Види плевропневмоній

Пневмонії поділяють відповідно до ступеня ушкодження легень. Якщо запальний процес охоплює лише частки, не поширюючись на судини та альвеоли, то говорять про плевропневмонію, або пневмонію крупозну – хворобу інфекційного характеру, яка може бути спровокована вірусами, мікробами чи грибами. У свою чергу відомі різні види плевропневмонії, ідентифікувати які може тільки медичний фахівець.

На сьогоднішній день існує ціла низка плевропневмоній, які різняться за певними ознаками. Така класифікація необхідна насамперед для оптимального вибору лікування захворювання.

Форми

Поділ різних видів плевропневмоній ґрунтується на клінічній, етіологічній та інших ознаках. Наприклад, виділяють аспіраційну, посттравматичну, післяопераційну плевропневмонію, а також вірусну, бактеріальну, грибкову та ін. Розглянемо базові види плевропневмоній, їх особливості та основні характеристики.

Інфекційна плевропневмонія

Багато видів плевропневмонії різняться залежно від збудника інфекційного процесу. Ідентифікація інфекції обов'язкова, тому що від цього залежить схема лікування та використовувані методи та препарати. Інфекційну плевропневмонію класифікують так:

• Вірусна плевропневмонія – викликається вірусами, може бути ускладненням при неправильному лікуванні або нелікуванні грипу, ГРВІ. Рідше є первинною інфекцією. Діагностично досить складно ідентифікувати вірус при плевропневмонії, тому для лікування найчастіше призначають антивірусні засоби із широким спектром активності, а також різні симптоматичні препарати.
• Мікоплазмова пневмонія з'являється після проникнення в легеневу тканину особливого виду мікроорганізмів, іменованих мікоплазмою. Таке захворювання частіше фіксується у дитячому та підлітковому віці. Може протікати приховано, без певних симптомів, але добре піддається лікуванню антибактеріальними препаратами.
• Грибкова пневмонія та плевропневмонія може бути спровокована різними видами інфекції, у тому числі грибковим збудником. Діагноз грибкової плевропневмонії ставлять лише після проведення повної діагностики, оскільки клінічна симптоматика такого типу захворювання зазвичай мізерна, ознаки змащені та нечіткі, найчастіше не відповідають класичним проявам мікробного ушкодження. Хвороба здатні викликати цвілеві гриби, кандиди, ендемічні диморфні гриби, пневмоцисти. Найчастіше «винуватцем» стає Кандіда Альбіканс, а також аспергіли або пневмоцисти – тобто інфекція, орієнтована на легеневу тканину. Збудники можуть потрапити в систему дихання, як із зовнішніх вогнищ, так і з інших мікотичних вогнищ, що є в організмі людини. Наприклад, Кандида є постійною складовою шкірного та слизового мікробіоценозу, проте за певних обставин може активуватись і ставати патогенною: як наслідок, розвивається пневмомікоз. Лікування при грибковій інфекції у легенях тривале, з використанням потужного антимікозного курсу.
• Актинобацилозна плевропневмонія викликається Актинобацилою – грамнегативною капсулоутворювальною плеоморфною паличкою. Цим захворюванням уражаються тільки жуйні тварини: велика рогата худоба, свині, рідше - вівці. Інші тварини та люди несприйнятливі до інфекції та не хворіють. Раніше, до 1983 року, хвороба називалася «гемофілезна плевропневмонія»: на даний момент цей термін вважається застарілим, оскільки збудник, якого раніше зараховували до роду Haemophilus, тепер перемістили до Actinobacillus.

Ще одним переважно ветеринарним поняттям є «контагіозна плевропневмонія». Йдеться про особливо заразний різновид пневмоній, який легко передається від однієї тварини до іншої, викликаючи повальне ушкодження захворювання. Збудником зазвичай є Mycoplasma mucoides. Тварини, що перехворіли на контагіозну плевропневмонію, стають несприйнятливими до цієї інфекції.

