Вузликовий періартеріїт

Рідкісна патологія - вузликовий періартеріїт - супроводжується ушкодженням середньо і дрібнокаліберних артеріальних судин. У судинних стінках відбуваються процеси сполучнотканинної дезорганізації, запальної інфільтрації та склеротичних змін, внаслідок чого з'являються чітко позначені аневризми.[1]

Інші назви захворювання: поліартеріїт , некротичний артеріїт, панартеріїт.

Епідеміологія

Вузликовий періартеріїт – це системна патологія, що некротизує васкуліт, що ушкоджує середні та дрібні артеріальні судини м'язового типу. Найчастіше захворювання поширюється на шкірні покриви, нирки, м'язи, суглоби, периферичну нервову систему, травний тракт, а також інші органи, рідше – легені. Патологія зазвичай проявляється спочатку загальними симптомами (підвищенням температури, загальним погіршенням самопочуття), потім приєднуються більш специфічні ознаки.

Найбільш поширені методи діагностики захворювання: біопсія та артеріографія.

Найприйнятніші медикаменти для лікування: глюкокортикоїдні препарати та імунодепресанти.

Частота виявлення вузликового періартеріїту – від двох до тридцяти випадків на 1 млн. Пацієнтів.

Середній вік хворих – 45-60 років. Найчастіше хворіють чоловіки (6:1). У жінок захворювання протікає частіше за астматичним типом, з розвитком бронхіальної астми та гіпереозінофілією.

Приблизно у 20% випадків діагностованого вузликового періартеріїту у пацієнтів виявляють гепатити (B або C).[2], [3]

Причини вузликового періартеріїту

Чіткої причини розвитку вузликового періартеріїту вченими поки що не виявлено. Проте виділяють такі основні пускові механізми захворювання:

• реакція прийом медикаментів;
• персистування вірусної інфекції (гепатит В).

Фахівці склали досить значний список лікарських засобів засобів, причетних до розвитку вузликового періартеріїту. Серед таких медикаментів:

• бета-лактамні антибіотики;
• макролідні препарати;
• сульфаніламідні препарати;
• хінолони;
• противірусні засоби;
• сироватки та вакцини;
• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (Флуоксетин);
• протисудомні засоби(Фенітоїн);
• Леводопа та Карбідопа;
• тіазиди та петльові діуретики;
• Гідралазин, Пропілтіоурацил, Міноциклін та ін.

У кожного третього-четвертого пацієнта з вузличним періартеріїтом виявлявся поверхневий антиген гепатиту B (HBsAg), або імунокомплекси з ним. Також визначалися інші антигени гепатиту B (HBeAg) і антитіла антигену HBcAg, що формуються в ході вірусної реплікації. Примітно, що частота захворюваності на вузликовий періартеріїт у Франції за останні десятиліття значно знизилася, завдяки повсюдній вакцинації проти гепатиту B.

Також приблизно в одного з десяти пацієнтів виявляється вірус гепатиту C, але тонкощі взаємозв'язку вченими поки що не доведені. «Під підозрою» знаходяться й інші вірусні інфекції: вірус імунодефіциту людини, цитомегаловірус, віруси краснухи та Епштейна-Барр, Т-лімфотропний вірус І типу, парвовірус В-19 та ін.

Є всі передумови припущення причетності вакцинації проти гепатиту B і грипу до розвитку вузликового періартеріїту.

Додатковим передбачуваним фактором вважається генетична схильність, яка також потребує доказів та подальшого вивчення.[4]

Фактори ризику

Вузликовий періартеріїт – це захворювання маловивчене, проте вже зараз фахівці вважають його поліетиологічним, оскільки до його розвитку можуть бути причетні багато причин та факторів. Найчастіше виявляється взаємозв'язок з фокальними інфекціями: стрептококовою, стафілококовою, мікобактеріальною, грибковою, вірусною та ін. Немалу роль відіграє гіперчутливість людини до деяких медикаментів – наприклад, антибіотиків і сульфаніламідів. Однак у багатьох випадках, навіть за ретельно проведеної діагностики, етіологічний фактор виявити не вдається.

Ось про які фактори ризику відомо лікарям на сьогоднішній день:

• вікова категорія віком від 45 років, а також діти від 0 до 7 років (генетичний фактор);
• різкі перепади температур, переохолодження;
• надмірна дія ультрафіолету, зловживання засмагою;
• надмірні фізичні та розумові навантаження;
• будь-які ушкодження, у тому числі травми або хірургічні втручання;
• гепатити та інші захворювання печінки;
• порушення обмінних процесів, цукровий діабет;
• гіпертонія;
• введення вакцин та персистування HbsAg у сироватці крові.

Патогенез

Патогенез виникнення вузликового періартеріїту полягає у формуванні гіпералергічної відповіді організму на вплив етіологічних факторів, у розвитку аутоімунної реакції на кшталт антиген-антитіло (зокрема, до стінок судин), у утворенні імунокомплексів.

Оскільки ендотеліальні клітини оснащені рецепторами для Fc-фрагменту IgG з першою фракцією комплементу Clq, полегшуються механізми взаємодії імунокомплексів та стінок судин. Спостерігається відкладення імунокомплексів у судинних стінках, що спричиняє розвиток імунного запального процесу.

