Вивих: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вивих (luxatio) - стійке зміщення суглобових кінців кісток, що зчленовуються за межі їх фізіологічної рухливості з порушенням функції суглоба.

Найменування вивих отримує по ушкодженого суглобу або ж вивихнутим вважають, що пролягає нижче сегмент (крім ключиці і хребців). Приклад: вивих в ліктьовому суглобі або ж вивих передпліччя, але не вивих ліктьового суглоба.

[1], [2]

Епідеміологія

Травматичні вивихи - найбільш часта їх різновид, складова 2-4% всіх пошкоджень скелета і 80-90% всіх інших вивихів. Зустрічаються у всіх вікових групах, але переважно у чоловіків у віці 20-50 років: на їх частку припадає 60-75% травм.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Що викликає вивих?

Причиною виникнення вивихів найчастіше бувають травми непрямого механізму - насильницькі руху, перевищують функціональні можливості суглобів. При цьому, як правило, розривається капсула суглоба, частково зв'язковий апарат, травмуються навколишні м'які тканини.

Симптоми вивиху

Серед суглобів кінцівок найбільш схильний до вивихів плечовий суглоб. Пошкодження артерій і нервів при вивихах нехарактерні, але ризик їх виникнення існує (наприклад, при вивихах в колінному, ліктьовому суглобах або вивиху кульшового суглоба), особливо при відстроченому вправлении вивиху.

Травматичний вивих супроводжується великим розривом капсули суглоба, надривом або розривом сухожиль, рідше розривом або здавленням судин і нервів. Клінічні прояви травми типові: біль; набряк, синець, порушення функції кінцівки. Характерними особливостями цього виду ушкоджень є: зміна форми суглоба, його контури згладжені; в місці одного з суглобових кінців пальпаторно визначається западіння; спроба пасивних рухів в суглобі викликає різке посилення болю, відчувається пружні опір.

У клінічній практиці найбільш часто зустрічаються вивихи стегна, причому вроджені, вивихи плеча, здебільшого звичні, підвивих головки променевої кістки у дітей при раптовому потягивании руки дитини провідним його дорослою людиною (вивих Шассен'яка).

Симптоми вивиху включають біль, набряк, деформацію суглоба і нездатність до руху. Діагноз підтверджується рентгенологічно. Лікування зазвичай складається з якомога скорішого закритого вправляння; це вимагає седації і анальгезии, а іноді і загальної анестезії. Стан судин і нервів оцінюють до і після вправляння. Якщо закрите вправлення не вдалося, показано відкрите хірургічне лікування.

Класифікація

Вивих класифікують наступним чином:

1. За походженням вивих ділиться на: гострий травматичний (перші 3 вивиху в одному і тому ж суглобі, документовані рентгенограммами); звичний травматичний вивих після трьох гострих травматичних; вроджені, як наслідок родової травми; патологічний вивих при захворюваннях і онкопроцесу в області суглобів.
2. За обсягом вивих ділиться на: повний, коли формується тотальне невідповідність стояння суглобових поверхонь; частковий (підвивих), коли зіткнення обмежено, але зберігається.
3. За локалізацією: вказується нижчерозташованими сегмент кінцівки (наприклад, при вивиху в плечовому суглобі - вивих плеча, в ліктьовому суглобі - передпліччя, в тазостегновому суглобі - вивих стегна і т.д. Тільки вивих хребців позначається по вищерозміщений хребця (наприклад, при вьвіхе в зоні першого шийного хребця діагноз Визначається як вивих голови; при вивиху між XII грудним і I поперековим хребцем - вивих XII грудного хребця).
4. За тривалістю від моменту травми вивих ділиться на: свіжий (до 3 днів); несвіжий (до 3-4 тижнів); застарілий (більш мёсяца).
5. За пошкодження шкірних покривів вивих ділять на закритий і відкритий.

Особливо виділяються так звані переломовивіхі, коли має місце перелом кістки в зоні внутрішньосуглобової капсули і вивих (або підвивих головки кістки). Найчастіше цей вивих відзначається в плечовому, гомілковостопному, ліктьовому, лучезапястном суглобах. Переломовивіх в тазостегновому суглобі може формуватися двох видів: простий, коли є перелом шийки стегна і її вивих; і центральний переломовивіх, коли має місце перелом вертлюжної западини, через який голівка стегнової кістки (перелом стегна може і не бути) вклинюється в порожнину таза.