Абсцедуюча плевропневмонія

Говорячи про абсцедуючу плевропневмонію, мають на увазі наявність осередків інфекційної гнійно-некротичної деструкції легені. Це численні гнійно-некротичні ділянки розпаду тканин, причому чітка межа зі здоровою легеневою тканиною відсутня. Через наявність характерних деструктивних процесів багато фахівців називають дане захворювання терміном «деструктивна плевропневмонія».

У легенях формуються зони розплавлення тканин зливного типу. Основним збудником патології вважається золотистий стафілокок, але трапляється ушкодження клебсієллою та іншими ентеробактеріями, а також гемолітичним стрептококом, пневмококом та анаеробними мікробами.

Найчастішою причиною розвитку абсцедуючої плевропневмонії вважається аспірація ротоглоткових виділень та присутність усередині організму вогнищ гнійної інфекції, що примикають до лімфатичних та кровоносних судин.

Симптоматика захворювання подібна до такої при тотальному запаленні легень.

Позалікарняна плевропневмонія

Позалікарняна плевропневмонія є одним із різновидів запальних легеневих процесів, при яких інфекційний збудник потрапляє в дихальну систему за межами стаціонарного або іншого лікувально-профілактичного закладу. Така форма плевропневмонії буває бактеріальною чи вірусною, а шлях передачі – повітряно-краплинний.

Більшість хворих запальна реакція запускається після недолікованої ГРВІ чи грипозної інфекції, трахеїту чи бронхіту.

Збудник проникає у легені низхідним шляхом – з верхніх дихальних органів. Якщо імунний захист ослаблений, то організму стає складно подолати нові запальні вогнища. У результаті інфекція ґрунтується на легеневій тканині, розвивається гостра плевропневмонія.

Часто пацієнти з позалікарняною плевропневмонією мають різні хронічні респіраторні процеси – наприклад, хронічний бронхіт. Захворювання перетворюється на активну стадію під час створення певних умов, при послаблюванні імунної системи. Якщо запізнитися з лікуванням, або взагалі проігнорувати його, може розвинутися плевропневмонія.

Гіпостатична пневмонія

Особлива форма захворювання – це гіпостатична плевропневмонія, яка має переважно вторинний характер. Найчастіше хвороба розвивається внаслідок тривалого застою циркуляції крові в малій системі кровообігу, яка має забезпечувати трофіку тканини легень. Порушений кровообіг призводить до накопичення в легких продуктах інтоксикації. Утворюється в'язке мокротиння, до якого активно розмножуються мікроорганізми - зазвичай це стрептококи та стафілококи, що викликає новий запальний процес.

Гіпостатична, або застійна плевропневмонія зазвичай з'являється у хворих, що довго лежать, не здатних пересуватися і вести звичайний спосіб життя в результаті травм або соматичних патологій. Так, первинними захворюваннями можуть бути інфаркти, інсульти, цукровий діабет, онкопатології та ін. Тривале горизонтальне положення погіршує струм крові та викликає явища застою у тканинах.

Види плевропневмоній залежно від обсягу ушкодження

У правій легені виділяють три частки, у лівій – дві частки. У свою чергу, кожну частку поділяють на сегменти – паренхіматозні зони, що вентилюються сегментним бронхом та певною гілкою легеневої артерії.

При розташуванні запальної реакції в одній легеневій частці говорять про пайову плевропневмонію, а в обох частках – про бідолеву плевропневмонію. Виділяють також односторонню та двосторонню пайову плевропневмонію. Клінічна картина та лікувальні заходи подібні до інших різновидів захворювання.

