Як лікується алергічний риніт?

Цілі лікування алергічного риніту

Головна мета – полегшення симптомів захворювання. Комплекс терапевтичних заходів включає усунення алергенів, медикаментозне лікування, специфічну імунотерапію та навчання пацієнта.

Показання до госпіталізації

Лікування алергічного риніту проводиться амбулаторно.

Усунення алергенів

Лікування алергічного риніту починається з виявлення можливих причинних алергенів, після усунення яких у більшості випадків симптоми риніту зменшуються.

Основні групи алергенів, що викликають алергічний риніт

• Пилкові алергени (пилок дерев, злаків та бур'янів). У період цвітіння для усунення алергенів рекомендується тримати вікна та двері закритими в приміщенні та в автомобілі, користуватися системами кондиціонування повітря в приміщенні та обмежувати час перебування на вулиці. Після прогулянки бажано прийняти душ або ванну, щоб видалити пилок з тіла та запобігти забрудненню білизни.
• Спори цвілі. У разі алергії на спори цвілі рекомендується часто прибирати приміщення, де можливий ріст цвілі, ретельно очищати зволожувачі повітря, витяжки для видалення пари, використовувати фунгіциди та підтримувати відносну вологість у приміщенні нижче 40%.
• Пилові кліщі, комахи (таргани, моль та блохи). Алергени пилових кліщів містяться в найбільшій концентрації в килимах, матрацах, подушках, м’яких меблях, одязі (переважно в дитячому) та м’яких іграшках. Екскременти кліщів є основним алергеном у домашньому пилу. Заходи щодо усунення:
  • килими замінюються на легкодоступні, перевага надається дерев'яним та шкіряним меблям;
  • постільну білизну перуть у гарячій воді (не менше 60 °C) принаймні раз на тиждень;
  • використовуйте спеціальну постільну білизну та наматрацники проти кліщів, які не пропускають алерген (це допомагає знизити концентрацію пилових кліщів, але не призводить до значного зменшення симптомів алергічного риніту);
  • відносна вологість повітря в квартирі підтримується на рівні не вище 40%;
  • використовуйте пилосос із вбудованим HEPA-фільтром та товстостінними пилозбірниками (використання очищувачів повітря неефективне для видалення алергенів кліщів);
  • Для знищення кліщів використовуються спеціальні хімічні препарати – акарициди (наприклад, для килимів – розчин, що містить бензилбензоат, для м’яких меблів – 3% розчин дубильної кислоти; акарициди ефективні при регулярному використанні);
  • Для видалення тарганів рекомендується обробка інсектицидами спеціально навченим персоналом.
• Алергени тваринного походження. Заходи щодо усунення:
  • позбавлення від домашніх тварин;
  • недопущення перебування тварини в дитячій спальні (якщо її неможливо видалити);
  • щотижневе купання тварини (допомагає зменшити кількість алергенів, але користь від цієї процедури сумнівна);
  • використання HEPA-фільтрів (зменшує кількість алергенів у приміщенні, але менш ефективно, ніж видалення тварини).

Звичайно, специфічна десенсибілізація – це чудово, але потрібно щонайменше 30 ін'єкцій, а що робити, якщо є поліалергія. Курс триває 4 місяці. На відміну від бронхіальної астми, при алергічному риніті у дітей навіть прискорена специфічна імунотерапія за Зісельсоном (36 днів) також навряд чи виправдана. Останнім часом популярною стала місцева імунотерапія, яка проводиться стандартизованими алергенами домашнього пилу, злаків, трав і починається до піку сезону з частотою 3 рази на тиждень протягом трьох місяців шляхом інтраназальних інсуфляцій.

Клінічне покращення слід очікувати через тривалий період часу (тижні) після усунення алергенів.

Харчові алергени можуть викликати ринорею у маленьких дітей.

Медикаментозне лікування алергічного риніту

Якщо усунення алергенів не призводить до зменшення вираженості симптомів, починають медикаментозне лікування.