Утворені імунокомплекси стимулюють комплемент, що призводить до пошкодження стінок та формування хемотаксичних компонентів, що залучають нейтрофіли до зони пошкодження.[5]

Нейтрофіли здійснюють фагоцитарну функцію по відношенню до імунокомплексів, але одночасно виділяються лізосомні протеолітичні ферменти, що ушкоджують стінки судин. Крім цього, нейтрофіли «приклеюються» до ендотелію і за наявності комплементу виділяють активні кисневі радикали, що провокують судинні ушкодження. У той же час потенціюється ендотеліальне виділення факторів, що сприяють підвищеному кровозгортанню та формуванню тромбів у уражених судинах.

Симптоми вузликового періартеріїту

Вузликовий періартеріїт виявляє себе загальними неспецифічними проявами: у людини постійно підвищена температура, вона прогресує худне, турбують болі в м'язах і суглобах.

Підвищення температури у вигляді безперервної лихоманки характерне для 98-100% випадків: температурна крива неправильного типу, відсутня реакція на антибіотикотерапію, проте кортикостероїдна терапія ефективна. Температура може згодом нормалізуватися на тлі розвитку поліорганної патології.

Схуднення пацієнтів має патогномічний характер. У деяких хворих вага знижується на 35-40 кг протягом кількох місяців. При цьому ступінь худорлявості перевищує таку при онкопатології.

Болі у м'язах та суглобах особливо характерні для початкової стадії вузлового періартеріїту. Болючість особливо часто зачіпає великі суглоби та литкові м'язи.[6]

Поліорганні патології поділяються на кілька типів, що визначає симптоматику захворювання:

• При ушкодженні ниркових судинах (а це відбувається у більшості хворих) відзначається підвищення артеріального тиску. Гіпертензія завзята, стійка, що викликає тяжкий ступінь ретинопатії. Можлива втрата зорової функції. В аналізі сечі виявляється протеїнурія (до 3 г/добу), мікро або макрогематурія. У деяких випадках розширена аневризмою судина розривається, формується навколонирковий крововилив. Ниркова недостатність розвивається протягом перших трьох років захворювання.
• При пошкодженні судин, розташованих у черевній порожнині, симптоматика проявляється вже на ранньому етапі вузликового періартеріїту. Основними симптомами стають абдомінальні розлиті болі, стійкі та прогресуючі. Відзначаються диспептичні розлади: пронос із домішкою крові до десяти разів на день, схуднення, напади нудоти та блювання. Якщо відбувається виразкова перфорація, то розвиваються ознаки гострого перитоніту. Є небезпека розвитку шлунково-кишкової кровотечі.
• При ушкодженні коронарних судинах болі в серці не характерні. Виникають інфаркти, переважно дрібноосередкового характеру. Стрімко наростають явища кардіосклерозу, що спричиняє появу аритмій, ознаки недостатності серцевої діяльності.
• При ушкодженні дихальній системі виявляються бронхоспазми, гіпереозинофілія, еозинофільні інфільтрати у легенях. Характерно формування судинного запалення легень: захворювання супроводжується кашлем, мізерними мокротними виділеннями, рідше – кровохарканням, що посилюються симптомами недостатньої дихальної функції. На рентгенограмі візуалізується різко посилений судинний малюнок на кшталт застійної легені, інфільтрація легеневої тканини (переважно у прикореневій області).
• При залученні до процесу периферичної нервової системи відзначається асиметричний полі та мононеврит. Пацієнта турбують сильні болі, оніміння, іноді м'язова слабкість. Найчастіше уражаються ноги, рідше – руки. У окремих хворих формується полімієлорадикулоневрит, парез стоп та кистей. Нерідко виявляються своєрідні вузлики вздовж стовбурів судин, виразки та осередки некрозу на шкірних покровах. Можливе омертвіння м'яких тканин та розвиток гангренозних ускладнень.

Перші ознаки

Початкова клінічна картина вузликового періартеріїту виявляє себе лихоманкою, відчуттям сильної втоми, підвищеним нічним потовиділенням, втратою апетиту та схудненням, м'язовою слабкістю (особливо відчувається в кінцівках). У багатьох хворих з'являються болі в м'язах, у супроводі осередкового ішемічного міозиту та суглобових болів. Уражена мускулатура втрачає силу, можливий розвиток запальних процесів у суглобах.[7]

Вираженість перших ознак буває різною, що залежить переважно від того, який орган чи система органів виявляється ураженою:

• ушкодження периферичної нервової системи проявляється руховими та чутливими розладами ліктьового, серединного та малогомілкового нервів, можливий також розвиток дистальної симетричної поліневропатії;
• центральна нервова система відповідає на патологію головними болями, рідше відзначаються інсульти (ішемічні та геморагічні) на фоні підвищеного артеріального тиску;
• пошкодження нирок проявляється артеріальною гіпертензією, зниженням добової кількості сечі, уремією, загальними змінами осаду сечі, появою крові та білка в сечі за відсутності клітинних циліндрів, болями у попереку, а у тяжких випадках – ознаками ниркової недостатності;
• травний тракт дається взнаки хворобливістю в області печінки та живота, нудотою, блюванням, проносом, симптомами мальабсорбції, кишкової перфорації та перитоніту;
• з боку серця може не виникати жодних патологічних ознак або з'являються симптоми серцевої недостатності;
• на шкірних покровах відзначається сітчасте ліведо, червоні болючі вузлики, висипання у вигляді бульбашок або везикул, ділянки некрозу та виразкових ушкоджень;
• статеві органи уражаються на кшталт орхіту, яєчка стають болючими.

Ушкодження нирок при вузликовому періартеріїті

Нирки уражаються більш ніж у 60% пацієнтів із вузличним періартеріїтом. Причому більш ніж у 40% випадків ушкодження є нирковою недостатністю.

