Як лікується апластична анемія?

Лікування вроджених форм апластичної анемії

Анемія Фанконі

• Трансплантація кісткового мозку.

Це метод вибору в лікуванні анемії Фанконі.

Трансплантація кісткового мозку від HLA-ідентичного брата/сестри проводиться з використанням пом'якшеного кондиціонування - торакоабдомінального опромінення в дозі 6 Гр та циклофосфаміду в дозі 20 мг/кг. Такий підхід дозволяє вилікувати близько 70-75% пацієнтів з анемією Фанконі.

• За відсутності донора для трансплантації кісткового мозку призначається консервативне лікування – андрогени (стероїдні анаболіки).

Стероїдні анаболіки, що використовуються у пацієнтів з анемією Фанконі

Назва препарату	Доза мг/кг/день	Шлях введення	Частота введення
Метандростенолон (неробол, діанабол)	0,2-0,4	Ентеральне	Щоденно
Ретаболіл (дека-дураболін; нандролон)	1-1,5	Внутрішньом'язово	1 раз на 7-14 днів
Феноболін (Дураболін; Нероболіл)	0,25-0,4	Внутрішньом'язово	1 раз на 7-10 днів
Оксиметолон (дигідротестостерон)	0,5-2	Ентеральне	Щоденно
Тестостерон енантат	4	Внутрішньом'язово	1 раз на 7 днів
Тестостерон пропіонат (Оретон)	1-2	Сублінгвально	Щоденно

Лікування андрогенами проводиться протягом 3-6 місяців, протягом перших 1,5-2 місяців дається повна доза препаратів, а потім переходять на підтримуючу дозу, яка становить 1/2 від повної терапевтичної дози. Покращення гематологічних показників відбувається через 6-8 тижнів після початку терапії – збільшується кількість ретикулоцитів та гемоглобіну, а потім і лейкоцитів. Кількість тромбоцитів довго не збільшується.

Терапію зазвичай розпочинають з оксиметолону в дозі 0,5-2 мг/кг/добу перорально щодня. Відповідь на терапію відзначається через 4-8 тижнів після початку лікування. Приблизно у 50% пацієнтів спостерігається значне покращення гематологічних показників. Відповідь на андрогенну терапію має прогностичне значення: середня виживаність пацієнтів, які відповіли на андрогени, становить близько 9 років, а тих, хто не відповів, - 2,5 роки.

• Замісна гемотрансфузійна терапія.

Показання до замісної терапії визначаються гематологічними показниками:

• рівень гемоглобіну < 80 г/л;
• абсолютна кількість нейтрофілів < 1,0 x 109 ^/ л;
• кількість тромбоцитів < 20 x 109 ^/ л.

Переливання еритроцитів та суспензій тромбів починають лише тоді, коли показники досягають зазначеного рівня. Для діагностики можливого гемосидерозу необхідно визначати рівень феритину один раз на 6 місяців, щоб вчасно призначити терапію десфералом.

• Гемопоетичні фактори росту.

Їх можна призначати як пробну терапію, коли традиційне лікування неефективне, а сумісний донор недоступний. Обговорюється використання факторів росту, таких як G-CSF та GM-CSF. Встановлено, що використання еритропоетину та G-CSF у пацієнтів з анемією Фанконі збільшує абсолютну кількість нейтрофілів, тромбоцитів, еритроцитів та CD 34+ клітин.

• В останні роки повідомлялося про спроби генної терапії для пацієнтів з анемією Фанконі.

Лікування апластичної анемії при вродженій дискератозі

Використовується трансплантація кісткового мозку (режим кондиціонування такий самий, як і при набутій апластичній анемії), але пізня смертність після трансплантації кісткового мозку в цій групі становить близько 90%. Андрогенна терапія ефективна у деяких пацієнтів.

Лікування апластичної анемії при синдромі Швахмана

Лікування апластичної анемії при синдромі Швахмана не розроблено. Для лікування синдрому мальабсорбції призначається ферментозамісна терапія. Антибактеріальна терапія обов'язкова, якщо виникають інфекційні ускладнення. У деяких пацієнтів призначення невеликих доз преднізолону сприяє збільшенню кількості нейтрофілів.