Протизапальні препарати

Місцеві (інтраназальні) глюкокортикостероїди є препаратами вибору при лікуванні алергічного риніту; вони ефективно зменшують вираженість таких симптомів, як свербіж, чхання, ринорея та закладеність носа. Завдяки протизапальній дії ці препарати є більш ефективними, ніж інтраназальні кромони та системні антигістамінні препарати. Клінічний початок дії інтраназальних глюкокортикостероїдів настає на 2-3-й день лікування, максимальний ефект настає до 2-3-го тижня та триває протягом усього курсу лікування. Для досягнення контролю захворювання рекомендується їх регулярне та тривале застосування. Сучасні інтраназальні глюкокортикостероїди, такі як мометазон та флутиказон, є кращими для використання в педіатричній практиці. Вони адекватно контролюють симптоми алергічного риніту та добре переносяться. До переваг цих препаратів належить можливість їх застосування один раз на день та мінімальна системна абсорбція (<0,1 та 2% відповідно). Побічні ефекти виникають у 5-10% випадків, серед місцевих ефектів найпоширенішими є чхання, печіння, подразнення слизової оболонки носа, які зазвичай мінімальні та не потребують відміни препарату. У рідкісних випадках, при неправильному застосуванні інтраназальних глюкокортикостероїдів (розпилення на носову перегородку), можлива перфорація носової перегородки. Численні дослідження у дітей показали, що застосування сучасних інтраназальних глюкокортикостероїдів (мометазон, флутиказон) у терапевтичних дозах не впливає на ріст та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему. Доведено, що мометазон не має побічних системних ефектів навіть при тривалому (1 рік) застосуванні. Враховуючи результати окремих клінічних досліджень, що вказують на затримку росту у дітей віком 3-9 років при застосуванні беклометазону та затримку росту нижніх кінцівок у дітей при застосуванні будесоніду, ці глюкокортикостероїди небажані для застосування в педіатричній практиці.

Доведено профілактичний вплив мометазону на перебіг сезонного алергічного риніту. При застосуванні препарату в терапевтичному дозуванні за 1 місяць до очікуваного цвітіння кількість днів, вільних від алергічних проявів, значно збільшується.

Для підвищення ефективності інтраназальних глюкокортикостероїдів рекомендується перед введенням препаратів очистити носову порожнину від слизу, а також використовувати зволожуючі засоби.

• Мометазон застосовують у дітей з 2-річного віку, призначають по 1 впорскуванню (50 мкг) у кожну половину носа 1 раз на добу.
• Флутиказон дозволений до застосування дітям віком від 4 років і старше, його призначають по 1 дозі (50 мкг) у кожну половину носа.
• Беклометазон застосовують з 6-річного віку, призначають по 1-2 інгаляції (50-100 мкг) 2-4 рази на день, залежно від віку.
• Будесонід застосовують дітям з 6 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) у кожну половину носа 1 раз на добу, максимальна добова доза – 200 мкг.

Мометазон (назонекс) має оптимальний профіль ефективності/безпеки в класі інтраназальних глюкокортикоїдів. Завдяки своїм фармакологічним властивостям, найвищій ліпофільності та кінцевій в'язкості, мометазону фуроат швидко проникає через слизову оболонку носової порожнини, практично не стікає по задній стінці глотки та має максимальний ефект у місці запалення. Це визначає високу місцеву протизапальну активність та системну безпеку препарату.

Системні глюкокортикостероїди (перорально або парентерально) зменшують вираженість симптомів алергічного риніту, але враховуючи можливість розвитку системних побічних ефектів, їх використання в лікуванні алергічного риніту у дітей дуже обмежене.

Антигістамінні препарати другого покоління є основою лікування алергічного риніту незалежно від його тяжкості. Це пов'язано з тим, що алергічний риніт – це системне захворювання, яке часто поєднується з іншими проявами алергії (бронхіальна астма/гіперреактивність бронхів, кропив'янка, атопічний дерматит). Крім того, клінічні дослідження показали, що при середніх та тяжких формах захворювання монотерапія інтраназальними глюкокортикостероїдами не завжди достатньо ефективна (більше 50% пацієнтів потребують додаткового застосування антигістамінних препаратів).

