підвищенням. Характерними є стійка гепатомегалія або гепатоспленічний синдром, що зберігаються після 12 місяців життя. Цей варіант вродженого гепатиту В характеризується тривалою HBs-ангігенемією, що триває на 2-му та 3-му роках життя; у цьому випадку ДНК HBV також виявляється в сироватці крові протягом тривалого часу.

Ультразвукове дослідження виявляє дифузне підвищення ехогенності паренхіми печінки, яке зберігається під час обстеження протягом наступних кількох років. У деяких випадках відзначається розвиток цирозу печінки.

Діагностика вродженого гепатиту В

Наразі всіх вагітних жінок обстежують на наявність маркерів вірусу гепатиту В, насамперед HBsAg. При діагностуванні хронічної HBV-інфекції або гострого гепатиту В у вагітних жінок існує занепокоєння щодо можливості антенатального інфікування плода та розвитку вродженого гепатиту.

Для діагностики вродженого гепатиту В вирішальне значення має виявлення маркерів гепатиту В у новонародженого. Це HBsAg, анти-HBc IgM та ДНК HBV. Існує необхідність диференціальної діагностики вродженого гепатиту В з атрезією позапечінкових жовчних проток. При вродженій патології жовчовивідних шляхів внаслідок атрезії у дитини з народження або протягом першого місяця життя спостерігається жовтяниця, зміна кольору калу та темна сеча. Жовтяниця поступово наростає, аж до застійного шафранового кольору. Кал постійно ахолічний, сеча інтенсивно забарвлена через жовчний пігмент. Печінка поступово збільшується з поступовим ущільненням паренхіми. У віці 4-6 місяців життя печінка стає щільною та дуже щільною через розвиток біліарного цирозу. Селезінка не збільшена з народження, але збільшується в міру розвитку цирозу. Якщо в перші місяці життя загальний стан дітей мало змінюється, то вже на 3-4-му місяці різко посилюється млявість, відзначається поганий набір ваги, збільшується об'єм живота через гепатоспленомегалію та метеоризм.

У сироватці крові постійно спостерігається високий рівень кон'югованого білірубіну та загального холестерину, значно підвищена активність лужної фосфатази та ГПГП, 5-нуклеотидази та інших ферментів, що виділяються печінкою, тоді як активність АЛТ, АСТ та інших ферментів клітин печінки залишається в межах норми.

У цьому випадку у пацієнтів з атрезією позапечінкових жовчних проток можуть бути виявлені маркери вірусу гепатиту В, що можна розцінювати як інфікування пацієнта вірусом гепатиту В на ранніх стадіях розвитку та участь HBV-інфекції у формуванні цього дефекту. Отже, атрезія позапечінкових жовчних проток за клінічною картиною відрізняється від вродженого гепатиту В неухильним прогресуванням жовтяниці та симптомами розвитку біліарного цирозу печінки.

Також необхідно виключити варіанти жовтяниці, спричинені конфліктами за групою крові або резус-фактором, а також дефектами ферментної системи еритроцитів.

У деяких випадках слід проводити диференціальну діагностику з іншими неонатальними гепатитами, такими як цитометаловірусний, токсоплазмозний, хламідійний тощо. У цьому випадку слід звернути увагу на акушерський анамнез матері та поєднання симптомів ураження печінки з іншими проявами внутрішньоутробної інфекції (вади розвитку центральної нервової системи, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту). Остаточна диференціація проводиться на основі результатів серологічних досліджень на маркери різних збудників вродженого гепатиту, включаючи ранні антитіла IgM до збудників та їх геномів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування вродженого гепатиту В

У комплексному лікуванні вродженого гепатиту В у випадках тяжкої інтоксикації проводиться детоксикуюча парентеральна терапія з використанням 5% та 10% розчинів глюкози, розчину Рінгера, реополіглюкіну. При холестазі дають сорбенти, урсофал, гепатопротектор, а при значному підвищенні рівня вільного білірубіну призначають фенобарбітал.

Є повідомлення про позитивний ефект Віферону при вродженому гепатиті В: під впливом цього інтерферону альфа спостерігалася значно швидша зворотна динаміка клінічних та біохімічних проявів гепатиту та скорочення тривалості інтоксикації.

Профілактика вродженого гепатиту В

Оскільки вроджений гепатит В набувається внутрішньоутробно, вакцинація неефективна. Однак, оскільки неможливо визначити, коли відбудеться зараження, усім дітям, народженим від матерів з гепатитом В або носіїв вірусу, необхідно ввести вакцину проти гепатиту В протягом 12 годин після народження згідно з графіком 0-1-2-12 місяців у поєднанні з протигепатитним імуноглобуліном.