Анемія Блекфана-Даймонда (БДА)

• Кортикостероїдна терапія є основним методом лікування АБД; саме з кортикостероїдів терапію починають на початку захворювання. Преднізолон призначають у дозі 2 мг/кг/добу в 3 прийоми протягом 4 тижнів; потім добову дозу у пацієнтів з позитивною відповіддю (збільшення Hb до 100 г/л) слід поступово зменшувати до досягнення мінімальної підтримуючої добової дози (щодня або через день для підтримки стабільної відповіді).

Відповідь на терапію преднізолоном найчастіше з'являється протягом 2 тижнів, але може бути і затриманою. Іноді необхідно збільшити початкову дозу. Лікування слід припинити як у пацієнтів, які не реагують на лікування, так і у пацієнтів з високим порогом відповіді, коли для підтримки стабільної відповіді потрібна доза понад 0,5 мг/кг/добу протягом тривалого часу. У дітей з атопічним дерматитом, що реагують на лікування, тривалість застосування преднізолону обмежена розвитком тяжких ускладнень стероїдної терапії. У всіх пацієнтів слід контролювати фізичний розвиток (ріст) і, якщо є затримка, тимчасово припинити стероїдну терапію та проводити регулярні переливання крові. Це може відновити ріст дитини. Слід пам'ятати, що найбільш вразливими періодами в цьому плані є перший рік життя та статеве дозрівання. Згідно з літературними даними, частка пацієнтів з хорошою первинною відповіддю становить близько 70%, але деякі пацієнти стають рефрактерними протягом захворювання або припиняють лікування через високий поріг відповіді та/або тяжкі побічні ефекти.

Показники, що характеризують відповідь на лікування у дітей з анемією Блекфана-Даймонда

Відповідь на терапію	Збільшення кількості ретикулоцитів	Незалежність від переливання крові	Знижена потреба в переливанні крові	Регулярна потреба в переливанні крові (раз на 3-6 тижнів)
Повний	+	+	-	-
Часткове	+	-	+	-
Погана часткова	+	-	-	+
Немає відповіді	-	-	-	+

• Гемотрансфузійна терапія є замісною терапією та поширеною альтернативою у пацієнтів, резистентних до стероїдів, або пацієнтів з високим порогом відповіді на терапію преднізолоном.

Переливання еритроцитів проводять кожні 4-5 тижнів, у немовлят кожні 2-3 тижні, для підтримки рівня гемоглобіну, що забезпечує оптимальний ріст дитини. Найсерйознішими ускладненнями гемотрансфузійної терапії є розвиток гемосидерозу та приєднання вірусних захворювань.

• Трансплантація кісткового мозку. Це важлива терапевтична альтернатива для пацієнтів з атопічним захворюванням кишечника, стійких до стероїдів, яким потрібне переливання крові, якщо є HLA-сумісний донор. Є повідомлення про успішну трансплантацію клітин пуповинної крові від HLA-сумісного брата/сестри, що, ймовірно, вказує на доцільність заморожування пуповинної крові від братів/сестер пацієнтів з атопічним захворюванням кишечника.
• Терапія високими дозами метилпреднізолону (HDMP) є ще однією альтернативою для пацієнтів з ABD.

Рекомендовано призначати метилпреднізолон у дозі 100 мг/кг/добу внутрішньовенно або за такою схемою:

Дні 1-3 - 30 мг/кг/день; Дні 4-7 - 20 мг/кг/день; Дні 8-14 - 10 мг/кг/день; Дні 15-21 - 5 мг/кг/день; Дні 22-28 - 2 мг/кг/день. Вводять внутрішньовенно, повільно, у 20 мл 0,9% розчину NaCl.

З 29-го дня у дозі 1 мг/кг/добу в 3 прийоми ентерально протягом 3-6 місяців до підвищення рівня гемоглобіну до понад 100 г/л. Обов'язковий моніторинг терапії:

1. Стернальна пункція – перед курсом та на 30-й день.
2. Клінічний аналіз крові з ретикулоцитами 1 раз на 5 днів.
3. Фетальний гемоглобін – до початку курсу та на 30-й день.
4. Біохімія – (АЛТ, АСТ, ФМПА, цукор, електроліти) один раз на 7 днів.
5. Аналіз сечі 2 рази на тиждень (контроль глюкозурії).
6. ЕКГ – перед курсом, потім один раз на 14 днів.
7. Артеріальний тиск – щодня протягом 45 днів.

