Висип на шкірі (шкірний висип)

Екзантема (висип) – це окреме патологічне утворення шкіри, її реакція на вплив токсинів та метаболітів збудника. Шкірна реакція проявляється повнокров’ям судин мікроциркуляторного русла, підвищенням проникності судин з розвитком набряку та крововиливу, некрозом епідермісу та глибших шарів шкіри, дистрофічними змінами клітин (балонна дистрофія), серозним, гнійним, серозно-геморагічним запаленням. Залежно від поширеності та тяжкості цих процесів формується той чи інший тип екзантеми. Наявність висипу має значення для діагностики, а в деяких випадках – для оцінки тяжкості захворювання та його прогнозу.

У встановленні діагнозу шкірних та венеричних захворювань велике значення має знання морфологічних елементів шкірних висипань, що з'являються на шкірі та слизових оболонках.

Розрізняють первинні морфологічні елементи, що розвиваються як безпосередній наслідок патологічного процесу в шкірі та слизових оболонках і виникають на незмінному фоні, та вторинні елементи, що з'являються в результаті еволюції первинних елементів на їх поверхні або виникають після їх зникнення.

До первинних морфологічних елементів належать: пляма, пухир, вузлик, горбок, везикула, міхур, пустула. До вторинних морфологічних елементів належать: вторинна гіпо- та гіперпігментація (вторинна дисхромія), лусочки, кірки, тріщини, ерозії, виразки, рубці, вегетації, ліхініфікація, екскоріації. Ці елементи висипу порівнюються з літерами алфавіту, які утворюють слова та фрази. А. І. Картамишев (1963) писав: «Так само, як не можна запропонувати книгу для читання людині, яка не знає літер, так і не можна вимагати від лікаря чи студента діагностувати певний шкірний висип, якщо він не розуміє компонентів, що утворюють висип».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Первинні морфологічні елементи

У діагностичному плані найважливіше значення мають первинні морфологічні елементи, за характером яких (колір, форма, розмір, контур, консистенція тощо) можна визначити нозологію дерматозів у значній кількості випадків.

Пляма (макула) – це обмежена ділянка шкіри зі зміненим кольором, без змін її рельєфу та консистенції. Пляма знаходиться на одному рівні з навколишньою шкірою. Плями можуть бути судинними, пігментованими та штучними. Причинами плям є гіпопігментація або депігментація (наприклад, вітіліго) та гіперпігментація – накопичення меланіну (наприклад, пляма «café au lait» при нейрофіброматозі, монгольська пляма або гемосидирин), аномалії розвитку судин шкіри (наприклад, капілярна гемангіома) та тимчасове розширення капілярів. Еритема, або гіперемічна, – це пляма, викликана тимчасовим розширенням капілярів. Розмір плям коливається від 1 до 5 см і більше в діаметрі. Еритематозна пляма діаметром до 1 см називається розеолою (наприклад, сифілітична розеола). При діаскопії гіперемована пляма зникає. Плями, що утворюються внаслідок виходу еритроцитів за межі судин, називаються геморагічними. Дрібні геморагічні плями називаються петехіями, великі – екхімозами. Штучні плями (татуювання, перманентний макіяж) з’являються в результаті відкладення нерозчинних барвників у шкірі.

Папула – це первинний несмугастий поверхневий морфологічний елемент, що характеризується зміною кольору, консистенції та розділення шкіри без утворення рубця. Папули зазвичай виступають над поверхнею навколишньої шкіри та можуть бути пропальповані. Папули можуть утворюватися в результаті відкладення екзогенних речовин або продуктів метаболізму, клітинної інфільтрації або локальної гіперплазії. Поверхня папули може бути гладкою (наприклад, плоский лишай) або покритою лусочками (наприклад, псоріаз). Вузлики можуть бути запальними або незапальними. Папули, що утворюються в результаті проліферації кератиноцитів або меланоцитів, чітко відмежовані від навколишньої шкіри. Глибші папули, утворені клітинним інфільтратом, мають розмиті межі. При ряді дерматозів відбувається периферичний ріст папул або їх злиття та утворення більших елементів – бляшок (наприклад, грибоподібний мікоз). Бляшка – це сплющене утворення, підняте над рівнем шкіри та займає відносно велику площу. Як правило, бляшки мають чіткі межі.

