Вроджений гепатит В

Природжений гепатит В - захворювання, що виникають в результаті внутрішньоутробного вертикального інфікування плода вірусом гепатиту В від матері з НВ-вірусною інфекцією.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Поширеність вродженого гепатиту B

Рівень носійства гепатиту В у вагітних в цілому збігається з таким у населення того регіону, де вони проживають.

Так, на території Північної, Центральної та Західної Європи НВsAg у вагітних виявляється рідко - в 0,12-0,8% випадків, але в групі іммігрантів частота НВs-антигенемії досягає 5,1-12,5%. В Ізраїлі НВV-інфекція спостерігається в 0,88% випадків, а у новонароджених - в 2%.

У Російській Федерації частота виявлення НВсАg у вагітних коливається в межах від 1 до 5-8%, а у новонароджених - від 1 до 15,4%.

Причини вродженого гепатиту B

Збудником вродженого гепатиту В стає вірус гепатиту В, трансплацентарно передається від матері до плоду. При цьому вірус гепатиту В у вагітної не набуває будь-яких особливих властивостей і має таку саму будову, що і вірус гепатиту В, що інфікує індивідуумів в постнатальної життя.

Розвиток вродженого гепатиту В зазвичай пов'язане із зараженням плода в II-III триместрі вагітності. Високий ризик інфікування (з ймовірністю до 67%) є при захворюванні матері гострим гепатитом В у зазначені періоди. При цьому в крові у вагітної виявляється повний спектр маркерів реплікації збудника: НВsАg, НВeАg, ДНК HBV анти-НВс IgМ.

Менший ризик зараження плода НВ-вірусом спостерігається, коли вагітна хвора на хронічний гепатит В або її маркерний статус розцінюється як носійство. Це пояснюється тим, що при хронічному гепатиті В у вагітної можлива ремісія з мінімальним рівнем відтворення вірусу, коли в сироватці крові не виявляється геном збудника, хоча може виявлятися Коровська поліпептид НВeАg при постійній НВe-антигенемії; ймовірність зараження плода в цій ситуації близько 30%.

Статус "носійства" НВ-вірусу за влучним висловом реплікації збудника може значно варіювати: від повного тривалого невиявлення ДНК HВV і НВeАg до періодичного або постійного наявності в сироватці крові ДНК НВV. Отже, носійство HВV з наявністю в крові ДНК НВV у вагітної за ймовірністю інфікування плода наближається до ситуації при гострому гепатиті В.

У літературі є численні повідомлення про те, що у вагітних з НВ-вірусною інфекцією дуже часто реєструються порушення в плацентарної системі, що, мабуть, може сприяти проникненню НВ-вірусу в плід. Є вказівки на те, що ВІЛ-інфекція у вагітної служить потенціюють фактором передачі плоду від матері не тільки НСV, але і НВV.

Факт внутрішньоутробного зараження плода НВV підтверджувався виявленням HBsAg в сироватці крові і гомогенатах печінки у 7 з 16 плодів, отриманих під час абортів від жінок - носії вірусу гепатиту В. Проник в організм плоду вірус гепатиту В в силу гепатотропностью виявляється в печінці, де починається його відтворення . Далі формується імунна реакція плода на інфікування, що знаходить відображення в патоморфологічної картині печінки.

[7], [8], [9], [10], [11]

Морфологія вродженого гепатиту B

Зміни в печінці при вродженому гепатиті В описані провідними дитячими патологоанатомами, зокрема проф. Е.Н. Тер-Грігорової. Відзначаються збереження дольковой структури печінки, вираженість портальної лімфогістіоцитарною інфільтрації з великою кількістю плазматичних клітин. Зміни печінкових клітин поліморфні, на тлі дискомплексація печінкових балок спостерігаються вакуольна і балонная дистрофія гепатоцитів, некроз окремих гепатоцитів. У 50% випадків є гигантоклеточная трансформація гепатоцитів сформированием багатоядерних клітин-симпластов. У часточках і між часточками формуються численні осередки екстрамедулярного кровотворення. Характерний холестаз, що виявляється у вигляді имбибиции цитоплазми гепатоцитів жовчним пігментом і наявністю жовчних тромбів в розширених жовчних капілярах. Спостерігається проліферація по периферії часточок холангиол з холестазом в їх просвітах і мононуклеарними клітинними інфільтратами навколо них, з розвитком холангіту і періхолангіта.

Виділяють наступні варіанти морфологічних змін у печінці при вродженому гепатиті В: підгострий холестатичний, переважно гигантоклеточний, гепатит; хронічний гепатит з періхолангіолітіческім фіброзом; цироз печінки з гігантоклітинним метаморфозом різного ступеня вираженості, як постнекротический у випадках, коли матері хворіли на важку форму гепатиту.