• У разі стероїдорезистентності можуть бути призначені андрогени, 6-меркаптопурин, циклофосфамід, циклоспорин А, ATG/ALG.

Лікування набутої апластичної анемії

• Трансплантація кісткового мозку (ТКМ)

Трансплантація кісткового мозку від повністю гістосумісного донора вважається методом вибору при нещодавно діагностованій тяжкій апластичній анемії та повинна бути проведена негайно, оскільки цей тип лікування є найефективнішим у дітей.

Згідно з літературними даними, довгостроковий рівень виживання у дітей, які перенесли трансплантацію кісткового мозку на ранніх стадіях захворювання від повністю HLA-сумісного донора, становить 65-90%. Найпоширенішим типом трансплантації кісткового мозку є алогенна, при якій використовується кістковий мозок від братів і сестер, тобто від повноцінних братів або сестер, які мають найбільшу антигенну близькість до реципієнта. Якщо кістковий мозок від братів і сестер отримати неможливо, намагаються використовувати кістковий мозок від інших родичів або HLA-сумісних неспоріднених донорів. На жаль, підходящого донора можна знайти лише для 20-30% пацієнтів. Трансплантація неповністю сумісних стовбурових клітин з пуповинної крові донора можлива.

Проведення трансплантації кісткового мозку вимагає ретельної підготовки для ефективної імуносупресії. Підготовка («кондиціонування») перед трансплантацією кісткового мозку включає введення високих доз циклофосфаміду (200 мг/кг) з антитимоцитарним глобуліном (АТГ) або без нього, фракційне опромінення всього тіла. Можливим ускладненням алогенної трансплантації кісткового мозку є виникнення реакції «трансплантат проти господаря», частота якої становить 25% при використанні кісткового мозку від родичів та 50% при пересадці кісткового мозку від неспоріднених донорів.

• Альтернативні методи лікування

Вони включають призначення імуносупресивної терапії (анти-IgG/анти-IgG, циклоспорин А, високі дози метилпреднізолону) та гемопоетичних факторів росту.

• Імуносупресивна терапія

1. Антилімфоцитарний (антитимоцитарний) глобулін (АЛГ).

Його використовують у лікуванні пацієнтів з апластичною анемією за відсутності HLA-сумісного донора. Використовують ALG, виділений з лімфоцитів грудної протоки, та ATG, виділений з клітин тимуса людини. У нашій країні найпоширенішим препаратом є «Антилимфолін», отриманий шляхом імунізації кроликів або кіз лімфоцитами людини.

АЛГ вводять внутрішньовенно через центральний катетер у вигляді інфузії протягом 12 годин у дозі 15 мг/кг/день протягом 10 днів або 40 мг/кг/день протягом 4 днів. Останній режим легший у використанні та викликає менш тяжку сироваткову хворобу. Помірні дози кортикостероїдів призначаються разом з АЛГ для зменшення алергічних реакцій.

У тих, хто відповів на лікування, кількість гранулоцитів збільшується протягом 1-2 місяців, а залежність від трансфузії зникає через 2-3 місяці. Недостатня ефективність одного курсу АЛГ-терапії є показанням до повторних курсів, але препарат призначають у вищій дозі.

2. Циклоспорин А (сандімун).

Циклічний поліпептид, що складається з 11 амінокислот; синтезується двома штамами грибів.