[12], [13], [14], [15], [16]

Окремі види вивихів

Вивих плечового суглоба

Вивих плеча у 95% пацієнтів виявляється переднім. Типовий механізм - відведення і зовнішня ротація плеча. Нерідко трапляється пошкодження пахвового нерва або відрив великого горбка, особливо у пацієнтів старше 45 років. Акроміальний відросток при вивиху плечового суглоба виступає, головка плечової кістки зміщується вперед і вниз і не пальпується на своєму звичайному місці. Перевіряють чутливість пахвовій нерва, що проходить у латерального краю дельтоподібного м'язом. Лікування зазвичай полягає в закритому вправленні з седацией, але зі збереженням свідомості. Метод закритого вправляння Мухіна-Мотта застосовується найбільш часто. Після вправляння суглоб відразу ж иммобилизируют бинтом або косинкою.

Зрідка спостерігають задній вивих - зазвичай недіагностіруемая травма, або нижній (luxatio erecta). Останній часто супроводжується пошкодженням плечового сплетення і плечової артерії.

При вивиху плеча може зустрічатися синдром Пагенстехера - підвивих головки плечової кістки вгору і всередину з одночасним відривом сухожилля двоголового м'яза плеча.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Вивихи ліктьового суглоба

Частий механізм - падіння на розігнуту і відведену руку. Вивихи ліктьового суглоба зустрічаються часто, більш характерний задній тип. Супутні пошкодження можуть включати переломи, неврити ліктьового і серединного нервів, може призвести до пошкодження плечової артерії. Кінцівка зазвичай зігнута в суглобі під кутом близько 45 *, ліктьовий відросток сильно виступає і пальпується позаду виростків плечової кістки і вище лінії, що з'єднує надвиростки плечової кістки; проте визначити взаємовідносини цих анатомічних утворень іноді важко через вираженого набряку. Вивих вправляють зазвичай за допомогою тривалої акуратною тяги після седації і аналгезії.

[23], [24], [25]

Підвивих головки променевої кістки

У дорослих головка променевої кістки ширше її шийки, що не дозволяє голівці променя проникнути через щільно охоплюють шийку волокна кільцеподібної зв'язки. Однак, у дітей ясельного віку (близько 2-3 років), головка променевої кістки не ширше її шийки і може легко проникнути через волокна зв'язки з формуванням підвивиху. Це може статися при різкому потягивании за випрямлену руку в момент падіння дитини вперед, але більшість батьків на це не зважають. Симптоми можуть включати біль і болючість при пальпації; проте в більшості випадків діти не здатні чітко передати свої скарги і просто оберігають руку від рухів в ліктьовому суглобі (псевдопаралич). Прямі рентгенограми без патологічних змін, деякі експерти вважають, що їх виконувати не потрібно, за винятком підозри на альтернативний діагноз. Виправлено може бути як діагностичним, так і лікувальним. Ліктьовий суглоб повністю розгинають і супинирует, потім згинають, зазвичай без седації і аналгезії. У дітей рухливість суглоба відновлюється приблизно через 20 хв. Іммобілізація не потрібна.

Вивихи проксимального міжфалангового суглоба

Типовий вивих. Дорсальне зміщення середньої фаланги виникає частіше вентрального, зазвичай при перерозгинанні, іноді зі зміщенням внутрішньосуглобових структур. Долонні вивихи можуть супроводжуватися розривом центральної порції сухожилля розгинача з формуванням деформації по типу бутоньєрки. Така деформація при вивиху проксимального міжфалангового суглоба зустрічається часто. У разі видимого відходження пошкодженого пальця від інших слід виконати бічну рентгенограму.

У більшості випадків виконують закрите вправлення під провідникової анестезією. При тильному вивиху застосовують тракцию по осі і долонно зусилля, при долонно використовують тил зусилля. При тильному вивиху виконують шинирование зі згинанням на 15 ° на 3 тижні. Після долонних вивихів шініруют в положенні розгинання на 1-2 тижні. У деяких випадках при тильних вивихах може знадобитися відкрите вправлення.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Вивихи тазостегнового суглоба

У більшості випадків спостерігають задні вивихи, виникають при вираженому силовому впливі, спрямованому до заду на коліно, при цьому тазостегновий і колінний суглоби в положенні згинання (наприклад, удар об приладову панель автомобіля). Ускладнення можуть включати пошкодження артерій (особливо при передніх вивихах) з подальшим Аваскулярний некрозом головки стегнової кістки і пошкодження сідничного нерва. Лікування полягає в якомога швидшому вправлении з подальшим постільною режимом і иммобилизацией суглоба.