Симптоми вродженого гепатиту B

Антенатальна HBV-інфекція в основному формується як первинно-хронічна зі слабко клінічною картиною. У дітей відзначаються зниження апетиту, відрижки, дратівливість. Жовтяниця з'являється на 2-5-ту добу життя, зазвичай слабка, і через кілька днів зникає. Збільшення розмірів печінки спостерігається практично у всіх дітей; при цьому печінка пальпується з підребер'я на 3-5 см, плотноватой консистенції. У більшості випадків реєструється одночасне збільшення селезінки. Характерні позапечінкові знаки у вигляді телеангіоектазій, капіллярітов, пальмарной еритеми.

За спостереженнями С.М. Безродновой (2001), серед дітей з первинно-хронічний вродженим гепатитом багато спостерігалися неврологом з приводу різних проявів перинатальної енцефалопатії.

Біохімічні показники крові свідчать про нерізкому порушення функціонального стану печінки. Так, рівень загального білірубіну підвищений в 1,5-2 рази, при цьому рівні кон'югованої і не кон'югованої фракцій можуть бути збільшені однаково. Показники активності АЛТ і ACT перевищують норму незначно - в 2-3 рази. Може виявлятися диспротеїнемія за рахунок зростання рівня фракції у-глобулінів до 20-2,5%.

При УЗД реєструються підвищена ехогенність і посилення малюнка паренхіми печінки.

Характерними серологічними маркерами при даному типі вродженого гепатиту В служать HBsAg, HbеAg і сумарні анти-НВс, не завжди виявляється ДНК HBV.

Значно рідше вроджений гепатит В проявляється як гостре циклічне захворювання. Переджовтяничнийперіод не виявляється. З народження відзначаються симптоми інтоксикації у вигляді млявості, занепокоєння, погіршення апетиту, може бути субфебрильна температура. Жовтяниця маніфестує на 1-2-ту добу життя, посилюється протягом декількох днів, частіше за вираженості характеризується як помірна. Гепатомегалия є у всіх хворих з маніфестних процесом, і у більшості з них спостерігається гепатолієнальний синдром. Розвивається геморагічний синдром у вигляді петехиальной висипу на шкірі тулуба і кінцівок, крововиливів в місцях ін'єкцій.

Біохімічні зрушення в сироватці крові виразні. Зміст загального білірубіну зростає в 3-6 разів, переважає, хоча і не завжди, кон'юговані фракція. Характерна гиперферментемия: активність АЛТ перевищує норму в 4-6 разів, активність ACT - в 3-4 рази; можуть в 2-3 рази збільшуватися показники активності ЛФ і ГПТП. Знижуються показники протромбінового комплексу до 50% і більше.

У 20-30% випадків вроджений гепатит В маніфестує з вираженим холестатичним синдромом, коли жовтяниця досягає інтенсивній формі, а рівень загального білірубіну в 10 разів і більше перевищує норму, причому кон'югована фракція значно переважає; істотно зростає активність ЛФ і ГТТП. Разом з тим у цих хворих активність AЛT і ACT збільшується слабо - в 2-3 рази, в порівнянні з нормою.

При УЗД у хворих маніфестним вродженим гепатитом В констатуються підвищена ехоплотность печінки, ущільнення стінок жовчного міхура; у кожного другого хворого виявляється аномалія розвитку жовчного міхура, нерідко - панкреатопагія. При серологічному аналізі у цих хворих виявляються HBsAg, анти-НВс класів IgM та IgG і не завжди - ДНК HBV.

Варіанти перебігу вродженого гепатиту B

Гостро манифестирующий вроджений гепатит В може протікати важко; в окремих випадках, приймаючи фульмііантную форму, закінчується летально. Однак в більшості випадків він завершується одужанням з поступовим (протягом 3-7 міс) дозволом хвороби. Вперше 1-5 міс зникає жовтяниця, хоча при холестатическом варіанті вона затягується до 6 міс. Активність печінково-клітинних ферментів знижується і через 3-6 міс стає нормальною. Також зменшується рівень білірубіну, залишаючись все ж підвищеним при холестатическом варіанті до напівголі. Найдовше зберігається гепатомегалія, а в частині випадків - гепатоспленомегалія - до 12 міс і довше.

Разом з тим до 6-го місяця життя у переважної більшості цих пацієнтів відзначаються зникнення з циркуляції НВsАg і поява анти-НВs. У деяких дітей сероконвсрсія НВsAg на анти-НВs відбувається пізніше - на 2-3-му місяці. У всіх дітей на тлі сероконверсии HBsAg перестає виявлятися ДНК HВV. У дітей з вродженим гепатитом В відзначається відставання у фізичному розвитку в порівнянні зі здоровими дітьми - термін спостереження до 3 років.