Імовірність розвитку порушень з боку нирок залежить від статевої приналежності та вікової категорії хворих, від наявності патологій скелетної мускулатури, клапанної системи серця та периферичного нервового апарату, від типу перебігу та фази захворювання, від присутності антигену вірусного гепатиту та кардіоваскулярних значень.

Швидкість розвитку нефропатії безпосередньо визначається рівнем у крові C-реактивного білка та ревматоїдного фактора.

Порушення з боку нирок при вузликовому періартеріїті обумовлені стенозом та появою мікроаневризмів ренальних судин. Ступінь патологічних змін співвідноситься із вираженістю розладів нервової системи. Необхідно розуміти, що ушкодження нирок різко знижує шанси на виживання пацієнтів. Проте це питання вплив тих чи інших порушень ниркової функції протягом вузликового періартеріїту вивчений недостатньо.

Запальний процес зазвичай поширюється на міжчасткові артеріальні судини та рідше – артеріоли. Імовірно, гломерулонефрит нехарактерний для вузликового періартеріїту та відзначається переважно на тлі мікроскопічного ангіїту.

Стрімке посилення ниркової недостатності обумовлено численними інфарктами у нирках.[8]

Ушкодження серця

Картина ушкодження серцево-судинного апарату відзначається у кожному другому випадку із десяти. Патологія проявляється гіпертрофічними змінами у лівому шлуночку, почастішанням серцебиття, порушеннями ритму серцевої діяльності. Запалення коронарних судин при вузликовому періартеріїті здатне провокувати появу стенокардії та розвиток інфаркту міокарда.

У макропрепаратах більш ніж 10% випадків виявляють вузлуваті потовщення за типом чоток, від кількох міліметрів до пари сантиметрів у діаметрі (при ушкодженні великих судинних стовбурів – до 5,5 див). Розріз демонструє аневризму, часто із тромботичним наповненням. Підсумкову діагностичну роль грає гістологія. Типовою особливістю вузликового періартеріїту є поліморфна судинна ушкодження. Відзначається поєднання різних типів сполучнотканинної дезорганізації:[9]

• мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни з подальшим склерозом;
• звуження судинного просвіту (до облітерації), формування тромбів, аневризмів, у важких випадках – розрив судин.

Судинні зміни стають пусковим механізмом у розвитку некрозу, атрофічних та склеротичних процесів, крововиливів. У деяких пацієнтів спостерігаються флебіти.

У серці виявляється атрофія жирового шару епікарда, буру міокардіальну дистрофію, а при гіпертензії – лівошлуночкову гіпертрофію. При коронарному ушкодженні розвивається осередковий некроз міокарда, дистрофія та атрофія волокон мускулатури. Інфаркти міокарда щодо рідкісні – в основному через формування колатерального кровотоку. У коронарних артеріальних стволах виявляються тромбоваскуліти.[10]

Шкірні прояви вузликового періартеріїту

Шкірні ознаки захворювання відзначаються у кожного другого хворого на вузликовий періартеріїт. Часто поява висипань стає першою, або однією з перших ознак порушення. Типові такі симптоми:

• везикульний і бульозний висип;
• судинна папуло-петехіальна пурпура;
• іноді – поява підшкірних вузлуватих елементів.

В цілому, шкірні прояви вузликового періартеріїту неоднорідні та різноманітні. Загальні ознаки можуть бути такими:

• характер висипів – запальний;
• висип симетричний;
• є схильність до набряклості, некротичних змін та крововиливів;
• на початковому етапі висип локалізується в області нижніх кінцівок;
• відзначається еволюційний поліморфізм;
• простежується зв'язок із раніше існували інфекціями, прийомом медикаментів, температурними перепадами, алергічними процесами, аутоімунними патологіями, порушеним венозним кровообігом.

Шкірні ушкодження відрізняються різноманіттям: від плям, вузликів та пурпур до некрозу, виразок та ерозій.

Вузликовий періартеріїт у дітей

Ювенільний поліартеріїт – це форма вузликового поліартеріїту, який виявляють переважно у пацієнтів дитячого віку. Цей варіант перебігу захворювання виділяється гіперергічним компонентом, пошкоджуються переважно периферичні судини, є чималий ризик розвитку тромбангіїтичних ускладнень у вигляді сухого омертвіння тканин, гангренозних процесів. Вісцеральні порушення проявляються відносно слабо і не впливають на результат патології, однак є схильність до тривалого перебігу з періодичними рецидивами.

Класична форма ювенільного поліартеріїту має важку течію: відзначається ушкодження нирок, підвищений артеріальний тиск, абдомінальна ішемія, кризи церебральних судин, запалення коронарних судин, легеневий васкуліт, численні мононеврити.

Серед причин захворювання розглядаються переважно алергічні та інфекційні фактори. Класичну форму вузликового періартеріїту асоціюють з вірусною інфекцією гепатиту B. Часто початок хвороби відзначається поряд з ГРВІ, отитами та ангіною, дещо рідше – із введенням вакцин або лікарською терапією. Не виключається і генетична схильність: найчастіше у прямих родичів хворої дитини виявляють ревматологічні, алергічні чи судинні патології.

Невідома частота появи вузликового періартеріїту у дитячому віці: захворювання діагностують дуже рідко.

Патогенез часто обумовлений імунокомплексними процесами з підвищенням активності комплементу та лейкоцитним скупченням в області фіксації імунокомплексів. Запальна реакція виникає в стінках дрібнокаліберних та середньокаліберних артеріальних стовбурів. В результаті розвивається проліферативно-деструктивний васкуліт, деформується судинне русло, гальмується кровообіг, порушуються реологічні та коагуляційні властивості крові, відзначається тромбоз та ішемія тканин. Поступово формується стінковий фіброз, утворюються аневризми з діаметральним розміром до 10 мм.