Для вродженого вивиху стегна характерні специфічні симптоми: Аллис симптом - при положенні дитини на спині з зігнутими в колінах ногами виявляється різниця в довжині кінцівки; Мальгеня симптом - в положенні на, здоровому боці хворий повинен зігнути і привести до тулуба вивиху стегно, потім зробити їм ротаційні руху, при цьому легко намацується вивихнути головка стегна; Маркса ( «зісковзування») симптом - при спробі відвести зігнуту ногу y дитини, що лежить на спині, в один з моментів відведення головка з характерним клацанням вправляється в западину, при приведенні ноги вона знову вивіхівается; Тренделенбурга симптом - при опорі на хвору ногу таз на здоровій стороні опускається, сідничний складка зміщується догори. У лежачого на спині пацієнта або за рентгенограмами можна визначити трикутник Бріанта - опускається лінія від передньої верхньої ості клубової кістки дозаду, перпендикулярно їй проводять лінію від великого вертіла верх (лінія Бріанта), гипотенузой трикутника служить лінія від верхньої ості до великого рожна - при вродженому вивиху стегна або іншої патології головки і шийки стегна трикутник стає рівнобедреним, а з укороченою лінією Бріанта.

[33], [34]

Вивихи колінного суглоба (стегнової-великогомілкової)

Більшість передніх вивихів відбувається через переразгибания; більшість задніх вивихів виникає після прямого силового впливу, спрямованого назад на проксимальну частину метаепіфіза злегка зігнутою великогомілкової кістки. Багато вивихи вправляються спонтанно до звернення за медичною допомогою, що може стати причиною вираженої нестабільності суглоба в подальшому. Пошкодження підколінної артерії зустрічається часто, про це слід пам'ятати навіть при відсутності ішемії кінцівки. Ангіографія показана всім пацієнтам при вивиху колінного суглоба з вираженою нестабільністю. Лікування полягає в негайному вправленні і хірургічному відновленні.

[35], [36], [37],

Бічний вивих надколінка

Частий механізм - скорочення чотириголового м'яза разом зі згинанням і зовнішньої ротацією гомілки. У більшості пацієнтів в анамнезі пателлофеморальная патологія. Багато вивихи вправляються спонтанно до звернення за медичною допомогою. Лікують вправлением; стегно помірно згинають, обережно зміщують надколінок в сторону з розгинанням колінного суглоба. Після вправляння накладають циліндричну гіпсову пов'язку на гомілку, при показаннях переходять до хірургічного лікування.

Діагностика

Діагноз вивих уточнюється і документується в обов'язковому порядку рентгенографией, бажано в двох проекціях, але при відсутності умов буває досить і однієї. Рентгенограми видають на руки потерпілому або зберігають в архіві лікарні, без права знищення, вони повинні видаватися на першу вимогу. Це необхідно для документального підтвердження діагнозу звичного вивиху (більше трьох разів на одному суглобі), при якому є показання до оперативного лікування і підстави для звільнення від служби в армії, а іноді і для визначення інвалідності. Патологічні вивихи формуються при дегенеративних захворюваннях суглобів: туберкульоз, артропатії різного генезу, артрози, артрити, в основному коли змінена капсула суглоба.

[38], [39]

Огляд і фізикальне обстеження

Суглоб деформований. При пальпації виявляють зміна зовнішніх орієнтирів зчленування, хворобливість. Активні рухи в суглобі відсутні. Спроба виконання пасивних рухів викликає різкий біль. Визначають симптом пружного опору. Останній полягає в тому, що лікар, що робить пасивні руху, відчуває пружний опір руху, а у разі припинення зусилля сегмент кінцівки повертається в попереднє положення.

При підозрі на вивих необхідно перевірити пульсацію артерій, шкірну чутливість і рухову функцію дистального відділу кінцівки, так як може призвести до пошкодження нервово-судинного пучка.

[40], [41], [42], [43], [44]

Лабораторні та інструментальні дослідження

При діагностуванні вивихів обов'язково проведення рентгенографічного дослідження, без нього неможливо встановити наявність супутніх переломів без зміщення і тріщин кісток. В іншому випадку при спробі вправляння сегмента можуть статися перелом і зсув уламків.

Лікування вивиху

Перша медична допомога

Лікування свіжих вивихів - екстрений захід; приступати до нього потрібно негайно після встановлення діагнозу. Допомога починають з введення знеболюючих наркотичних засобів.

