Вивих: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вивих (luxatio) – це стійке зміщення суглобових кінців кісток, що зчленовуються, за межі їх фізіологічної рухливості з порушенням функції суглоба.

Назва вивиху дається за пошкодженим суглобом або нижній сегмент вважається вивихнутим (за винятком ключиці та хребців). Приклад: вивих ліктьового суглоба або вивих передпліччя, але не вивих ліктьового суглоба.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Травматичні вивихи є найпоширенішим типом, на них припадає 2-4% усіх травм скелета та 80-90% усіх інших вивихів. Вони трапляються у всіх вікових групах, але переважно у чоловіків віком 20-50 років: на них припадає 60-75% травм.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Що викликає вивих?

Найчастішою причиною вивихів є травми непрямого механізму – різкі рухи, що перевищують функціональні можливості суглобів. У цьому випадку, як правило, розривається суглобова капсула, частково зв'язковий апарат, а також травмуються навколишні м'які тканини.

Симптоми вивиху

Серед суглобів кінцівок плечовий суглоб найбільш схильний до вивихів. Пошкодження артерій і нервів під час вивихів трапляється рідко, але ризик їх виникнення існує (наприклад, при вивихах у колінному, ліктьовому суглобах або вивиху кульшового суглоба), особливо при затримці вправлення вивиху.

Травматичний вивих супроводжується обширним розривом суглобової капсули, розривом або надривом сухожиль, рідше розривом або здавленням кровоносних судин і нервів. Клінічні прояви травми типові: біль; набряк, синець, порушення функції кінцівки. Характерними ознаками цього виду травми є: зміна форми суглоба, його контури згладжуються; пальпується заглиблення в місці одного із суглобових кінців; спроба пасивних рухів у суглобі викликає різке посилення болю, відчувається пружний опір.

У клінічній практиці найчастіше зустрічаються вивихи стегна, які є вродженими, вивихи плеча, здебільшого звичні, та підвивих головки променевої кістки у дітей, коли руку дитини раптово смикає дорослий, який її веде (вивих Шасеньяка).

Симптоми вивиху включають біль, набряк, деформацію суглоба та неможливість рухатися. Діагноз підтверджується рентгенографією. Лікування зазвичай полягає в якомога швидше проведенні закритої репозиції; це вимагає седації та знеболення, а іноді й загальної анестезії. Стан судин і нервів оцінюється до та після репозиції. Якщо закрита репозиція невдала, показана відкрита операція.

Класифікація

Вивих класифікується наступним чином:

1. За походженням вивих поділяють на: гострий травматичний (перші 3 вивихи в одному суглобі, задокументовані рентгенограмами); звичний травматичний вивих після трьох гострих травматичних; вроджений, як наслідок родової травми; патологічний вивих при захворюваннях та онкологічних процесах в області суглоба.
2. За об'ємом вивих поділяють на: повний, коли утворюється повна розбіжність у положенні суглобових поверхонь; частковий (підвивих), коли контакт обмежений, але зберігається.
3. За локалізацією: вказується нижній сегмент кінцівки (наприклад, при вивиху в плечовому суглобі - вивих плеча, в ліктьовому суглобі - вивих передпліччя, в кульшовому суглобі - вивих стегна тощо). Позначається лише вивих хребців, що лежать вище розташованим хребцем (наприклад, при вивиху в ділянці першого шийного хребця діагноз визначається як вивих голови; при вивиху між 12-м грудним та 1-м поперековим хребцями - вивих 12-го грудного хребця).
4. Залежно від тривалості з моменту травми, вивихи поділяються на: свіжі (до 3 днів); застарілі (до 3-4 тижнів); застарілі (більше місяця).
5. Залежно від пошкодження шкірних покривів, вивихи поділяють на закриті та відкриті.