Інша ситуація спостерігається при малосимптомном первинно-хронічному природженому гепатиті В. Захворювання приймає уповільнений характер, з повільною нормалізацією активності ферментів протягом 7-8 міс, але з подальшим періодичним підвищенням такої. Характерні стійка гепатомегалія або гепатоліенальнийсиндром, що зберігається після 12 міс життя. Цьому варіанту вродженого гепатиту В властива тривала НВs-ангігенемія, що триває і на 2-му, і на 3-му році життя; при цьому ДНК НВV також тривало виявляється в сироватці крові.

УЗД виявляє дифузне підвищення ехогенності паренхеме печінки, яка зберігається при дослідженні в наступні кілька років, В окремих випадках констатується формування цирозу печінки.

Діагностика вродженого гепатиту B

В даний час всі вагітні обстежуються на наявність маркерів вірусу гепатиту В, перш за все на НВsAg. При констатації у вагітних хронічної НВV-інфекції або гострого гепатиту В виникає побоювання щодо можливості антенатального інфікування плода і виникнення вродженого гепатиту.

Для діагностики вродженого гепатиту В вирішальне значення має виявлення маркерів гепатиту В у новонародженого. Це НВsАg, анти-НВс IgМ і ДНК НВV. Виникає необхідність диференціальної діагностики вродженого гепатиту В з атрезією жовчних проток. При вродженої патології жовчовивідних шляхів в веде атрезії у дитини з народження або протягом 1-го місяця життя спостерігаються жовтяниця, знебарвлення калу і темна сеча. Жовтяниця поступово посилюється, аж до застійного шафранового виду. Кал постійно ахолічний, сеча інтенсивно забарвлена за рахунок жовчного пігменту. Печінка поступово збільшується з поступовим же ущільненням паренхеме. У віці 4-6 міс життя печінка стає щільною і дуже щільною внаслідок несформованого біліарного цирозу. Селезінка з народження не збільшена, але збільшується в міру розвитку цирозу. Якщо в перші місяці життя загальний стан дітей мало змінюється, то вже на 3-4-му місяці різко наростає млявість констатується погана прибавка в масі, збільшується обсяг живота за рахунок гепатоспленомегалии і метеоризму

У сироватці крові постійно реєструється високий вміст кон'югованого білірубіну, загального холестерину, значно підвищена активність ЛФ і ГПГП, 5-нуклеотидази та інших екскретіруемих печінкою ферментів, в той час як активність АЛТ, ACT і інших печінково-клітинних ферментів залишається в межах норми.

При цьому у хворих з атрезією жовчних проток могул виявлятися маркери вірусу гепатиту В, що можна розцінити як інфікування агюда вірусом гепатиту В в ранні терміни розвитку і причетність HBV-інфекції до формування цієї вади. Отже, атрезія жовчних проток по клінічній картині відрізняється від вродженого гепатиту В неухильним прогресуванням жовтяниці і симптомів формується биллиарного цирозу печінки.

Доводиться також виключати варіанти жовтяниці, обумовлені конфліктами по гpynne крові або Rh-фактору, а також дефектами в системі ферментів еритроцитів.

У деяких випадках потрібно проводити диференційну діагностику з іншими неонатальними гепатитами - такими як цітометаловірусний, токсоплазмозний, хламідійний тощо. При цьому звертається увага на акушерський анамнез матері і поєднання симптомів ураження печінки з іншими проявами внутрішньоутробного інфікування (пороки розвитку ЦНС, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту ). Остаточна диференціація проводиться за результатами серологічних досліджень на маркери різних збудників вродженого гепатиту, включаючи ранні антитіла класу IgM до збудників і їх геноми.

[12], [13], [14], [15], [16]

Лікування вродженого гепатиту B

У комплексному лікуванні при вродженому гепатиті В у випадках вираженої інтоксикації проводиться детоксіцірующая парентеральная терапія із застосуванням 5% і 10% розчинів глюкози, розчину Рінгера, реополіглюкіну. При холестазі даються сорбенти, урсофаль, гепатопротектор, при значному підвищенні рівня вільного білірубіну призначається фенобарбітал.

Є повідомлення про позитивний ефект віферона при вродженому гепатиті В: під впливом даного інтерферону альфа спостерігалися достовірно більш швидка зворотна динаміка клініко-біохімічних проявів гепатиту та скорочення термінів інтоксикації.

Профілактика вродженого гепатиту B

У зв'язку з тим що при вродженому гепатиті В зараження дитини відбувається внутрішньоутробно, вакцинопрофілактика неефективна. Однак оскільки неможливо вирішити питання, в якому періоді відбудеться зараження, всім дітям, народженим від матерів, хворих на гепатит В, або вірусоносіїв, в обов'язковому порядку в перші 12 год від моменту народження необхідно вводити вакцину проти гепатиту В за схемою 0-1-2- 12 міс в комбінації з протівогепатітним імуноглобуліном.