[45]

Консервативне лікування

Після знеболювання вивихнутий сегмент кінцівки вправляють.

Найбільш часто спостерігається вивих плеча. При огляді, крім зазначених ознак, визначається западіння м'яких тканин у верхній третині плеча, під акроміону. Хворий намагається утримати здоровою рукою пошкоджену, нахиляє тулуб в сторону пошкодження.

Перша долікарська медична допомога полягає в накладенні косиночной пов'язки або пов'язки Дезо, дачі анальгетиків. Постраждалі підлягають терміновій доставці в лікарню, де лікар залежно від характеру ушкоджень, стану хворого обирає певний метод вправляння.

Зазвичай при вправленні вивиху лікаря потрібні 1-2 помічника. Найчастіше вивих плеча усувають за методами Кохера, Мота-Мухіної, Гіппократа. При вправленні вивиху плеча за методом Кохе- р а виділяють чотири послідовні етапи. Етап 1: хірург пензлем однієї руки охоплює ззаду область ліктьового суглоба, другою рукою - передпліччя в області лучезапястного суглоба. Зігнувши руку під кутом 90 ° в ліктьовому суглобі, здійснює тягу по осі плеча пошкодженої кінцівки і приведення плеча до тулуба. Помічник лікаря повинен фіксувати тулуб потерпілого і виробляти протівотягу. Етап II: не припиняючи витягнення по осі, лікар повертає плече назовні таким чином, щоб внутрішня поверхня передпліччя збігалася з фронтальною поверхнею тіла. Етап III: ослаблюючи витягнення, хірург повільно призводить лікоть до середньої лінії тулуба з одночасною ротацією руки назовні, при цьому часто відбувається усунення вивиху.

Якщо вправлення не відбулося, приступають до IV етапу: ослаблюючи витягнення, передпліччя і плече швидко повертають досередини і різко закидають на здорову сторону з таким розрахунком, щоб кисть виявилася на здоровому плечовому суглобі.

Вправлення вивиху супроводжується клацанням, при цьому виявляються можливими руху в плечовому суглобі. У положенні хворого лежачи, до виведення з наркозу, лікар з помічниками накладають м'яку пов'язку Дезо з невеликим валиком в пахвовій області.

При вправленні вивиху плеча за методом Мота - Мухіної пошкоджене надпліччі охоплюють рушником або складеної простирадлом таким чином, щоб кінці були спрямовані в здорову сторону. Один помічник проводить тягу за кінці рушника в сторону здорового плеча, а другий - згинає руку в ліктьовому суглобі під прямим кутом і утримує передпліччя двома руками.

Витягування в протилежних напрямках проводять поступово, уникаючи поштовхів. Лікар промацує зміщену головку плеча в пахвовій западині і фіксує її пальцями. За командою лікаря помічник виробляє обертальні рухи плечем, не припиняючи витягнення. Потім лікар натискає пальцями або кулаком на головку плеча в верхневнутреннего напрямку - як правило, при цьому відбувається вправлення вивиху.

Метод Гіппократа використовують при вправленні вивихів у літніх хворих і при поєднанні вивиху з переломом шийки плечової кістки.

Лікар утримує передпліччя двома руками і виробляє плавне витягування кінцівки. П'ятою своєї ноги натискає на зміщену головку плечової кістки. Одночасно плавно підсилює витягування руки і навантаження на головку. Вправлення вивиху вимагає повного розслаблення (релаксація) м'язів, що досягається при загальному знеболюванні.

При усуненні травматичного вивиху необхідно дотримуватися таких правил.

• Маніпуляцію виконують із застосуванням місцевого або загального знеболювання, так як тільки в цьому випадку можна домогтися повного розслаблення м'язів.
• Вивихнутий сегмент вправляють максимально щадним способом, без ривків і грубих насильств.
• Після усунення вивиху кінцівку мобілізують гіпсовою пов'язкою.
• Після зняття фіксуючої пов'язки проводять курс реабілітаційного лікування (лікувальна гімнастика, фізіопроцедури, водолікування, механотерапія, спрямовані на зняття больового синдрому, нормалізацію кровообігу, збільшення еластичності м'яких тканин).

Питання лікування несвіжих і (особливо) застарілих вивихів вирішують в індивідуальному порядку, оскільки прогноз далеко не завжди буває благополучним.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55],

Хірургічне лікування

Хворих з звичними вивихами необхідно направляти в стаціонар для хірургічного лікування вивиху.