Механізм дії та основні побічні ефекти препаратів, що застосовуються у пацієнтів з апластичною анемією

Група препаратів	Механізм дії	Основні побічні ефекти
Антилімфоцитарний глобулін	Лімфоцитотоксична дія на активовані Т-супресори. Імуностимулюючий ефект на гранулоцитопоез (збільшення продукування GM-CSF та IL-3) Вплив на стовбурові клітини	Хімічний флебіт при введенні в периферичну вену. Алергічні реакції: анафілаксія (у перші 1-3 дні), сироваткова хвороба (на 7-10-й день після першої дози) ЦНС: лихоманка, судоми ССС: гіпертензія, серцева недостатність, набряк легень Інфекційні (бактеріальні) ускладнення Гематологічні ускладнення: гемоліз, ДВЗ-синдром, погіршення нейтропенії, тромбоцитопенія
Кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон)	Імуносупресивна дія (зниження вмісту Т- та В-лімфоцитів, зниження титру сироваткових імуноглобулінів та титру специфічних антитіл). Зменшення кількості стовбурових клітин, що беруть участь в еритропоезі та гранулоцитопоезі. Пригнічення міграції стовбурових клітин з кісткового мозку в кровотік. Гемостатичний ефект	Ендокринна система: синдром Іценко-Кушинга Обмін речовин: порушення вуглеводного обміну, збільшення ваги, остеопороз. Шлунково-кишковий тракт: виразки шлунка та кишечника ЦНС: психічні розлади, підвищення внутрішньоочного тиску ССС: гіпертензія Синдром імунодефіциту
Анаболічні стероїди (андрогени)	Підвищене вироблення еритропоетину нирками. Вплив на стовбурові клітини у фазі G o - G 1 та стимуляція їх вступу в мітотичну фазу, чутливі до еритропоетину. Стимуляція гранулоцитопоезу шляхом посилення продукування колонієстимулюючого фактора макрофагами кісткового мозку	Ендокринна система: вірилізація, передчасне закриття зон росту кісток, збільшення ваги. Шлунково-кишковий тракт: гепатотоксичність з можливим розвитком пухлин печінки, холестаз
Циклоспорин А (сандімун)	Пригнічує розвиток клітинних реакцій та утворення антитіл, залежних від Т-лімфоцитів. На клітинному рівні блокує G- та G -1- лімфоцити клітинного циклу, пригнічує секрецію та продукцію лімфокінів (інтерлейкінів 1, 2, бета- та γ-інтерферону) активованими Т-лімфоцитами.	Порушення функції нирок (підвищена концентрація сечовини та креатиніну в сироватці крові). Шлунково-кишковий тракт: гепатотоксичність, втрата апетиту, нудота, блювання, діарея, панкреатит. ССС: гіпертензія. ЦНС: головний біль, парестезія, судоми. Ендокринна система: оборотна дисменорея та аменорея, гірсутизм. Алергічні реакції: анафілактичні та анафілактоїдні реакції, висипання, свербіж. Гіпертрофія ясен. Інфекційні ускладнення

Препарат випускається у двох формах: ампули для внутрішньовенного введення та для перорального застосування. Препарати для перорального застосування:

• Пероральний розчин Неоралу - розчин, 100 мг/мл
• Капсули Неорал або капсули Сандімун № 10, 25, 50 та 100 мг у капсулах

Розчин можна змішувати з молоком або апельсиновим соком кімнатної температури.

Циклоспорин призначають у дозі 5 мг/кг/добу щодня протягом усього курсу лікування або в дозі 8 мг/кг/добу з 1-го по 14-й день лікування, потім дозу збільшують до 15 мг/кг/добу (у 2 прийоми) у дітей та 12 мг/кг/добу (у 2 прийоми) у дорослих. Рівень терапевтичної дози в крові становить 200-400 нг/мл. Обов'язковий моніторинг терапії: артеріальний тиск щодня, біохімія (АЛТ, АСТ, ФМПА, білірубін, цукор, сечовина, креатинін, холестерин, електроліти) один раз на 7 днів. Рівень циклоспорину в сироватці крові визначають радіоімунним методом один раз на тиждень протягом перших двох тижнів лікування, потім один раз на 2 тижні.

Важливо контролювати рівень креатиніну в плазмі: підвищення рівня креатиніну більш ніж на 30% від норми вимагає зниження дози циклоспорину на 2 мг/кг/добу щотижня до нормалізації рівня креатиніну. Якщо рівень циклоспорину > 500 нг/мл, терапію припиняють. Після зниження рівня до 200 нг/мл або менше, терапію поновлюють у дозі на 20% меншій за початкову.