Антигістамінні препарати

Системні антигістамінні препарати запобігають та зменшують симптоми алергічного риніту, такі як свербіж, чхання, ринорея, але менш ефективні проти закладеності носа. При прийомі антигістамінних препаратів другого покоління ризик тахіфілаксії відсутній.

Антигістамінні препарати першого покоління (хлоропірамін, мебгідролін, клемастин) рідко використовуються в лікуванні алергічного риніту через їх виражені седативні та антихолінергічні побічні ефекти. Ці препарати погіршують когнітивні функції: концентрацію уваги, пам'ять та здатність до навчання.

Антигістамінні препарати другого покоління, такі як дезлоратадин, лоратадин та фексофенадин, не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і в терапевтичних дозах не мають седативної дії та не впливають на концентрацію уваги, пам'ять чи здатність до навчання.

Цетиризин та левоцетиризин проникають через гематоенцефалічний бар'єр меншою мірою, ніж антигістамінні препарати першого покоління; у терапевтичних дозах вони можуть викликати седативний ефект (у 15% та 5-6% випадків відповідно).

• Дезлоратадин застосовують дітям віком 1-5 років по 1,25 мг (2,5 мл), від 6 до 11 років – 2,5 мг (5 мл) один раз на день у вигляді сиропу, старше 12 років – 5 мг (1 таблетка або 10 мл сиропу) один раз на день.
• Лоратадин застосовують у дітей старше 2 років. Дітям вагою менше 30 кг призначають 5 мг один раз на добу, дітям вагою більше 30 кг – 10 мг один раз на добу.
• Цетиризин дітям від 1 року до 6 років призначають по 2,5 мг 2 рази на день або 5 мг 1 раз на день у вигляді крапель, дітям старше 6 років – 10 мг одноразово або 5 мг 2 рази на день.
• Фексофенадин застосовують у дітей віком 6-12 років по 30 мг один раз на добу, старше 12 років - 120-180 мг один раз на добу.

Дезлоратадин є найбільш вивченим антигістамінним препаратом у пацієнтів з алергічним ринітом. У численних клінічних дослідженнях дезлоратадин продемонстрував високу ефективність проти всіх симптомів алергічного риніту, включаючи закладеність носа, а також супутніх очних та бронхіальних симптомів (у пацієнтів із супутнім алергічним кон'юнктивітом та астмою).

Щодо зменшення тяжкості симптомів алергічного риніту, антигістамінні препарати менш ефективні, ніж інтраназальні глюкокортикостероїди, та порівнянні або навіть перевершують кромони. При легкому алергічному риніті антигістамінні препарати другого покоління можна використовувати як монотерапію. При помірному та тяжкому алергічному риніті додавання антигістамінних препаратів другого покоління до інтраназального лікування глюкокортикостероїдами є виправданим.

Інтраназальні антигістамінні препарати (азеластин) ефективні в лікуванні сезонного та цілорічного алергічного риніту. При їх застосуванні можливі печіння в носі, гіркота та металевий присмак у роті. Азеластин застосовується у дітей старше 5 років у формі назального спрею, по 1 впорскуванню 2 рази на день.

Кремона

Кромогліцинова кислота менш ефективна, ніж інтраназальні глюкокортикостероїди, але ефективніша, ніж плацебо, при лікуванні алергічного риніту. Препарат застосовують у дітей з легким алергічним ринітом у вигляді назальних спреїв, по 1-2 впорскування в кожну ніздрю 4 рази на день. Кромогліцинова кислота є препаратом першого вибору у дітей віком до 3 років та другого вибору у дітей старше 3 років. Найбільш ефективним є профілактичне застосування препарату (до контакту з алергенами). Побічні ефекти мінімальні.