Стадії

Вузликовий періартеріїт може проходити в гострій, підгострій та хронічній рецидивуючій стадії.

• Гостра стадія характеризується коротким початковим періодом, з інтенсивною генералізацією ушкодження судин. Перебіг захворювання тяжкий вже з початку. У пацієнта спостерігається висока температура на кшталт ремітуючої лихоманки, профузне потовиділення, виражені суглобові болі, міалгії, абдомінальні болі. При ушкодженні периферичному кровообігу відбувається швидке утворення широке вогнення шкірного омертвіння, розвивається дистальний гангренозний процес. При ушкодженні внутрішніх органах відзначаються інтенсивні судинно-церебральні кризи, міокардіальний інфаркт, поліневрит, кишковий некроз. Гострий період може простежуватися протягом 2-3 місяців і більше до одного року.
• Підгостра стадія починається поступово, переважно у пацієнтів із переважною локалізацією патологічного процесу у сфері внутрішніх органів. Протягом кількох місяців у хворих фіксується субфебрильна температура або періодично підвищується температура до високих показників. Спостерігається прогресуюче схуднення, суглобові та головні болі. Згодом відзначається гострий розвиток церебро-судинного кризу, або абдомінальний синдром, або поліневрит. Патологія залишається активною до трьох років.
• Хронічна стадія може спостерігатися і при гострому, і при підгострому хворобливому процесі. У пацієнтів починається чергування періодів загострення та зникнення симптоматики. Протягом перших кількох років рецидиви відзначаються кожні півроку, далі ремісії можуть бути тривалішими.

Гострий перебіг вузликового періартеріїту

Гостра фаза вузликового періартеріїту зазвичай протікає важко, оскільки уражаються ті чи інші життєво важливі органи. На оцінку активності захворювання, крім клінічних проявів, впливають і показники лабораторних змін, хоча недостатньо специфічні. Може спостерігатись підвищена ШОЕ, еозинофілія, лейкоцитоз, збільшення гамма-глобулінів та кількості ЦВК, зниження рівня комплементу.

Вузликовий періартеріїт відрізняється або блискавичним перебігом, або періодичними гострими фазами на тлі постійного прогресування патології. Летальний результат може настати практично будь-якої миті при розвитку ниркової або серцево-судинної недостатності, пошкодженні травного тракту (особливо життєво небезпечний перфораційний інфаркт кишечника). Розлад з боку нирок, серця та центральної нервової системи часто посилюється стійкою артеріальною гіпертензією, що призводить до серйозних пізніх ускладнень, які також можуть спричинити загибель пацієнта. За відсутності лікування ступінь п'ятирічного виживання оцінюється приблизно 13%.[11]

Ускладнення і наслідки

Тяжкість стану хворих та ймовірність розвитку ускладнень обумовлені стійким підвищенням артеріального тиску, аж до 220/110-240/170 мм рт. Ст.

Активна стадія захворювання часто завершується порушеннями кровообігу головного мозку. Прогресування патології призводить до того, що гіпертензія стає злоякісною, виникає мозковий набряк, у деяких пацієнтів відбувається розвиток хронічної ниркової недостатності, крововилив у мозок та розрив нирки.

Найчастіше формується нирковий синдром, розвивається ішемія юкстагломерулярного ниркового апарату, порушується механізм системи ренін-ангіотензин-альдостерон.

З боку травного тракту відзначається розвиток локальних та дифузних виразок, вогнищ некрозу та гангрени кишечника, запалення апендикса. У хворих спостерігається інтенсивний абдомінальний больовий синдром, можливий розвиток кишкової кровотечі, з'являються ознаки очеревинного подразнення. Внутрішньокишкові запальні порушення не мають гістологічних ознак виразкового коліту. Можуть виникати внутрішні кровотечі, панкреатит із панкреонекрозом, інфаркт селезінки та печінки.

Ушкодження нервової системи може ускладнитися розвитком церебрального судинного кризу, який проявляється різко, з головного болю та блювоти. Далі пацієнт втрачає свідомість, відзначаються клонічні та тонічні судоми, раптова гіпертензія. Після нападу часто виникають осередки ушкодження в головному мозку, що супроводжується паралічем погляду, диплопією, ністагмом, асиметрією лиця, порушеннями зорової функції.

В цілому, вузликовий періартеріїт відноситься до життєзагрозливих патологій і вимагає якомога більш ранньої діагностики та агресивного постійного лікування. Тільки за таких умов вдається досягти стійкої ремісії та уникнути розвитку тяжких небезпечних наслідків.

Результат вузликового періартеріїту

Більш ніж у 70% пацієнтів з вузличним періартеріїтом відзначають підвищення артеріального тиску та розвиток ознак наростаючої недостатності ниркової функції вже протягом перших 60 днів з моменту початку захворювання. Можливо ушкодження нервової системи, із збереженням чутливості, але обмеженням рухової активності.

Можуть запалюватися судини черевної порожнини, внаслідок чого виникають сильні біль у животі. Небезпечними ускладненнями часто стають виразки шлунка та кишечника, некроз жовчного міхура, прорив та перитоніт.

Коронарні судини уражаються рідше, проте можливий такий результат: у пацієнтів розвивається інфаркт міокарда. У разі пошкодження мозкових судин виникають інсульти.