Особливо виділяють так звані переломо-вивихи, коли відбувається перелом кістки в області внутрішньосуглобової капсули та вивих (або підвивих головки кістки). Найчастіше цей вивих відзначається в плечовому, гомілковостопному, ліктьовому та променевозап'ястному суглобах. Переломо-вивих у кульшовому суглобі може бути двох типів: простий, коли відбувається перелом шийки стегнової кістки та її вивих; та центральний переломо-вивих, коли відбувається перелом вертлюжної западини, через який головка стегнової кістки (може бути перелом стегнової кістки, а може й ні) вклинюється в порожнину таза.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Деякі види вивихів

Вивих плечового суглоба

Вивих плеча у 95% пацієнтів відбувається переднім шляхом. Типовим механізмом є відведення та зовнішня ротація плеча. Пошкодження пахвового нерва або відрив великого горбка не є рідкістю, особливо у пацієнтів старше 45 років. Акроміальний відросток при вивиху плеча виступає вперед, головка плечової кістки зміщується вперед і вниз і не пальпується на своєму звичному місці. Перевіряється чутливість пахвового нерва, який проходить по латеральному краю дельтоподібного м'яза. Лікування зазвичай полягає в закритій репозиції з седацією, але зі збереженням свідомості. Найчастіше використовується метод закритої репозиції Мухіна-Мотта. Після репозиції суглоб негайно іммобілізують пов'язкою або пов'язкою.

Рідко спостерігається задній вивих – зазвичай недіагностована травма, або нижній (luxatio erecta). Останній часто супроводжується пошкодженням плечового сплетення та плечової артерії.

При вивиху плеча може виникнути синдром Пагенстехера – підвивих головки плечової кістки вгору та всередину з одночасним розривом сухожилля двоголового м’яза.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Вивихи ліктя

Поширеним механізмом є падіння на витягнуту та відведену руку. Вивихи ліктя є поширеними, причому задній тип є більш типовим. Супутні травми можуть включати переломи, неврит ліктьового та серединного нервів та можливе пошкодження плечової артерії. Кінцівка зазвичай згинається в суглобі під кутом приблизно 45°, відросток ліктьового відростка сильно виступає вперед і пальпується позаду виростка плечової кістки та вище лінії, що з'єднує надвиростки плечової кістки; однак визначити взаємозв'язок цих анатомічних структур іноді буває складно через сильний набряк. Вивих зазвичай вправляється тривалим м'яким натягом після седації та знеболення.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Сублуксація головки променевої кістки

У дорослих головка променевої кістки ширша за її шийку, що запобігає проникненню головки променевої кістки у волокна кільцеподібної зв'язки, яка щільно огинає шию. Однак у дітей ясельного віку (близько 2-3 років) головка променевої кістки не ширша за її шийку і може легко проникнути у волокна зв'язки, спричиняючи підвивих. Це може статися, коли дитина падає вперед з різким потягом за витягнуту руку, але більшість батьків не враховують цього. Симптоми можуть включати біль і чутливість при пальпації; однак у більшості випадків діти не можуть чітко передати свої скарги і просто захищають руку від руху ліктьового суглоба (псевдопараліз). Звичайні рентгенограми є нормальними; деякі експерти вважають, що їх не слід проводити, якщо немає підозри на альтернативний діагноз. Репозиція може бути як діагностичною, так і терапевтичною. Лікоть повністю розгинається та супінується, потім згинається, зазвичай без седації або аналгезії. У дітей рухливість суглоба відновлюється приблизно через 20 хвилин. Іммобілізація не потрібна.

Вивихи проксимального міжфалангового суглоба

Типовий вивих. Дорзальне зміщення середньої фаланги трапляється частіше, ніж вентральне, зазвичай з гіперекстензиєю, іноді зі зміщенням внутрішньосуглобових структур. Долонні вивихи можуть супроводжуватися розривом центральної частини сухожилля розгинача з утворенням деформації типу бутоньєрки. Така деформація поширена при вивиху проксимального міжфалангового суглоба. У разі видимого відриву пошкодженого пальця від інших слід зробити латеральну рентгенограму.

У більшості випадків закрита репозиція виконується під провідниковою анестезією. При тильному вивиху використовується аксіальна тракція та долонна сила, при долонному вивиху – дорсальна сила. При тильному вивиху виконується шинування зі згинанням під кутом 15° протягом 3 тижнів. Після долонних вивихів шинування виконується в положенні розгинання протягом 1-2 тижнів. У деяких випадках при тильних вивихах може знадобитися відкрита репозиція.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Вивихи стегна

Більшість випадків є задніми вивихами, які виникають при значній задній силі на коліно, коли кульшовий та колінний суглоби знаходяться у згинанні (наприклад, при ударі об приладову панель автомобіля). Ускладнення можуть включати пошкодження артерії (особливо при передніх вивихах), а потім аваскулярний некроз головки стегнової кістки та пошкодження сідничного нерва. Лікування полягає у швидкій репозиції з подальшим постільним режимом та іммобілізацією суглоба.