Максимальний ефект циклоспорину спостерігається через 3-6 місяців після початку лікування.

3. Кортикостероїдна терапія – високі дози метилпреднізолону (HDMP).

Метилпреднізолон вводять внутрішньовенно в дозі 20 мг/кг/добу протягом 3 днів, після чого дозу поступово знижують протягом 1 місяця.

Взаємодія циклоспорину з іншими лікарськими засобами

Фармакокінетика

Знижує рівень циклоспорину в сироватці крові	Підвищує рівень циклоспорину в сироватці крові
Карбамазепін	Еритроміцин
Фенобарбітал	Флуконазол
Рифампін	Кетоконазол
Триметотрієн (внутрішньовенно)	Ніфедипін
Метоклопрамід (Реглан)	Іміпенем-целастин
Фенітоїн	Метилпреднізолон
	Преднізолон

Фармакологічні взаємодії

• Аміноглікозиди, амфотерицин B, НПЗЗ, триметоприм – підвищують нефротоксичність
• Метилпреднізолон - судоми
• Азатіоприн, кортикостероїди, циклофосфамід – посилюють імуносупресію, збільшують ризик інфекції та ризик розвитку злоякісних новоутворень.

Метилпреднізолон можна вводити ентерально або внутрішньовенно за такою схемою: Дні 1-9: 1 мкг/кг/день Дні 10-11: 0,66 мг/кг/день Дні 12-13: 0,5 мг/кг/день Дні 14-16: 0,33 мг/кг/день Дні 17-18: 0,16 мг/кг/день День 19: 0,04 мг/кг/день День 20: 0,33 мг/кг/день День 21: не вводити День 22: 0,16 мг/кг/день День 23: не вводити День 24: 0,08 мг/кг/день День 25: припинити (курс завершено).

Окрім метилпреднізолону, особливо у дні введення АТГ, призначають переливання концентрату тромбоцитів, щоб забезпечити рівень тромбоцитів понад 20 x 109 ^/ л.

Високі дози циклофосфаміду.

Призначають пацієнтам з тяжкою формою аорти, які не мають гістосумісного донора. Найпоширеніша схема така:

Дні 1-3 - 45 мг/кг/день внутрішньовенно; Дні 4-9 - 5 мг/кг/день внутрішньовенно; Дні 10-20 - 3,75 мг/кг/день внутрішньовенно; Дні 21-27 - 2,5 мг/кг/день внутрішньовенно; Дні 28-31 - 1,5 мг/кг/день внутрішньовенно; День 32 - 5 мг/кг/день перорально; Дні 33-56 - 10 мг/кг/день перорально; Дні 57-100 - 7,5 мг/кг/день перорально.

• Гемопоетичні фактори росту

Рекомбінантні людські гемопоетичні фактори росту використовуються лише в комплексному лікуванні пацієнтів з апластичною анемією, оскільки вони викликають лише тимчасове збільшення кількості лейкоцитів і не впливають на природний перебіг захворювання, але знижують ризик інфекційних ускладнень.

1. Гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ).

При застосуванні ГМ-КСФ підвищується рівень нейтрофілів, моноцитів, еозинофілів та збільшується клітинність кісткового мозку. Значний ефект від лікування проявляється через 2 тижні, зазвичай лікування триваліше. Ефект кращий у пацієнтів з початково високим рівнем нейтрофілів. Призначають у дозі 5 мкг/кг/добу з першого дня імуносупресивної терапії.

2. Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF).

При застосуванні кількість нейтрофілів збільшується, ефект від лікування помітний через 2 тижні. Діти з початково низьким рівнем нейтрофілів гірше реагують на лікування. Доза становить 5 мкг/кг/добу.

3. Інтерлейкін 3 (IL-3).

З 1990 року з'являються повідомлення про ефективність IL-3 у пацієнтів з апластичною анемією. Враховуючи, що IL-3 впливає на плюрипотентні клітини, при призначенні препарату очікувався бі- або трилінійний ефект його застосування. Однак гематологічний ефект обмежувався мієлоїдним компонентом, а IL-3 був менш ефективним у корекції нейтропенії, ніж GM-CSF та G-CSF. Препарат має виражену токсичність, найпоширенішими побічними ефектами є лихоманка, кровотеча та головний біль. Наразі зроблено висновок про низьку терапевтичну цінність IL-3.