За відсутності лікування практично всі хворі гинуть протягом перших кількох років з початку патології. Найчастіші проблеми, що призводять до смерті: великі артеріїти, інфекційні процеси, інфаркт, інсульт.

Діагностика вузликового періартеріїту

Діагностичні заходи розпочинаються зі збору скарг від пацієнта. Особлива увага звертається на наявність висипань, формування некротичних вогнищ та виразкових ушкоджень шкір, біль у зоні появи висипки, у суглобах, тілі, кінцівках, м'язах, а також на загальну слабкість.

Обов'язково проводиться зовнішнє обстеження шкірних покривів та суглобів, оцінюється розташування висипів та зони хворобливості. Вогнища ушкодження ретельно пальпуються.

Для оцінки рівня активності захворювання виконуються лабораторні аналізи:

• загальноклінічний розгорнутий аналіз крові;
• загальнотерапевтичний біохімічний аналіз крові;
• оцінка рівня сироваткових імуноглобулінів у крові;
• дослідження рівня комплементу з його фракціями у крові;
• оцінка концентраційного вмісту С-реактивного білка у плазмі крові;
• визначення ревматоїдного фактора;
• загальне дослідження сечової рідини.

При вузликовому періартеріїті в сечі виявляється гематурія, циліндрурія та протеїнурія. Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз, анемію, тромбоцитоз. Біохімічна картина представлена підвищенням фракцій γ та α2-глобулінів, фібрину, сіалових кислот, серомукоїду, С-реактивного протеїну.

Інструментальна діагностика проводиться уточнення діагнозу. Зокрема, виконують шкірно-м'язову біопсію: у біоматеріалі, вилученому з області гомілки або передньої черевної стінки, виявляють запальні інфільтрати та зони некрозу у стінках судин.

Вузликовий періартеріїт часто супроводжується аневризматичними судинними змінами, що переглядаються при обстеженні очного дна.

Ультразвукова доплерографія ниркових судин допомагає визначити їх стеноз. Оглядова рентгенографія грудної клітки візуалізує посилення малюнка легенів та порушення його зміни. Електрокардіограма та ультразвукове дослідження серця дозволяє виявити кардіопатії.

Мікропрепарат, який може бути використаний для вивчення – це мезентеріальна артерія в ексудативній або проліферативній стадії артеріїту, підшкірна клітковина, литковий нерв та мускулатура. Зразки, вилучені з печінки та нирок, можуть дати помилково-негативний результат, спровокований помилкою при відборі. Крім цього, така біопсія може спричинити кровотечі з недіагностованих мікроаневризмів.

Макропрепарат у вигляді посіченої патологічно зміненої тканини фіксують у розчині етанолу, хлоргексидину, формаліну для подальшого гістологічного дослідження.

Біопсія тканини, не ураженої патологією, недоцільна, оскільки вузликовий періартеріїт має осередковий характер. Тому для біопсії беруться тканина, ушкодження якою підтверджується клінічним дослідженням.

Якщо клінічна картина мінімальна або зовсім відсутня, процедури електроміографії та оцінки нервової провідності дозволяють виявити область передбачуваної біопсії. При ушкодженні шкірних покривах переважно вилучати біоматеріал із глибоко розташованих шарів або ПЖК, крім поверхневих шарів (демонструють помилкові показники). Біопсія яєчок також часто є недоцільною.

Діагностичні критерії

Діагноз вузликового періартеріїту ставлять, ґрунтуючись на даних анамнезу, на характерній симптоматиці, на результатах лабораторної діагностики. Варто зауважити, що зміни лабораторних показників неспецифічні, оскільки відбивають переважно стадію активності патології. З огляду на це фахівці відрізняють такі діагностичні критерії захворювання:

• Болі у м'язах (особливо у нижніх кінцівках), загальна слабкість. Дифузна міалгія, що не торкається зони попереку та плечей.
• Больовий синдром у ділянці яєчок, що не має відношення до інфекційних процесів або травматичних ушкоджень.
• Нерівномірна синюшність на шкірних покровах кінцівок та тіла на кшталт сітчастого ліведо.
• Схуднення більш ніж на 4 кг, що не пов'язано з дієтами та іншими змінами в харчуванні.
• Поліневропатія або мононеврит з усіма неврологічними ознаками.
• Підвищення показників діастолічного артеріального тиску вище 90 мм рт. Ст.
• Збільшення вмісту сечовини в крові (більше 14,4 ммоль/літр – 40 мг%) та креатиніну (більше 133 мкмоль/літр – 1,5 мг%), що не має відношення до зневоднення або обструкції сечовипускального тракту.
• Присутність HBsAg або відповідних антитіл у крові (вірусний гепатит B).
• Судинні зміни на артеріограмі у вигляді аневризмів та оклюзій вісцеральних артеріальних судин, без зв'язку з атеросклеротичними змінами, фібром'язовими диспластичними процесами та іншими патологіями незапального характеру.
• Виявлення гранулоцитарної та мононуклеарно-клітинної інфільтрації судинних стінок у ході морфологічної діагностики біоматеріалу, взятого з артеріальних судин дрібного та середнього калібру.

Підтвердження не менше трьох критеріїв дає можливість встановлення діагнозу вузликового періартеріїту.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації вузликового періартеріїту немає. Фахівці зазвичай систематизують захворювання за етіологічними та патогенетичними ознаками, за гістологічними особливостями, гостротою течії, клінічною картиною. Переважна частина практикуючих лікарів використовують морфологічну класифікацію, засновану на клінічних змінах тканин, на глибині локалізації та калібрі пошкоджених судин.