Горбик (туберкульоз) – це первинне несмугасте утворення, що виникає в результаті розвитку гранулематозного інфільтрату (гранульоми) в дермі. Клінічно він досить схожий на папули. Горбик має чіткі межі та підноситься над рівнем навколишньої шкіри. Діаметр горбиків – від 5 мм до 2-3 см, колір – від рожево-червоного до жовто-червоного, мідно-червоного, бронзового, ціанотичного. Під час діаскопії колір горбиків може змінюватися (туберкульозні горбики). Горбики мають щільну або тістоподібну консистенцію. Вони виникають на обмежених ділянках шкіри та мають тенденцію до групування (наприклад, сифіліс) або злиття (наприклад, туберкульоз). На відміну від вузликів, на місці горбиків залишається рубець (у разі його розпаду – з утворенням виразки) або рубцева атрофія (з розсмоктуванням туберкульозного інфільтрату). Горбки складаються з епітеліоїдних та лімфоїдних клітин з домішкою гігантських клітин, тобто туберкулоїдної структури, що має велике значення в діагностиці таких захворювань, як туберкульоз, сифіліс, проказа тощо.

Вузол – це первинне, несмугасте, округле або овальне інфільтративне утворення, розташоване в глибоких шарах дерми або підшкірної клітковини. Вузол відрізняється від папули більшим розміром (від 2 до 10 см і більше в діаметрі) та глибиною залягання. Вузли можуть бути рухливими або зростатися зі шкірою, а також можуть виникати в результаті обмеженого неспецифічного запалення (наприклад, вузлувата еритема), специфічних запальних реакцій (наприклад, туберкульоз шкіри) або пухлинного процесу (наприклад, дерматофіброма). Вузли мають м’яку або щільну консистенцію. Гістологічний вузол може бути представлений відкладенням продуктів метаболізму в дермі або підшкірній клітковині.

Везикула (везикула) – це первинне порожнинне утворення, що містить серозну або серозно-геморагічну рідину та піднімається над рівнем шкіри у вигляді напівсферичного або круглого обрису елемента розміром 1,5-5 мм. Везикула має стінку, порожнину та дно. Стінки везикули настільки тонкі, що вміст – плазма, лімфа, кров або позаклітинна рідина – просвічує крізь пік. Везикули утворюються шляхом нашарування епідермісу (внутрішньоепідермальна порожнина) або шляхом відшаровування епідермісу від дерми (субепідермальна порожнина). Відшаровування рогового шару епідермісу призводить до утворення підрогівкових везикул. Це відбувається, наприклад, при імпетиго та підрогівковому пустульозному дерматозі. Безпосередньою причиною утворення внутрішньоепідермальних порожнин є міжклітинний набряк або спонгіоз. Спонгіоз спостерігається при алергічних реакціях уповільненого типу (наприклад, алергічний контактний дерматит) та дисгідротичній екземі. Вміст бульбашки швидко висихає, перетворюючись на скоринку. Якщо стінка бульбашки пошкоджена, виникає ерозія.

Пухирь (булла) – це первинне обмежене кістозне утворення діаметром 0,5-0,7 см і більше, що складається з дна, кришечки та порожнини. Пухирь містить рідину та виступає над шкірою; має чіткі межі та круглий або овальний контур. Часто пухирі однокамерні. При злитті кількох пухирів або великих пухирів (наприклад, при дисгідрозі, бульозній епідермофітії) можуть утворюватися багатокамерні пухирі. Вміст пухирів може бути серозним, кров'янистим або гнійним. Кришечка може бути щільною, напруженою (наприклад, при герпетиформному дерматиті) або в'ялою (наприклад, при вульгарній пухирчатці). Пухирі можуть розташовуватися на запальній основі (наприклад, при герпетиформному дерматиті Дюринга) або на зовні незміненій шкірі (наприклад, при вульгарній пухирчатці). Порожнина пухиря розташована внутрішньоепідермально (наприклад, при звичайній або листоподібній пухирчатці, субкорнеальному пустульозі) або субепідермально (наприклад, при пемфігоїді Левера, герпетиформному дерматиті Дюринга). При руйнуванні кришки пухиря утворюється ерозія, по краях якої залишаються фрагменти кришки пухиря. Іноді вміст пухиря підсихає в кірку, після відторгнення якої не залишається слідів. Субепідермально розташовані пухирі залишають рубці після розсмоктування (наприклад, при дистрофічному бульозному епідермолізі, бульозній порфірії тощо).

Пустула – це первинний смужковий морфологічний елемент, що містить гнійний або гнійно-геморагічний ексудат. Гнійний ексудат може бути білим, жовтим або жовто-зеленим. Пустула розвивається навколо волосяних фолікулів (зазвичай стафілококовий) або на гладкій шкірі (зазвичай стрептококовий). Розмір і форма пустул варіюються. Пустула, обмежена волосяним фолікулом, називається фолікулітом. Вона має конічну форму і зазвичай пронизана волосиною в центрі. Поверхнева пустула, вміст якої швидко висихає в кірку, називається фліктеєю (наприклад, при імпетиго). Поверхневі пустули після загоєння залишають тимчасову де- або гіперпігментацію, а глибокі – рубці.