Вроджений вивих стегна характеризується специфічними симптомами: симптом Алліса – коли дитина лежить на спині із зігнутими в колінах ногами, виявляється різниця в довжині кінцівки; симптом Мальгеня – у положенні на здоровому боці пацієнт повинен зігнутися та підвести вивихнутий стегно до тіла, потім здійснювати ним обертальні рухи, при цьому вивихнута головка стегнової кістки легко пальпується; симптом Маркса («ковзання») – при спробі відведення зігнутої ноги дитини, що лежить на спині, в один з моментів відведення головка з характерним клацанням вправляється в западину, при зведенні ноги знову вивихується; симптом Тренделенбурга – при опорі на хвору ногу таз на здоровому боці опускається, сіднична складка зміщується вгору. У пацієнта, що лежить на спині, або на рентгенівських знімках можна визначити трикутник Бріанта - проводять лінію від передньої верхньої клубової ості до спини, перпендикулярно до неї проводять лінію від великого верхнього рожна вгору (лінія Бріанта), гіпотенузою трикутника є лінія від верхньої ості до великого верхнього рожна - при вродженому вивиху стегна або іншій патології головки та шийки стегнової кістки трикутник стає не рівнобедреним, а зі скороченою лінією Бріанта.

[ 33 ], [ 34 ]

Вивихи колінного суглоба (стегново-великогомілкові)

Більшість передніх вивихів виникають внаслідок гіперекстензії; більшість задніх вивихів виникають внаслідок прямої задньої сили на проксимальний метафіз злегка зігнутої великогомілкової кістки. Багато вивихів спонтанно вправляються до звернення за медичною допомогою, що може спричинити значну нестабільність пізніше. Травма підколінної артерії є поширеним явищем і повинна розглядатися навіть за відсутності ішемії кінцівки. Ангіографія показана всім пацієнтам з тяжкими нестабільними вивихами коліна. Лікування полягає в негайній репозиції та хірургічному вправленні.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Латеральний вивих надколінка

Поширеним механізмом є скорочення чотириголового м'яза стегна стегна при згинанні та зовнішньому обертанні великогомілкової кістки. Більшість пацієнтів мають в анамнезі пателофеморальну патологію. Багато вивихів вправляються спонтанно до звернення за медичною допомогою. Лікування проводиться шляхом вправлення; стегнова кістка помірно згинається, надколінок обережно зміщується вбік з розгинанням колінного суглоба. Після вправлення на великогомілкову кістку накладається циліндрична гіпсова пов'язка, і за показаннями проводиться хірургічне лікування.

Діагностика

Діагноз вивиху уточнюється та документується рентгенографією, бажано у двох проекціях, але за відсутності умов достатньо однієї. Рентгенівські знімки видаються потерпілому або зберігаються в архіві лікарні, без права їх знищення, вони повинні бути видані на першу вимогу. Це необхідно для документального підтвердження діагнозу звичного вивиху (більше трьох разів в одному суглобі), при якому є показання до хірургічного лікування та підстави для звільнення від військової служби, а іноді й для визначення інвалідності. Патологічні вивихи утворюються при дегенеративних захворюваннях суглобів: туберкульозі, артропатіях різного генезу, артрозах, артритах, переважно при зміні суглобової капсули.

[ 38 ], [ 39 ]

Огляд та медичний огляд

Суглоб деформований. Пальпація виявляє зміни зовнішніх орієнтирів суглоба та біль. Активні рухи в суглобі відсутні. Спроба виконання пасивних рухів викликає різкий біль. Визначається симптом пружинистого опору. Останній полягає в тому, що лікар, який виконує пасивні рухи, відчуває еластичний опір руху, а коли зусилля припиняються, сегмент кінцівки повертається в попереднє положення.

При підозрі на вивих необхідно перевірити пульсацію артерій, чутливість шкіри та рухову функцію дистальної частини кінцівки, оскільки можливе пошкодження судинно-нервового пучка.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лабораторні та інструментальні дослідження

При діагностиці вивихів необхідно провести рентгенологічне дослідження, без якого неможливо встановити наявність супутніх переломів без зміщення та тріщин кісток. В іншому випадку, при спробі вправлення сегмента, може статися перелом та зміщення уламків.

Лікування вивиху

Перша допомога

Лікування свіжих вивихів є екстреним заходом; його слід розпочинати одразу після встановлення діагнозу. Допомога починається з введення знеболювальних наркотичних засобів.