Поділяють такі клінічні види захворювання:

• Класичний варіант (нирково-вісцеральний, нирково-поліневритичний) – характеризується ушкодженням нирок, центральної нервової системи, перичеричної нервової системи, серця та травного тракту.
• Моноорганно-вузликовий варіант – маловиражений тип патології, проявляється вісцеропатії.
• Дермато-тромбангіічний варіант – повільно прогресуюча форма, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, розвитком невритів та порушенням периферичного кровотоку, зумовленого появою вузликових утворень вздовж судинного просвіту.
• Легеневий (астматичний) варіант – проявляється змінами у легенях, бронхіальною астмою.

Відповідно до міжнародної класифікації МКБ-10, вузличне судинне запалення займає клас М30 з таким розподілом:

• М30.1 – алергічний тип із ушкодженням легких.
• М30.2 – ювенільний тип.
• М30.3 – зміни з боку слизових тканин та нирок (синдром Кавасакі).
• М30.8 – інші стани.

За характером перебігу вузликового періартеріїту поділяють такі форми патології:

• Блискавична форма є злоякісним процесом, при якому уражуються нирки, виникає тромбоз кишкових судин, некроз петель кишечника. Прогноз особливо негативний, пацієнт гине протягом одного року з початку захворювання.
• Швидка форма протікає не дуже швидко, проте в іншому має багато спільного з блискавичним перебігом. Виживання слабке, часто пацієнти гинуть від раптового розриву ниркової артеріальної судини.
• Рецидивна форма характеризується призупиненням хворобливого процесу в результаті проведеного лікування. Однак зростання патології відновлюється при зниженні дозування препаратів, або під впливом інших факторів, що провокують – наприклад, на тлі розвитку інфекційно-запального процесу.
• Повільна форма найчастіше є тромбангітичною. Вона поширюється на периферичні нерви та судинну мережу. Захворювання може поступово нарощувати свою інтенсивність протягом десятка років і навіть більше за умови відсутності серйозних ускладнень. Пацієнт стає інвалідом, йому потрібне постійне безперервне лікування.
• Доброякісна форма вважається найбільш м'яким варіантом вузликового періартеріїту. Хвороба протікає ізольовано, основні прояви виявляються лише шкірних покровах, відзначаються тривалі періоди ремісій. Ступінь виживання хворих порівняно висока – за умови грамотної та регулярної терапії.

Клінічні поради

Діагноз вузликового періартеріїту повинен бути обґрунтований відповідними клінічними проявами та даними лабораторної діагностики. Позитивні показники біопсії мають важливе значення для підтвердження захворювання. Необхідна якомога рання діагностика: проведення невідкладно-агресивної терапії слід розпочинати досі поширення патології на життєво важливі органи.

Клінічні симптоми при вузликовому періартеріїті відрізняються вираженим поліморфізмом. Ознаки захворювання з присутністю HBV без нього схожі. Найбільш гострий розвиток типовий для патології медикаментозного генезу.

Пацієнтам з підозрою вузликового періартеріїту рекомендовано виконання гістології, що виявляє типову картину фокального некротизуючого артеріїту з клітинною інфільтрацією змішаного типу у стінці судини. Найбільш інформативною вважається біопсія скелетної мускулатури. У результаті виконання біопсії внутрішніх органів значно підвищується ризик внутрішньої кровотечі.

Для визначення лікувальної тактики пацієнтів з вузличним періартеріїтом потрібно розділити за ступенем тяжкості патології, а також виділити рефрактерний тип перебігу хвороби, який не характеризується зворотним симптоматичним розвитком, або навіть посиленням клінічної активності у відповідь на проведену півторамісячну класичну патогенетичну терапію.

Диференціальна діагностика

Вузликовий періартеріїт в першу чергу диференціюють з іншими відомими системними патологіями, що зачіпають сполучну тканину.

• Мікроскопічний поліартеріїт – це форма некротизуючого васкуліту, при якій уражаються капілярні судини, а також венули та артеріоли з формуванням протинейтрофілів. Для захворювання типова поява гломерулонефриту, пізніше поступове підвищення артеріального тиску, недостатність ниркової діяльності, що швидко наростає, розвиток некротизуючого альвеоліту і легеневої кровотечі.
• Гранулематоз Вегенера супроводжується розвитком тканинних деструктивних змін. З'являються виразки на слизовій тканині носової порожнини, перфорується перегородка носа, розпадається тканина легень. Найчастіше визначаються протинейтрофільні антитіла.
• Ревматоїдний васкуліт характеризується появою трофічних виразкових ушкоджень на ногах, розвитком полінейропатії. У результаті діагностики обов'язково оцінюється ступінь суглобного синдрому (присутність ерозивного поліартриту з порушенням зміни суглобів), виявляється ревматоїдний чинник.

Крім цього, шкірні прояви, подібні до вузликового періартеріїту, з'являються на тлі септичної емболії, лівопередсердної міксоми. Важливим є виключення септичних станів ще до застосування імуносупресорів для лікування вузликового періартеріїту.

Сукупність таких симптомів, як полінейропатія, підвищена температура, поліартрит виявляється у пацієнтів із хворобою Лайма (інша назва – бореліоз). Для уникнення захворювання необхідно простежити епідеміологічний анамнез. Моментами, що дозволяють запідозрити бореліоз, є такі:

• покуси кліщів;
• відвідування природно-осередкових зон у період особливої кліщової активності (кінець весни – початок осені).

Для постановки діагнозу виконують аналіз крові щодо присутності антитіл до борреліям.