Комбіноване лікування алергічного риніту

Пацієнтам із захворюванням середнього та тяжкого ступеня або якщо початкове лікування неефективне, може бути призначена комбінована терапія, яка включає інтраназальні глюкокортикостероїди та антигістамінні препарати другого покоління або кромогліцинову кислоту. Комбінована терапія антигістамінними препаратами другого покоління та інтраназальними глюкокортикоїдами допомагає досягти ефекту, використовуючи нижчі дози останніх.

Ліки для полегшення симптомів

Деконгестанти. Інтраназальні вазоконстриктори (нафазолін, оксиметазолін, ксилометазолін) для лікування алергічного риніту у дітей не рекомендуються більше 3-7 днів через ризик розвитку системних побічних ефектів та тахіфілаксії, що проявляється рикошетним набряком слизової оболонки носа. При тривалому застосуванні препаратів цієї групи виникає медикаментозний риніт. Допустимо використовувати вазоконстриктори у пацієнтів з вираженою закладеністю носа перед призначенням інтраназальних глюкокортикостероїдів не більше 1 тижня.

Зволожувальні засоби. Ця група препаратів допомагає зволожувати та очищати слизову оболонку носа.

Вплив різних груп препаратів на окремі симптоми алергічного риніту

Препарати	Чхання	Виділення з носа	Свербіж у носі	Закладеність носа
Антигістамінні препарати	+++	++	+++	?
Інтраназальні ГКС	+++	+++	+++	++
Кремона	+	+	+	+/-
Протинабрякові засоби				+++

Алерген-специфічна імунотерапія

Цей метод лікування передбачає введення зростаючих доз алергену, до якого у пацієнта виявлена гіперчутливість. Його використовують для лікування алергічного риніту, пов'язаного з гіперчутливістю до пилку рослин та пилових кліщів, а також (з меншим ефектом) у разі сенсибілізації до тваринних алергенів та цвілі. Алерген-специфічна імунотерапія проводиться при неефективності елімінаційних заходів та медикаментозного лікування або при небажаних побічних ефектах від застосовуваних препаратів. Застосовується у дітей старше 5 років. Тривалість лікування становить 3-5 років. Алерген-специфічна імунотерапія проводиться за індивідуально розробленою схемою під наглядом алерголога. Пацієнти, які отримують алерген парентерально, повинні перебувати під наглядом лікаря протягом 30-60 хвилин після ін'єкції (можливий час розвитку побічних ефектів).

Інші методи лікування алергічного риніту

Хірургічне лікування

Показання:

• незворотні форми гіпертрофії носових раковин, що виникають на тлі алергічного риніту;
• справжня гіперплазія глоткового мигдалика, що значно погіршує носове дихання та/або супроводжується порушенням слуху;
• аномалії внутрішньоносової анатомії;
• патологія навколоносових пазух, яку неможливо усунути жодним іншим способом.

Навчання пацієнтів

• Надання детальної інформації про заходи з ліквідації.
• Ознайомлення із сучасними методами лікування та можливими побічними ефектами.
• Ознайомлення з різними заходами профілактики загострень алергічного риніту (передсезонна профілактика перед очікуваним контактом з алергеном).
• Проведення шкіл алергології, надання навчальних матеріалів та посібників.

Хірургічні методи лікування алергічного риніту

Хронічний тонзиліт: Тонзилектомія не покращує клінічну картину алергічного риніту.

Відхилення носової перегородки: видалення остистих відростків однозначно показане. Резекцію лікують з обережністю, вона показана лише в поєднанні з бронхолегеневим синдромом та у старшому віці.

Гіпертрофічний риніт: показане хірургічне лікування, проте доцільно використовувати субмукозні методи конхотомії лазером.

Аномалії в області середнього носового ходу: вкрай бажано усувати їх ендоскопічно або за допомогою лазера.

Гіпертрофія в області сошника: обов'язкова лазеро- або кріотерапія.

Поліпоз носа: до 3 років – консервативне лікування, ефективна імунотерапія. Після 3 років – ретельне видалення поліпів без розтину гратчастого лабіринту з подальшою консервативною протирецидивною терапією.

