Висотна хвороба

Гірська хвороба включає кілька пов'язаних синдромів, спричинених зниженням вмісту кисню в повітрі на великих висотах. Гостра гірська хвороба (ГГХ), найлегша форма, проявляється головним болем разом з одним або кількома системними проявами. Висотний набряк мозку (ВНМ) проявляється енцефалопатією у людей з ГГХ.

Висотний набряк легень (ВИЛ) – це форма некардіогенного набряку легень, що викликає сильну задишку та гіпоксемію. Легкі форми гострої гірської хвороби можуть виникати у туристів та лижників. Діагноз ґрунтується на клінічних ознаках. Лікування легкої гострої гірської хвороби включає знеболювальні та ацетазоламід. У важких випадках потерпілого слід якомога швидше спустити вниз і, якщо можливо, дати йому додаткову кількість кисню. Крім того, дексаметазон може бути ефективним при висотному набряку мозку, а ніфедипін – при висотному набряку легень.

Зі збільшенням висоти атмосферний тиск зменшується, тоді як відсоток O2 у повітрі залишається постійним; таким чином, парціальний тиск O2 зменшується з висотою і на висоті 5800 м (19 000 футів) становить приблизно 1/2 тиску на рівні моря.

Більшість людей можуть без проблем підніматися на висоту 1500–2000 м (5000–6500 футів) протягом дня, але приблизно у 20% тих, хто піднімається на висоту 2500 м (8000 футів), та у 40% тих, хто досягає висоти 3000 м (10 000 футів), розвивається певна форма гірської хвороби (ГХ). Ймовірність розвитку ГХ залежить від швидкості підйому, найвищої досягнутої висоти та сну на висоті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику розвитку гірської хвороби

Висока висотна ситуація впливає на людей по-різному. Однак загалом фізичні вправи та, можливо, холод підвищують ризик, і ризик вищий у людей з історією гірської хвороби та у тих, хто проживає на низьких висотах [<900 м (<3000 футів)]. Маленькі діти та молоді люди, здається, більш схильні до цього. Такі захворювання, як діабет, ішемічна хвороба серця та ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень) середнього ступеня тяжкості, не є факторами ризику гірської хвороби, але гіпоксія може негативно вплинути на її перебіг. Фізична підготовка не захищає від гірської хвороби.

Патофізіологія гірської хвороби

Гостра гіпоксія (яка виникає, наприклад, під час швидкого підйому на велику висоту в негерметичному літаку) змінює функціональний стан центральної нервової системи протягом кількох хвилин. Висотна хвороба виникає в результаті нейрогуморальної та гемодинамічної реакції на гіпоксію та розвивається протягом годин або днів.

В першу чергу уражаються центральна нервова система та легені. В обох системах підвищується капілярний тиск та капілярна витік, що може призвести до розвитку набряку.

У легенях гіпоксія, спричинена підвищенням тиску в легеневій артерії, викликає інтерстиціальний та альвеолярний набряк, що погіршує оксигенацію. Вогнищева гіпоксична вазоконстрикція дрібних судин викликає гіперперфузію з підвищеним тиском, пошкодження стінок капілярів та капілярний витік у ділянках меншої вазоконстрикції. Було запропоновано різні додаткові механізми розвитку гірської хвороби; до них належать підвищена симпатична активність, ендотеліальна дисфункція, зниження альвеолярної концентрації оксиду азоту (можливо, через зниження активності синтази оксиду азоту) та дефект амілорид-чутливого натрієвого каналу. Деякі з цих факторів можуть мати генетичний компонент.

Патофізіологічні механізми в ЦНС менш зрозумілі, але можуть включати поєднання гіпоксичної церебральної вазодилатації, порушення гематоенцефалічного бар'єру та набряку мозку, спричиненого затримкою води та Na ⁺. Було висловлено припущення, що пацієнти з низьким співвідношенням спинномозкової рідини до мозку мозку гірше переносять набряк мозку (тобто зміщення спинномозкової рідини) і тому більш схильні до розвитку інтелектуальної небезпеки (ІМН). Роль передсердного натрійуретичного пептиду, альдостерону, реніну та ангіотензину в ІМН залишається неясною.

Акліматизація. Акліматизація – це комплекс реакцій, які поступово відновлюють оксигенацію тканин до нормального рівня у людей на великій висоті. Однак, незважаючи на акліматизацію, гіпоксія виникає у всіх на великій висоті. Більшість людей акліматизуються до висоти до 3000 м (10 000 футів) за кілька днів. Чим вища висота, тим довше триває адаптація. Однак ніхто не може повністю акліматизуватися до тривалого перебування на висоті >5100 м (>17 000 футів).