Лікування вузликового періартеріїту

Лікування має бути якомога більш раннім і тривалим, з призначенням індивідуальної терапевтичної схеми, що залежить від вираженості клінічних симптомів та стадії вузликового періартеріїту.

В гострому періоді обов'язковий постільний режим, що особливо важливо, якщо патологічні осередки вузликового періартеріїту розташовані на нижніх кінцівках.

Підхід до лікування завжди комплексний, з рекомендованим підключенням Циклофосфаміду (перорально по 2 мг/кг на добу), що сприяє прискоренню ремісії та зменшенню частоти загострень. Щоб уникнути інфекційних ускладнень, Циклофосфамід застосовують лише за відсутності ефективності від Преднізолону.

Загалом лікування часто виявляється неефективним. Інтенсивність клінічної картини можна послабити раннім призначенням Преднізолону у кількості не менше 60 мг на добу перорально. Пацієнтам дитячого віку доречним є призначення нормального імуноглобуліну для внутрішньовенного введення.

Якість лікування оцінюють за наявності позитивної динаміки у клінічному перебігу, при стабілізації лабораторних та імунологічних значень та зниженні активності запальної реакції.

Рекомендується корекція або радикальне усунення супутніх патологій, здатних негативно вплинути протягом вузликового періартеріїту. До таких патологій відносяться осередки хронічних запалень, цукровий діабет, фіброміома матки, хронічна форма венозної недостатності та ін.

Зовнішнє лікування при ерозіях та виразках передбачає застосування 1-2% розчинів анілінових барвників, епітелізуючих мазевих препаратів (Солкосерил), гормональних мазей, ферментних засобів(Ірускол, Хімопсин), аплікаторного нанесення Димексиду. При вузлах застосовують сухе тепло.

Ліки

Лікарські препарати, що виявляють ефективність у лікуванні вузликового періартеріїту:

• Глюкокортикоїди: Преднізолон 1 мг/кг двічі на добу перорально протягом 2-х місяців, з подальшим зниженням дозування до 5-10 мг/добу вранці (день через день) до зникнення клінічних симптомів. Можливі побічні прояви: загострення або розвиток виразки шлунка та 12-палої кишки, ослаблення імунітету, набряки, остеопороз, порушення секреції статевих гормонів, катаракта, глаукома.
• Імунодепресанти (якщо глюкокортикоїди виявляються малоефективними), цитостатики (Азатіоприн в активній стадії патології по 2-4 мг/кг на добу протягом місяця, з подальшим переходом на підтримуючу дозу 50-100 мг/добу протягом півтора-двох років), Цифо по 1-2 мг/кг на добу протягом 2-х тижнів із подальшим поступовим зниженням дозування. При інтенсивному наростанні патологічного процесу призначають по 4 мг/кг на добу протягом трьох днів, далі – по 2 мг/кг на добу протягом тижня з поступовим зниженням дозування протягом трьох місяців. Загальна тривалість терапії – не менше одного року. Можливі побічні ефекти: пригнічення кровотворної системи, зниження стійкості до інфекцій.
• Пульсова терапія у вигляді метилпреднізолону 1000 мг або дексаметазону 2 мг/кг на добу внутрішньовенно протягом трьох днів. У цей же час першого дня вводять Циклофосфамід у дозі 10-15 мг/кг на добу.

Виправдана комбінована схема лікування із застосуванням глюкокортикоїдів та цитостатиків:

• еферентне лікування у вигляді плазмаферезу, лімфоцитоферезу, імуносорбції;
• антикоагулянтна терапія (Гепарин 5 тис. ОД 4 рази на добу, Еноксіпарін по 20 мг щоденно підшкірно, Надропарин по 0,3 мг щоденно підшкірно;
• антиагрегантна терапія (Пентоксифілін по 200-600 мг на добу всередину, або 200-300 мг на добу внутрішньовенно; Дипіридамол по 150-200 мг на добу; Реополіглюкін по 400 мг внутрішньовенно-краплинно, через день, у кількості 10 в мг щоденно);
• нестероїдні протизапальні препарати – неселективні інгібітори ЦОГ (Диклофенак по 50-150 мг на добу, Ібупрофен по 800-1200 мг на добу);
• селективні інгібітори ЦОГ-2 (Мелоксикам або Моваліс по 7,5-15 мг на добу щодня з їжею, Німесулід або Німесил по 100 мг двічі на добу; Целекоксиб або Целебрекс по 200 мг на добу);
• амінохолінові засоби(Гідроксихлорохін по 0,2 г на добу);
• ангіопротектори (Памідін по 0,25-0,75 мг тричі на добу, Ксантинолу нікотинат по 0,15 г тричі на добу, протягом місяця);
• ферментні препарати (Вобензим по 5 таблеток тричі на добу протягом 21 дня, далі – по 3 таблетки тричі на добу протягом тривалого часу);
• антивірусні та антибактеріальні препарати;
• симптоматичні препарати (медикаменти для нормалізації артеріального тиску, для нормалізації серцевої діяльності та ін.);
• вазодилатуючі засоби та блокатори кальцієвих каналів (наприклад, Корінфар).

Терапію Циклофосфамідом проводять лише за наявності вагомих показань та при неефективності глюкокортикостероїдних засобів. Можливі побічні прояви від прийому препарату: мієлотоксичні та гепатотоксичні впливи, анемія, стерильний геморагічний цистит, сильна нудота та блювання, вторинне інфікування.

Терапія імунодепресантами повинна супроводжуватися щомісячним контролем показників крові (загальний аналіз крові, тромбоцитарний рівень, активність сироваткових печінкових трансаміназ, лужної фосфатази та білірубіну).