Крім цього, фахівцями виділено такі види пайової патології:

• сегментарна плевропневмонія – характеризується ушкодженням одним сегментом легеневої частки;
• полісегментарна плевропневмонія – вказує на ушкодження відразу кілька пайових сегментів;
• верхньодолева плевропневмонія може бути, як право-, так і лівосторонньою, і вказує на ушкодження верхню частину легені;
• нижньодолева плевропневмонія також буває право або лівосторонньою, залежно від локалізації патологічного процесу;
• середньочасткова плевропневмонія – це запальний процес у середній частці правої легені (у лівій легені середня частка відсутня);
• тотальна - протікає з ушкодженням усього поля легені (всіх часток і правої, і лівої легені);
• субтотальна плевропневмонія – для такої форми типово ушкодження обох часток однієї легені;
• осередкова плевропневмонія вказує на чітку локалізацію запального вогнища, без поширення на близько розташовані тканини;
• субплевральна плевропневмонія – це запальний процес, локалізований у субплевральному відділі легені;
• базальна плевропневмонія – характеризується запальною реакцією в нижній частині легені.

Ця класифікація заснована на ступені поширення запальної реакції. При цьому вираженість симптоматики залежить від масштабу ушкодження: чим ширше запалення, тим глибша і яскравіша клінічна картина. [1]

Зливна плевропневмонія

При зливній формі плевропневмонії хворобливі порушення охоплюють відразу кілька ділянок легені, або навіть легеневу частку. Спостерігається виражене відставання у процесі дихання з ураженого боку, посилюються симптоми респіраторної недостатності (задишка, синюшність).

Зливна плевропневмонія характеризується інфільтративними змінами, на тлі яких присутні ущільнені зони інфільтрації та деструктивні порожнини. Термін «зливний» при цьому означає злиття множинних або одиничних маленьких патологічних вогнищ у великі утворення. Враховуючи таку особливість розвитку плевропневмонії, вона розглядається фахівцями як відносно своєрідна форма легеневого запального процесу.

Ускладнення і наслідки

Якщо лікувальні заходи були призначені своєчасно, а саме лікування було грамотним, то перебіг плевропневмонії зазвичай втрачає типову для нього циклічність і переривається на початковому етапі розвитку.

Якщо ж порушується процес розсмоктування ексудату, то розвиваються ускладнення плевропневмонії. У деяких випадках розростається сполучна тканина в патологічному осередку: відбувається карніфікація з подальшим легеневим цирозом. У окремих пацієнтів спостерігаються гнійні процеси з руйнуванням (розплавленням) тканин, а плевропневмонія перетворюється на абсцес чи гангрену легкого.

При плевропневмонії присутні прояви сухої форми плевриту з фібринозним нашаровуванням та формуванням спайок. Лімфогенне поширення інфекції призводить до розвитку гнійного медіастиніту та перикардиту. Якщо поширення мікробів відбувається через систему кровообігу, можуть формуватися

Метастатичні гнійні осередки в головному мозку та інших органах та тканинах: починається розвиток гнійного менінгіту, перитоніту, гострого поліпозно-виразкового або виразкового ендокардиту, гнійного артриту.

Часто пацієнтів непокоїть питання, чому на фоні прийому антибіотиків при плевропневмонії температура не падає: чи це може свідчити про розвиток ускладнень? При плевропневмонії температурні показники зазвичай коливаються не більше 37-38°C. На фоні антибіотикотерапії висока температура може утримуватись протягом 2-3 діб, а при двосторонньому патологічному процесі – до 10-14 діб (при цьому не перевищується позначка 38°C). Якщо ж показники долають кордон у 39-40 ° C, це вказує на посилення запальної реакції і на втрату можливості організму боротися з збудником. У подібній ситуації лікар повинен негайно переглянути лікування та, можливо, змінити антибіотик. [2]

Діагностика плевропневмоній

Обстеження пацієнта з підозрою на плевропневмонію проводиться згідно з індивідуальним планом, складеним лікарем. Стандартно цей план включає:

Загальні аналізи крові, сечі, мокротиння, біохімія крові (визначення загального білка, електрофорез білків, визначення вмісту білірубіну, фібриногену);

Бакпосів мокротиння з визначенням чутливості бактеріальної флори до антибіотикотерапії;

ЕКГ.