4. Інші гемопоетичні фактори росту.

У літературі є повідомлення про застосування інтерлейкіну 1 (IL-1), але продемонстрована висока токсичність препарату та недостатній гематологічний ефект. Еритропоетин зазвичай призначають у поєднанні з G-CSF, відповідь на лікування відзначається через 10 днів і більше. Клінічні випробування тромбопоетину (фактора росту мегакаріоцитів) перебувають на дуже ранніх стадіях і не включають пацієнтів з апластичною анемією.

Комбіноване застосування імуносупресивної терапії та факторів росту запобігає ранній смертності від інфекцій при агранулоцитозі. Підвищення рівня нейтрофілів вже на початку курсу терапії факторами росту дозволяє продовжити виживання пацієнтів достатньо довго до відновлення кісткового мозку за допомогою імуносупресивних препаратів (або до досягнення кісткового мозку).

Наразі найкращі результати отримані при комбінованому застосуванні ATG, циклоспорину А та G-CSF. Безпосередні результати комбінованої імуносупресивної терапії не відрізняються від результатів трансплантації кісткового мозку, але зазначено, що після успішної імуносупресії високий як ризик рецидиву аплазії, так і ризик розвитку (до 32%) пізніх клональних аномалій – мієлодиспластичного синдрому та гострого мієлоїдного лейкозу.

Гемопоетичні фактори росту

Назва фактора	Механізм дії	Форма випуску	Виробник	Основні побічні ефекти
Граноцити (ленограстим)	Г-КСФ	Флакон 33,6 мільйона МО (263 мкг)	Рона-Пуленк, Рорер, Франція	Анафілаксія з боку шлунково-кишкового тракту: анорексія, нудота, блювання, діарея.
Нейпоген (філграстим)	Г-КСФ	Флакон або шприц-тюбик по 30 мільйонів МО (300 мкг) та 48 мільйонів ВД (480 мкг)	Гофман-Ларош, Швейцарія	ЦНС: артеріальна гіпотензія, серцева аритмія, серцева недостатність, перикардит. ЦНС: лихоманка, порушення мозкового кровообігу, сплутаність свідомості, судоми, підвищення внутрішньочерепного тиску.
Лейкомакс (молграмосгім)	Г-КСФ	Флакон по 150, 300, 400 мкг активної речовини	Шерінг-Плау, США	Реакції у місці ін'єкції (при підшкірному введенні). Збільшення паренхіматозних органів, набряк (при застосуванні ГМ-КСФ у високих дозах)

• Андрогени

Вони не використовуються самостійно, але частково ефективні при спільному застосуванні з ALG.

• Симптоматична терапія

Включає призначення гемокомпонентної (замісної) терапії, антибактеріальної терапії, симптоматичної гемостатичної терапії та десфералу пацієнтам з апластичною анемією.

• Гемокомпонентна терапія

Застосовується для лікування анемічного та геморагічного синдромів. Використовуються промиті (EMOLT) або розморожені еритроцити, тромбоконцентрат та свіжозаморожена плазма.

Наразі гемотерапія для пацієнтів з апластичною анемією базується на таких принципах:

• відмова від використання консервованої крові;
• суворо диференційовані показання до застосування компонентів крові;
• використання ефективних доз компонентів крові;
• максимальне дотримання імунологічної сумісності крові донора та реципієнта;
• використання компонентів, отриманих переважно від донорів, які є родичами пацієнта;
• дотримання положення «один донор – один реципієнт».