Системні глюкокортикостероїди приймають (вводять) переважно в ранковий час, з обов'язковим поступовим зниженням дозування та збільшенням інтервалу прийому (введення).

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапія при вузликовому періартеріїті протипоказана.

Лікування травами

Незважаючи на те, що вузликовий періартеріїт є досить рідкісною патологією, все ж таки існують альтернативні методи лікування даного порушення. Тим не менш, можливість лікування травами обов'язково повинна бути заздалегідь обумовлена лікарем, оскільки обов'язково потрібно враховувати тяжкість захворювання і ймовірність розвитку небажаних побічних ефектів.

На ранній стадії вузликового періартеріїту застосування рослинних препаратів може бути виправданим.

• Пропускають через м'ясорубку три середні лимони, 5 ст. Л. Гвоздики змішують з 500 мл меду і заливають 0,5 л горілки. Все добре перемішують, заливають у банку, закривають кришкою та відправляють у холодильник на 14 діб. Далі настойку фільтрують і починають приймати по 1 ст. Л. Тричі на день, за півгодини до їди.
• Готують рослинну рівнозначну суміш з пижма, безсмертника та кореневища оману. Беруть 1 ст. Л. Суміші, заливають склянкою окропу, настоюють протягом півгодини. Приймають по 50 мл настою тричі на день перед їдою.
• Готують рівнозначну суміш із сухоцвіту фіалки, листя череди та сухих ягід брусниці. Заливають 2 ст. Л. Суміші 0,5 л окропу, настоюють до остигання. Приймають по 50 мл 4 рази на добу, між їдою.
• Змішують по 1 ст. Л. Безсмертника, полину та оману, заливають 1 л. Окропу, настоюють протягом двох годин. Далі настій фільтрують та приймають тричі на добу по 100 мл.

Простий та дієвий спосіб зміцнити судинні стінки при вузликовому періартеріїті – це регулярне вживання зеленого чаю. Слід пити щодня по 3 чашки напою. Додатково можна приймати спиртові настойки заманихи або женьшеню, які допоможуть швидше позбавитися небажаних проявів захворювання. Такі настойки можна купити у будь-якій аптеці.

Хірургічне лікування

Оперативне лікування не є основним при вузликовому періартеріїті. Операція може бути показана лише при критичному стенозуючому стані, клінічно обумовленому регіонарною ішемією, або при оклюзії магістральних артеріальних стовбурів (артеріїт Такаясу). Іншими показаннями до хірургічної допомоги вважаються:

• облітеруючий тромбангіїт;
• периферична гангрена та інші незворотні зміни у тканинах;
• субглотковий стеноз при гранулематозі Вегенера (механічне розширення трахеї в комплексі з місцевим використанням глюкокортикостероїдів).

Екстрену операцію призначають при абдомінальних ускладненнях: кишкових перфораціях, перитоніті, інфаркті кишечника та ін.

Профілактика

Чіткого поняття про профілактику вузликового періартеріїту немає, оскільки досконально невідомі справжні причини захворювання. Однозначно слід уникати впливу факторів, здатних спровокувати розвиток патології: не допускати переохолодження, фізичного та психоемоційного перенапруги, вести здоровий спосіб життя, правильно харчуватися, оберігатися від бактеріальних та вірусних інфекцій.

При появі перших підозрілих ознак захворювання потрібно якомога раніше відвідати лікаря: у такому разі підвищуються шанси діагностувати та лікувати вузликовий періартеріїт на початковому етапі його розвитку.

Профілактика загострень захворювання у пацієнтів з ремісією вузликового періартеріїту зводиться до регулярного диспансерного спостереження, систематичного проведення підтримуючого та зміцнюючого лікування, усунення алергенів, недопущення самолікування та безконтрольного прийому лікарських засобів засобів. Пацієнтам з васкулітами або вузличним періартеріїтом не слід вводити будь-які сироватки, проводити вакцинацію.

Прогноз

За відсутності лікування вузликового періартеріїту летальний результат настає протягом п'яти років у 95 пацієнтів із сотні. У цьому переважна частина випадків загибелі хворих посідає перші 90 днів захворювання. Подібне може статися, якщо патологію неправильно або невчасно діагностують.

Основні причини летальних наслідків при вузликовому періартеріїті - це велике судинне запалення, приєднання інфекційних патологій, інфаркт, інсульт.[12]

Своєчасне застосування глюкокортикоїдних препаратів підвищує відсоток п'ятирічної виживання більш ніж наполовину. Ще більш оптимальний ефект вдається досягти комбінацією глюкокортикостероїдів із цитостатиками. Якщо вдається досягти повного зникнення симптомів захворювання, то ймовірність його загострення оцінюється приблизно 56-58%. Несприятливим фактором для прогнозу вважається ушкодження спинномозкових структур та головного мозку.[13]

Генетично обумовлений вузликовий періартеріїт у дитячому віці повністю виліковується приблизно в кожному другому випадку. У 30% дітей хвороба відзначається стійким зникненням симптомів на тлі постійної медикаментозної підтримки. Летальність у ранньому віці становить 4%: загибель обумовлена ушкодженням мозкових структур, черепно-мозкових нервів.[14]

Навіть за сприятливого результату вузликовий періартеріїт вимагає регулярного ревматологічного контролю. [15]Щоб уникнути рецидивів, пацієнтові слід остерігатися інфекційних захворювань, різких перепадів температур, будь-яких варіантів самолікування. У деяких випадках рецидиви можуть провокуватись вагітністю або абортами.