Пухирь (уртика) – це первинний несмугастий морфологічний елемент (папула або бляшка) з плоскою поверхнею, що виникає при набряку верхніх відділів сосочкового шару дерми. Патогномонічною ознакою пухиря є його швидкоплинність: вони зазвичай існують не довше кількох годин і супроводжуються свербінням і печінням. Пухирі можуть мати гладку поверхню, круглу, кільцеподібну або неправильну форму. Через рух набряку дерми форма та розмір пухирів швидко змінюються. Колір елемента блідо-рожевий.

Вторинні морфологічні елементи

Дисхромія (dyschromia cutis) – це порушення пігментації, що виникає на місці розсмоктаних первинних або вторинних морфологічних елементів висипу, що відповідають їх розміру та контурам. Розрізняють вторинну гіперпігментацію, де- та гіпопігментацію. Гіперпігментація на місці колишніх первинних елементів утворюється в результаті відкладення меланіну (при мелазмі) та гемосидерину (при геморагічних плямах). Зниження вмісту меланіну в шкірі спричиняє розвиток вторинних гіпо- та депігментованих плям (при амеланотичному невусі, вітіліго). Вторинна гіпер- та гіпопігментація зникають безслідно.

Луска (сквама) – це розпушена клітина рогового шару епідермісу, що відшаровується. У міру просування з базального шару на поверхню кератиноцити втрачають свої ядра та інші клітинні органели та перетворюються на рогову речовину. У нормі у здорової людини повна заміна клітин епідермісу – кератиноцитів відбувається кожні 27 годин. Процес відшаровування непомітний. При посиленій проліферації кератиноцитів епідермісу спостерігається порушення процесу диференціації клітин і в ньому виявляються клітини з ядрами (паракератоз), а на поверхні шкіри з'являються лусочки. Лусочки можуть бути великими (пластинчасте лущення), середніми або дрібними, схожими на пил (мукоїдне лущення). Їх легко відокремити (наприклад, при псоріазі). Лусочки, які важко відокремити, утворюються, наприклад, при кератодермії, іхтіозі, сонячному кератозі. Шкіра стає товстою та шорсткою, схожою на грубий наждачний папір. Іноді лусочки просочуються ексудатом і утворюються лускаті кірки.

Кірки (crusta) виникають, коли вміст везикул, пухирів, виділень (гнійний ексудат, кров або плазма) висихає з поверхні ерозій та виразок. Розрізняють серозні, гнійні та геморагічні кірки. Кірки, утворені висохлою плазмою, мають жовтий колір, утворені гноєм – зелений або жовто-зелений, а утворені кров’ю – коричневий або темно-червоний. Поверхневі тонкі кірки медового кольору характерні для імпетиго. Кірки можуть бути тонкими, крихкими, легко кришаться або товстими, зростатися зі шкірою. Якщо ексудат просочує всі шари епідермісу, то утворюються важковіддільні товсті кірки. Якщо відбувається некроз підлеглих тканин, елемент називається ектимою. Численні, масивні, конічні, гнійно-геморагічні кірки називаються рупіями.

Тріщина (rhagades, fissura) – це лінійний дефект (розрив), що виникає внаслідок втрати еластичності та інфільтрації окремих ділянок шкіри. Тріщини часто супроводжуються болем. Розрізняють поверхневі та глибокі тріщини. Поверхневі тріщини розвиваються в межах епідермісу та часто зустрічаються при ксерозі шкіри, екземі кистей та стоп, міжпальцевому епідермофітії стоп, інфекційних та дріжджових ураженнях куточків рота тощо. Вони швидко епітелізуються та регресують безслідно. Глибокі тріщини локалізуються в межах епідермісу та дерми, часто кровоточать з утворенням геморагічних кірочок, є болючими, регресують з утворенням рубця (наприклад, рубці Робінсона-Фурньє при сифілісі).

Ерозія – це поверхневий дефект епідермісу, тоді як дерма залишається неушкодженою. Ерозія виникає після розтину кістозних елементів – везикул, пухирів та поверхневих пустул. Ерозії мають ті ж обриси та розміри, що й первинні елементи. Однак вони можуть бути первинними при механічному подразненні епідермісу під час розчісування (наприклад, при старечому свербінні), а також внаслідок мацерації та тертя контактуючих поверхонь епідермісу. Іноді ерозії утворюються на папульозних висипаннях, особливо при локалізації на слизових оболонках (наприклад, папульозно-ерозивні сифіліди). При загоєнні ерозії рубець не залишається, але може спостерігатися тимчасова гіпо- або депігментація.

Виразка (ulcus) – це глибокий дефект шкіри, при якому втрачається епідерміс та сосочковий шар дерми. Глибокі виразки охоплюють усі шари дерми та підшкірну клітковину. Виразки можуть виникати при розтині горбків, вузлів або глибоких пустул; цим вони відрізняються від рани, яка є дефектом здорової тканини. Виразки мають дно та краї, які можуть бути м’якими (наприклад, при туберкульозі) або щільними (наприклад, при раку шкіри). Виразки завжди гояться, утворюючи рубець.