Для лікування анемічного синдрому використовуються промиті або розморожені еритроцити. Вони характеризуються низьким вмістом лейкоцитів, антигенів плазмових білків, антитіл, цитрату натрію та тромбоцитів, що значно знижує ризик посттрансфузійних ускладнень. Частота їх введення залежить від стану пацієнта та тяжкості анемії. Для купірування тяжкого анемічного синдрому (гемоглобін нижче 60 г/л, еритроцити менше 2,0 x 1012 ^/ л) промиті або розморожені еритроцити переливають зі швидкістю 10 мл/кг маси тіла щодня. Надалі, з покращенням кількості еритроцитів, переливання проводять двічі на тиждень для підтримки рівня гемоглобіну крові не менше 90 г/л, що достатньо для усунення тканинної гіпоксії.

Переливання концентрату тромбоцитів показані для:

• кількість тромбоцитів < 5,0 x ¹⁰⁹ /л, незалежно від наявності чи відсутності крововиливу;
• кількість тромбоцитів 5-10 x 10 ⁹ /л навіть при мінімальних крововиливах та/або гіпертермії 38 ^o C або більше;
• кількість тромбоцитів 20 x ¹⁰⁹, л при спонтанній кровотечі;
• кількість тромбоцитів < 30 x 10 ⁹ /л з вираженими ознаками кровотечі (кровотеча зі слизових оболонок рота, носа, статевих органів; місцеві вісцеральні – шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи та церебральні крововиливи);
• кількість тромбоцитів 20-50 x 10 ⁹ /л або менше у дітей перед пункціями (стернальними, поперековими та іншими), катетеризацією великих венозних стовбурів та іншими травматичними процедурами;
• різке зниження кількості тромбоцитів більш ніж на 50 x 10 ⁹ /л за 24 години або на 2,5 x 10 ⁹ /л за 1 годину, незалежно від наявності чи відсутності кровотечі.

Для переливання використовують 1 дозу концентрату тромбоцитів 0,5-0,7 x 10 ⁹ клітин, отриманого з 500 мл консервованої крові, на кожні 10 кг маси тіла або 4 дози на 1 м ² поверхні тіла дитини.

При переливанні концентратів тромбоцитів важливо контролювати терапевтичну ефективність: купірування геморагічного синдрому, визначення кількості тромбоцитів у периферичній крові.

Основними показаннями до переливання свіжозамороженої плазми пацієнтам з апластичною анемією є геморагічні ускладнення, спричинені дефіцитом факторів згортання крові, що спостерігаються у випадках ДВЗ-синдрому та порушення функції печінки.

• Антибактеріальна терапія

Призначається для купірування виникаючих інфекційних ускладнень. Ризик інфекції значно зростає при кількості нейтрофілів нижче 0,5 x 10 ⁹ /л і безпосередньо залежить від тривалості нейтропенії. При тяжкій нейтропенії ознаки інфекції можуть бути нечіткими, тому таким пацієнтам можуть бути призначені профілактичні антибіотики. Абсолютними показаннями до антибактеріальної терапії у пацієнта з апластичною анемією та нейтропенією 0,5 x 10 ⁹ /л є розвиток лихоманки до 38 ^o C, що слід розцінювати як прояв інфекції. Під час фізикального обстеження необхідно спробувати встановити джерело інфекції, звертаючи особливу увагу на місце введення венозного катетера, навколоносові пазухи, ротову порожнину та аноректальну ділянку. Перед початком лікування обов'язковими є посіви крові з периферичної вени (з двох різних місць), сечі, калу, мокротиння, мазка з горла та носа, а також посіви матеріалу з можливих вогнищ інфекції; проводиться рентген грудної клітки. Емпіричне лікування антибіотиками починається одразу після забору матеріалу для посіву. Якщо джерело інфекції неможливо виявити, призначають антибіотики широкого спектру дії, ефективні проти грамнегативних паличок та грампозитивних коків. Призначається комбінована терапія з аміноглікозидами третього покоління: амікацином, тобраміцином, сизоміцином, нетилміцином та цефалоспоринами третього покоління цефотаксимом (клафоран), цефтріаксоном (роцефін), цефтазидимом (фортаз, тазидим, тазицеф), цефтизоксимом (цефізокс, епоцилін) тощо або уреїдопеніцилінаміном: азлоциліном, мезлоциліном, піперациліном, можлива монотерапія цефалоспоринами третього покоління або карбапенемами: тієнамом, іміпенемом, меропінемом. Після отримання результатів посіву або якщо лікування неефективне, може знадобитися зміна схеми антибіотикотерапії. Якщо лихоманка триває більше 72 годин, призначають протигрибкові препарати (амфотрецин B 0,5-1 мг/кг/добу). Після припинення інфекції лікування антибіотиками продовжують доти, доки кількість нейтрофілів не перевищить 0,5x10 ⁹ /л.