Акліматизація характеризується постійною гіпервентиляцією, яка збільшує оксигенацію тканин, але також викликає респіраторний алкалоз. Алкалоз нормалізується протягом 24 годин, оскільки HCO3 _{виводиться} з сечею. У міру нормалізації pH об'єм вентиляції може ще більше зростати. Серцевий викид спочатку збільшується; кількість та функціональна здатність еритроцитів збільшуються. Протягом багатьох поколінь різні етнічні групи, що живуть на висоті, адаптуються до цього дещо по-різному.

Симптоми та діагностика гірської хвороби

Різні клінічні форми гірської хвороби не є окремими проявами гірської хвороби, а створюють спектр, у якому можуть бути присутні одна або декілька форм різного ступеня тяжкості.

Гостра гірська хвороба

Найпоширеніша форма, вона виникає на менших висотах, таких як 2000 м (6500 футів). Ймовірно, внаслідок помірного набряку мозку, ГНС викликає головний біль та принаймні один із наступних симптомів: втому, шлунково-кишкові симптоми (анорексія, нудота, блювання), запаморочення та порушення сну. Фізичне навантаження погіршує стан. Симптоми зазвичай починаються через 6–10 годин після підйому та зникають через 24–48 годин, але іноді вони прогресують до висотного набряку мозку, набряку легень або обох. Діагноз ставиться клінічно; лабораторні тести неспецифічні та зазвичай непотрібні. ГНС поширене захворювання на гірськолижних курортах, і деякі пацієнти помилково приймають його за наслідки надмірного вживання алкоголю (похмілля) або гостру вірусну інфекцію.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Висотний набряк мозку

Високогірний набряк мозку проявляється головним болем та дифузною енцефалопатією зі сплутаністю свідомості, сонливістю, ступором та комою. Атактична хода є надійним раннім попереджувальним знаком. Судоми та неврологічний дефіцит (наприклад, параліч черепних нервів, геміплегія) зустрічаються рідше. Набряк диска зорового нерва та крововилив у сітківку можливі, але не є обов'язковими для постановки діагнозу. Кома та смерть можуть настати протягом кількох годин. Високогірний набряк мозку зазвичай диференціюється від коми іншої етіології (наприклад, інфекції, кетоацидозу). Лихоманка та ригідність потиличних м'язів відсутні, а аналізи крові та спинномозкової рідини в нормі.

Висотний набряк легень

Висотний набряк легень зазвичай розвивається протягом 24–96 годин після швидкого підйому на висоту >2500 м (>8000 футів) і частіше призводить до смерті, ніж інші форми гірської хвороби. Респіраторні інфекції, навіть незначні, підвищують ризик розвитку висотного набряку легень. Висотний набряк легень частіше зустрічається у чоловіків (на відміну від інших форм гірської хвороби). У мешканців високогір'я може розвинутися висотний набряк легень після короткочасного перебування на низькій висоті після повернення додому.

Пацієнти спочатку звертаються зі скаргами на задишку, зниження толерантності до фізичного навантаження та сухий кашель. Пізніше розвивається рожеве або криваве мокротиння та респіраторний дистрес-синдром. Під час фізикального обстеження виявляються ціаноз, тахікардія, тахіпное та помірне підвищення температури тіла (<38,5 °C). Також поширеними є вогнищеві або дифузні хрипи (іноді чутні без стетоскопа). Гіпоксемія часто буває тяжкою, із сатурацією від 40 до 70% за даними пульсоксиметрії. Рентгенографія грудної клітки, якщо доступна, показує нормальні межі серця та вогнищевий набряк легень (часто середньої або нижньої частки), який зазвичай не присутній при серцевій недостатності. Високогірний набряк легень може швидко прогресувати; кома та смерть можуть настати протягом кількох годин.

Інші порушення

На великих висотах поширені периферичні набряки та набряк обличчя. Головний біль без інших симптомів гострої гірської хвороби є досить поширеним явищем.

Крововиливи в сітківку можуть виникати на висоті до 2700 м (9000 футів), але найчастіше зустрічаються на висотах >5000 м (>16000 футів). Крововиливи в сітківку зазвичай безсимптомні, якщо вони не виникають у склері; вони швидко та без ускладнень проходять.

Люди, які раніше перенесли радіальну кератотомію, можуть відчувати значне погіршення зору на висотах >5000 м (>16 000 футів) і навіть нижче [3000 м (10 000 футів)]. Ці тривожні симптоми швидко зникають, одразу після спуску.