Рубець (цикатрикс) виникає при загоєнні виразок, горбків та вузлів. У межах рубця відсутні шкірні придатки (волосяні фолікули, сальні та потові залози), а також кровоносні судини та еластичні волокна. Тому поверхня рубця позбавлена борозенок, характерних для нормального епідермісу. Епідерміс у рубцях гладкий, іноді схожий на цигарковий папір. Рубці також можуть утворюватися без попереднього виразкування, так званим сухим шляхом. Свіжі рубці мають рожево-червоний колір, їхня поверхня блискуча. Старіші рубці можуть бути гіпер- або депігментованими. Клінічно розрізняють плоскі рубці, що лежать на одному рівні з нормальною шкірою, гіпертрофічні, потовщені, що піднімаються над поверхнею навколишньої шкіри (келоїдні рубці) та атрофічні, коли їх поверхня стоншена та розташована нижче поверхні нормальної шкіри. Рубцева атрофія виникає, коли глибоко залягаючий інфільтрат розсмоктується без пошкодження цілісності епідермісу.

Вегетації (vegetationes) характеризуються розростанням дермальних сосочків, потовщенням остистого шару епідермісу на поверхні різних патологічних елементів: папул, запальних інфільтратів, ерозій тощо. Іноді поверхня вегетацій може бути покрита роговим шаром. Такі вегетації мають сіруватий колір, вони сухі та щільні при пальпації (наприклад, при бородавках). При вегетуючій пухирчатці, наприклад, поверхня вегетацій ерозована. Клінічно вони представлені як м’які, соковиті, легко кровоточать, рожево-червоні ворсинчасті утворення, покриті серозним або серозно-гнійним виділенням. Швидкозростаючі вегетації за зовнішнім виглядом нагадують цвітну капусту (наприклад, загострені кондиломи). Вегетації часто виникають на дні ерозивно-виразкових дефектів.

Ліхеніфікація (lichenoficatio) характеризується потовщенням та ущільненням шкіри, збільшенням шкірного малюнка внаслідок папульозної інфільтрації, що разом нагадує шагреневу шкіру. Ліхеніфікація виникає внаслідок постійного розчісування, найчастіше у людей, які страждають на алергічні захворювання. Зустрічається при атопічному дерматиті, грибоподібному мікозі та простому лишаї Відаля.

Садно, або екскоріація (excoriatio), – це порушення цілісності шкіри внаслідок механічного пошкодження. Часто екскоріації виникають внаслідок інтенсивного дряпання нігтями або іншими предметами під час сильного свербіння (нейродерміт, екзема тощо). Вони зазвичай мають лінійну, смугоподібну або округлу форму. Садна можуть бути поверхневими, що призводять лише до порушення цілісності епідермісу та сосочкового шару (зникають безслідно), і глибокими, що проникають у глибокі відділи дерми (залишають рубці).

Екскоріації можуть стосуватися будь-якого первинного елемента, найчастіше везикули, пустули або вузлики. У таких випадках садна відповідає розміру елемента, що екскоріюється. Наприклад, при корості екскоріації відповідають формі везикул. Екскоріації також можуть бути спричинені патомімією.

Первинний афект

Первинний афект – це специфічне ураження шкіри в місці проникнення збудника, часто із супутнім регіонарним лімфаденітом. Він виникає при інфекційних захворюваннях з трансмісивним або (рідше) контактним механізмом передачі збудника. Поява первинного афекту, як правило, передує іншим симптомам захворювання та служить важливим діагностичним симптомом.

Енантема – це локальне окреме ураження слизової оболонки, подібне до шкірного висипу. Воно має важливе клінічне та діагностичне значення.

Критерії класифікації екзантем

• тип елементів висипу: розеола, пляма, еритема, папула, горбок, вузлик, кропив'янка, везикула, пустула, булла, петехії, екхімоз;
• розміри: малі – до 2, середні – до 5, великі – понад 5 мм у діаметрі;
• форма: правильна, неправильна;
• однорідність елементів висипу: мономорфні (всі елементи належать до одного типу та мають однаковий розмір); поліморфні (елементи висипу різко відрізняються за формою, розміром або присутні елементи різних типів);
• локалізація елементів: симетрична та асиметрична, переважно в тій чи іншій ділянці шкіри;
• рясність висипу: поодинока (до 10 елементів), мізерна (елементи можна порахувати) та рясна (множинна);
• метаморфоза висипу: поява елемента, його розвиток, часто з переходом одного типу елемента в інший, та згасання висипу;
• час появи: ранній – 1-2, середній – 3-4 та пізній – після 5-го дня хвороби. При характеристиці висипу вказують шкірний фон (блідий, гіперемований).

[ 8 ]