Для профілактики інфекції у пацієнтів з апластичною анемією з нейтропенією необхідно розмістити пацієнта в окремій кімнаті, кварцувати кімнату, щодня міняти білизну, полоскати горло та проводити вибіркову деконтамінацію кишечника.

• Симптоматична гемостатична терапія

Включає введення адроксону, дицинону, епсилон-амінокапронової кислоти у вікових дозах; використання місцевих гемостатичних засобів (гемостатична губка, тромбін).

• Хелатна терапія

Призначають для зменшення проявів гемосидерозу, що розвивається у пацієнтів з апластичною анемією. Десферал (дефероксамін) зв'язує та виводить тривалентне залізо з тканин із сечею. Препарат відщеплює залізо від феритину, гемосидерину, трансферину та не екстрагує його з гемових сполук. Показаннями до призначення десфералу є підвищений рівень феритину > 1000 нг/мл та позитивні результати десферальної проби (підвищене виведення заліза з сечею). Десферал призначають у дозі 20 мг/кг/добу внутрішньовенно крапельно щодня протягом 30 днів. Після чотиритижневої перерви курси лікування повторюють.

• Спленектомія

Раніше її часто проводили як «терапію відчаю», наразі вона не має самостійного значення, є допоміжним методом лікування. Практично не застосовується при спадковій апластичній анемії. Показаннями до спленектомії у пацієнтів з набутою апластичною анемією можуть бути глибока рефрактерна тромбоцитопенія, тяжкий геморагічний синдром та необхідність частих переливань тромбоцитів, гіперспленізм.

Для оцінки результатів лікування пацієнтів з апластичною анемією використовуються такі критерії, що характеризують наявність ремісії.

1. Повна клінічна та гематологічна ремісія.
   • Відсутність клінічних симптомів захворювання та проявів геморагічного синдрому.
   • Вміст гемоглобіну в крові більше 110 г/л.
   • Вміст гранулоцитів більше 2 x ¹⁰⁹ /л.
   • Кількість тромбоцитів більше 100 x 109 ^/ л.
   • Гематокрит вище 0,35.
   • Відсутність ризику інфекційних ускладнень.
2. Часткова клінічна та гематологічна ремісія.
   • Відсутність клінічних симптомів захворювання та проявів геморагічного синдрому.
   • Вміст гемоглобіну в крові більше 80 г/л.
   • Вміст гранулоцитів більше 0,5 x 10 ⁹ /л.
   • Кількість тромбоцитів більше 20 x 109 ^/ л.
   • Відсутність інфекційних ускладнень.
   • Пацієнти не залежать від переливання компонентів крові.
3. Клінічне та гематологічне покращення.
   • Показники периферичної крові дозволяють проводити амбулаторне лікування пацієнтів.
   • Відсутність виражених геморагічних проявів.
   • Вміст гранулоцитів більше 0,5 x 10 ⁹ /л.
   • Кількість тромбоцитів більше 20 x 109 ^/ л.
   • Потреба в гемокомпонентній терапії залишається актуальною.
4. Жодного ефекту.

Прогресування клінічних та гематологічних симптомів, наростання геморагічних проявів, виникнення інфекційних ускладнень.

Амбулаторне спостереження

Амбулаторне спостереження за пацієнтами з апластичною анемією в стадії ремісії здійснюється гематологом.

• Клінічний аналіз крові один раз на 10 днів.
• Постійне медичне звільнення від вакцинації.
• Звільнення від уроків фізичної культури.
• Шкільні заняття дозволені, але, залежно від обставин, можливі індивідуальні заняття та заняття вдома.
• Протипоказані такі ліки: хлорамфенікол, саліцилати та інші нестероїдні протизапальні препарати, антиагреганти (курантил тощо); ФТЛ протипоказаний.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]