[ 45 ]

Консервативне лікування

Після анестезії вивихнутий сегмент кінцівки вправляють у правильне положення.

Найпоширенішим є вивих плеча. Під час огляду, крім вищезазначених симптомів, виявляється заглиблення м’яких тканин у верхній третині плеча, під акроміонним відростком. Пацієнт намагається утримувати пошкоджену руку здоровою, нахиляючи корпус у бік пошкодження.

Перша допомога полягає в накладенні пов'язки або пов'язки Дезо та введенні знеболювальних засобів. Постраждалі підлягають терміновій доставці до лікарні, де лікар, залежно від характеру травми та стану пацієнта, підбирає конкретний метод вправлення.

Зазвичай, при вправленні вивиху лікарю потрібні 1-2 асистенти. Найчастіше вивих плеча усувають за методами Кохера, Мота-Мухіної та Гіппократа. При вправленні вивиху плеча за методом Кохера виділяють чотири послідовні стадії. 1 стадія: хірург захоплює однією рукою область ліктьового суглоба ззаду, а іншою рукою – передпліччя в області зап'ястя. Згинаючи руку під кутом 90° у ліктьовому суглобі, він проводить тракцію вздовж осі плеча пошкодженої кінцівки та підводить плече до тіла. Асистент лікаря повинен зафіксувати тіло потерпілого та виконати контртракцію. II стадія: не припиняючи тракції вздовж осі, лікар повертає плече назовні так, щоб внутрішня поверхня передпліччя збіглася з фронтальною поверхнею тіла. III стадія: Не відпускаючи тракції, хірург повільно підводить лікоть до середньої лінії тіла, одночасно обертаючи руку назовні, що часто виправляє вивих.

Якщо вправлення не відбувається, переходьте до IV етапу: не послаблюючи тяги, передпліччя та плече швидко повертають всередину та різко відкидають назад у здоровий бік так, щоб кисть опинилася на здоровому плечовому суглобі.

Вправлення вивиху супроводжується клацанням, і стають можливими рухи в плечовому суглобі. У положенні пацієнта лежачи, перед виходом з наркозу, лікар та асистенти накладають м’яку пов’язку Дезо з невеликим валиком у пахвовій ділянці.

При вправленні вивиху плеча за методом Мота-Мухіної пошкоджене плече накривають рушником або складеним простирадлом так, щоб кінці були спрямовані до здорового боку. Один асистент відтягує кінці рушника до здорового плеча, а другий згинає руку в лікті під прямим кутом і тримає передпліччя обома руками.

Тракцію в протилежних напрямках проводять поступово, уникаючи поштовхів. Лікар пальпує зміщену головку плечової кістки в пахвовій западині та фіксує її пальцями. За командою лікаря асистент робить обертальні рухи плечем, не припиняючи тракції. Потім лікар натискає пальцями або кулаком на головку плечової кістки у верхньо-внутрішньому напрямку – як правило, це вправляє вивих.

Метод Гіппократа застосовується для вправлення вивихів у пацієнтів похилого віку та у випадках, коли вивих поєднується з переломом шийки плечової кістки.

Лікар тримає передпліччя обома руками та плавно розгинає кінцівку. П'ятою стопи він натискає на зміщену головку плечової кістки. Одночасно він плавно збільшує розгинання руки та навантаження на голову. Вправлення вивиху вимагає повного розслаблення м'язів, що досягається під загальним наркозом.

Під час вправлення травматичного вивиху необхідно дотримуватися наступних правил.

• Маніпуляцію проводять з використанням місцевої або загальної анестезії, оскільки тільки в цьому випадку можна досягти повного розслаблення м'язів.
• Вивихнутий сегмент вправляють максимально дбайливо, без ривків або різкого зусилля.
• Після вправлення вивиху кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою.
• Після зняття фіксуючої пов'язки проводиться курс реабілітаційного лікування (лікувальна фізкультура, фізіотерапія, гідротерапія, механотерапія, спрямовані на зняття болю, нормалізацію кровообігу, підвищення еластичності м'яких тканин).

Лікування старих і (особливо) хронічних вивихів вирішується індивідуально, оскільки прогноз не завжди сприятливий.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Хірургічне лікування

Пацієнтів зі звичними вивихами слід направляти до лікарні для хірургічного лікування вивиху.