Хронічна гірська хвороба (хвороба Монжа) зустрічається рідко та вражає тих, хто тривалий час проживає на висоті. Вона характеризується втомою, задишкою, болем, тяжкою поліцитемією та іноді тромбоемболією. Захворювання часто супроводжується альвеолярною гіповентиляцією. Пацієнтів слід опускати; одужання відбувається повільно, а повернення на висоту може спричинити рецидив. Повторні флеботомії можуть зменшити тяжкість поліцитемії, але рецидив можливий.

Лікування гірської хвороби

Гостра гірська хвороба. Підйом слід припинити та зменшити фізичні навантаження, доки симптоми не зникнуть. Інші методи лікування включають прийом рідини, знеболювальні від головного болю та легку дієту. Якщо симптоми сильні, зазвичай ефективним є швидкий спуск на висоту 500–1000 м (1650–3200 футів). Ацетазоламід 250 мг перорально двічі на день може зменшити симптоми та покращити сон.

Висотний набряк мозку та висотний набряк легень. Пацієнта необхідно негайно евакуювати з висоти. Якщо спуск затримується, необхідний повний спокій та інгаляції кисню. Якщо спуск неможливий, інгаляції кисню, препарати та герметизація в портативному баричному мішку можуть виграти час, але не можуть замінити терапевтичний ефект спуску.

При висотному набряку мозку ніфедипін 20 мг сублінгвально, потім таблетки тривалої дії 30 мг знижують тиск у легеневій артерії. Сечогінні засоби (наприклад, фуросемід) протипоказані. Серце не страждає від висотного набряку мозку, тому застосування дигіталісу недоречне. При швидкому спуску високогірний набряк мозку зазвичай минає протягом 24-48 годин. Якщо в анамнезі є висотний набряк мозку, ймовірний рецидив, і про це слід знати.

При високогірному набряку легень (і тяжкій гострій гірській хворобі) допомагає дексаметазон, спочатку 4-8 мг, потім 4 мг кожні 6 годин. Його можна вводити перорально, підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Можна додати ацетазоламід по 250 мг 2 рази на день.

Профілактика гірської хвороби

Важливо пити багато рідини, оскільки вдихання великих об'ємів сухого повітря на висоті значно збільшує втрату води, а зневоднення з легкою гіповолемією погіршує симптоми. Найкраще уникати додавання солі. Алкоголь погіршує перебіг ГАС, погіршує дихання під час сну та посилює респіраторний дистрес. Протягом перших кількох днів рекомендується часте невелике споживання їжі, що містить багато легкозасвоюваних вуглеводів (наприклад, фрукти, варення, крохмаль). Хоча фізична підготовка підвищує толерантність до стресу на висоті, вона не захищає від розвитку будь-якої форми гірської хвороби.

Підйом. Поступовий підйом є важливим на висотах >2500 м (>8000 футів). Перша ніч повинна бути на висоті <2500-3000 м (8000-10000 футів), з подальшими 2-3 ночами на першому біваку, якщо плануються подальші біваки на більших висотах. Щодня після цього висоту біваку можна збільшувати приблизно до 300 м (1000 футів), хоча прийнятні підйоми на більші висоти протягом дня, але спуски для сну є обов'язковими. Здатність підніматися без розвитку симптомів гірської хвороби різна залежно від людини, при цьому група зазвичай зосереджується на найповільнішому учаснику.

Акліматизація закінчується швидко. Після кількох днів перебування на меншій висоті акліматизовані альпіністи повинні знову поступово підніматися.

Ліки. Ацетазоламід у дозі 125 мг кожні 8 годин знижує частоту гострої гірської хвороби. Він доступний у формі капсул з пролонгованою дією (500 мг один раз на день). Прийом ацетазоламіду можна розпочати в день сходження; він пригнічує карбоангідразу і таким чином збільшує легеневу вентиляцію. Ацетазоламід у дозі 125 мг перорально перед сном знижує частоту дихання (майже універсальний засіб для сну на великій висоті), запобігаючи таким чином різкому падінню парціального тиску O2 у крові. Препарат протипоказаний пацієнтам з алергією на сульфаніламідні препарати. Аналоги ацетазоламіду не мають переваг. Ацетазоламід може викликати оніміння та парестезію пальців; ці симптоми є доброякісними, але можуть турбувати пацієнта. Газовані напої можуть бути несмачними для пацієнтів, які приймають ацетазоламід.

Подача кисню з низьким потоком під час сну на висоті є ефективною, але незручною через громіздкість обладнання.

Пацієнтам з висотним набряком головного мозку в анамнезі слід профілактично призначати ніфедипін пролонгованої дії перорально у дозі 20-30 мг двічі на день. Інгаляційні бета-адренергічні агоністи можуть бути ефективними.

Анальгетики можуть запобігти виникненню головного болю, спричиненого високогір’ям. Профілактичне застосування дексаметазону не рекомендується.