Хронічний синусит: ендоназальне розкриття, відновлення аерації. Видалення окремих дрібних поліпів та кіст. Радикальна операція – лише при інфекційно-алергічних формах у старшому віці.

Аденоїди: при алергічному риніті глотковий мигдалик також стає шоковим органом, де затримуються інгаляційні алергени. Цей факт підтверджено імунологічними та гістологічними методами. Гіпертрофія II та III ступенів є чітким показанням до аденотомії, але ставлення до цієї операції при алергічному риніті має бути ретельним. Показана передопераційна підготовка, операцію слід проводити поза загостренням риніту, при сінній лихоманці – поза сезоном цвітіння. Післяопераційна терапія обов'язкова, оскільки саме в цій групі спостерігається великий відсоток рецидивів.

Різниця в підході до хірургічної корекції в носовій порожнині та навколоносових пазухах

Вважаємо, що в останньому випадку доцільна окрема класифікація. Це пов'язано з кількома факторами. Алергічний риніт має суттєві особливості в різних вікових групах, тому головним критерієм тут має бути віковий підхід. Перебіг алергічного риніту та його етіологія (алергени) відрізняються від таких у дорослих. Велике значення мають спадковість, імунологічний статус, анатомо-фізіологічні умови (наприклад, відсутність лобових пазух), вікові варіації будови, що створюють умови для надмірної концентрації алергенів та формування вогнищевих зон алергічного запалення. Існують інші супутні захворювання ЛОР-органів (наприклад, аденоїди), інший підхід до хірургічного втручання (наприклад, підслизова резекція носової перегородки), інші поєднання з інфекціями (наприклад, з дитячими інфекціями), переважають функціональні порушення, менш характерні органічні (наприклад, тяжкий поліпоз носа). Відображено можливості лікування через побічні ефекти ліків, небезпеку системних захворювань та методологічні труднощі місцевого лікування. Все це вказує на доцільність окремої класифікації алергічного риніту в дитячому віці.

Вікова класифікація алергічного риніту у дитячому віці

Вік, роки	0-3	3-7	7-14
Етіологія алергії	Харчові препарати	Інгаляція	Інгаляція
Потік	Постійні форми	Сезонний Постійний	Сезонний Постійний
Супутні ЛОР-захворювання	Аномалії розвитку носа Етмоїдит Синусит	Аденоїди Ексудативний отит; верхньощелепний етмоїдит	Поліпоз носа, Поліпозний синусит, Гіпертрофія носових раковин, Фронтальний синусит, Сфентидит, Викривлення носової перегородки
Пов'язані Алергічний Хвороби	Ексудативний діатез, атопічний дерматит, кон'юнктивіт	Астматичний бронхіт	Бронхіальна астма, атопічний дерматит
Хірургічне лікування	Усунення аномалій розвитку носа. Пункція верхньощелепних пазух.	Аденотомія Етмоїдектомія Пункція верхньощелепних пазух Христотомія Ендоназальна верхньощелепна антротомія	Резекція носової перегородки Лазерна хірургія носових раковин (підслизової оболонки) Трепанопункція лобових пазух Радикальна хірургія верхньощелепних пазух

Тактика подальшого ведення

Частота спостереження за пацієнтом з алергічним ринітом:

• педіатр – під час загострення за клінічними показаннями, зазвичай один раз на 5-7 днів; поза загостренням – один раз на 6 місяців;
• алерголог – поза загостренням, один раз на 3-6 місяців.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Пацієнта слід направити до спеціаліста (алерголога, отоларинголога) у таких випадках:

• неефективність перорального/інтраназального лікування препаратами;
• помірні та тяжкі стійкі симптоми;
• необхідність проведення шкірних проб/радіоалергосорбентного тестування для виявлення причинних алергенів з метою проведення елімінаційних заходів та визначення алерген-специфічної імунотерапії.
• супутні захворювання (атопічний дерматит, бронхіальна астма, хронічний/рецидивуючий риносинусит);
• будь-які важкі алергічні реакції, що викликають занепокоєння у дитини та батьків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]