Рентген грудної клітки практично завжди є базовим способом діагностики всіх видів плевропневмонії. Дослідження роблять у двох проекціях:

• в ході стадії припливу спостерігається посилення та збагачення легеневого малюнка, що пояснюється гіперемією тканин;
• ступінь прозорості звичайний, або трохи знижений;
• є однорідна тінь, а легеневий корінь трохи розширений з ураженого боку;
• якщо патологічна реакція локалізована у нижньодолевому секторі, то спостерігається знижена екскурсія відповідного діафрагмального бані;
• в ході стадії опікування виявляється виражене зниження прозорості тканини легені (відповідно до ураженої ділянки);
• уражена зона легені має звичайні або трохи збільшені розміри;
• трохи підвищується інтенсивність тіні до периферії;
• у серединних зонах затемнення виявляються області просвітлення;
• легеневий корінь із ураженої сторони розширений, відрізняється однорідністю тіні;
• спостерігається ущільнення прилеглої плеври;
• в ході дозвільного етапу є зниження інтенсивності тіні патологічно зміненої зони;
• фрагментована тінь зменшена, легеневий корінь розширений.

Якщо є підозри на плевропневмонію, то краще провести повноцінне рентгенологічне дослідження, а не стандартну флюорографію, яка вважається скоріше профілактичним, а не лікувально-діагностичним методом. Пневмонія на флюорографії не завжди простежується належним чином, оскільки це залежить як від вираженості патологічного процесу, так і від стану і щільності тканин, крізь які проникають рентгенівські промені. За допомогою флюорографії можна заздалегідь запобігти розвитку хронічної пневмонії, убезпечити від атипового перебігу запального процесу, проте дана процедура не дозволяє відзначити локалізацію запалення та оцінити ступінь складності процесу.

Хворим на будь-який з видів плевропневмонії рекомендується досліджувати функцію зовнішнього дихання, а за наявності показань проводять пункцію плеври.

Мультиспіральна КТ показана у таких випадках:

• якщо є очевидні клінічні симптоми плевропневмонії, але відсутні типові порушення рентгенологічному знімку;
• якщо під час діагностики плевропневмонії виявляються нетипові порушення, на кшталт обтураційного ателектазу, абсцесу, або легеневого інфаркту;
• при рецидивному перебігу плевропневмонії, якщо патологічні інфільтрати виявляються в одній і тій же зоні легені;
• при затяжній плевропневмонії, якщо патологічні інфільтрати не дозволяються протягом місяця.

Додаткова інструментальна діагностика може бути представлена фіброоптичною бронхоскопією, трансторакальною біопсією, транстрахеальною аспірацією. Присутність плеврального випоту і натомість можливості безпечного виконання плевропункції є показанням до дослідження плевральної рідини. [3]

На кожній стадії плевропневмонії проводиться обов'язкова аускультація:

• на стадії припливу відзначається слабість везикулярного дихання, крепітація;
• на стадії опікування вдається прослухати чіткі хрипи, з посиленням бронхофонії;
• на дозвільному етапі також є крепітація.

Диференціальна діагностика

Різні види плевропневмонії зазвичай диференціюються з туберкульозною бронхопневмонією (казеозною пневмонією). Особлива складність такої діагностики спостерігається у випадках, коли плевропневмонія зачіпає верхні частки, а туберкульоз – нижні частки: річ у тому, що на початковому етапі туберкульоз не виявляє себе мікобактеріями у харкотинні, а клінічні та рентгенологічні ознаки цих патологій дуже схожі. Іноді вдається поставити правильний діагноз туберкульозу, якщо є типовий ранній початок захворювання: рання слабкість, підвищене потовиділення, постійна невмотивована втома. Для плевропневмонії характерно гострий розвиток симптоматики, що включає різке підвищення температури, болі в грудній клітці, кашель з мокротою. Що ж до туберкульозного інфільтрату, він відрізняється від плевропневмонического тим, що має чіткі обриси.

Аналіз крові у хворих на туберкульоз демонструє лейкопенію на фоні лімфоцитозу, а для плевропневмонії типовий значний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ.

Ще одним доказом туберкульозного ушкодження є туберкулінові проби (+).

Різні види плевропневмонії диференціюють також від бронхогенного раку та дрібноветвистій тромбоемболії легеневої артерії.